Туберкулез является одним из смертельно опасных инфекционных заболеваний человека. 1/3 населения нашей планеты инфицировано туберкулезом. Из числа инфицированных 8-10 миллионов человек и до 3 миллионов погибает. В общей структуре смертности на долю туберкулеза приходится 7%. От туберкулеза умирает гораздо больше людей, чем от другой инфекции.
Туберкулез ЛОР-органов чаще является вторичным процессом при первичной локализации инфекции в легких, трахеи, бронхах, туберкулезный плеврит и туберкулез другой локализации ( костная, суставная, кожная). Возбудитель туберкулеза относится к обширной группе микобактерий родственных низшим растительным организмам - лучистым грибкам или актиномицетам (БК-бактерии Коха).
Цель исследования - изучить на примере лор-больных, поступивших на стационарное лечение в Жамбылский областной противотуберкулезный диспансер, имеющих осложнения от туберкулеза легких. Как показывает статистика, самым частым и грозным осложнением туберкулеза легких является туберкулез гортани. Первичный туберкулез гортани бывает настолько редко, что с ним практически не приходится считаться. По Рюеди туберкулез гортани встречается у 10% больных начальной формой туберкулеза легких, у 30% лиц с длительным течением процесса и в 70% случаев на аутопсии умерших от туберкулеза легких. Инфицирование гортани БК происходит в большинстве случаев гематогенным путем, при этом очаги туберкулезной инфекции возникают беспорядочно по всей поверхности гортани, захватывая ее преддверье. При лимфогенном пути инфицирования поражение гортани находится на той же стороне что и первичный очаг в легких, лимфоузлах и бронхах одноименной стороны. Мерцательный эпителий играет не маловажную роль в распространении и доставке инфекции из очага поражения своей стороны на ту же сторону гортани. Чаще всего инфекция проникает на слизистую гортани с мокротой выделяемой из легочного очага, которая прилипает к слизистой оболочке гортани и вызывает ее мацерацию, вследствие чего инфекция попадает в подслизистый слой. Симптомы и клиническое течение определяется клинико-патологической формой туберкулеза нередко возникают случаи, когда больной проходит длительное лечение у ларинголога, которое не приводит к выздоровлению. Как, правило, это происходит на начальной стадии развития туберкулеза гортани, при которой ларингоскопическая картина с трудом отличается от проявлений ларингита, в том случае когда легочной процесс выявляется не сразу или вовсе отрицается фтизиатром.
В развитии туберкулезного процесса в гортани различают 3 стадии: 1)Образование инфильтрата.2)Формирование язвы.3)Поражение хрящей. В начальной стадии признаками туберкулеза гортани может служить бледность слизистой оболочки мягкого неба и преддверья гортани с наличием ярко гиперемированного инфильтрата в области голосовой или вестибулярной складки и межчерпаловидном пространстве, который вызывает дисфонию.
Больного беспокоит сухой кашель обусловленный, как ощущением инородного тела в гортани так и развивающимся туберкулезным процессом в ней и в легких. Дыхательная абстракция может возникнуть при образовании инфильтратов в подголосовом пространстве. Явление дисфагии лишает больного возможности питаться вследствие чего развивается кахексия.
Ларингоскопическая картина туберкулеза гортани соответствует стадии развития процесса и зависит от формы туберкулеза. При подозрении на туберкулез гортани нужно учитывать односторонность процесса на фоне бледной слизистой оболочки гортани, наличие вязкой, густой мокроты и излюбленные места локализации. Наиболее частой локализацией туберкулезного инфильтрата является межчерпаловидное пространство, в котором формируется сосочковый инфильтрат похожий на пахидермию - это и есть туберкулома. Другим местом развития туберкулезного процесса гортани являются голосовые складки, на донной из которых развиваются специфически монохондрит. Противоположная голосовая связка может сохраняться в нормальном состоянии вплоть до излечения основного туберкулезного процесса. В редких случаях наблюдается инфильтрация слизистой оболочки желудочка, которая покрывает голосовую связку. Надгортанник поражается редко и выглядит в виде утолщенного неровного вала, покрытого язвами и гроздевидными инфильтратами. При прогрессировании и неблагоприятном течении туберкулеза в процесс вовлекается надхрящница и хрящ, развивается перихондрит, который поражает весь скелет гортани появляются инфильтраты и гнойно-казеозный распад предгортанных тканей с образованием наружных свищей. Нередко возникают аррозии крупного артериального сосуда и больной погибает от профузного легочного или гортанного кровотечения.
Для своевременного установления диагноза необходимо общее обследование больного, что и проводится нами, врачами областного противотуберкулезного диспансера, рентгеноскопия легких, ларингоскопические данные, анализ мокроты на БК, при этом можно воспользоваться мокротой взятой непосредственно из гортани и с гортанного зеркала. При необходимости выполняется биопсия пораженного участка гортани с одновременной цитологической диагностикой. Однако, отрицательные результаты микроскопического исследования не исключают возможности туберкулеза гортани. Поэтому в соответствующих случаях целесообразно назначать пробное противотуберкулезное лечение длительностью 3-4 недели. Острые, преимущественно экссудативные, туберкулезные поражения гортани приходится дифференцировать в основном от разных форм острых ларингитов, а хронические, преимущественно продуктивные. От злокачественных опухолей, хронических гиперпластических ларингитов, пахидермии, папиллом, контактных язв области голосовых отростков Джексона, Микозов, болезни Вегенера.
В комплекс лечебных мероприятий входит назначение противотуберкулезных препаратов с определением чувствительности. Основой местного лечения является прижигание инфильтратов и язв. Для лучшего отделения мокроты, в гортань вливают 1-2% раствор ментола в вазелиновом масле. Положительный эффект в лечении дают вливания в гортань раствора рифампицина с изониазидом, а так же облучение пораженного участка слизистой оболочки гортани кварцем через тубус. При выраженном болевом синдроме показана новокаиновая блокада верхнее - гортанного нерва или внутрикожная блокада (по А.Н.Вознесенскому), вагосимпатическая блокада (по А.В. Вишневскому). В настоящее время прогноз при туберкулезе гортани вполне благоприятен. Клиническое излечение процесса в гортани не всегда означает его анатомическую ликвидацию. Поэтому после нормализации эндоскопической картины гортани в течении месяца следует продолжать медикаментозное лечение. Разрушенные туберкулезным процессом фрагменты гортани не восстанавливаются. Следовательно, ЛОР-врачи должны быть знакомы с возможными вариантами посттуберкулезных изменений гортани.
Подобно туберкулезу гортани, туберкулез слизистой оболочки глотки, полости рта и миндалин практически всегда вторичен. Основным симптомом является болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды на фоне обильного слюноотделения. Клинически туберкулез глотки проявляется в двух формах - острой (милиарной и хронической инфильтративно-язвенной). Острая форма туберкулеза глотки в начальной стадии напоминает картину, которая наблюдается при ангине и остром фарингите. По мере прогрессирования процесса на фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки в области мягкого неба, небных дужек и миндалин появляются высыпания в виде серовато-желтых бугорков, при изъязвлении которых формируются обширные язвы, которые захватывают все большие участки слизистой оболочки, распространяясь в глубину. Наиболее частой формой туберкулеза глотки является хронический (инфильтративно-язвенный) туберкулез. Это форма туберкулеза характеризуется медленным течением и зависит от легочного процесса. Фарингоскопическая картина зависит от степени выраженности процесса.
Аденопатия является постоянным признаком любой формы туберкулеза глотки. Дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с различными онкологическими заболеваниями, а так же с дифтерией, микозом, ангиной Венсона, сифилисом, вялотекущей флегмоной глотки. Вторичный туберкулез небных и глоточных миндалин может быть латентным, когда его клинические проявления отсутствую. При этом диагноз ставится случайно на основании обнаружения удаленных по поводу хронического воспаления в миндалинах или аденоидах структурных элементов туберкулезной гранулемы, а так же в результате нахождения в их строме МБТ; туберкулиновые пробы могут быть как положительными так и отрицательными. Диагноз туберкулеза полости рта и глотки становится достоверным только после его морфологического или бактериологического подтверждения. Течение, исход и прогноз при туберкулезе рта и глотки в случаи своевременно начатой и адекватной терапии в настоящее время вполне благоприятны. В ряде случаев после клинического излечения туберкулеза в полости рта, зеве и на стенках глотки сохраняются изменения-рубцы и рубцовые дефекты.
Туберкулез уха в настоящее время в цивилизованных странах почти не встречается, но продолжает существовать в развивающихся государствах Африки, Южной и юго-восточной Азии. Ухо может поражаться на любой стадии развития инфекции в том числе и при первичном туберкулезе. Туберкулез наружного уха очень редок, среднее ухо вовлекается чаще. Туберкулезный средний отит составляет от 1.5 до 15% от общего количества случаев хронического гнойного среднего отита, а случаи поражения сосцевидного отростка от 2 до 20%.У больных с различными формами туберкулеза, туберкулезный отит встречается от 1-9% в то время как хронический гнойный отит от 4.7 до 22%. Туберкулез способен поражать все отделы уха - наружное, среднее и внутреннее, а так же кость сосцевидного отростка.
Туберкулез среднего уха в большинстве случаев возникает вторично чаще гематогенным и лимфогенным путем. Реже заражение происходит через евстахиеву трубу, при попадании инфицированной мокроты из носоглотки. Начало заболевания безболезненное, сопровождающееся снижением слуха и появлением ушных шумов. Быстро наступает резкое снижению слуха вплоть до полной глухоты. Характер тугоухости в начале кондуктивный и смешанный; с течением времени наступает удельный вес перцептивного компонента. Обычно первой в процесс вовлекается слизистая оболочка барабанной полости. При этом на ней появляются серые и желтовато-белые милиарные высыпания, которые подвергаются казеозному распаду с обнажением кости и возникновением множественных перфораций барабанной перепонки. По мере прогрессирования заболевания у больного появляются постоянные нарастающие боли в ушах, гнойные выделения. В тяжелых случаях, когда в процесс вовлечены костные структуры среднего уха, выделения из уха приобретают обильный, гнилостный характер с тяжелым зловонным запахом. Поражения кости проявляются в виде остеита и остеомиелита. Костные образования барабанной полости и сосцевидного отростка подвергаются массивному некрозу и секвестрации. Вторичные остеиты являются источником дальнейшего распространения процесса в области височной кости и за ее пределами.
Самым частым осложнением является паралич лицевого нерва (по Г.Н.Турнеру - в 45% из всех случаев по зарубежным данным в 60-65%). В 1/3 случаев возникает поражение ушного лабиринта, которое заканчивается полной глухотой. Поражение внутренней артерии, сигмовидного синуса и луковицы яремной вены приводит к кровотечениям. Romadier описал триаду симптомов при поражении височной кости периодическое профузное гноетечение из уха, невролгия троичного нерва, паралич отводящего нерва. При постановке диагноза учитывается клиническая картина, рентгенологическое обследование, исследование гноя и грануляции из барабанной полости на наличие БК. Т.к. палочки Коха в гнойном отделяемом обнаруживаются не всегда эффективным и достоверным является гистологическое исследование грануляций полученных при трепанации сосцевидного отростка. Лечение включает применение противотуберкулезных препаратов как общего так и местного назначения.Хирургическое лечение определяется распространенностью патологического процесса от кюретажа барабанной полости до обычной петромастоидэктомии. Сочетание хирургического и медикаментозного лечения приводит к успешному излечению.
Туберкулез носа занимает особое место среди специфических поражений ЛОР - органов данной этиологии. Эго обусловлено тем, что большая часть заболеваний носа вызванных МБТ, относится к различным формам туберкулеза кожи, при прогрессировании которых происходит распространение процесса на слизистую оболочку и подлежащий хрящ. Туберкулез носа первоначально локализуется в передних отделах полости носа или в области хоан. В последнем случае нередко выявляется одновременное поражение слизистой оболочки, носоглотки, ротоглотки и/или гортани. Туберкулез слизистой оболочки носа как правило, является осложнением далеко зашедшего деструктивного специфического легочного процесса при гематогенном или интраканаликулярном пути инфицирования. Патоморфологическим элементом является туберкулома, которая по внешнему виду напоминает просяное зерно белесовато - серого или желтого цвета. При скоплении таких бугорков образуется инфильтрат, который бывает ограниченным и диффузным. Творожистый распад бугорков приводит к образованию язв.
В начальной стадии заболевания наблюдаются обильные выделения из носа, образование корок, ощущение заложенности носа, затруднение носового дыхания. Появляется узелковый инфильтрат, который сравнительно быстро подвергается распаду и образуется язва, покрытая гнойным отделяемым с примесью крови. Длительное течение некротического процесса приводит к перфорации хрящевой части носовой перегородки, не затрагивая костный отдел и кости носа. Это является отличительным признаком при дифференциальной диагностике с сифилитическим поражением носа. Диагноз устанавливается после проведения серологической реакции Вассермана, реакции Пирке у детей, биопсии и гистологического исследования.
Туберкулез носа существует в двух основных формах: истинного и туберкулеза волчанки. Для туберкулезной волчанки характерно поражение кожи носа и или верхней губы, с распространением на слизистую оболочку передних отделов полости носа. Для волчанки, типичны малая болезненность или циклическое течение со спонтанным рубцеванием, последующими рецидивами. Люпозные инфильтраты отличаются мягкостью и умеренной кровоточивостью в ответ на механическое раздражение, язва - зубчатыми краями и грануляциями на дне. По сравнению с полостью носа около носовые пазухи поражаются реже.
Туберкулез околоносовых пазух может протекать под видом гнойно - полипозного синусита или опухоли. Диагноз ставится на основании гисталогических, циталогических и микробиологических исследований. В сомнительных случаях целесообразно использовать туберкулиновые пробы. Диагностическое значение имеют результаты R-исследований, томографии и КТ. Выявление туберкулеза околоносовых пазух обычно является неожиданностью. При своевременной постановке диагноза и правильном проведении терапии исходы заболевания благоприятны. В настоящее время основное значение в лечении туберкулеза носа и пазух придается лекарственной терапии. Она должна проводится комбинацией препаратов и продолжаться много месяцев. При своевременном начале и правильном поведении терапии исходы заболевания благоприятны. Больные со всеми формами туберкулеза носа и пазух, должны наблюдаться в туберкулезных диспансерах по месту жительства.
Выводы. Туберкулез ЛОР - органов почти всегда вторичен. Поэтому для общего исхода заболевания первостепенное значение имеет основное легочное поражение. Важным компонентом терапии при лечении больных туберкулезом ЛОР - органов является лечение в условиях туберкулезного стационара, в сочетании с климатическими воздействиями и лечебно-охранительным режимом на фоне современных противотуберкулезных антибактериальных препаратов. Современные принципы лечения туберкулеза - комплексность и непрерывность, длительность и этапность, контролируемый прием препаратов, дифференцированное их применение у разных категорий больных и своевременный клинико-лабораторный контроль эффективности химиотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
- В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис. Оториноларингология. Руководство-2009.
- Ф.И. Чумаков, О.В. Дерюгина. ЛОР - органы и туберкулез. М.: -Медицина. 2001.
- Ф.И. Чумаков. Туберкулез гортани // Врач-2000-№8-С.
- В.Т. Пальчун, А.И. Крюков //Оториноларингология/ 2001.
- Култасова, Г.Н.Пернебаева, А.М.Салыбеков, В.Н. Кастаева, Б.А.Скребцов.№2. С. 20-25. Изучение факторов риска, влияющих на развитие туберкулеза по данным электронной системы слежения на конец 2009 года.. // «Хабаршы»(«Вестник») Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии: -Шымкент, №4,2010. С.29-30.
- Г. К. Нуржанов, М. И. Кошанов. Анализ результатов лечения резистентных форм туберкулеза и необходимые меры профилактики.// «Хабаршы»(«Вестник») Южно -Казахстанской государственной фармацевтической академии: - Шымкент,, №2,2011.С.17-18
- Г. К. Нуржанов. Результаты лечения больных с деструктивным туберкулезом легких. // «Хабаршы»(«Вестник») Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии: Шымкент №2,2011.С. 20-22.
- М. А.Б.Акшалов. Тезиографическое исследование плазмы крови больных острым гнойным гемисуниситом. // «Хабаршы»(«Вестник») Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии: -Шымкент, №2,2011.С. 102-104.