Этнокультурально ориентированные подходы к терапии и профилактике суицидального поведения у больных с психическими расстройствами

РЕЗЮМЕ

По результатам обследования и лечения пациентов психиатрического стационара (131 больной), госпитализированных в связи с различными формами суицидального поведения, разработаны дифференцированные психотерапевтические подходы, ориентированные на этнокультуральные особенности механизмов формирования мотивации суицидального поведения в основных этнических группах (тюрки/славяне) южного региона Республики Казахстан.

Ключевые слова: этнокультуральный подход, суицидальное поведение, психотерапия, мотивация, этнические группы.

Исходя из биопсихосоциальной модели генеза психических расстройств, лечение суицидального больного должно проводиться комплексно. Включая в себя биологические (психофармакологические), психотерапевтические и социореабилитационные методы, но для правильного выбора лечебнореабилитационной тактики в отношении каждого конкретного пациента необходимо тщательное изучение всех факторов, участвующих в формировании его суицидальных мотивов с выделением наиболее значимых, определяющихся механизмом суицидального поведения. В целях разработки этнокультуральных подходов к терапии и профилактике суицидального поведения у больных с психическими расстройствами был проведен сравнительный анализ механизмов формирования суицидальной мотивации в двух основных этнических группах (тюрки/славяне) пациентов психиатрического стационара, госпитализированных в связи с различными формами суицидального поведения (131 больной). Среди включенных в исследование пациентов преобладали мужчины - 60,3%, доля женщин была значительно меньше - 39,7%, по этнической принадлежности большинство составили казахи и другие представители тюркского этноса - 70,9%, славян было значительно меньше - 29,1%, что вполне объяснимо преобладанием лиц коренной казахской национальности в населении южных регионов Республики Казахстан.

Несмотря, что структура продуктивно-психопатологических механизмов суицидального поведения в сравниваемых этнических группах была несколько различной, в частности, у психически больных тюркских национальностей преобладали галлюцинаторные императивы (45,7%), а у пациентов славянских национальностей - подавляющее большинство составили бредовые механизмы (88,0%), лечебнореабилитационные мероприятия, обеспечившие снижение суицидальной опасности этих больных, в обоих этнических группах были приоритетно направлены на биологическую терапию. При продуктивнопсихопатологических механизмах суицидального поведения подбор биологических методов определялся диагнозом и ведущим психопатологическим синдромом, а национальная принадлежность пациента не имела существенного значения. У этих больных значительное снижение, а в некоторых случаях и полное исчезновении суицидального риска наблюдалось в случаях успешной редукции бредово-галлюцинаторных психотических расстройств в процессе психофармакотерапии.

В процессе исследования установлено, что степень влияния этнокультуральных факторов на мотивацию суицидального поведения зависит от доли участия в механизме её формирования сохранных сторон личности с присущими ей этнокультуральными особенностями. Вне острых психотических состояний в условиях реакций патологически измененных и сохранных структур личности на психотравмирующие ситуации суицидальное поведение у тюрков чаще, чем у славян было обусловлено реакциями «призыва» к вниманию и сочувствию и реакцией «потери значимого» на утрату близких, а у славян - реакцией «протеста». Выявленные этнокультуральные особенности суицидальной мотивации у лиц с психическими расстройствами в основных этнических группах (тюрки/славяне) явились основой для разработки дифференцированных психотерапевтических мероприятий с учетом приоритетных для каждого этноса механизмов суицидального поведения, которые выступали в качестве конкретных «мишеней» психотерапевтического воздействия. Многие современные исследователи отмечают, что этнокультуральные особенности пациента имеют существенное значение при проведении психотерапии. В частности Х. Пезешкиан (1998) [1] называет психотерапию «заживлением культурой».

В традициях казахского народа бытует обращение за помощью в сложных жизненных ситуациях к народным целителям - «баксы», основанное на вере в существование особых посредников между людьми и духами «аруахами». На протяжении многих веков и поколений сложилась самобытная и очень высокая культура психотерапевтического влияния народных целителей, представляющая собой своеобразную этнопсихологически понятную психотерапевтическую технику воздействия на психику пациента и его окружение. Психотерапевтическое воздействие народных целителей («баксы») опирается на мистическое убеждение соплеменников в наличии у них сверхестественных способностей - предвидеть, прорицать, предсказывать, совершать «чудесные исцеления». Техники целителей различны - это индивидуальное творчество в рамках традиций.

В своей работе мы опирались на основные принципы и приемы этнотерапии, разработанные основоположниками данного направления М. Гаусером и З. Кочовой [2] и, согласно которым, ресурсы гармонизации личности, повышения её стрессоустойчивости, следует искать в культурных традициях и приоритетных жизненных ценностях, сложившихся в вековом опыте данного народа. Известные российские ученые академики В.Я. Семке и Н.А. Бохан в своей книге «Транскультуральная аддиктология» [3] указывают на несоответствие большинства западных кросскультуральных разработок азиатским. Одной из основных причин, по их мнению, считается то, что в традиционной западной психотерапии существуют четкая ориентация на использование «Я - утверждений» и фокусирование на аспектах помощи пациента самому себе. Для представителей восточных стран, напротив, немыслимо думать только о себе вне семейного и общинного контекстов, что также характерно для казахов и других тюркских народов, проживающих в Казахстане. Существенной причиной межкультурального несоответствия психотерапевтических подходов авторы также считают абсолютизацию европейско-американского «экспрессивного индивидуализма». По мнению западных психологов, люди нуждаются в раскрытии другим своих личных тайн для того, чтобы снять напряжение от необходимости хранить тайну, люди нуждаются в контроле над собой, используя экстеранально ориентированное поведение. В восточных культурах, напротив, идентификация с семьей, родом или социальной группой служит основным источником самоопределения и самоценности. Следовательно, в данных культурах личные конфликты принято скрывать, чтобы сохранить социальную гармонию или чтобы включить их в более широкую социальную тематику и проработать в коллективных ритуалах во взаимодействии с другими. Сдержанность, невозмутимость и признание рассматриваются как сила и показатели отличия, т.е. контроль зрелых людей проявляется интеранально, а не экстернально. Происходящие события воспринимаются как общезначимые и коллективные, а не как личные и уникальные, что позволяет интерпретировать их последствия в рамках более широких культурных, исторических и мифологических тем.

Таким образом, согласно межкультуральному подходу, все методы оказания психотерапевтической суицидологической помощи должны осуществляться внутри культурного контекста. Поэтому, не отвергая ни одного из традиционных западных направлений психотерапии, мы в своей работе ориентировались на привнесение в них культурного измерения. Важнейшим принципом этнокультурально ориентированной психотерапии является - работа в культурном контексте пациента. Основная цель - фокусированность на этничности для того, чтобы помочь пациенту утвердить свою идентичность в мире, где существуют и взаимодействуют одновременно несколько различных культур. Терапевтическое воздействие реализуется через ряд последовательно разрешаемых задач: поощрение связи клиента с собственной культурой, развитие гордости за свою этническую и культурную принадлежность, помощь индивиду в утверждении его взгляда на мир и включенность в семейную и культурную историю [4].

При проведении этнокультурально ориентированной психотерапии психотерапевт должен: -входя на время в мир клиента, стремиться к удержанию внимания на пациенте как на индивидууме и одновременно члене культурно отличающейся группы; -понимать значение травмы, степень страдания и боли, специфичные для той этнической группы, к которой принадлежит пациент, и творчески подходить к организации терапии на основании этого знания; -определять и учитывать особенности культурной идентичности пациента, так как люди находятся на разных уровнях осознания своей этнической основы, и руководствоваться этим при построении лечебных программ. -уделять внимание религиозным и духовным системам культуры пациента, уметь включить духовные и культурные образы в контекст терапевтического взаимодействия, так как эти образы несут в себе позитивные ресурсы личностного развития пациента; -знать и по возможности использовать традиционные систем исцеления, местные системы целительства, притчи, сказания и легенды конкретного этноса, так как их символический характер определяет их особую эффективность; -обращаться к личности пациента, принимая во внимание его семейные традиции, особенности этнической культуры и доминирующее социальное окружение, для эффективного оказания ему помощи в поиске конструктивных подходов к разрешению суицидогенного конфликта (внутреннего или внешнего); -использовать принципы «позитивной психотерапии» [5], где позитивность выступает как положительное отношение к людям другой культуры, незнакомым обычаям, ценностям, образцам поведения, в которых также можно найти способы разрешения внутриличностных и межличностных конфликтов.

Культурная осведомленность психотерапевта должна занимать центральное место в психотерапевтическом процессе. Эффективной следует считать кросскультуральную когнитивную психотерапию, так как культура детерминирует многие из когниций пациентов: во что они верят и что отрицают, что они воспринимают и что игнорируют, насколько они готовы делиться с посторонним для семьи человеком, какие они предпочтут иметь с ним терапевтические отношения, какие ценности они считают важными, какой стиль терапии будет для них приемлем, а какой они сразу же отвергнут, что они будут считать возможной причиной своих эмоциональных проблем. Необходимым элементом кросскультуральной когнитивной терапии является доказательство пациенту важности образа мысли в возникновении его проблем. Кросскультуральные исследователи обнаружили, что многие убеждения, являющиеся основой жизни пациента, уходят своими корнями в воспитавшую его культуру. Поэтому, если терапевт хочет понять, отчего некоторые убеждения клиента столь разрушительны, он должен вникнуть в культуру, которая их породила.

При составлении индивидуальных психотерапевтических программ, мы руководствовались положением о том, что спектр душевных потрясений определяется «перекрёстным взаимодействием трех моментов» [3]: -характер психогении (социогении) - сила, продолжительность и специфика неблагоприятного патогенного фактора; -личностная предиспозиция - преморбидная личностная структура (здоровая, гармоничная, сбалансированная или же акцентуированная, невротическая, патохарактерологическая, постпсихотическая); -социально-психологическая характеристика ближайшего окружения - влияние макро- и микросоциума оздоравливающее (саногенное) и деструктивное (патогенное). Мы считает, что в работе с суицидентами психотерапия должна быть «индивидуально-комбинированной», т.е. представлять собой психотерапевтический комплекс из отдельных индивидуально подобранных методик, при этом достаточно эффективными оказались следующие: - психоаналитические, позволяющие глубинные причины суицидального поведения найти в неосознанных конфликтах, возникших в период раннего развития; - когнитивная и поведенческая - опирающиеся на теорию обучения и когнитивную психологию; гуманистическая - в которой акцент делается на потенциал человеческого развития. При этом суицидальное поведение рассматривается как результат «блокады чувств»; - системная - позволяющая выявить мотивы суицидального поведения в сдвигах функции в системе или группе; -экзистенциальная - в которой суицидальное поведение рассматривается как недостаток ясности и понимания условий человеческого существования.

Принимая во внимание большое значение, которое имеют для казахов и других представителей тюркского этноса их взаимоотношения с родителями и старшими членами семьи, а также полученное ими в семье авторитарное воспитание, в этой этнической группе суицидентов весьма эффективной оказалась семейная психотерапия. Практика показала, что для лиц казахской национальности эффективным методом антисуицидальной терапии является аппелирование к их национальному самосознанию. Это достигается путем создания мононациональных психотерапевтических групп, использования в психотерапевтической работе элементов национального фольклора и мифологии при проведении психотерапевтических сессий на родном языке. При этом следует учитывать, что у больных тюркских национальностей суицидальное поведение чаще является «диалогическим», т.е. «адресованным» другим лицам, поэтому им важна оценка их мнений и поступков со стороны окружающих. В работе с такими пациентами целесообразно добиваться отреагирования суицидогенного конфликта и связанных с ним эмоций в условиях психотерапевтической группы.

Среди пациентов русской национальности суицидальное поведение, напротив, чаще встречалось у лиц с безразличными, пренебрежительными, конфликтными отношениями с родителями и другими родственниками. Поэтому по отношению к ним использование семейной психотерапии было нецелесообразным, так как пациенты часто сами категорически отказывались от проведения сеансов совместно с родственниками, с которыми у них сложились неприязненные отношения. Выяснилось, что у больных славянских национальностей суицидальное поведение чаще носит «монологический характер» с пренебрежительным отношением к мнению окружающих о его суждениях и поступках, поэтому им в большей степени была показана индивидуальная психотерапия, направленная на коррекцию личности. Разработка дифференцированных подходов к направленности психотерапевтических мероприятий в отдельных этнических группах базировалась на полученных в настоящем исследовании данных об этнокультуральных особенностях мотивации суицидального поведения, формировавшегося по личностно-психологическим механизмам.

В целенаправленных беседах с суицидентами и их родственниками было установлено, что для славян суицидальное поведение в форме демонстративно-шантажного «протеста» является выражением их собственного отрицательного отношения (личностного «Я») к какому-либо событию или конфликтной ситуации, которую они, как правило, сами же и спровоцировали своим неправильным поведением. Психологически значимыми для славян являлись ситуации, в которых, по мнению пациента, ущемлялись его права и свобода действий. Суицидальное поведение этих больных, как правило, возникало внезапно, на высоте аффективного разряда и являлось особым способом совладания со стрессом. Такое суицидальное поведение, не смотря на демонстративность, в своей сути имело «монологический» характер, демонстрировало эмоции «несогласия», «возмущения», «протеста» на факт уже свершившегося события и, как правило, не было адресовано какому-либо конкретному лицу. По клиническим проявлениям это преимущественно были дисфорические депрессивные реакции.

Учитывая этнокультуральные психологические особенности, для лиц славянских национальностей психотерапевтическое воздействие преимущественно было ориентировано на коррекцию личности пациента, проработку причин межличностных конфликтов, выработку конструктивных подходов к решению конфликтных ситуаций и навыков совладания со стрессом, активацию потенциальных возможностей и способностей личности, расширяющих резервы ее адаптации. В отличие от славян, для тюрков особенно психотравмирующими являлись события (поступки), которые имели отрицательный, негативный резонанс семьи, группы, сообщества, поэтому их суицидальное поведение всегда было адресовано к какому-либо конкретному лицу или группе лиц из близкого окружения. Оно формировалось на фоне убеждения больного в «бессилии» и «беспомощности» в решении возникшей проблемы, ощущения раскаяния, стыда и страха перед осуждением его поступков окружающими, поэтому выражало собой превентивную меру нежелательных последствий возникшей ситуации в форме суицидального поведения, формировавшегося по типу демонстративно-шантажного «призыва к вниманию и сочувствию».

По клиническим признакам пресуицидальные состояния таких больных характеризовались тревожными депрессиями. В подобных случаях стремление больного привлечь внимание окружающих, изменить их мнение в отношении его личности, добиться взаимопонимания в семье, сообществе, свидетельствовало о «диалогическом» характере суицидального поведения, т.е. его направленности на окружающих, при этом больные использовали понимание окружающими их положения, как способ выхода из кризисной ситуации. Учитывая вышеописанные этнокультуральные особенности формирования мотивации суицидального поведения у представителей тюркского этноса, в психотерапевтической работе предпочтение отдавалось семейной психотерапии. Индивидуальная психотерапевтическая работа с пациентом была ориентирована на осознание пациентом своих сильных черт характера, выработку нового конструктивного мировоззрения, проработку позитивных моделей будущего, а также способов и путей их достижения через реинтеграцию в семью. Практика показывает, что психотерапия в отношении психически больных с суицидальным поведением не должна носить кратковременный симптоматический характер, она должна быть длительной и проводиться сочетанием методик, направленных на активизацию резервных возможностей личности и саногенное влияние микросоциума. В плане долгосрочной профилактики рецидивов суицидального поведения следует руководствоваться такими реабилитационными принципами, как партнерство, индивидуальный подход, мобилизация ресурсов личности и её микросоциального окружения, которые должны использоваться в превенции суицидов дифференцированно с учетом этнической принадлежности пациентов. Цель суицидологической превенции - не только разрешить имеющийся конфликт (внутренний или внешний), но и сделать человека способным разрешать эти конфликты в будущем. В этом отношении считаем уместным изречение Х. Пезешкиана [1]: «Здоровым является не тот человек, у которого не бывает конфликтов, а тот, кто умеет возникновение конфликтов преодолевать».

Таким образом, внедрение этнокультурального подхода является необходимым условием повышения эффективности терапии суицидально опасных состояний у больных с психическими расстройствами. Необходимость учета национальной принадлежности пациента определяется культуральными особенностями формирования клинических проявлений и динамики суицидально опасных психических расстройств, особенностями структуры личности и приоритетами жизненных ценностей, что определяет этнокультурально обоснованный выбор психологических, психотерапевтических и социореабилитационных методов суицидологической помощи.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Пезешкиан Х. Позитивная психотерапия как транкультуральный подход в российской психотерапии: Дисс. ... в виде научного доклада на соискание ученой степени д-ра медицинских наук. - СПб., 1998. - 83с.
  2. Гауснер М., Кочова З. Этнотерапия. - Прага, 1989.
  3. Семке В.Я., Бохан Н.А. Транскультуральная аддиктология. - Томск, 2008. - 588с.
  4. Pedersen P., Ivey A. Culture-centred counseling. New York: Greenwood, 1993.
  5. Пезешкиан Х. Транскультуральная психотерапия в России // Московский психотерапевтический журнал. - 1999. - №3. -С. 47-74.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина