Роль ультразвуковой диагностики в профилактике осложнений после абортов

Проблема абортов и их последствий имеет очень важное значение. До сих пор прерывание беременности остается основным методом планирования семьи. Из 1000 забеременевших женщин 40-50 делают аборт. Прерывание беременности более чем в половине случаев (51,6%) происходит в оптимальном репродуктивном возрасте (20-29 лет) [1]. Растет удельный вес у первобеременных, и особенно он высок у подростков (52,8% в возрасте старше 15 лет, 94,0% - моложе 14 лет) [2].

Социальная проблема заключается не только в частоте прерывания беременности, но ив большом числе осложнений, возникающих после аборта (16-52%), при этом поздние осложнения встречаются чаще, чем ранние [1-4]. Частота постабортных осложнений зависит от выбранного метода прерывания беременности: наибольшее количество осложнений возникает после кюретажа ( до 47%), далее следует вакуум-аспирация ( 721%), и наименьший процент осложнений имеет медикаментозное прерывание беременности (1,5-7,5%) [3-5].

Таким образом, в профилактике послеабортных осложнений большую роль играет установление абсолютных и относительных противопоказаний к применению методов производства аборта, чему в очень способствует проведение ультразвукового исследования перед прерыванием беременности.

Методы прерывания беременности, показания и противопоказания. В настоящее время распространено три вида прерывания маточной беременности в первом триместре [4,5]: кюретаж, вакуум-аспирация, медикаментозное прерывание- применение антипрогестинов и простагландинов. Наиболее оптимальным сроком для прерывания методом кюретажа является 7-8 недель, два последних метода рекомендуется применять в 6 недель беременности. Каждый из вышеуказанных методов имеет свои ограничения в применении. Выделяют противопоказания, общие для всех методов, и относительные, которые учитывают при вакуум-аспирации и медикаментозном прерывании [3-5].

Общие противопоказания: - внематочная беременность; -превышение срока беременности; - воспалительные заболевания половых органов. Относительные противопоказания;- миома тела и шейки матки; - объемные образования яичников ( кроме кист желтого тела); - внутриматочный контрацептив.

Прерывание беременности в ранние сроки стало возможным не только после разработки соответствующих методов производства абортов, но и достоверной диагностики факта наступления беременности и ее срока. Для точной диагностики срока беременности используются данные ультразвукового, а в период до 6 недель и гормонального исследований (анализ крови для определения уровня ХГЧ- хорионический гонадотропин человека).

Ультразвуковое исследование широко внедрено в клиническую практику и играет важную роль в профилактике и диагностике послеабортных осложнений. Поскольку разрешающая способность ультразвукового изображения зависит от частоты датчика, после проведения трансабдоминального осмотра показано использование трансвагинального доступа.

Диагностика срока беременности. C целью профилактики послеабортных осложнений ( для диагностики срока беременности, выявления противопоказаний и выбора метода производства аборта) рекомендуется проведение ультразвукового исследования перед прерыванием беременности.Точная диагностика срока беременности - первый шаг в профилактике послеабортных осложнений. Правильная оценка необходима для предупреждения расхождений в определении срока беременности. На сегодняшний день, согласно рекомендациям ВОЗ, рассчитывается акушерский срок беременности , т.е. от первого дня последней менструации. Все расчетные программы ультразвуковых приборов определяют акушерский срок беременности.

Эхография является одним из ведущих методов в диагностике срока беременности. Современные ультразвуковые приборы позволяют установить наличие беременности на 4-5-й неделе. На 4-5-ой неделе беременности плодное яйцо выглядит как округлой формы анэхогенное образование диаметром около 0,5 см с периферическим ободком, эхогенность которого несколько выше эхогенности окружающего эндометрия, а толщина 1,5 мм.

На 5-6-й неделе беременности в полости плодного яйца появляется изображение желточного мешка, который является провизорным органом эмбриона и выполняет трофическую функцию на период формирования хориального кровообращения, он выглядит как кольцевидная структура правильной округлой формы с анэхогенным содержимым, располагается в хориальной полости, ворсинчатый хорион не определяется.

Срок беременности до визуализации эмбриона (4,5-5 недель) рассчитывается по среднему внутреннему диаметру плодного яйца, а также с учетом визуализации желточного мешка. Термин " средний" означает, что выполняются три измерения в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. При продольном сканировании тела матки по средней линии измеряются длина и передне-задний размер плодного яйца. При поперечном сканировании тела матки в месте расположения плодного яйца определяется ширина плодного яйца. Термин "внутренний диаметр" означает установку маркеров по внутреннему контуру плодного яйца [6].

В 6 недель беременности визуализация желточного мешка не вызывает затруднений, а рядом с ним близко к внутреннему контуру плодного яйца определяется продольной формы гиперэхогенное образование- клеточная масса зародыша с визуализацией сокращения сердечной трубки. Амнион не определяется, ворсинчатый хорион четко не дифференцируется.

В 7 недель беременности появляется изображение амниотической полости плодного яйца с находящимся в ней эмбрионом, который имеет форму в виде запятой, находится в амниотической полости и окружен анэхогенными амниотическими водами. С момента визуализации эмбриона указывается частота и ритмичность его сердечных сокращений, расчитывается срок беременности по КТР-копчико-теменному размеру (максимальная длина от головного до хвостового конца)[8].

В 8 недель беременности плодное яйцо занимает две трети полости матки, приобретает овоидную форму полости матки. У эмбриона выделяют головку и туловище. Появляются зачатки сначала верхних, а затем нижних конечностей. Дифференцируются лысый и ворсинчатый хорион [7].

В 9 недель беременности у эмбриона продолжают формироваться конечности: появляются зачатки средних, затем дистальных отделов [7]. В 10 недель беременности плодное яйцо занимает всю полость матки. У плода сформированы верхние и нижние конечности по трем отделам: плечо, предплечье, кисть и бедро, голень, стопа.

Таким образом, на протяжении указанных сроков беременности (5-10 недель) происходят значительные и хорошо видимые при ультразвуковом исследовании изменения в плодном яйце. Оценка времени появления структур плодного яйца, его размеров, КТР эмбриона позволяют диагностировать срок беременности с точностью до двух дней.

Диагностика внематочной беременности. К внематочной беременности относится имплантация плодного яйца вне полости матки. Различают трубную. брюшную, яичниковую, шеечную беременности. На первом месте по частоте встречаемости стоит трубная беременность [9].

При лабораторном исследовании уровень субъединицы ХГЧ в сыворотке крови в 4 недели беременности достигает 50-500 МЕ/л [9]. При значениях показателей до 600 МЕ/л визуализация плодного яйца невозможна. Если значение составляет от 600 до 1000 МЕ/л, она может быть затруднена, а при уровне ХГЧ более 1000МЕ/л плодное яйцо начинает определяться в полости матки. Именно при отсутствии эхографического изображения плодного яйца в полости матки при задержке менструации на одну неделю и более, а также при вышеуказанных уровнях ХГЧ необходимо проводить дифференциальную диагностику с различными формами внематочной беременности.

При проведении ультразвукового исследования имеются косвенные признаки наступившей беременности. Во-первых, эндометрий должен соответствовать поздней секреторной фазе и иметь признаки гравидарной реакции: несколько неоднородная структура с участками пониженной эхогенности, ширина эндометрия (М-эхо) достигает верхней границы нормы (15 мм). Во-вторых, в одном из яичников должно определяться желтое тело с характерными эхографическими признаками его функциональной активности. Оно обеспечивает развитие беременности в доплацентарном периоде.

Ультразвуковая семиотика функционирующего желтого тела: - округлой формы однокамерное образование;- содержимое анэхогенное или однородное гипоэхогенное;- периферический ободок стромы вокруг желтого тела неоднородный по эхоструктуре (несколько повышенной эхогенности, с мелкими анэхогенными включениями, которые являются сосудами желтого тела);- при применении цветокодированных методик по периферии желтого тела определяется большое количество цветовых локусов; - при применении импульсноволновой допплерографии в артериях желтого тела регистрируется низкорезистентный тип кровотока с численными значениями индекса резистентности от 0,40 до 5,55 [10,11]. Таким образом, при получении данной эхографической информации и при отсутствии плодного яйца в полости матки возможны варианты: маточная беременность малого срока, при которой еще не видно плодное яйцо в полости матки: - возможно, внематочная беременность. Необходимо назначить контрольное исследование через 4-7 дней и рекомендовать проведение анализа крови для определения уровня ХГЧ в сыворотке крови. В ходе контрольного исследования проводится сравнение с первым исследованием и анализ изменения данных. Уровень ХГЧ в сыворотке крови прогрессивно возрастает прямо пропорционально сроку беременности (100- 5О0О МЕ/л-в 4-5 недель, 500-1000 МЕ/л- в 5-6 недель, 10000-100000 МЕ/л - в 7-8 недель ) [12], что помогает врачу в поиске определенного изображения плодного яйца, соответствующего значениям ХГЧ в сыворотке крови.

Диагностика воспалительных заболеваний шейки матки и матки. Само наличие воспалительных заболеваний репродуктивных органов без предварительной санации является противопоказанием для прерывания беременности . Ультразвуковая диагностика воспаления внутренних половых органов основана на оценке комплекса эхографических признаков, которые должны сопоставляться с клинической симптоматикой и данными лабораторного исследования. При ультразвуковом исследовании шейки матки следует оценить состояние цервикального канала, эндоцервикса и мышечной ткани. Ультразвуковыми признаками эндоцервицита вне беременности являются [13-14]: - неравномерная эхогенность, неоднородная структура эндоцервикса;- неровная граница между слизистой оболочкой и мышечным слоем; - неравномерное или равномерное распределение цервикального канала вне периовуляторной фазы; - анэхогенное или гипоэхогенное содержимое в цервикальном канале вне периовуляторной фазы; -повышенная васкуляризация эндоцервикса и прилегающего мышечного слоя.

На фоне беременности обнаружение вышеописанных признаков может быть затруднено или может являться физиологичным ( повышение васкуляризации тканей матки вследствие беременности). При исследовании матки оценивается состояние полости, эндометрия, миометрия. Наличие гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия является признаком эндометрита, но это нужно подтвердить лабораторно, так как эти изменения свидетельствуют о том, что эндометрит имел место, но не об активности его в данный момент.

Беременность на фоне миомы тела и шейки матки. Узловые образования тела и шейки матки представляют собой определенную группу риска по развитию послеабортных осложнений, могут явиться причиной неправильного срока беременности при клиническом осмотре. Внимание обращается на локализацию и размеры узлов. Определяющими высокую группу риска являются неблагоприятные по локализации узловые образования. Это узлы, располагающиеся в шейке матки и перешеечной области, а также деформирующие полость матки ( подслизистые и интерстициальные с центрипетальным ростом). Локализация этих узлов затрудняет инструментальное прохождение цервикального канала и опорожнение полости матки.

Высокий риск представляют также большие по размерам интерстициальные узлы. Поскольку сократительной активностью обладают только неизмененные волокна мышечной ткани, наличие таких узлов снижает эту функцию матки. Миоматозные узлы тела и шейки матки с неблагоприятной локализацией и большими размерами способствуют развитию таких осложнений, как перфорация тела матки, повреждение шейки матки, остатки плодного яйца, хориальный полип, гематометра, маточное кровотечение. Беременность на фоне объемных образований янчников.Использование метода медикаментозного прерывания беременности у женщин с ретенционными кистами ( кроме кист желтого тела) и опухолями яичников не рекомендуется, поскольку эти беременные представляют группу высокого риска по отсроченным осложнениям аборта, связанным с нарушением менструальной функции. В случаях обнаружения объемного образования с характерными информативными ультразвуковыми признаками опухоли яичника потребуется также и хирургическое лечение.

Таким образом, задачами ультразвукового исследования, проводимого перед прерыванием беременности, являются выявление комплекса эхографических признаков опухоли и проведение дифференциальной диагностики между опухолями и опухолеподобными образованиями яичников. Опухоли яичников имеют соответствующую капсулу, выявляемую при гистологическом исследовании, которая определяет их тип и способность к пролиферативному росту. В связи с этим, опухоли яичников при наблюдении в динамике не только не уменьшаются в размерах, а прогрессивно увеличиваются.

В зависимости от гистологического строения выделяют эпителиальные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, опухоли из герминогенных клеток, метастатические опухоли и редко встречающиеся. Наиболее характерными эхографическими признаками опухоли яичника являются [15]: - строение кистозное, кистозносолидное, солидное; - многокамерность, наличие внутренних перегородок различной толщины; - содержимое неоднородное (мелкодисперсное, элементы взвеси, включения высокой эхогенности); -внутренний контур неровный (пристеночные структуры, папиллярные разрастания); - наружный контур ровный, четкий; - определение сосудов в перегородках и капсуле при применении допплерографических методик.

К опухолевидным образованиям яичников относят фолликулярные, тека-лютеиновые, эндометриоидные кисты и кисты желтого тела, которые представляют собой жидкостные образования в строме яичников, не имеющие истинной пролиферирующей капсулы. Среди них только киста желтого тела является физиологическим состоянием яичника. Наличие остальных указывает на гормональный дисбаланс или заболевание.

Формирование фолликулярных кист обусловлено нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции функции яичников, часто на фоне воспалительного процесса. К образованию фолликулярной кисты ведет персистенция неовулировавшего фолликула, в полости которого скапливается фолликулярная жидкость. При ультразвуковом исследовании в яичнике определяется однокамерное образование с анэхогенным содержимым, гладким внутренним контуром, однородной стромой по периферии, средним диаметром 30 мм и более, аваскулярное при применении цветокодированных методик [14,15]. Такие кисты могут встречаться при беременности, если в фертильном цикле происходил доминантный рост более одного фолликула.

Тека-лютеиновые кисты у беременных формируются при трофобластической болезни. В основе патогенеза формирования тека-лютеиновых кист лежит воздействие высокого уровня ХГЧ, стимулирующего рост фолликулов. Тека-лютеиновые кисты -это множественные фолликулярные кисты и фолликулы на разной стадии развития. В этом случае отмечается увеличение размеров обоих яичников за счет множественных округлых анэхогенных тонкостенных включений, различных по диаметру, авскулярных при применении цветокодированных методик [14-15].

Эндометриоидные кисты возникают в результате цикличного функционирования эндометриоидных гетеротопий яичника, что приводит к формированию кистозной полости с геморрагическим содержимым. В этом случае определяется образование овальной или округлой формы, однокамерное, с мелкодисперсным содержимым различной эхогенности, различных размеров, аваскулярное при применении цветокодированных методик[14,15].

Беременность на фоне внутриматочного контрацептива. Развитие беременности при наличии внутриматочного контрацептива возможно в случае его неправильной установки- низкого расположения, частичной или полной экспульсии [16]. Применяемые в настоящее время внутриматочные контрацептивы имеют Т- или Ф-образную форму. Эхографические критерии вариантов расположения внутриматочного контрацептива : - правильная установка- контрацептив находится в полости матки, его проксимальный конец достигает дна, плечики расправлены и фиксированы в трубных углах; -низкое расположение- контрацептив находится в полости матки, его дистальный конец не достигает дна матки, оставляя свободное пространство, плечики не расправлены и не визуализируются; - частичная экспульсия- контрацептив находится частично в полости матки, частично-в шейке матки; - полная экспульсия-контрацептив находится в шейке матки или во влагалище.

Наличие внутриматочного контрацептива в полости матки является абсолютным противопоказанием для вакуум-аспирации и медикаментозного прерывания беременности. Использование медикаментозного прерывания беременности или вакуум-аспирации максимально эффективно в сроки, когда эмбрион еще не визуализируется, а диаметр плодного яйца не превышает 10 мм. Указанные ультразвуковые признаки не всегда точно соответствуют числу дней задержки менструации или размеру матки при бимануальном исследовании. Основываясь только на клинических данных ( без результатов эхографии), акушер-гинеколог не может принять решение в пользу выбора того или иного метода прерывания беременности.

Таким образом, проведение ультразвукового исследования перед прерыванием беременности позволяет выявить не только абсолютные и относительные противопоказания, но и правильно выбрать метод аборта, что способствует профилактике послеабортных осложнений и обеспечивает значительное снижение их количества.

ЛИТЕРАТУРА

1. Фролова О.Г., Токова 3.3. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы и репродуктивного здоровья // Акушерство и гинекология. 2005.№1. С.3-6.
2. Уварова Е.В .Репродуктивное здоровье девочек России в начале 21 века // Акушерство и гинекология.2006. Приложение. С.27-30.
3. Кулаков В.И., 3ак И.Р., Куликова Н.Н. Аборт и его осложнения. M.: Медицина,1987. 158 с.
4. Осложнения при аборте // Руководство по техническим и управленческим аспектам предупреждения и лечения: Рекомендации ВО3. Медицина,1995. 183 с.
5. Куземин А.А. Медикаментозный аборт // Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / Под ред. Савельевой Г.М., Серова В.Н., Сухих Г.Т. M.: Гэотар-медиа,2009.с.833-855
6. Бодяжина В.И.,Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. М: Медицина, 1986.496 с.амедов К.Ю. Полипы слизистой оболочки канала шейки и истмической части матки.: Автореф.дис.. ..к.м.н. М.,1985.с.24.
7. Валькович Э.И.Общая и медицинская эмбриология. СПб.:Фолиант,2003.320 с.
8. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.Т.3 // Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В.М.: Видар,1997.з20 с.
9. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность.М.: Медицина,2001. 215 с.
10. Федорова Е.В., Липмад А.Д. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии .М. Видар., 2002. 98 с.
11. Агеева М.И., Байсангурова З.С. Эхографические критерии функциональной недостаточности желтого тела при угрозе невынашивания беременности // Ультразвуковая и функциональная диагностика.2007.№ 4. 50 с.
12. Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации. М.: Медицина, 1987.246 с.
13. Гус А.И., Бутарева Л.Б. Эхографическая семиотика острых и хронических воспалительных заболеваний придатков матки / Под ред. Манухина И.Б., Аксененко В.Н. Ставрополь, 2002. С. 40-55.
14. Озерская И.А., Эхография в гинекологии. М.:Медика, 2005. 285 с.
15. Гус А.И. Современные принципы ранней дифференцированной диагностики и мониторинга больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников, гиперпластическими процессами мио- и эндометрия: Дис. ... докт.мед.наук. М.: НЦАГиП РАМН, 1996. 301 с.
16. Демидов В.Н., Гус А.И. Эхография органов малого таза у женщин. Выпуск III. Патология полости матки и эндометрия. ВМК: Практическое пособие. М., 2001. 138 с.