Детский врач всегда должен назначить какое-либо лекарство на приеме - сегодня данный стереотип достаточно четко сформирован у населения. И практические врачи-педиатры успешно поддерживают его, сводя все взаимоотношения с пациентом к щедрой выписке разнообразных лекарственных средств. Такой подход приводит к тому, что население, и дети в том числе, потребляют огромное количество лекарственных препаратов. Все это наряду с агрессивностью рекламы, информационной «вседозволенностью» и доступностью самих лекарственных препаратов вносят существенную, если не определяющую, лепту в нерациональную терапию заболеваний. Последствиями подобной терапии являются не только значительные финансовоэкономические потери (до 30-50%), но и очевидное негативное влияние на здоровье населения, ухудшение которого нередко декларируется в разных кругах общества. При этом нужно признать, что целенаправленные исследования данного вопроса единичны, а проблема в целом остается вне зоны пристального внимания как организаторов здравоохранения, так и ученых-медиков.
Цель исследования - ответить на вопрос, какова сегодня реальная лекарственная нагрузка у детей в амбулаторных условиях. Можно возразить, что при наличии протоколов и стандартов лечения заболеваний, а также формуляров, основанных на принципах доказательной медицины, поставленный вопрос неуместен. Однако итоги исследования, к сожалению, свидетельствует об обратном. Был проведен анализ лекарственной нагрузки, которую получают дети дошкольного возраста в амбулаторных условиях детских поликлиник в городе Шымкенте. В расчет принимались только те сведения о лекарственных препаратах, которые были указаны педиатрами в амбулаторных картах. C целью анализа лекарственной нагрузки случайным образом были отобраны амбулаторные карты 125 детей. В зависимости от возраста дети были разделены на 3 группы: первого года жизни, от 1 года до 3 лет и от 3 до 7 лет. В результате установлено, что количество лекарственных средств (ЛС), приходящихся на одно заболевание, невелико и составляет 1,38; 2,17 и 1,75 у детей, достигших 1 года жизни, 3 и 7 лет соответственно. Приведенные цифры позволяют усомниться в актуальности дискуссий по проблемам политерапии, во всяком случае, для детей дошкольного возраста. Более существенным, на наш взгляд, является вопрос рационального применения лекарственных препаратов.
Подтверждением могут служить следующие данные нашего анализа амбулаторных карт. По частоте назначений самыми востребованными оказались 3 группы препаратов: антибиотики, антигистаминные препараты и иммуномодулирующие средства. При этом из общего числа детей 1-го года жизни каждому четвертому из них (17,5%) назначались антибактериальные препараты. К 3-летнему возрасту число детей, получающих антибиотики, увеличивается до 24% и достигает уже 68,3% к 7-летнему возрасту. Среднее число курсов антибактериальных препаратов варьировало от 2,1 до 3,3 на 1 ребенка. Достаточно сложным представляется и вопрос о назначении антигистаминных препаратов. По данным проведенного анализа, число детей 1-го года жизни, в лечении которых использовались эти средства, составила 37,5%, к 3 годам - 52%, достигая 65,4% к 7 годам. В среднем число курсов антигистаминных препаратов варьировало от 1,8 до 3,4 на одного ребенка. При этом не представляется возможным найти каких-либо иных обоснований для назначения антигистаминных препаратов, тем более для препаратов 1-го поколения, кроме как лечение ОРВИ. В то же время именно для данной группы лекарственных средств характерны негативные эффекты, возникающие при применении у детей, в частности сонливость, головокружение, нарушение координации, чувство усталости, сухость во рту, тошнота, вероятность рвоты, болей в желудке, запоров, экстрапирамидных расстройств, агранулоцитоза, возможны также повышение аппетита[1,2].
Требует особого внимания обнаруженный нами факт популярности разнообразных иммуномодулирующих средств, превышающей таковую у антибиотиков и антигистаминных препаратов. Так, частота применения иммуномодулирующих средств у детей 1-го года жизни составила 47,7%. Необходимо обратить особое внимание, что дети 1-го года жизни имеют незрелую, только формирующуюся иммунную систему, которая испытывает колоссальную антигенную нагрузку, и при этом в каждом втором случае подвергаются дополнительно активной «модуляции». Анализ медицинской документации наводит на мысль, что педиатры назначают данные препараты вообще без каких-либо обоснований, «на всякий случай», или, что значительно чаще, для лечения острых проявлений ОРВИ. К 3-летнему возрасту количество детей, получивших иммуномодулирующие препараты, увеличивается до 64% и достигает к возрасту 7 лет 66,7%. При этом среднее число курсов иммуномодулирующих препаратов варьировало в анализируемых группах от 1,3 до 3,0 на одного ребенка.
Тревожные факты, приведенные в данной статье, можно было бы объяснить недостаточной внимательностью участковых педиатров при заполнении амбулаторных карт, и здесь, разумеется, необходимо вспомнить о реальной перегруженности врачей разнообразной медицинской документацией, сезонно возникающем колоссальном числе вызовов, требующих незамедлительного внимания, и т.д. Конечно, это давало бы некоторую надежду, что если хоть не «на бумаге», то в действительности дети получают корректное лечение [3]. В детских поликлиниках нашего города при анализе записей в амбулаторных картах, мы пришли к следующим выводам, что в 45% случаев было назначено одновременно 4 и более лекарственных препаратов. В 10% случаев при минимальной выраженности клинической картины ОРВИ и начале заболевания (т.е. 2-е сутки) нередко болеющему ребенку были назначены антибактериальный препарат: амоксициллин. В 40% случаев врачи назначили жаропонижающие средства при условии, что у ребенка температура не превышала 37,8°С. Наиболее популярными оказались: парацетамол, ибупрофен, нимесулид. Не углубляясь в патофизиологические механизмы, напомним только о том факте, что повышение температуры - это необходимая реакция организма, способствующая формированию сложнейшего процесса его защиты при вирусной инфекции. Столь агрессивное и нерациональное применение жаропонижающих средств, как следует из данных случаев, безусловно, влияя на клинические проявления заболевания, может существенно затруднить диагностику и выбор своевременной терапии, что особенно значимо для детей младшего возраста [3,4].
В развитии лихорадочных состояний выделяют следующие периоды.БіаІиш increment! (первая стадия лихорадки) при типичном течении и средней тяжести длится не более 3-4 ч от запуска метаболических процессов. Statum fastigii (стадия стояния температуры, акматическая фаза) - означает, что новая установочная точка достигнута. На высоте этой стадии терморегуляция осуществляется по механизмам, аналогичным норме. Теплопродукция и теплоотдача уравновешены, больному ни жарко, ни холодно; кожные сосуды расширены, температура кожи увеличилась, озноб и дрожь исчезли; дыхание учащено; диурез снижен. По высоте температуры во время этой фазы различают лихорадку субфебрильную (до 38°С), слабую (до 38,5°С), умеренную (до 39°С), высокую (до 41°С), гиперпиретическую (выше 41°С). Длительность акматической фазы может варьировать от нескольких часов до нескольких недель.
Statum decrement! (стадия угасания, падения температуры) наступает при исчерпании экзогенных пирогенов, прекращении продукции эндогенных и под действием естественных или ятрогенных антипиретиков. В эту стадию резко усиливается теплоотдача, так как установочная точка смещается вниз, а кожная температура и температура крови воспринимаются гипоталамусом как повышенные. Стимулируется интенсивное потоотделение, перспирация и диурез. Падение температуры может быть постепенным, литическим (в течение нескольких суток) и быстрым, критическим (за 1-2 ч), при этом резкое расширение кожных кровеносных сосудов может осложниться коллапсом. Однако в настоящее время классический цикл из 3 фаз характерен для нелеченной лихорадки и наблюдается редко.
Патологическим вариантом лихорадки является гипертермический синдром, при котором повышение температуры сопровождается значительными нарушениями микроциркуляции, метаболическими расстройствами и нарастающей полиорганной недостаточностью. Лихорадка может быть опасной у детей с острой респираторной вирусной инфекцией в следующих случаях: • при наличии тяжелого легочного или сердечно-сосудистого заболевания, тяжелой пневмонии, умственной недостаточности, течение которых может ухудшиться при лихорадке; • при очень высокой температуре (более 41°С); • у детей до 5 лет, особенно от 6 мес. до 3 лет, когда имеется риск развития фебрильных судорог, а также у детей первых 2 мес. жизни, которые тяжелее переносят лихорадку, чем дети более старшего возраста [4].
Вопросы о пользе и вреде лихорадки и соответственно объеме необходимой антипиретической терапии решаются в каждом конкретном случае индивидуально с учетом конституциональных особенностей ребенка, преморбидного фона и характера основного заболевания. Важно учитывать, что падение температуры не является простым следствием исчерпания ресурса пирогенов, а имеет характер активной реакции, управляемой естественными антипиретиками. При лихорадочных состояниях идеальным следует считать подбор средств, которые, максимально уменьшая неблагоприятные симптомы лихорадки или гипертермии, не нарушают течение физиологических процессов. Кроме того, необходимо напомнить, что основным критерием выбора жаропонижающих средств у детей является безопасность и эффективность. Исходя из этого положения, в настоящее время только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям безопасности и эффективности и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения для использования в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств [5].
Препарат парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом, т.к. реализует свой механизм действия (ингибирует синтез простагландинов, блокируя циклооксигеназу) преимущественно в центральной нервной системе и не обладает периферическим действием. Ибупрофен имеет более выраженные жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом. Частота нежелательных эффектов на фоне применения парацетамола и ибупрофена в качестве жаропонижающих средств примерно одинакова и составляет 8-9% [6,7].
В качестве дополнительных доказательств эффективности ибупрофена можно привести результаты наших наблюдений. В частности, под наблюдением находилось 30 детей, обратившихся с жалобами в поликлиники. Возраст варьировал от 3 мес. до 2 лет. Все дети были разделены на две группы: 1-я группа - 20 человек - получала свечи Нурофен для детей (60 мг), 2-я - 10 детей - получала свечи с парацетамолом (80 мг). По группам дети распределялись случайным образом и были сопоставимы между собой по полу. Так, в 1-й группе было 11 мальчиков и 9 девочек, тогда как во 2-й - 6 мальчиков и 4 девочек. Группы в целом были сопоставимы и по структуре диагностированных нозологических форм. Свечи с жаропонижающими препаратами назначались всем наблюдаемым детям при температуре только выше 38°С. При этом с момента осмотра детям в обеих группах применялся сходный комплекс лечебных мероприятий. Различия заключались лишь в выборе жаропонижающего средства.
Необходимо отметить, что при применении свечей Нурофен для детей и парацетамола, осложнений, каких-либо побочных эффектов или аллергических реакций зафиксировано не было. Хотя в силу особенностей контингента детей (грудной и ранний возраст), а также необходимости применения антибактериальных препаратов и комплексной терапии в ряде случаев наблюдались: рвота, разжиженный стул, появление сыпи или обострение симптомов экссудативно-катарального диатеза. Однако индивидуальный анализ свидетельствует о том, что возникновение вышеописанных признаков не связано с применением жаропонижающих средств.
Последующий анализ течения основного заболевания и его осложнений позволил выявить следующие особенности наблюдаемых групп детей. Большая часть детей из 1-й и 2-й групп, как правило, уже в домашних условий получала симптоматическую и жаропонижающую терапию самыми различными средствами. При этом длительность заболевания варьировала от 2 до 8 дней, даже несмотря на тот факт, что все эти дети - 10 (1-я группа) и 5 (2-я группа) человек были первых 2 лет жизни. Наряду с этим в каждом втором случае применялась Антибактериальная терапия в домашних условиях.
При сборе анамнеза установлено, что родители применяли нерациональную, а зачастую хаотичную терапию, используя различные по торговым названиям препараты с единым действующим веществом, что, безусловно, не позволяло проанализировать суммарную дозу полученных ребенком тех или иных лекарственных средств, но и объективно оценить эффективность или скорее неэффективность применявшихся лекарственных средств. При этом часто родители использовали гомеопатические средства и «народные» способы, в той или иной степени влияющие на эффективность лекарственных препаратов и течение основного заболевания.
Целесообразно отметить, что положительная динамика на жаропонижающие средства имела некоторые различия у детей, обратившихся в поликлинику в различное время года - весной и осенью. В сентябре-октябре 2009 г. отмечались более высокие цифры при повышении температуры - до 39,5-40,3°С, что оказывало влияние на тактику ведения грудных детей. При этом можно отметить, что свечи Нурофен для детей оказались более эффективными, т.к. не только снижали температуру, но и купировали болевой синдром, обусловленный выраженной интоксикцией и вирусной спецификой. Также эффект проявлялся в улучшении самочувствия детей, нормализации сна и аппетита. В группе детей, получавших парацетамол, эти проявления сохранялись значительно дольше. Можно отметить и тот факт, что необходимость применения свечей Нурофен для детей составила в среднем 2,5 раза, тогда как парацетамола - 3,5. Признаем, что статистически достоверное различие данных показателей не получено (p>0,05) вследствие небольшого числа наблюдений и существенных индивидуальных особенностей, описанных ранее. Тем не менее полученные сведения указывают на целесообразность проведения специального исследования по экономической целесообразности применения Нурофена для детей. Таким образом, сравнивая клиническую эффективность Нурофена для детей и парацетамола, можно констатировать, что оба препарата оказывают выраженный жаропонижающий эффект. В отличие от парацетамола свечи «Нурофен для детей» имеют более широкий клинический эффект, что важно учитывать при ведении детей с отягощенным преморбидным фоном.
ЛИТЕРАТУРА
- Малахов А.Б., Волков И.К., Малахова-Капанадзе М.А. Антигистаминные препараты и их место в терапии аллергических заболеваний. Справочник поликлинического врача, 2007. -№ 1.
- Пампура А.Н., Кожевников С.А. Антигистаминные препараты в лечении аллергических заболеваний у детей. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии, 2008. № 1.- С.7-12.
- Ключников С.О., Барсукова М.В, Дубович Е.Г., Суюндукова А.С. Вестник РГМУ, 2008№4 (63), Специальный выпуск. Материалы 1 объединенного форума детских врачей. Орел, 19-23 мая 2008.
- Костенко А.Ю., Генералова Г.А., Алимова Е.Ю., Ключников С.О. Лихорадка и Гипертермия у детей. РГМУ, 2002.- С.367-382.
- Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): выпуск 1. ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 2000.- 975 с.
- Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л. Острая лихорадка у детей // РЖМ, 2005. - № 17.- С.1165-1170.
- Таточенко В.К. Ребенок с лихорадкой // Лечащий врач, 2005. - №1. - С. 16-20.