Четвертый год в родовспомогательных учреждениях области медицинская помощь оказывается по принципу регионализации. Начат процесс регионализации перинатальной помощи после национального совещания 28-29 января 2008 года по регионализации родовспомогательной службы ЮКО при технической поддержке ВОЗ (1). Суть программы заключается в том, что женщина рожает в таком стационаре, который по своему уровню помощи соответствует степени риска, связанного с ее беременностью и родами. В области разработана схема регионализации с учетом географической доступности, кадровых и материальнотехнических ресурсов организации родовспоможения. Количество родовспомогательных учреждений в ЮКО по уровням на 2009г. 1 уровень - 15 (2 роддом, 13 родильных отделений при ЦРБ и РБ). 2 уровень - 4 (3 род.отделения ЦРБ, 1 роддом). 3 уровень - 4 (ОПЦ №1, ОПЦ №2, ОПЦ №3, ОПЦ №4). С 2010 года согласно приказа о регионализации перинатальной помощи городской родильный дом переименован в Областной перинатальный центр и является лечебным учреждением 3 уровня (2).
На сегодня он обслуживает население Аль-Фарабийского района. Общее население - 120851, женское население - 61841, в том числе женщин фертильного возраста - 40947. Мощность перинатального центра составляет 205 коек: родильное отделение на 110 коек: ОПБ - 20 коек; гинекологическое отделение - 45 коек; 2 этап выхаживания новорожденных - 18 коек; ОРИТН - 12 коек.
С целью создания максимально благоприятных условий для сохранения жизни и здоровья каждого рожденного ребенка на базе ОПЦ №2 в феврале 2010 года развернуто отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В отделение подлежит госпитализации следующий контингент: недоношенные в возрасте 32 недели и менее, новорожденные 0-28 дней жизни с любой патологией, нуждающиеся в реанимационном и интенсивном лечении. Ввиду этого показатели работы неонатальной службы не подлежат сравнению с показателями предыдущих лет. В феврале этого же года организовано отделение второго этапа выхаживания недоношенных новорожденных. Кадровый состав: в роддоме работают 52 акушера - гинеколога, 6 анестезиологов, 10 неонатологов, 2 терапевта, врач-эпидемиолог, 2 врача-лаборанта. 50,6% от общего числа врачей и 41,8% среднего медицинского персонала имеют квалификационные категории.
Таблица 1 - Квалификационные категории врачей
|
Категория |
6 месяцев 2009г. |
6 месяцев 2010г. |
|
Высшая |
4 - 5,5% |
3 -3,8% |
|
Первая |
25 - 31,6% |
27 - 34,2% |
|
Вторая |
9 - 11,3% |
10 - 12,6% |
Таблица 2 - Квалификационные категории среднего медицинского персонала
|
Категория |
6 месяцев 2009г. |
6 месяцев 2010г. |
|
Высшая |
48 - 25,8% |
60 - 30,6% |
|
Первая |
14 - 7,9% |
16 - 7,6% |
|
Вторая |
9 - 4,8% |
6 - 3,6% |
|
Всего |
71 - 38,5% |
82 - 41,8% |
I Всего
I 38 - 48,4%
I 40 - 50,6%
Анализ коечного фонда ОПЦ №2 показал следующее:
Таблица 3 - Анализ коечного фонда ОПЦ №2 (1 полугодие 2009-2010г.)
|
Развернуто коек |
Пролечено больных |
Выполнено к/дней |
Занятость койки |
Оборот койки |
Ср пребы вание б-го на койке |
||||||||
|
На начало года |
На конец года |
Ср годовые |
2009 |
2100 |
2009 |
2010 |
2009 |
2010 |
2009 |
2010 |
2009 |
2010 |
|
|
Родильное |
120 |
110 |
114 |
3551 |
3475 |
18143 |
16945 |
147 |
149 |
29,6 |
30,4 |
4,9 |
4,9 |
|
Патология |
45 |
20 |
45 |
770 |
390 |
4125 |
2393 |
91,6 |
120 |
17,1 |
19,5 |
5,3 |
6,1 |
|
Гинекология |
40 |
45 |
40 |
1145 |
1064 |
4310 |
4893 |
108 |
109 |
28,6 |
23,6 |
3,8 |
4,6 |
|
2 этап I |
- |
15 |
13 |
- |
117 |
- |
1765 |
- |
136 |
- |
9 |
- |
15,1 |
|
Всего |
205 |
205 |
205 |
5466 |
5072 |
26578 |
26422 |
129,6 |
129 |
26,7 |
24,7 |
4,9 |
5,2 |
В рамках программы «Безопасное материнство» большое значение придается созданию и совершенствованию стандартов ведения беременности и родов, способствующих улучшению перинатальных исходов (3). В связи с активным внедрением программы «Безопасного материнства» снизилось количество показаний к стационарному лечению беременных, что привело к снижению проведенных койко-дней и работы койки по отделениям.
Таблица 4 - Коечный фонд родильного отделения и его использование
|
1 полугодие 2008г |
1 полугодие 2009г |
1 полугодие 2010г |
|
|
Поступило больных |
3536 |
3608 |
3608 |
|
Выписано больных |
3535 |
3550 |
3550 |
|
Проведено койко-дней |
18266 |
17663 |
16945 |
|
Средняя длительность пребывания больного на койке |
5,2 |
4,9 |
4,9 |
|
Работа койки |
162 |
147 |
149 |
|
Оборот койки |
31,4 |
29,6 |
30,4 |
Родильное отделение ОПЦ №2 развернуто на 110 коек. Средняя длительность пребывания на койке снизилась с 6,0 в 2006г. до 4,9 в 2010г., при этом родильницы после операции чревосечения выписываются на 4-5 сутки, после вагинальных родов - на 2-3 сутки. В отделении увеличено количество индивидуальных родильных палат с 5 в 2008г. до 10 в 2010г. Все родовые палаты оснащены специализированным оборудованием для оказания квалифицированной помощи роженицам и адекватному проведению первичной реанимации новорожденным.В 2005г. партнерские роды были единичными, к 2010г. их количество достигло 80%. В 2005г. 98% родов принимались в положении литотомии, в 2010г. их количество резко уменьшилось до 10% (преимущественно у женщин с тазовым предлежанием и преэклампсией тяжелой степени). Обучены технике акушерских операций 5 врачей акушер-гинекологов со стажем работы до 5 лет. С целью улучшения качества оказываемой помощи организованы бригады акушер-гинекологов, осуществляющие экстренную помощь беременным и роженицам.
Таблица 5 - Основные показатели работы родильного отделения
|
1 полугодие 2008г. |
1 полугодие 2009г. |
1 полугодие 2010г. |
|
|
Родов всего |
3099 |
3104 |
3056 |
|
в т.ч. сельских |
333-10,7% |
481-15,4% |
350-11,5% |
|
Преждевременных родов |
127-4,1% |
194-6,2% |
365-11,9% |
|
Многоплодных родов |
22-0,7% |
40-1,2% |
51 (2тр)-1,7% |
|
Патологических родов |
885-28,6% |
1040-33,5% |
1380-45,2% |
|
Домашних родов |
21-0,7% |
18-0,6% |
20-0,2% |
|
Родилось живыми |
3101 |
3109 |
3071 |
|
Мертворожденных |
20-6,4%о |
35-11,1%о |
38-12,2%о |
|
из них - антенатально |
16-80% |
33-94,3% |
32-84,2% |
|
Интранатально |
4-20% |
2-5,7% |
6-15,8% |
|
Недоношенных |
10-50% |
22-62,9% |
34-89,5% |
|
Умерло детей всего |
30-9,7%о |
22-7,1%о |
84-27,3%о |
|
Из них недоношенных |
16-53,3% |
18-81,8% |
75-89,3% |
|
Ранняя неонатальная смертность |
24-7,7%о |
17-5,5%о |
74-24,1%о |
|
Перинатальная смертность |
44-14,1%о |
52-16,5%о |
112-36%о |
Таблица 6 - Анализ мертворождаемости
|
6месяцев 2008 |
6 месяцев 2009 |
1 полугодие 2010 |
|
|
Всего |
20 |
35 |
38 |
|
Из них село |
1-5% |
8-22,9% |
6-15,8% |
|
Город |
19-95% |
27-77,1% |
32-84,2% |
|
Роды |
16-80% |
33 |
30 |
|
недоношенные |
7-43,8% |
20-66,6% |
27-90% |
|
Кесарево сечение |
4-20% |
2 |
8 |
|
недоношенные |
3-75% |
2-100% |
7-87,5% |
|
По нозологии |
|||
|
Асфиксии |
19-95% |
33 |
35 |
|
Из них недоношенных |
9-47,4% |
20-66,6% |
31 |
|
ВПР |
1-5% |
2 |
1 |
|
Из них недоношенных |
1-100% |
2-100% |
1-100% |
|
Родовая травма |
- |
- |
2 |
|
Из них недоношенных |
- |
- |
2-100% |
Все случаи мертворожденных и умерших детей разобраны на заседаниях ЛКК. Как видно из таблицы №5, количественный показатель преждевременных, патологических родов и показатели перинатальной смертности выросли. Это связано с изменением контингента госпитализируемых беременных, рожениц и новорожденных согласно уровню оказания медицинской помощи.
Таблица 7 - Заболевания, осложнившие роды и послеродовый период
|
Осложнения |
1 полугодие 2008г. |
1 полугодие 2009г. |
1полугодие 2010г. |
|
Кровотечения при ПОНРП и Ш1 |
40-1,3% |
113-3,6% |
128-4,2% |
|
Преэклампсии |
821-26,5% |
283-9,1% |
275-9% |
|
Болезни мочеполовой системы |
508-16,4% |
465-14,9% |
492-16,1% |
|
Анемии |
1862-60% |
1924-62% |
1833-60% |
|
Болезни системы кровообращения |
163-5.2% |
124-4% |
93-3% |
|
Аномалии плодовых оболочек (Многоплодие, маловодие) |
129-6,9% |
217-6,9% |
156-5,1% |
|
Кровотечения в послеродовом и последовом периодах |
33-1.1% |
57-1,8% |
149-4,9% |
|
Сепсис |
- |
- |
- |
Анализ количества преэклампсий в сравнении с 2008г. показал значительное уменьшение (от 26,5% до 9%), оно приблизилось к мировым показателям, что можно объяснить улучшением диагностики и приверженности креспубликанским клиническим протоколам. Увеличение числа родов с кровотечениями объясняется третьим уровнем госпитализации.
Таблица 8 - Кесарево сечение
|
Операции |
Іполугодие 2008г. |
1 полугодие 2009г. |
1 полугодие 2010г. |
|
Всего |
373-12,0% |
400-12,9% |
402-13,1% |
|
Из них плановых |
149- 40% |
152-38% |
192-47,8% |
|
Экстренных |
224-60% |
248-62% |
210-52,2% |
|
C ампутацией |
5-1,3% |
11-2,8% |
8-2% |
|
C экстирпацией |
3-0,8% |
4-1% |
1-0,2% |
Несмотря на экстренность оказываемой акушерско-гинекологической помощи беременным г.Шымкент в сроке гестации 22-32 нед. Отрадным является факт увеличения количества плановых оперативных родоразрешений (с 38% до 48,8%).
Таблица 9 - Показания к операции кесарево сечение
|
Показания |
1 полугодие 2008г. |
1 полугодие 2009г. |
1 полугодие 2010г. |
|
Рубец на матке |
94 |
109 |
116 |
|
Слабость родовой деятельности |
6 |
19 |
12 |
|
Кровотечения |
39 |
45 |
60 |
|
Асфиксия (Дистресс плода) |
40 |
47 |
43 |
|
Клинич. узкий таз |
25 |
25 |
24 |
|
Неправильное положение плода |
42 |
67 |
53 |
|
Анатомич узкий таз |
11 |
2 |
- |
|
ЭГЗ |
24 |
20 |
17 |
|
Гипертенз. состояния при берем. |
17 |
30 |
29 |
|
ОАА |
73 |
36 |
45 |
|
Операции после родов |
2 |
2 |
2 |
|
Релапаротомия |
- |
3 |
2 |
|
Ампутации после кес сечения |
5 |
11 |
8 |
|
Экстирпации после кес сечения |
3 |
4 |
- |
|
В -20 |
- |
2 |
3 |
В связи с изменением уровня оказания перинатальной помощи отмечается резкое увеличение числа операций кесарево сечение по поводу кровотечений (с 39 до 60 случаев).
Таблица 10 - Мониторинг операций кесарева сечения
|
6 месяцев 2008 |
6 месяцев 2009 |
6 месяцев 2010 |
|
|
1. Всего родов |
3099 |
3104 |
3056 |
|
2. Из них путем кес сечения |
373-12% |
400-12,9% |
402-13,1% |
|
3. Из них |
224-60% |
248-62% |
210-52,2% |
|
- в плановом порядке |
149-40% |
152-38% |
192-47,8% |
|
4.Среди показаний к операциям кес.сечения На I месте |
Рубец на матке 94-25,2% |
Рубец на матке 109-27,3% |
Рубец на матке 116-28,5% |
|
На II месте |
ОАА 73-19,6% |
Неправильное положение плода 6716,8% |
Отслойка 60-14,9% |
|
На III месте |
Неправильное положение плода 42-11.2% |
Дистресс плода 47-11,8% |
Неправильное положение плода 53-13,2% |
|
5. Перинатальные потери при операции кес сечения |
15 |
6 |
26 |
|
Мертворожденных |
4 |
2 |
8 |
|
Умерло от 0 до 6 суток - |
11 |
4 |
18 |
|
6. Среди мертворожденных |
|||
|
Недоношен |
3 |
2 |
7 |
|
Доношен |
1 |
- |
1 |
|
7. Среди умерших |
|||
|
Недоношен |
8 |
4 |
17 |
|
Доношен |
3 |
- |
1 |
|
8.Объем операций был расширен: до надвлагалищной ампутации матки |
5 |
11 |
8 |
|
до экстирпации матки |
3 |
4 |
1 |
|
9. Осложнения после операции кесарева сечения |
- |
||
|
10. Релапаротомии |
- |
3 |
2 |
Как видно из таблицы, уменьшилось число гистерэктомий. В 2010 году был только один случай гистерэктомии по поводу безуспешной консервативной терапии кровотечения и безуспешного хирургического гемостаза. Региональная анестезия в 2009 году в родах и при операции кесарево сечение применялась в единичных случаях. Процент этого вида обезболивания в 2010 году достиг 32%. Среднее время пребывания послеоперационных женщин в условиях ОРИТ сократилось до 12 часов. Ниже приводятся показатели неонатальной службы в ОПЦ №2.
Таблица 11 - Анализ работы неонатальной службы
|
Показатели |
За 6 месяцев 2008 |
За 6 месяцев 2009 |
6 месяцев 2010 |
|
Родилось живыми |
3099 |
3109 |
3071 |
|
Из них недоношенных |
122-3,9% |
194-6,2% |
354-11.5% |
|
Мертворожденные |
20-6,4%о |
35-11,1%о |
38 |
|
Антенатально |
16 |
33-94,3% |
32-84.2% |
|
Интранатально |
4 |
2-05,7% |
6-15.8% |
|
Родилось больными |
173 |
203 |
402 |
|
Из них недоношенных |
58-33,5% |
87-42,8% |
266-66.2% |
|
% преждевременных родов |
127-4,1% |
194-6,3% |
365-11.9% |
|
Показатель заболеваемости |
55,8 |
65,2 |
130.9 |
|
Умерло всего |
30 |
22 |
84 |
|
Недоношенные |
16 |
18-81,8% |
75-89.3% |
|
Доношенные |
14 |
4-18,2% |
9-10.7% |
|
Умерло 0-6 суток |
24 |
17 |
74- |
|
Доношенные |
12 |
2-11,7% |
4-5.4% |
|
Недоношенные |
12 |
15-88,3% |
70-94,6% |
|
Умерло 0-24часов |
6 |
5 |
34 |
|
Доношенные |
1-16,7% |
- |
2-05,9% |
|
Недоношенные |
5-83,3% |
5-100% |
32-94,1% |
|
Умерло от7-27 суток |
6 |
5 |
10 |
|
Доношенные |
2-33,3% |
2-40% |
2-20% |
|
Недоношенные |
4-66,7% |
3-60% |
8-80% |
|
Переведено в др стационары всего |
40 |
72+16 здоровых |
- |
|
В ШГДБ №2 всего |
27 |
- |
- |
|
В ОПН |
- |
- |
- |
|
В ОРИТ |
- |
- |
- |
|
В ОДБ всего |
- |
- |
- |
|
В ОДХ |
1 |
- |
- |
|
В ОРИТ ОДБ |
- |
- |
|
|
В ОПЦ (2 этап выхаживания недоношенных) |
12 |
- |
- |
|
Количество детей от ВИЧ- позитивных матерей |
7 |
5 |
3 |
|
АРВ-терапия у новорожденных ВСЕГО |
7 |
5 |
3 |
|
Количество экстренных извещений по ГСИ |
- |
- |
- |
B 2010 году отмечается увеличение более чем в два раза показателя заболеваемости и детей родившихся больными, увеличение числа недоношенных детей (87 в 2009г. до 266 детей в 2010г.). Все эти изменения связаны, как говорилось ранее, с изменением уровня оказания перинатальной помощи. Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Отделение рассчитано на 12 коек. Укомплектованность кадрами: врачи-неонатологи 5,5ст.; средн.мед.персонал 19,5ст.; млад.мед.персонал 7,5ст.; 1 врач имеет первую квалификационную категорию, 1 врач имеет вторую квалификационную категорию. 4 мед. сестры имеют высшую и 1 мед. сестра первую квалификационные категории. Все врачи и мед. сестры (100%) обучены Эффективной перинатальной помощи и уходу в неонатологии. Оборудование: инкубаторы - 9шт., аппараты ИВЛ - 9шт., прикроватные мониторы - 4шт., инфузоматы - 11шт., облучатели фототерапевтические - 2шт., отсасыватели медицинские - 2шт., столы системы для обогрева - 2шт., электронные весы - 2шт., ларингоскоп - 2шт., мешки «Амбу» - 2шт. В 2010 году дополнительно получены 3 инкубатора, 5 облучателей фототерапевтических, 4 электронных весов.
В 2010 году в ОРИТН внедрены принципы ухода и лечения зарубежных клиник: создание и поддержание чувства защищенности у новорожденного, антибиотикотерапия в период новорожденности. C 01.01.2010г. поступило 438 детей, из них 122 ребенка находились на респираторной поддержке аппаратами ИВЛ, 31 ребенок поступил согласно приказу №140-П от 03.03.2010г. «О регионализации перинатальной помощи в Южно - Казахстанской области» из родильных домов города Шымкента. Отделение для выхаживания недоношенных детей рассчитано на 15 коек. В июне 2010 года дополнительно получено к имевшимся двум инкубаторам 2 инкубатора фирмы «Atom» с фотолампами, 3 аппарата для проведения фототерапии.
Таблица 12 - Количество переведенных детей из родильных домов по нозологиям
|
№ |
Наименование нозологии |
I полугодие 2010 г. |
|
1 |
Поражение нервной системы |
104 - 83% |
|
2 |
ВПРЦНС |
1 - 0,8% |
|
3 |
Анемия недоношенного |
25 - 20% |
|
4 |
Болезнь Дауна |
3 - 2,4% |
|
5 |
ВПС |
6 - 5% |
|
6 |
ВЖК |
1 - 0,8% |
|
7 |
Паховая грыжа |
1 - 0,8% |
|
Поражение периферической нервной системы |
1 - 0,8% |
За I полугодие нейросонография была проведена 15 детям. Из них у 9 детей (60%) диагностировано ПВК - 1-2 степени, у 6 детей - гипоксические изменения мозга. УЗИ сердца проведено 5 детям. Отделение патологии беременных развернуто на 20 коек. C конца 2009 года идет планомерное перепрофилирование коек отделения внутри лечебного учреждения: 15 коек передано на 2 этап выхаживания новорожденных, 5 коек передано в гинекологическое отделение и 5 коек в акушерское отделение. Эта реорганизация была необходима в связи с внедрением программы «Безопасное материнство» и неукоснительным следованием его принципам.
Таблица 13 - Коечный фонд и его использование
|
6 месяцев 2008 |
6 месяцев 2009 |
6 мес. 2010 |
|
|
Поступило |
915 |
785 |
393 |
|
Выписано больных |
916 |
770 |
390 |
|
Проведено койко-дней |
6516 |
4125 |
2393 |
|
Работа койки |
124 |
91,6 |
109 |
|
Оборот койки |
17,4 |
17,1 |
19,5 |
|
Средний срок пребывания на койке |
7,1 |
5,3 |
6,1 |
Как видно из таблицы, уменьшилось количество проведенных койко-дней (с 6516 до 2393).
Таблица 14 - Качественные показатели отделения по полугодиям за три последних года.
|
Показания |
6 месяцев 2008 |
6 месяцев 2009 |
6 мес. 2010 |
|
Преэклампсия |
305-33,2% |
169-21,9% |
79-20,2% |
|
Анемия |
631-68,8% |
392-50,9% |
191-49% |
|
Пиелонефрит |
293-31,9% |
201-26,% |
109-27,9% |
|
Невынашивание |
314-34,3% |
441-57,2% |
234-60% |
|
СС3 |
22-2,4% |
15-1,9% |
5-1,3% |
|
Эндокринные заболевания |
37-4,0% |
22-2,9% |
12-3,1% |
|
Многоводие |
79-8,6% |
47-6,1% |
23-5,9% |
|
Маловодие |
60-6,6% |
20-2,6% |
10-2,5% |
|
Органы дыхания |
58-6,3% |
82-10,6% |
43-11% |
|
Органы пищеварения |
28-3,1% |
18-2,3% |
8-2% |
|
Варикозные болезни |
62-6,8% |
12-1,5% |
9-2,3% |
Согласно утвержденным протоколам диагностики и лечения заболеваний М3 PK такие нозологии как маловодие, многоводие, фето-плацентарная недостаточность не подлежат стационарному лечению в ОПБ. Объясняется уменьшение количества пролеченных беременных с данными нозологиями. Анализ качественных показателей демонстрирует уменьшение количества пролеченных беременных с преэклампсией: 2008 год - 33,2%, 2009 год - 21,9%, 2010-20,2%, что связано с внедрением в практику протоколов диагностики и лечения заболеваний. Увеличилось число пролеченных с невынашиванием беременности в 2008 - 314-34,3%, в 2009 году - 441-57,2%, в 2010 году - 234 - 60%. В гинекологическом отделении с сентября 2009 года количество коек увеличено с 40 до 45 за счет отделения патологии.
Таблица 15- Коечный фонд и его использование
|
6 месяцев 2008 |
6 месяцев 2009 |
6 месяцев 2010 |
|
|
Поступило |
958 |
1165 |
1092 |
|
Выписано |
946 |
1145 |
1064 |
|
Проведено койко-дней |
5244 |
4310 |
4893 |
|
Работа койки |
131 |
108 |
109 |
|
Оборот койки |
23,7 |
28,6 |
23,6 |
|
Средний срок пребывания на койке |
5,6 |
3,8 |
4,6 |
|
Хирургическая активность |
62,9% |
69,0% |
61,6% |
Результатом внедрения стратегии «безопасного материнства» стало создание эффективной функционирующей модели медицинского обслуживания женщин, детей и их семей с ориентацией на права пациентов, основанной на опыте Всемирного медицинского сообщества и подтвержденной результатами доказательной медицины. В результате внедрения программы БМ отмечается положительная динамика основных качественных показателей деятельности службы родовспоможения. Соблюдение принципов Безопасного материнства снизило материнскую, перинатальную смертность, улучшило качественные показатели работы, улучшило качество жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
- Приказ М3 PK № 746 от 12.12.2007г. «О регионализации перинатальной помощи в Республике Казахстан».
- Приказ У3 ЮКО №512 от 25.07.2008г. по регионализации «О городском родовспомогательном учреждении 3 уровня на базе роддома №4 г.Шымкент»
- Приказ М3 PK №335 от 02.10.2006г. «О внедрении эффективных технологий по перинатальному уходу в практику родовспомогательных организаций».