АННОТАЦИЯ
В отделении для лечения больных вирусными гепатитами проводится дифференциально-диагностический поиск. При наличии желтухи и отрицательных результатов маркерной диагностики ВГ необходимо исключать, в том числе наследственные гипербилирубинемии. В статье рассматривается семейный случай болезни Минковского - Шоффара. Приводятся клинико-лабораторные данные гемолитического криза у двух братьев - однояйцовых близнецов.
Консультативная работа отделения для больных вирусными гепатитами в городской клинической инфекционной больнице г. Алматы требует проведения постоянного дифференциально-диагностического поиска, поскольку у 1/5 всех госпитализируемых больных вирусная природа гепатита не подтверждается маркерной диагностикой с помощью ИФА. Так, число больных с вирусным гепатитом в IlI отделении ГКИБ г. Алматы за 2013 г. составило 321 чел., среди них больных с отрицательными маркерами ВГ оказалось 71 чел. (более 22 %).
Один из сложных клинических случаев дифференциальной диагностики между вирусным гепатитом и наследственной гемолитической анемией Минковского - Шоффара был зарегистрирован в 2013 г.
В июле 2013 г. в гепатитное отделение поступил больной А. Серик, 24 лет, история болезни № 4762, житель Алматы, частный предприниматель. В экстренном порядке больной доставлен бригадой «скорой помощи» с направительным диагнозом ОРВИ. При поступлении выставлен диагноз: «Обострение хронического тонзиллита». В посевах из ротоглотки обильный рост Staphylococus Cpidermidis. При наблюдении в отделении у больного обнаружена незначительная желтуха на коже и склерах. Печень не выступала из-под реберного края. В биохимических пробах печени обнаружена смешенная гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракций и увеличение показателей щелочной фосфатазы при нормальных показателях тимоловой пробы и АЛТ. Подобные изменения оставались до выписки больного. В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево и незначительное увеличение СОЭ, увеличенное количество гемоглобина (табл. 1).
Маркерная диагностика крови методом ИФА на вирусные гепатиты, а также анализ крови на аутоиммунные заболевания печени дали отрицательный результат. По данным УЗИ органов брюшной полости, у больного диагностирован жировой гепатоз I степени, явления холецистита. При уточнении анамнеза выяснено, что в детстве больному выставлялись диагнозы: синдром Жильбера, ОВГА, паротит.
Больной получил по поводу обострения хронического тонзиллита курс антибиотикоте- рапии цефазолином 3, 0 СД № 10, урсодезоксихолевую кислоту 1 кап х 3 р № 13, эубиотик - лакто G - 1 кап х 3 р № 5, полоскание ротоглотки раствором фурациллина и дезинтокси- кационную терапию раствором 5 %-ной глюкозы 500 мл и физиологическим раствором 1000 мл № 3. Ila 15-й день от момента госпитализации с улучшением состояния, но с незначительной гипербилирубинемией за счет прямой фракции (33, 6-21 - 12, 6 мкмоль/л) выписан с диагнозом: «Обострение хронического тонзиллита и сопутствующим диагнозом: Жировой гепатоз. Синдром Жильбера». Рекомендовано после выписки обратиться к гастроэнтерологу и принимать урсосан по 1 кап х 3 р в день в течение 6 мес.
В этом же 2013 г, но в октябре в 3-е отделение поступил больной А. Берик, 24 лет, история болезни № 6945, житель Алматы, водитель-охранник. Доставлен в экстренном порядке бригадой «скорой помощи» с направительным диагнозом: «Лакунарная ангина». При поступлении больному выставили диагноз: «Вирусный гепатит А ? Обострение хронического тонзиллита». В отделении проводился дифференциальный диагноз с иерсиниозом и инфекционным мононуклеозом. В биохимических пробах печени отмечалась смешанная гипербилирубинемия за счет преобладания прямой фракции (71,4 - 48, 3 - 23,1 мкмоль/л ), которая оставалась вплоть до выписки больного из стационара (33,6 - 14,7 - 18,9 мкмоль/л). В общем анализе крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево до метамиелоцитов, ускоренная СОЭ (15 мм/ч) с последующей нормализацией, увеличенное количество гемоглобина (Hb 141-135 г/л) (табл. 2).
Бактериологические и серологические анализы на зоонозы, кровь в ИФА на мононуклеоз, иерсиɪɪиоз дали отрицательные результаты. Маркерная диагностика методом ИФА на вирусные гепатиты и аутоиммунный гепатит дала также отрицательные результаты. Дополнительно А. Берику назначено УЗИ органов брюшной полости. Обнаружены диффузные изменения в тканях печени и поджелудочной железы, расширение портальной вены, выраженный пневматоз кишечника.
При уточнении анамнеза жизни было выяснено, что больной А. Берик, 24 лет, однояйцовый брат-близнец больного А. Серика, 24 лет, госпитализированного в отделение в июле 2013 г. Выписка из роддома и рассказ матери больных свидетельствуют о том, что оба брата родились в 1988 г. с конъɪогациоɪɪпой желтухой, внутриутробной гипотрофией, перинатальной энцефалопатией и внутричерепной гипертензией, дисплазией тазобедренных суставов. В 1989 г. в НИИ педиатрии PK братьям выставлен диагноз наследственной гемолитической анемии Минковского - Шоффара.
У мамы братьев периодически появлялась желтушность склер, выраженная анемия -
Hb 57 г/л, хронический аднексит, ревматизм неактивная фаза, а также ранний токсикоз беременных.
В последующие годы у детей появлялась желтуха, тёмная моча на фоне частых ОРВИ, ангин и хронического тонзиллита с частыми обострениями. При появлении желтухи мама (медсестра) вводила детям на дому внутривенно гемодез, глюкозу. Во взрослом возрасте на диспансерном учете братья не состояли, к врачам не обращались. Последние 2-3 года у близнецов стала увеличиваться масса тела, особенно в области живота.
В настоящее время брат А. Серик женат, имеет двоих сыновей, дети здоровы. А. Берик готовится к свадьбе, беспокоится за судьбу своих будущих детей.
Окончательный клинический диагноз у А. Берика: «Хронический тонзиллит, обострение. Сопутствующий диагноз: Болезнь Минковского - Шоффара. Хронический стеатоз печени. Хронический панкреатит».
Диагнозы острого вирусного гепатита А, иерсиниоза были сняты. А. Берик получил курс ампициллина СД - 4 гр № 7 дней, лакто G - I кап X 3 р - № 10, уреосан I кап х 3 р - № 12, пищеварительные ферменты. Был выписан на 12-й день болезни в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: обратиться для консультации к врачам - гастроэнтерологу, гематологу, генетику и принимать урсосан по 1 кап X 3 раза в день в течение 6 мес.
Сопоставление основных анамнестических клинико-лабораторных характеристик заболевания, развившегося у двух братьев однояйцовых близнецов, позволило установить одинаковость проявлений следующих показателей семейного случая наследственный гипербилирубинемии Минковского - Шоффара:
- данные анамнеза,
- острое начало с ангины,
- желтуха на коже и склерах,
- смешанная гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции,
- лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево,
- увеличение показателей гемоглобина,
- нормальные показатели AJlT и тимоловой пробы,
- отрицательные результаты маркерной диагностики ВГ,
- отрицательные обследования на аутоиммунные заболевания и зоонозные инфекции.
По результатам анализа научной и Интер- нет-литературы по проблеме семейных гемолитических гипербилирубинемий установлено, что болезнь Минковского - Шоффара или наследственный сфероцитоз - гемолитическая анемия, развивается вследствие генетически детерминированного дефекта клеточной мембраны эритроцитов. Проницаемость мембраны эритроцитов для ионов натрия становится избыточной и, как следствие, эритроциты приобретают шарообразную форму, становятся ломкими и легко подвергаются спонтанному гемолизу. Наследственный сфероцитоз - широко распространенное заболевание (2-3 случая на 10 тыс. населения), встречается у лиц любой национальности.
Гемолитические кризы могут провоцироваться инфекциями, некоторыми химическими веществами, психическими травмами. Болезнь может проявляться уже в неонатальном периоде, что предопределяет более тяжелое течение. Чаще болеют мальчики. Жалобы во многом определяются периодом заболевания. Вне гемолитического криза жалобы могут отсутствовать. При развитии криза отмечаются повышенная утомляемость, вялость, головные боли, головокружение, бледность, желтуха, снижение аппетита, боли в животе, повышение температуры до высоких цифр, тошнота, рвота, учащение стула, возможно появление судорог.
Иногда желтуха может быть единственным симптомом. Именно к этим лицам относится известно выражение Шоффара: «Они более желтушны, чем больны». Наследственный сфероцитоз может осложняться образованием пигментных камней в желчном пузыре и желчных протоках.
Окончательный диагноз сфероцитоза основывается на морфологических особенностях эритроцитов и характерном признаке - изменении осмотической резистентности эритроцитов, т.е. на гематологическом анализе. К сожалению, в условиях нашего стационара эти исследования не проводятся. В анализе крови отмечаются шарообразная форма эритроцитов, уменьшение их диаметра, увеличение толщины. Содержание гемоглобина в пределах нормы или несколько выше. В период криза - лейкоцитоз с нейтрофиллезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Xa-рактерный признак сфероцитоза - снижение минимальной осмотической резистентности (стойкости) эритроцитов. Гемолиз начинается при 0, 6-0, 7 % NaCl (норма 0, 44-0, 48 % NaCl).
Прогноз при наследственном сфероцитозе благоприятный. Однако степень риска рождения больного ребенка при наличии наследственного сфероцитоза у одного из родителей составляет 50 %. Больные дети должны находиться на постоянном диспансерном учете. При гемолитических кризах больных госпитализируют для трансфузий эритромассы, введения преднизолона, вит В 12 до появления рети- кулоцитоза и диеты, богатой повышенным количеством фолиевой кислоты. Наследственный сфероцитоз пока предупредить невозможно. Профилактика сводится к лечению во время кризов.
Выводы:
- Синдром желтухи у молодых людей может быть нс только признаком острого вирусного гепатита, поэтому важно тщательно собирать не только анамнез заболевания, но и анамнез жизни. Запрашивать у больного или его родственников медицинскую документацию о прежних заболеваниях.
- При гипербилирубинемии любого генеза необходимо исключать вирусный гепатит, проводя анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.
- При гипербилирубинемии и отрицательной маркерной диагностике гепатитов обязательными являются УЗИ-исследование органов брюшной полости, исследование крови для исключения семейных гипербилирубинемий, аутоиммунных заболевании печени.
- При выявлении у больных с гипербилирубинемиями в анализах крови таких изменений, как лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускоренная СОЭ, шарообразная форма эритроцитов, увеличенное или нормальном содержание гемоглобина в эритроцитах, снижение осмотической резистентности эритроцитов исключать гемолитический криз, характерный для наследственного сфероцитоза, консультировать больных у гематолога.
ЛИТЕРАТУРА
- Руководство по инфекционным болезням ⁄ под ред. Ю. В. Лобзина: Изд. 3-е. - СПб.: Фолиант, 2010. - 1040 с.
- Кииıкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. - M.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 468-680.
- Погорелов В.Mf Козин ец Г.И. Лабораторная клиническая диагностика анемий. - M., 2004. - С. 136-137.
- Рукавицин О.А., Сиворцов С.В. Гематология. - СПб.: Детство-Пресс, 2009. - С. 219-220.
- Елисеева Ю.Ю. Детские болезни. - M., ЭКСМО, 2008.