Рецидивирующая бактериальная пневмония у вич - инфицированных детей

Бактериальные инфекции нижних отделов респираторного тракта широко распространены в общей популяции, но у ВИЧ-инфицированных пациентов с иммунодефицитом они встречаются чаще и протекают тяжелее. Самый распространенный возбудитель — Streptococcus pneumoniae. Пациенты с бактериальной пневмонией жалуются на кашель и лихорадку, часто на боль в груди, затрудненное или учащенное дыхание [1,2]. Рецидивирующие бактериальные пневмонии относятся к тяжелым проявлениям ВИЧ - инфекции. ВИЧ - инфекция характеризуется поликлональной активацией В- лимфоцитов, обусловливающей повышение уровня иммуноглобулинов в сыворотке, которые, однако, являются функционально неполноценными[3]. Возбудителями пневмонии у ВИЧ - инфицированных детей служат патогенные бактерии, что и у детей , не страдающих ВИЧ - инфекцией; однако ВИЧ - инфицированные пациенты особенно подвержены пневмонии, вызываемой инкапсулированными бактериями - Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influensae типа В [4-5]. Хотя бактериальная пневмония может осложнить течение ВИЧ - инфекции на любой ее стадии и при любом количестве лимфоцитов СД 4, частота ее возрастает по мере углубления иммунодефицита. Рецидивирующая бактериальная пневмония приводит к временным или постоянным нарушениям архитектоники легких, включая буллы и бронхоэктазы, которые предрасполагают к заселению нижних дыхательных путей патогенными микроорганизмами и повторным обострениям инфекции. Симптомы бактериальной пневмонии у детей обычно неспецифичны и включают в себя высокую лихорадку, кашель, одышку , с легкой гипоксемией и свистящими хрипами или без них. При рентгенологическом исследовании можно выявить типичные признаки долевой пневмонии или бронхопневмонии; иногда выявляются атипичные инфильтративные изменения или изменения не обнаруживаются.

Поскольку у детей младшего возраста трудно получить мокроту для анализа, а не инвазивные исследования выявляют, возбудителя лишь в 30 % случаев лечение часто проводят, эмпирически. Однако если удается спровоцировать кашель и получить мокроту, ее нужно исследовать на пневмоцисты, а также сделать посев в том числе на среды для грибов и микобактерии. Лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, эффективных в отношении возбудителей, которые синтезируют В - лактомазы (например, с тикарциллина / клавуланата) При глубоком иммунодефиците, нейтропении в анамнезе или выявлении антибиотикоустойчивых грамотрицательных бактерий дополнительно назначают аминогликозиды. При необходимости, в частности при тяжелом или быстро прогрессирующем течении пневмонии, выполняют бронхоскопию, которая позволяет получить материал для посева. Дифференциальный диагноз у ВИЧ - инфицированных детей с лихорадкой, тахипное включает перечень следующих заболевании - бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные пневмонии, лимфоидную и интерстициальную пневмонию, туберкулез легких. При подозрении на микобактериальную пневмонию у ВИЧ - инфицированного ребенка следует исключить другие инфекции, и в первую очередь - туберкулез легких. Поскольку туберкулез часто бывает первым проявлением ВИЧ - инфекции, все ВИЧ - инфицированные дети с поражением легких должны быть проверены на туберкулез.

Диагностика у ВИЧ - инфицированных детей сложна. Она всегда должна включать посев крови и по возможности быстрое бактериологическое исследование материала, полученного из дыхательных путей. Выбор антимикробных препаратов основывается на результатах микроскопии мокроты с окраской по Граму и Цилю - Нильсеву и клинической картине. Диагноз пневмонии обычно ставится на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования, которое позволяет выявить: долевые или очаговые участки затемнения; диффузную инфильтрацию; нетипичные изменения, включая каверны. Для лечения многих бактериальных пневмонии при ВИЧ - инфекции обычно используют те же антибиотики 1-го и 2-го ряда, что и у остальных детей. В нашем центре было пролечено 65 больных с диагнозом: внебольничная пневмония за 2010год. Нами проведен анализ 40 больным, которые были разделены на 2 группы. 1- группа дети, получающие антиретровирусную терапию 20 больных и 2- группа без антиретровирусной терапии 20 больных. Дети с 1- группы реже болели пневмонией. Получали лечение в профильном отделении стационара т.к. дыхательная недостаточность не превышала I -степени, симптомы интоксикации были менее выраженные. Назначались два антибактериальных препарата, один из них парентеральный широкого спектра действия; второй из группы макролидов: азитромицин или кларитромицин внутрь. Антибактериальное лечение получали с продолжительностью 10 дней. Дыхательная недостаточность купировалась в течении двух суток, симптомы интоксикации уменьшались и лихорадка нормализовывалась в течении трех суток.

Дети из 2- группы наблюдения , в течении года поступали в стационар с частотой от 3 до 5 раз. Поступали на лечение в отделение реанимации и интенсивной терапии, так как состояние при поступлении было тяжелое, за счет дыхательной недостаточности ii - степени и выраженных симптомов интоксикации. Получали два парентеральных антибиотика: один из них широкого спектра действия, второй из группы аминогликозидов: нитромицин или гентамицин. Продолжительность лечения антибактериальными препаратами составляло не менее 14 дней, и по ходу лечения 8 больным приходилось менять антибиотики. В отделении реанимации и интенсивной терапии находились от 7 до 10 дней. Дыхательная недостаточность купировалась в течение от 4 до 6 суток, симптомы интоксикации уменьшались и лихорадка нормализовывалась в течении 7-ми суток. В 4 случаев болезнь переходила на затяжную форму, проводилась посев крови на стерильность с целью исключения сепсиса. Проводилась дифференциальная диагностика с пневмоцистной пневмонией, туберкулезом легких, вирусной пневмонией. У этих больных пневмония на рентгенограмме охватывает несколько долей легких и хуже поддается лечению антибиотиками. В результате тяжелых, затяжных или рецидивирующих легочных инфекции у ВИЧ - инфицированных детей возникли бронхоэктазы (в 3 случаях). Они дополнительно обследованы компьютерной томографией легких.

Выводы: У детей с ВИЧ - статусом ключевым компонентом лечения и помощи является своевременное назначение антиретровирусной терапии, которая обеспечивает возможность восстановления иммунной системы и повышению общей сопротивляемости организма. В результате дети с ВИЧ - инфекцией становятся менее подверженными к рецидивирующим вирусно-бактериальным инфекционным заболеваниям и оппортунистическим инфекциям, возникновению злокачественных образовании и обострениям сопутствующих заболевании. Основной целью антиретровирусной терапии является увеличение продолжительности и качества жизни ВИЧ - инфицированных детей и обеспечивание возможности их полноценного роста и развития. Бактериальные пневмонии, у детей с ВИЧ-инфекции получающих антиретровирусную терапию, протекают более благоприятно и хорошо поддаются лечению антибиотиками.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Материалы для подготовки и квалификационной аттестации по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение». Учебное пособие под редакцией В. С. Лучкевича и И. В. Полякова. Санкт-Петербург, 2005г.
  2. Покровский В, В. «Клиническая диагностика и лечение ВИЧ - инфекции». Практическое руководство. М: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2001г.
  3. Рахманова А.Г. «ВИЧ - инфекция у детей». Санкт- Петербург 2003г.
  4. Чумаков Б.Н. Основы здорового образа жизни. - Педагогическое общество России, Москва, 2004 г.
  5. Материалы сайта www.Drofilaktika.ru.