Артериялық гипертензия бүкіл әлем бойынша медико-әлеуметтік маңыздылыққа ие өзекті мәселелердің бірі болып қала береді. Науқастардың басым көпшілігінде комбинацияланған терапия фонында артериялық қысымның нысаналы деңгейіне қол жеткізуге болады, ал науқастардың 15-20% бұл деңгейге жету өте қиынға соғады. Сондықтан, бұл мақалада комбинацияланған антигипертензиялық терапияның кейбір жетістіктерімен, мүмкіндіктері жайлы сөз қозғалады.
Өзектілігі. Артериялық гипертензия (АГ) кезінде артериялық қысымның (АҚ) қалыпқа келуіне өте сирек жағдайда қол жеткізуге болатыны белгілі. АҚШ мен Францияда мұндай көрсеткіштерге қол жеткізу 27-33% құрайды, ал басқа аймақтарда 5-10% деңгейінде. 1989ж Glasgow Blood Pressure Clinic зерттеулері емдеу барысында қол жеткізілген АҚ деңгейінің артериялық гипертензияның болжамына доминатты ролін және АҚ деңгейінің жеткіліксіз деңгейге түсуі жүрек-қан тамырлар жүйесінің ауруларынан қайтыс болу деңгейін арттыратындығын дәлелдеді. Кейінірек бұл тұжырым НОТ зерттеулерінің нәтижесінде дәлелденді [4,5]. АГ еміндегі антигипертензиялық дәрмектердің комбинацияланған кестесі фармацевтикалық арсенал қатарында жоғары АҚ қалыптастыруда маңызды орын алып келгені белгілі. Дегенмен АГ еміндегі комбинацияланған терапияға деген көзқарас бірнеше рет қайта қаралды. Антигипертензиялық дәрмектердің алғашқы фиксацияланған комбинациялары (резерпин+гидралазин; альфа-метилдофа+гидрохлортиазид; гидрохлортиазид+калий сақтаушы диуретиктер) ХХ ғасырдың 60-шы жылдары пайда болды. 70-80-ші жылдары диуретиктермен бетаадреноблокаторлардың үлкен дозаларының комбинациясы жетекші орын алды. Бірақ, препараттардың жаңа кластарының пайда болуына байланысты комбинацияланған терапияның маңыздылығы ығыстырылып, оның орнына монотерапия режимінде максимальді дозаларды саралап пайдалану ережесі қолданылды [2,3].
Антигипертензиялық дәрмектердің жоғары дозаларымен жүргізілетін монотерапия АҚ жоғарылататын контрреттеуші механизмдердің белсенуіне немесе жағымсыз әсерлердің артуына алып келді. Осыған байланысты, кейінгі онжылдықта ангиотензинайналдырушы ферменттің ингибиторларымен (ААФИ) кальций антогонистерінің жоғары антигипертензиялық белсенділігіне деген үміт ақталмады және комбинацияланған терапияның маңыздылығы ескеріле келе олардың АГ емінде қолдану қажеттілігі арта түсті. 90-шы жылдардың аяғында антигипертензиялық дәрмектердің төмен дозалы фиксацияланған комбинациясы пайда болуымен бұл жағдайға деген оң көзқарас арта түсті. Бұл құрамында диуретиктері жоқ (кальций антогонистері+ААФ ингибиторлары; дигидропиридинді кальций антогонисті+бетаадреноблокатор) немесе диуретиктің төмен дозасы бар комбинациялар еді. 1997ж АҚШ Біріккен ұлттық комитетінде дәрмектер дәрмектердің 29 фиксацияланған комбинациясы баяндалған антигипертензиялық тізімінде антигипертензиялық ұсынылған болатын. Жүрек қан-тамыр жүйесінің асқынуларының даму қаупі жоғары науқастарда төмен дозалы комбинацияланған рациональді антигипертензиялық терапияны қолдану қажеттігі ДДСҰ артериялық гипертония бойынша Халықаралық қоғамының (1999ж) және ДАГ-1 (2000) соңғы ұсыныстарында дәлел тапты [1,2].
Сонымен, комбинацияланған антигипертензиялық терапияның даму тарихында бірнеше кезеңдерді бөліп қарауға болады:
- раувольфия туындылары бар немесе жоғары дозалы компоненттері комбиницияларды қолдану;
- диуретиктердің жоғары адреноблокаторлармен, диуретиктермен ААФ комбинациясын қолдану;
- құрамында диуретиктері комбинациялар олардың бар бетасақтаушыдозасын калий ингибиторларының жоқ фиксацияланған (бетакальций кальций антогонистері+ААФ адреноблокатор+дигидропиридинді антогонистері;
ингибиторлары) немесе дозада қолдану (гидрохлортиазид
диуретиктерді төмен 6,25-12,5мг;
индапамид 0,625мг).
Антипертензиялық дәрмектердің рациональді комбинациясы бірқатар жағдайларға жауап беруі тиіс: компоненттерінің қауіпсіздігі және тиімділігі; әсер ету механизмі әртүрлі, бірақ бірін-бірі толықтыруы қажет; монотерапиямен салыстырғанда жоғары тиімділігінің болуы; биожетімділігі мен әсер ету ұзақтығының арысында тепе теңдіктің болуы; АҚ жоғарылауының универсальді механизмдеріне әсер ете алуы; жағымсыз әсерлерінің аз болуы.
Фармакодинамикалық қасиеті ұқсас екі дәрмектің комбинациясы әртүрлі сандық және сапалық жағымсыз әсер тудыруы мүмкін: сенситизация (0+1=1,5); аддитивті әсер (1+1=1.75); суммацияланған және потенциялық әсер (1+1=3). Осыған байланысты антигипертензиялық дәрмектердің рациональді және рациональді емес комбинацияларын бөліп қарауға болады.
Бекітілген рациональді комбинациялар:
- диуретик+бета-адреноблокатор;
- диуретик+ААФ ингибиторы;
- бета-адреноблокатор+кальций антогонистері (дигидропиридинді);
- кальций антогонисті+АТ2рецепторларының блокаторы;
- кальций антогонисті+имидозолин рецепторларының агонисті;
- ААФ ингибиторы+ имидозолин рецепторларының агонисті;
- диуретик+ имидозолин рецепторларының агонисті;
- Болуы мүмкін, бірақ рациональділігі төмен комбинациялар:
- кальций антогонисті+диуретик;
- бета-адреноблокатор+ААф ингибиторы.
- Рациональді емес комбинациялар:
- бета-адреноблокатор+верапамил немесе дилтиазем;
- ААф ингибиторы+калий сақтаушы диуретик;
- кальций антогонисті (дигидропиридинді)+альфа 1адреноблокатор.
Рациональділігі нақтылауды қажет ететін комбинациялар:
- ААФ ингибиторы+АТ 2 рецепторларының блокаторы;
- кальций антогонисті (дигидропиридинді)+кальций антогонисті (дигидропиридинді емес);
- ААФ ингибиторы+альфа 1-адреноблокатор.
- Дегенмен комбинацияланған антигипертензиялық терапияның жағымсыз әсерлері де көп болуы мүмкін (кесте 1).
Кесте 1 Комбинацияланған гипотензиялық дәрмектерді қолданудың жағымсыз әсерлері
|
ДәрмекА |
Дәрмек Б |
Б дәрмегінің қатысымен күшеетін жағымсыз әсерлер |
|
Диуретик |
Вазодилататорлар |
Гипокалиемия |
|
Дигидропиридинді емес КА |
Бета блокатор |
Атриоветрикулярлы блокада, брадикардия |
|
Альфа-блокатор |
Диуретик |
Алғашық дозадан кейінгі гипотония, постуральді гипотония |
|
ААФ ингибиторы |
Диуретик |
Шумақтық фильтрация жылдамдығының азаюы |
|
ААФ ингибиторы |
Калий сақтаушы диуретик |
Гиперкалиемия |
|
Диуретик |
Бета блокатор |
Гиперкалиемия,дислипидемия |
|
Гидралазин |
Дигидропиридинді КА |
Жүрек соғуының жылдамдауы, миокард ишемиясы |
|
Дигидропиридинді КА |
Альфа блокатор |
Гипотония |
|
ААФ ингибиторы |
Альфа блокатор |
Гипотония |
АГ медикаментті емін таңдауда дәрмектің науқастың одан кейінгі жағдайына тигізетін әсерін есепке алу қажет. Дұрыс таңдау жасалған дәрмекті қолдану емге деген жоғары бейімділіктің кепілі, тиімділігі жоқ дәрмекті таңдау АҚ бақылаудың жоқтығын немесе дәрігердің ұсынысының орындалмағанын білдіреді. АГ медикаментті коррекциясының бастапқы кестесі эмпириялық болып қалады. Емдеудің дәстүрлі алгоритміне сәйкес емді бір дәрмекпен минимальді дозада бастау дұрыс болып табылады [4,5]. Бірақ, мұндай жағдай әрқашан негізделген болып табылмайды. АГ базалық терапиясына ұсынылған заманауи дәрмектер өз әсерін 4-6 аптадан кейін көрсетеді, сондықтан антигипертензиялық терапияны дұрыс таңдау ұзаққа созылуы мүмкін. жүрмеуінің айнымалығы бұл кезеңді қысқарта
Дәрмектерді тағайындауға қатысты белгілі бір алмайды (кесте 2).
көрсетпелер науқастарға осы дәрмектердің дұрыс
Кесте 2 Белгілі бір антигипертензиялық дәрмектерді қолданудың белгіленген көрсетпелері
|
Жағдай |
Дәрмектер класы |
|
Іркілісті жүрек шамасыздығы |
Диуретиктер, ААФ ингибиторлары |
|
Стенокардия |
Бета-блокаторлар, АК |
|
Миокард инфаркті |
Бета-блокаторлар, ААФ ингибиторлары |
|
Диабеттік нефропатия |
ААФ ингибиторлары |
|
Дислипидемия |
ААФ ингибиторлары, КА, альфа блокаторлар |
|
Инсулинге резистенттілік/қант диабеті |
ААФ ингибиторлары, КА, альфа блокаторлар |
комбинациялық максимальді қол жеткізуге
Ертеректе жеңіл барысты АГ емінде монотерапия қолданылатын. Қазіргі таңда АГны қауіп факторларына сәйкес емдеудің заманауи көзқарастарын ескере отырып, жоғары және өте жоғары қауіп тобындағы науқастарда алғашқы күннен бастап нақты комбинацияланған терапия қолданылып келеді. Сонымен бірге АГ бар науқастарды емдеуде емге деген бейімділік деңгейін ескерген дұрыс. Емге деген бейімділік төмен болған жағдайда нақты белгіленген комбинацияларға жүгінуге болады.
Емге деген бейімділікке әсер ететін факторлар:
- дәрмектермен байланысты:
- қабылданатын дәрмектер саны және оның жиілігі;
- дәрмекті қабылдау мерзімі;
Б) науқастардың жеке сипаттамалары:
- білім деңгейі, мәдени және жанұялық жағдайы;
- жынысы;
- темекі тарту, алкоголді ішімдіктерді қолдануы.
- жалпы және экономикалық аспектілері:
- дәрмектің бағасы;
- дәрігерге келіп қаралу және зерттелу саны;
- дәрігер қабылдауына кезекке және зерттеулерге кететін уақыты;
- дәрігердің білімділік деңгейі және қолданылып жүрген стандарттар;
- дәрігер мен науқас арасындағы қарым-қатынас.
Комбинацияланған антигипертензиялық дәрмектерді қолданудың тиімділігі:
- тағайындаудың және дозасын тиртлеудің ыңғайлылығы;
- құрамындағы дәрмектердің әсерінің арқасында антигипертензиялық әсерге мүмкіндіктің болуы;
- емге жұмсалатын қаражаттың аздығы, яғни, комбинацияланған дәрмектер бағасы әрқашан жеке дәрмекке қарағанда арзанырақ болуы.
Қорытынды:
Сонымен, қазіргі таңда АГ емінде екі принциптік бағытты қолдануымызға болады: тиімді және жағымсыз әсері аз, қолайлылығы жоғары монотерапия немесе фиксацияланған антигипертензиялық дәрмектер комбинациясын қолдану. АГ патогенезі жайлы соңғы көзқарастарға сәйкес, төмен дозалы фиксацияланған комбинацияланған дәрмектермен емдеу нәтижесінде ем тиімділігі артады, жағымсыз әсерлердің дамуы аз байқалады, науқастардың емге деген бейімділігі жоғарылайтыны белгілі.
ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ
- Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония. М.: Форте Арт, 2001. 208 с.
- Подзолков В.И., Булатов В.А., Можарова Л.Г., Хомицкая Ю.В. Лечение артериальной гипертонии и ИБС: две болезни единый подход.//РМЖ. 2003. №28. С. 1568.
- Долженко М.Н. Принципы доказательной медицины в лечении артериальной гипертензии: анализ результатов исследований ASCOT-BPLA и ALLHAT // Практ. ангиология. 2005. №1. С. 38-43.
- Желнов В.В., Петровская Н.В., Комарова И.С. Современные подходы к комбинированной терапии артериальной гипертонии // Рус. мед. журнал. 2007. №15(28). С. 2138-2143.
- Карпов Ю.А. Комбинированная терапия артериальной гипертонии: какая комбинация лучше? // Рус. мед. журнал. 2008. №21. С. 1458-1461.
- Sellin L. et al. Adding hydrochlorothiazide to olmesartan dose dependently improves 24-h blood pressure and response rates in mild-to-moderate hypertension // J. Hypertens. 2005. Vol. 11. P. 2083-2092.
- Sice D., Ripley E. Low-dose fixed-combination antihypertensive therapy in hypertension. A companion to the Brennerand Rectors the Kidney. W.B. Sanders. 2000. 504 р.
- Tepstra W.F., May J.F., Smit A.J. et al. «Long term effect of amlodipine and lisinopril on left ventricular mass and diastolic function in elderly, previously untreated hypertensive patients: the ELVERA trial» // J. Hypertens. 2001. Vol.19. P.303309.