Особенности логопедической работы при моторной афазии в постинсультный период (библиографический обзор)

Данная статья представляет собой библиографический обзор об особенностиях логопедической работы с моторной афазии. В первую очередь, в работе обосновывается актуальность выбранной проблемы, что реабилитация после инсульта – это длительный и непрерывный процесс, который не ограничивается сроками госпитализации больных в стационарах. Кроме того, указывается на необходимость логопедической помощи после выписки из центра реабилитации. Так как в статье представлен библиографический обзор, то дан анализ работ таких ученых, как: Н.А. Бернштейна, П.К. Анохина А.Н. Леонтьева, И.П. Павлова, П. Брока, К. Вернике, А.Р. Лурия, Л.С. Выготского, Н.И. Жинкина, Т.Г. Визель, Э.С. Бейн, Л.С. Цветковой, В.М. Шкловского, Е.Д. Хомской, Т.В. Ахутиной, Ж.М. Глозмана.

Указаны работы ряда ученых, в которых разработаны и описаны основные принципы структурно-функциональной организации психических процессов, механизмы и факторы, лежащие в основе их построения, речевые синдромы, возникающие при поражении головного мозга, методы и способы преодоления расстройств речевой и других высших психических функций (ВПФ). Поэтому проблема афазии достаточно полно разработана, включая раздел логопедической работы. Дан обзор работ классиков неврологии (Р. Вгоса, К. Wernice и др.), нейропсихологов современности А.Р. Лурия и его последователей (Е.Д. Хомская, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский, Т.В. Ахутина, Ж.М. Глозман, Т.Г. Визель и др.), которые разработали методологию и инструментарий изучения и преодоления данного вида патологии речи.

Согласно мировой статистике, восстановление речи после инсульта является актуальной проблемой на сегодняшний день. С каждым годом растет число больных, перенесших инсульт, черепно мозговую травму, операци на головном мозге.

Инсульт, как известно – это острое нарушение коронарного кровообращения. А также определяется как клинический синдром, характеризующийся часто возникающими жалобами или симптомами утраты функций мозга (очаговых и иногда общемозговых), длящимися дольше 24 ч или приводящими к смерти без иной явной причины, кроме сосудистой патологии. Причинами инсульта, как указывают исследователи, являются инфаркт головного мозга (ишемический инсульт), первичное внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт), внутрижелудочковое кровоизлияние (САК).

Реабилитация после инсульта это длительный и непрерывный процесс, который не ограничивается сроками госпитализации больных в стационарах.

В первые 6 месяцев после инсульта происходит в основном восстановление двигательных функций, и в этот период наиболее эффективно проведение интенсивной двигательной реабилитации. Реабилитация больных с афазией должно быть более длительным и проводиться в течение первых 2-3 лет после инсульта. Для осуществления систематической реабилитации наиболее эффективна трехзвеньевая схема поэтапного восстановительного лечения: реабилитация начинается во время пребывания больных в отделении для лечения острых нарушений мозгового кровообращения, куда они доставляются машиной скорой помощи; затем она продолжается в реабилитационном отделении той же больницы или в реабилитационном центре, из которого через 1-2 месяца пациенты выписываются на амбулаторное восстановительное лечение или реабилитационный стационар. Для больных с тяжелыми двигательными дефектами и афазией показаны повторные курсы лечения в реабилитационном центре.

Комплексность реабилитации состоит в использовании не одного, а системы методов, направленных на преодоление дефекта. При двигательных нарушениях комплекс реабилитации включает различные методы кинезотерапии (пассивную и активную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, биоуправление с обратной связью), электростимуляцию, бытовую реабилитацию с элементами трудотерапии (в крупных реабилитационных центрах), методы, направленные на снижение спастичности. При речевых нарушениях необходимы регулярные занятия с логопедомафазиологом по восстановлению речи, письма, чтения и счета.

К сожалению, после выписки из центра реабилитации, организация логопедической помощи уходит много времени и сил. Преимущество ранней реабилитации у пациентов с афазией доказано уже давно, поэтому только грамотная профессиональная помощь будет залогом успеха в восстановлении речи.

Как известно, нарушения мозгового кровообращения нередко оставляют дефекты, приводящие больных к инвалидности – спастические парезы, нарушения координации, афазии. Преодоление этих дефектов и реабилитация таких больных представляют известные трудности и требуют упорной работы как специалистов по восстановлению, так и самих больных.

Речь, по определению ученых, является комплексной функцией головного мозга и главным средством общения. Расстройства речи в виде афазий возникают при поражении, так называемых, речевых зон мозга, расположенных в заднем отделе нижней лобной извилины, в верхней височной извилине, нижней теменной доле и на стыке теменной, височной и затылочной областей доминантного полушария. Афазии обычно связаны с агнозиями, апраксиями и другими сложными нарушениями высших корковых функций (А.Р.Лурия, 1947, 1968, 1973).

Во многих источниках отмечается, что афазия (от греч. фазис – речь, а – отрицание) – это нарушение речевой деятельности, возникающее при органических поражениях левого (у правшей) полушария, не связанное с двигательными дефектами речевой мускулатуры или нарушениями элементарного слуха.

В исследованиях неврологов часто встречается, что афазия возникает примерно в трети случаев острых нарушений мозгового кровообращения, наиболее часто наблюдается афферентная моторная афазия. Афферентная моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной или роландовой борозды.

По мнению афазиологов, логопедическая работа основана на одном из самых важных свойств головного мозга – способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы. Прямые растормаживающие методы работы в основном используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на активизацию резервных внутрифункциональных возможностей. Это предполагает выход нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с явлениями охранительного торможения. Обходные методы подразумевают компенсацию на основе перестройки самой нарушенной функции благодаря межфункциональным перестройкам. Иначе говаря, восстановительный эффект достигается за счет введения новых, «обходных» способов выполнения тех или иных речевых или гностико-праксических операций – как внутри одного анализатора, так и с привлечением других неповрежденных анализаторов [1].

Проблема афазии достаточно полно разработана, включая раздел логопедической работы. Классиками неврологии (Р. Вгоса, К. Wernice и др.), затем выдающимся нейропсихологом современности А.Р. Лурия и его последователями (Е.Д. Хомская, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский, Т.В. Ахутина, Ж.М. Глозман, Т.Г. Визель и др.) выработана методология и инструментарий изучения и преодоления данного вида патологии речи. Большой вклад внесен также исследователями и практиками (В.К. Орфинская, В.М. Коган, В.В. Оппель, М.К. Бурлакова, М. Критчли, И.М. Тонконогий и др.).

Рядом ученых были разработаны и описаны основные принципы структурно-функциональной организации психических процессов, механизмы и факторы, лежащие в основе их построения, речевые синдромы, возникающие при поражении головного мозга, методы и способы преодоления расстройств речевой и других высших психических функций (ВПФ). Содержание логопедической работы больных с афазией основаны на фундаментальных работах Н.А. Бернштейна, П.К. Анохина А.Н. Леонтьева, И.П. Павлова, П. Брока, К. Вернике, А.Р. Лурия, Л.С. Выготского, Н.И. Жинкина, Т.Г. Визель, Э.С. Бейн, Л.С. Цветковой, В.М. Шкловского и других.

В логопедической практике по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А.Р. Лурия, 1969, Л.С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:

  1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.
  1. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т.п.
  2. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии – это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.
  3. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.
  4. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.
  5. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.
  6. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии — схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма [2].

По мнению афазиологов, динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.

Поэтому, логопедическая работа проводится по специальной, заранее разработанной программе. Программа должна включать определенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии, степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей нарушений речи.

В исследованиях ученых, программа логопедической работы строится с соблюдением принципа системности. Это значит, что логопедическая работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.

Отметив исследования нейропсихологов, необходимо также строго учитывать особенности каждого конкретного случая заболевания, а именно индивидуальные свойства личности больного, тяжесть соматического состояния, условия жизни и.т.д.

Кроме того, также особо отмечается, что логопедическая работа прежде всего должно быть направлена на восстановление коммуникативных способностей больных. Необходимо вовлечение больного в общение не только на занятиях, но и в семье, а также в общественных местах.

Таким образом, по традиционной методике рассматривается типовые программы логопедической работы при разных формах афазии, дифференцированные в зависимости от степени выраженности речевого дефекта. У одних больных, составляющих большинство, грубость расстройства речи определяется стадией восстановительного периода; у других – дефект остается грубым и на поздних стадиях восстановления.

Исходя из выше изложенного материала, можно охарактеризовать систему логопедической работы при моторной афазии. В специальной литературе В.М. Шкловский, Т.Г. Визель рассматривают стадии логопедической работы при моторной афазии и выделяют следующее:

  • Стадия грубых расстройств:
  • преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи;
  • растормаживание произносительной стороны речи;
  • стимулирование простых коммуникативных видов речи;
  • стимулирование глобального чтения и письма.
  • Стадия расстройств средней степени выраженности:
  • преодоление расстройств произносительной стороны речи;
  • восстановление и коррекция фразовой речи;
  • работа над семантикой слова;
  • восстановление аналитико-синтетического письма и чтения.
  • Стадия легких расстройств:
  • дальнейшая коррекция произносительной стороны речи;
  • формирование развернутой речи, усложненной по смысловой и синтаксической структуре;
  • дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова;
  • работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи;
  • дальнейшее восстановление чтения и письма [3].

Специализированная логопедическая помощь больным с этим нарушениям составляет одно из основных направлений нейрореабилитации. От того, насколько своевременно и грамотно будет проведена логопедическая работа, зависит конечный реабилитационный эффект. Объясняется это, прежде всего тем, что логопедическая помощь входит в комплекс мероприятий по созданию особых условий для выхаживания больных с нарушениями речи, способствует возвращению пациента к активной жизни.

Таким образом, мы видим, что достаточно работ по данной теме, опора на которые даст нам возможность улучшить практическую работу логопеда.

 

  1. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. Л.:Медицина, 1964. 235 с.
  2. Визель Т.Г. Как вернуть речь. ТЦ Сфера, В. Секачев,
  3. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: В. Секачев, 2014. 96 с.
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Педагогика