Концепция, методология и научно-практическая основа оценки и управления рисками в эпидемиологии

Значимость понятия риска, его место в эпидемиологии инфекционных болезней и необходимость профилактики их в повседневной практике обоснованы различными примерами, взятыми из жизненных ситуаций. Предусмотрено, что использование научно-практического анализа является одним из эффективных и доступных способов оценки и управления рисками. В практике эпидемиологии среди качественных и количественных факторов риска выделены 5 наиболее актуальных направлений.

Термин «риск» –широкое понятие и имеет неодиноковый смыслв зависимости от сферы его использования. В медицинской практике и науке под этим термином изначально подразумевалась ожидаемая частота нежелательных эффектов, возникающих от определенного воздействия того или иного фактора.*1,2+. В последующем смысл и толкования термина существенно расширились, особенно при использовании его в инфектологии и характеристиках эпидемиологии неинфекционных болезней. Более конкретный смысл этому понятию был придан специалистами Американского Агентства Окружающей среды (EPANS), где «риск» рассматривается как вероятность обстоятельства воздействия выявленного фактора риска. Аналогичную точку зрения высказывают специалисты Гарвардского института международного развития. Так, «риск» – это совокупный эффект вероятности возникновения нежелательного явления и характеристика его масштабов.

При рассмотрении факторов риска в инфектологии сделаны попытки количественной характеристики воздействия риска заражения,вероятность развития и возрастания неблагоприятного исхода *3,4,5+. Отдельные исследователи предлагают составление единой информационной системы слежения за факторами риска для упреждения неблагоприятных последствий для других территорий *5,6,7+.

Методология оценки и управления рисками на здоровье человека является относительно новым, интенсивно развиваемым во всем мире, междисциплинарным научным направлением. Она была разработана в США в 70-х годах и является научной основой государственной природно-охранительной политики этой страны. Ключевым звеном данной методологии считается охрана здоровья человека от неизбежного риска, связанного с воздействием токсических и других веществ, содержащихся в воде, воздухе, почве и т.д. *8,9,10,11,12+. Данное направление наиболее продуктивно развивается и успешно используется в санитарно-гигиенической практике, в том числе, и в Республике Казахстан, начиная от выбора и согласования участка под строительство промышленных объектов и их эксплуатации, до принятия масштабных стратегических решений *14,15+. В обобщенном виде такое понятие называется «риск-стратегия», означающее концепцию анализа, планирования и управления интегральным экологическим риском («совокупный риск»). Это означает выявление уровня вероятности возникнования неблагоприятных (опасных) последствий совокупного воздействия комплекса факторов среды обитания как на здоровье человека или в целом на населения (заболеваемость, инвалидность, смертность и т.д.), так и на микробиологическое загрязнение самой окружающей среды. *5+. При этом понятие «риск» относится к системе, включающей как источник опасности, таки к объекту, на который этот источник может воздействовать *2,8,9,10,11,12,13+.

В эпидемиологии инфекционных болезней понятие «риск» обычно подразумевалось под другими терминами. Например, «группа риска» обозначалась как «угрожаемый контингент», «территория риска» - как «неблагополучная территория» или «неблагополучный пункт» (например, при сибирской язве,бруцеллезе и т.д.) и «время риска» - как «сезонность». Между тем, хотя понятие «риск» было введено в эпидемиологию в 80-х годах ХХ века и вошло в обиход, методология его оценки не была достаточно разработанной. Основываясь на некоторых фундаментальных разработках количественной и качественной оценки риска в санитарии и гигиене (окружающая среда-здоровье человека) [9,10,11,14,15], академик РАН Б.Л. Черкасский научнообосновал концепцию и методологию управления рисками в эпидемиологии. За основу была взята разработанная им социально-экологическая концепция эпидемического процесса и системный анализ данного учения*17,18+. При этом отправной точкой явилась триада эпидемического процесса (источник возбудителя- механизм его передачи – восприимчивое лицо) и обязательный системный анализ взаимодействия всех звеньев триады, способствующийрасшировке функционирования и реализации механизмов передачи возбудителей инфекций. В частности, речь идет об оценке таких показателей, как зависимость «доза-эффект» (ответ) и «воздействие». Он адаптировал ранее разработанную методологию оценки риска в системе «окружающая среда – здоровье человека» для специфики эпидемического процесса, как объекта исследования эпидемиологической науки *18+.

Необходимо также учесть принципиальные различия между рисками в гигиене и эпидемиологии. Связано это, прежде всего, с тем, что гигиена оценивает только риск здоровью населения, обусловленный действием физикохимических факторов окружающей среды, внешних по отношению к человеку. Вотличие от этого, эпидемиология, помимо упомянутых факторов, предусматривает и анализ риска изменений внутренней биологической основы эпидемического процесса, каковой является паразитарная система, включающаявзаимоотношение возбудителя и макроорганизма. В этой связиконцепцию риска и управление ими в эпидемиологии необходимо наполнять специфическим эпидемиологическим содержанием. Так например, при проведении специфической профилактики необходимо помнить о существовании противопоказаниях препаратам. Они, постоянных и временных к применяемым вакцинным как правило, прописаны в инструкциях. В недавно изданном нами национальном руководстве «Иммунизация по практике»*19+ приведены шесть основных видов причин возникновения поствакцииальных реакций и осложнений. Они по существу являются эпидемиологическимирисками при вакцинации, как и пять характерных примеров ненадлежащей/неправильной практики проведения иммунизации.

При управлении эпидемиологическими рисками используемые показатели и подходы к анализу могут послужить основой для привлечения адекватных методов количественной оценки риска заболевания, инвалидизации, смерти в случаях каждой из изучаемых нозологических форм болезней *18+.

В связи с вышеизложенным целесообразно более подробно раскрыть суть термина «эпидемиологический риск», который рассматривается как комплексное и многомерное понятие. При этом данный терминимеет причинно-следственную связь и неразрывно ассоциируется с закономерностями возникновения, развития и прекращения эпидемического процесса. Примерно в таком же ключе можно трактовать эпидемиологический риск неинфекционных заболеваний, где также причина (например, курение) и следствие (злокачественная опухоль) взаимосвязаны. Своевременность обнаружения (идентификация) и оценка действующих факторов риска и управление ими (адекватные действия по устранению рисков) должно быть ведущей методологией деятельности соответствующих медицинских организаций.

Термин «эпидемиологический риск», по определенно Б.Л.Черкасского *18+ – это возможность и/или вероятностьосложнения эпидемиологической ситуации. В данном определении заложена необходимость раскрытия основных движущих сил эпидемического процесса. Так, при любом виде эпидемиологического осложнения может иметь место одно, две или все три ниже перечисленных видов риска:

  • «время риска» (в определенном временном аспекте);
  • «территория риска» (на определенной местности);
  • «группы риска» (в определенной группе населения).

Важным является определение негативного влияния факторов воздействия риска в определенное время, среди групп населения, подвергшихся действию фактора риска и территориях, в пределах которой может проявляеться неблагоприятное воздействие этих факторов. Все они могут бытьвозможными и/или вероятными причинами, способствующими осложнению эпидемиологической ситуации (более подробно эти вопросы будет представлены в следующем сообщении).

Таким образом, эпидемиологический риск- это потенциальная возможность осложнения эпидемиологической ситуации, ожидаемая или возникшая в связи с воздействием определенных факторов риска. Когда дается количественная характеристика риска, его расценивают не как возможность, а как вероятность осложнения эпидемиологической обстановки. В качестве примера вероятности эпидемиологического осложненияможно привести ситуацию,возникшую в 2014 годув Казахстане по кори,где отчетливо видны воздействия двух видов эпидемиологического риска- низкий уровень (не выше 50%) колективного иммунитета и недостаточный охват иммунизацией подлежащих контингентов (не более 70%) из-за отказа определенной части населения от прививок (оптимальныйпоказатель охвата должен быть не менее 95%)[19].

Для оценки эпидемиологического риска используются ряд понятий и видов рисков, к которым относятся:

  • реальный риск – это количественное выражение степени осложнения эпидемиологической ситуации,проявляющийсяв связи с регистрацией новых (по сравнению с пороговым числом) случаев заболеваний.Он определяется при оценке ситуации в настоящий момент или в ретроспективе. Результаты оценки реального(установленного) риска могут служить основой для осуществления адекватных противоэпидемических и профилактических мероприятий. Как правило,эти мероприятия проводятся для ликвидации уже возникших очагов инфекций.
  • потенциальной риск – это возможность ухудшения эпидемиологической обстановки, определяемая как вероятность возникновения этого риска при заданных условиях места и времени. Он выражается в процентах или долях единицы. Потенциальный риск, в свою очередь, делится на следующие типы:
  • риск немедленных эффектов, который проявляется непосредственно в момент воздействия конкретного фактора риска. Например, микробное загрязнение готовых к употреблению пищевых продуктов приводит к пищевым отравлениям в виде групповой вспышки и/или отдельного случая заболевания *20+.
  • риск длительного (хронического) воздействия фактора риска. 

Например,ухудшение качества питьевой воды (ростколи-титра) проявляется ухудшением эпидемиологической ситуации по группе кишечных инфекций- дизентерии S. flexneri, вирусного гепатита А и Е, брюшного тифа, паратифов А и С и др. Вспышки этих инфекций связаны с авариями на водопроводных системах и сооружениях, подсосах инфильтрированных грунтовых вод в водопроводную сеть, сбросах недостаточно обезвреженных сточных вод в открытые водоемы, больших паводках и наводнениях. Вода, как непосредственный фактор передачи кишечных инфекций, может повышать активность других факторов риска (контаминация пищевых продуктов загрязненной водой, невозможность соблюдения гигиенических требований, как это происходит при наводнениях) *20+. Расчет потенциального риска успешно может быть использован для оперативной эпидемиологической оценки ожидаемых последствий воздействия определенных факторов риска. Такой подход к оценке потенциального риска имеет свои преимущества, так как он сориентирован на конкретный «управляемый» (известный и измеряемый) фактор риска.

По характеру возникающих последствий, риск осложнения эпидемиологической ситуации в каждом конкретном случае включают в себя значительные количества рисков, например риск роста заболеваемости корью, как было отмечено выше *19+, из- за отказа определенной части населения от плановой вакцинации детей комбинированной вакциной против трех инфекций-кори, краснухи и эпидемического паротита (ККП). При наличии источников возбудителей краснухи и эпидемического паротита на данной территории и в реальном времени вероятность заражения и заболевания неиммуннойк данным возбудителям части населения возрастаети может привести к эпидемиологическому осложнению.

Следует различать понятия «риск заражения» и «риск заболевания». Риск заражения означает возможность (вероятность) развития инфекционного процесса в результате проникновения возбудителя в индивидуальный организм, а риск заболевания – это возможность развития клинически выраженного (манифестного) инфекционного процесса в зараженном организме. Указанные риски возникают при реализации типичного для данной инфекции механизма передачи возбудителя от источника к восприимчивому (неиммунному) организму. Из представленного выше примера нетрудно заметить влияние каскада эпидемиологических рисков из-за одной лишь погрешности, касающейся отказа от плановой иммунизации комбинированной ККП-вакциной, и появление возможности риска заражения и заболевания еще двумя инфекциями (при наличии источников возбудителей краснушной и паротитной инфекций), передающихся аналогичным(аспирационным) механизмом передачи, помимо уже зарегистрированных в РК более 165 случаев манифестной кори в 2014 году [19].

Для эпидемиолога чрезвычайно важно различать риски, касающиеся отдельного человека(индивидуальный риск) и группы людей (коллективный риск). Ярким примером может служит вспышка кори в ряде Европейских стран, а также в Казахстане и Российской Федерации, где к 2015 г планировалось элиминировать корь и краснуху. Теперь эта задача отодвигается на неопределенный срок в соответствии с нормативными требованиями принципа элиминации указанных инфекций. Данную ситуацию можно считать как глобальный риск *19+.

Как уже указывалось выше, индивидуальный и коллективный риски заражения и заболевания – это вероятность возникновения инфекционного процесса в результете воздействия изучаемого фактора риска. Эти виды рисков имеют принципиальные различия. Так, индивидуальный риск обусловен взаимодействием сочленов элементарный ячейки эпидемического процесса, т.е. источника возбудителя инфекции для данного индивида, механизма передачи ему возбудителя в изучаемом случае и восприимчивости наблюдаемого реципиента к данной инфекции. При коллективном риске речь идет о социальноэкологическом взаимодействии популяции паразита и его биологического хозяина.Здесь рассматривается взаимодействие не в пределах элементарной ячейки, а в рамках социально-экологической системы изучаемого эпидемического процесса в конкретных условиях места и времени *18+.

В клинической эпидемиологии важным показателем является риск вероятного исхода острого периода заболевания, риск развития реконвалесцентного бактерионосительства, риск хронизации заболевания и риск летального исхода. В качестве примера можно привести риск длительного носительства Salmonellatyphi (в 3-5% случаев от числа заболевших). В патогенезе этого явления можно выделить ряд причин, наиболее важной из которых следует считать формирование L – форм бактерий, которые в определенных условиях периодически реверсируют в исходную «Ś»форму, а также хроническое инвазирование описторхозом населения, проживающего в эндемичных по данной инвазии территориях Республики Казахстан (в бассейнах рек Иртыш, Есиль, Тобол).Эти риски формируют персистенцию S.typhi в желчных протоках, и тамже длительное время обитают Opisthorchisfelineus. Такое длительное сожительство двух возбудителей, в конечном итоге, может привести к риску возникновения первичного рака печени и желчных протоков *20+. Из данного примера можно заключить, что устранение реальной причины риска хронизации брюшнотифозного бактерионосительства и недопущение заражения и заболевания людей описторхозом (своевременная диагностика, дегельминтизация, диспансеризация населения из эндемичных по данной инвазии зон) может в определенной степени способствовать элиминации этой инфекции.

В качестве иллюстрации значимости риска хронизации инфекционного процесса можно привести последствия инфицирования с последующим переходом инфекционного процесса в хроническую форму при вирусных гепатитах В и C *21+. Так, реальный риск формирования хронического и/или иннапаратноготечения инфекционного процесса у 5-10% заболевших способствуют широкому распространению этих инфекций. При этом спектр проявлений хронических гепатитов В и C широк-от слабо выраженных (хронический лобулярный и хронический персистирующий гепатиты) до тяжелого хронического гепатита (хронический активный гепатит с мостовидными некрозами). При этих инфекциях существует еще одна закономерность - чем в более раннем возрасте человек инфицируется вирусами В и C, тем больше вероятность развития хронического гепатита. При перинатальном инфицировании вирусом гепатита В новорожденных, чьи матери помимо Н⑇ś⑆ĝимели HBeAg, хронический гепатит формируется в 80-90% случаев. У 15-20% больных хроническим гепатитом В и 25-30% хроническим гепатитом C происходит постепенное прогрессирование инфекционного процесса в цирроз, а у части из них - в первичную гепатокарциному печени *21+.

Предупреждение риска заражения и возникновения хронизации инфекционного процесса при гепатите В путем иммунизации всех новорожденных в первые дни перинатального периода в настоящее время стало реальностью. Так, в Республике Казахстан по данным официальной статистической отчетности с начала плановой вакцинации детей в родильном доме (с 1998г) ни один ребенок, получивший все 3 дозы вакцины против ВГВ, не заболел. По неопубликованным данным Американских ученых, из числа привитых в детском возрастепротив ВГВ по истечении более 40 лет не зарегистрирован ни один случайгепатокарциномы печени, а в группе не привитыхв той же возрастной группы, случаи рака печени регистрировались в пределах 15-25%.Это указывает на высокое положительное влияниевакцинации в раннем детском возрасте для уменьшения риска инфицирования,развития цирроза и/или гепатокарциномы печени.

Говоря об упомянутых выше различных типах эпидемиологического риска, необходимо еще выделить и «социальный риск», который можно характеризовать как совокупность отрицательных сдвигов в состоянии здоровья населения и особенность трудовой деятельности (общественной жизни), влияющие на вероятность возникновения и распространения инфекционных болезней *18+. При этом многие упомянутые риски нередко переплетаются и даже способны перерасти один в другой. Например, низкий показатель коллективного (популяционного) иммунитета против конкретной инфекции может повлечь за собой увеличение социального риска в виде возникновения крупных вспышек заболеваний. Ярким примером социального риска можно считать рост заболеваемости полиомиелитом в Таджикистане из-за погрешностей проведения плановой вакцинации детей, обусловленой социально-политическими и экономическими процессами, предшествовавшими началу роста заболеваемости *20+. Еще одним характерным примером проявления социального риска могут быть упомянутые выше отказы от плановой прививки против кори, в результате чего стала накапливаться неиммунная прослойка населения. Здесь четко прослеживается прямая корреляционная связь между активизацией путей передачи возбудителя от источника к восприимчивым лицам и низким охватом плановой прививкой из-за отказа некоторой части населения, поддавшихся антивакцинальной пропаганде.Адекватной мерой уменьшения социального риска в данных случах является одномоментная прививка комбинированной ККП - вакциной всех лиц до 35 лет с целью востановления коллективного иммунитета *19+.

В системе оценки и управления рисками в эпидемиологии можно выделить следующие основные преимущества:

  • на основе данных мониторинга за эпидемиологической обстановкой можно получить количественную и качественную характеристику влияния факторов риска на ситуацию до того, как проявятся последствия такого влияния и, на этой основе, аргументировать стратегию и тактику необходимых противоэпидемических и лечебнопрофилактических мер, осушествляемых как органами общей лечебной сети, региональными службами эпидемиологического надзора, так и органами административного управления;
  • дает возможность ранжировать уровни заболеваемости на несколько степеней – от допустимого (или приемлемого) до чрезвычайно опасного, ориентируясь на кратность превышения «порога»;
  • органично вливается в систему общего управления и принятия решений в административной практике, т.к. эпидемиологический риск может измеряться, он понятен по смыслу общественности и чиновникам, позволяет проводить сравнения, следовательно, осуществлять выбор решения и нормирования. В конечном итоге это привносит в противоэпидемическую деятельность объективную аргументацию и обеспечивает весомость заключений эпидемиолога при предварительной оценке обстановки, оперативном прогнозе и т.д.;
  • формирует постоянный социальный заказ по защите прав потребителей в интересах санэпиднадзора, способствуя экономической целесообразности его деятельности;
  • не отвергает ни один из существующих методических подходов в системе анализа возникшей эпидемиологической ситуации, а только их дополнияет;
  • позволяет оценить интегральный эпидемиологический риск, обусловленный множеством факторов риска с обязательным установлением причинно-следственных связей возникшей ситуации в течение длительного периода.

При комбинированном действий различных факторов риска решение задачи реального их влияния усложняется, что требует проведения дополнительных объемных исследований. При этом потребуется привлечение различных специалистови ощутимых финансовых затрат. Вместе с тем анализ

эпидемиологических факторов риска в рамках единого информационного пространства в интересах определения причин и следствийвполне оправдан. Необходимо помнить, что оценка риска является инструментом научного анализа в системе скрининговойэпидемиологический диагностики в целях оптимизации надзора за эпидемическом процессом при инфекционных болезнях и состоянием заболеваемости при неинфекционной патологии. Также надо учесть, что величина риска - это только прогнозная оценка, не учитывающая всех особенностей исследуемых групп населения, территории и временных аспектов. Следовательно, оценка риска не подменяет хорошо спланированное и грамотно проведенное эпидемиологическое аналитическое исследование, а является только важнейшим его элементом.

Кажущаяся простота и относительная новизна проблемы оценки риска в эпидемиологии может создавать иллюзии в отношении достаточности научнометодической разработанности как всей методологии, так и составляющих ее элементов. Надо признать, что часть нерешенных научно-методических вопросов обусловлены некоторым несовершенством существующей системы сбора информации о факторах риска, реально влияющих на эпидемиологическую ситуацию по ряду инфекции и соматических болезней. Некоторые другие вопросы, по своей сути, являются фундаментальными и пока далеко не полностью решенными научными эпидемиологическими проблемами.

В свете вышеизложенногоочевидно, что разработка и совершенствование научно - практических основ оценки риска в эпидемиологии сегодня крайне необходимы, так как именно системный подход анализа возникающей эпидемиологической ситуации обеспечивает решение широкого спектра проблем. В этой связи необходимо обозначить наиболее актуальные научно-методические проблемы в следующих направлениях:

  • первое — обобщение всей имеющейся информации о параметрах эпидемиологического риска, по крайней мере, по группе инфекций (инвазий) с общими эпидемиологическими признаками на основе создания интегрированной системы компьютерных банков данных.В основу создания банков данных должны быть положены следующие ключевые эпидемиологические критерии оценки риска — реально действующие факторы,их фактическое значение, референтные условия воздействия;
  • второе — создание компьютерных программ для разработки критериев оценки, прогноза возникновения и развития факторов эпидемиологического риска по группам болезней;
  • третье — разработка методических рекомендаций по установлению национальных референтных уровней воздействия факторов риска на эпидемиологическую ситуацию (по возможности по каждой нозоформе и/или группе инфекции со сходными эпидемиологическими признаками);
  • четвертое – осушествление сбора и обобщения данных о факторах эпидемиологического рискас целью выявления и оценки причинно-следственных связей по изучаемой патологии (или группой болезней);
  • пятое – научное обоснование выбора управленческих решений с позиции концепции эпидемиологического риска и его внедрение в практику здравоохранения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. FAO/WHO. Application of risk analysis to food standards issues. In: Report of the Joint FAO/WHO Expert Consultation. Geneva, Switzerland.-13-17. – WHO, Geneva: 1995.
  2. Application of risk analysis to food standards issues. Report of the joint FAO/WHO expert consultation, Geneva, Switzerland,- 13-17 March 1995. WHO/FNU/FOS/95.3.World Health Organization. – Geneva, Switzerland: 1998.
  3. Юзлибаева, Л. Р. Эпидемиологическая оценка факторов риска заражения гепатитом С в Республике Татарстан: автореф. дис. . канд. мед. наук / Юзлибаева Лилия Рустемовна. Казань, 2004. - 21с.
  4. Bemrab N., Sanaa M., Cassin M.N., et al. Quantative risk assessment of human listerioris from consumption of soft cheese made from raw milk. Prevent. Vet. Med., 1998.–37.–Р. 129-145.
  5. Cassin M.H., Lammerding A.M., Todd E.C.D., et al. Quantative risk assessment for Escerichia coli 0157:H7 in ground beef hamburgers. Int. J. Food Microbiol., 1998.– 41.– Р. 21-44.
  6. Glass G.F., Scbwarts B.S., Morgan J.M., et al. Environmental risk factors for Lyme disease identified with geographic information systems. Am J Public Health, 1995.– 85.– Р. 944-948.
  7. Human and Ecological Risk Assessment. Theory and Practice / Edited by D.J.Paustenbach. – Wiley-Interscience, 2002.
  8. LammerdingA.M.Quantifying Microbial Risk: New Challenges in Food Safety. – VTEC 2000. 4th Intern.Symp.and Workshop, Kyoto, Japan: 2000.
  9. Новиков С.М., Авалиани С.Л., Буштуева К.А. и др. Оценка риска для здоровья. Опыт применения методологии оценки риска в России (Самарская область.). – М.: 1999. – С.36.
  10. Новиков С.М., Шашина Е.А., Фурман В.Д. и др. Применение зависимостей «доза – ответ», полученных в эпидемиологических исследованиях, при оценке риска для здоровья населения от воздействия вредных факторов окружающей среды. – М.: ЦПиРМ ПТС, 2001. – С.29.
  11. Большаков А.М., Крутько В.Н., Пуцилло Е.В. Оценка и управление рисками влияния окружающей среды на здоровье населения.- М.: Эдиториал УРСС, 1999. – С.28.
  12. Рахманин Ю.А., Новиков С.М., Шашина Т.А. Методы оценки острых и хронических воздействий факторов окружающей среды на население России. Стратегические риски чрезвычайных ситуаций: оценка и прогноз. – М.: 2003. – С. 86-91.
  13. СанПиН 2.1.4.107401. Минздрав РФ, 2002. Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества.
  14. Кенесариев У.И. Досмагамбетов А.Т., Кенасары Д.У. Оценка риска здоровью населения при воздействии выбора Карагаганакского нефтегазоконденсатного месторождения по данным расчетных и инструментальных исследовании. //Журнал анализа и риска здоровью.- Пермь, РФ: 2013. – N4. – С.20.
  15. Кенесариев У.И. Досмагамбетов А.Т., Алимова Н.Е., Мамыркул М.Б. Этап идентификации опасности в методологии оценка риска здоровью населения (практический опыт).//Вестник КазНМУ, 2014. - №2 (2). – С.379 – 381.
  16. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. – М.: Медицина, 2001. – 560с.
  17. Черкасский Б.Л. Системный подход в эпидемиологии. – М.: Медицина, 1988. – 288с.
  18. Черкасский Б.Л. Риск в эпидемиологии. – М.: Практическая медицина, 2007. – 476с.
  19. Амиреев С.А., Есмагамбетова А.С., Куатбаева А.М. и др. Иммунизация на практике. Национальное руководство.- Алматы: 2014. – С.154.
  20. Амиреев С.А., Брико Н.И., Лобзин Ю.В., Сергиев В.П. Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство. – 1том (дополненное, 2-е издание). – Алматы: 2014. – С.15.
  21. Амиреев С.А., Сергиев В.П., Брико Н.И., Лобзин Ю.В. Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных и паразитарных болезнях. Практическое руководство. – 2 том (дополненное, 2-е издание). – Алматы: 2014. – С.16.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина