Популяциялық зерттеулерДің мәліметтері бойынша, ересек жастағы халықтың басым бөлігігінДе (бізДің елДе 40%) артериалДы қысымның (АҚ) жоғары санДарын бақылауға болаДы [1]. Қазіргі таңДа резистентті артериалДы гипертензияның емінДе бүйрек артериясының симпатикалық шоғырының катетерлі абляциясы, немесе бүйректік Денервация тәсілі нәтижелі болып саналаДы [2,3].
Өзектілігі: РМ ОА/ВНО[5] АГ бойынша Еуропалық қоғамның/ кардиологтардың Еуропалық қоғамның(ESH/ESC) және кардиологтардың Америкалық коллегиясы (АСС) мен жүректің Америкалық ассоциациясының(АНА) [4,5] ұсынымдарына сәйкес үш гипотензивті дәрмектермен емдеуіне қарамастан, оның ішінде біреуі диуретик, Артериалды қысымның мақсатты дәрежесінің жоғарлауын резистентті АГ деп түсінеміз.Егер АҚ бақылауына көп мөлшерде дәрмектердің тағайындауымен жетсек, резистентті АҚ бақыланбалы болады. Кейбір жағдайда АГ резистентті бақыланбайтын болып табылады.
Популяциялық зерттеулердің мәліметтері бойынша, ересек жастағы халықтың басым бөлігігінде (біздің елде 40) артериалды қысымның (АҚ) жоғары сандарын бақылауға болады [6]. АҚ жоғары дәрежесі жүрек-қан-тамыр ауруларының жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА), миокард инфаркты (МИ), созылмалы жүрек жетіспеушілігі (СЖЖ),инсульт және оның жағымсыз нәтижелері пайда болуындағы тәуелсіз қауіп факторы болып табылады. АҚ дәрежесі мен асқынулардың пайда болу жиілігінің арасында қатарлас тәуелділік көрсетілген, яғни емнің нәтижесінде АҚ алғашқы деңгейіне қарамастан, жүрек-қан-тамыр ауруларымен аурушаңдығы мен өлімнің тепе-тең төмендеуімен жүреді.Бірақ, АҚ адекватты бақылауына тек қана денсаулық сақтау мекемелерінің жоғары деңгейде дамыған елдердің 30-50 науқастарында жетеміз: Ресейде - 24 емделушілерде [7,8].
Көп жағдайда анықталмаған екіншілік АГ: ұйқы кездегі обструктивті апноэ синдромымен (ҰОАС), біріншілік альдостеронизммен, феохромацитомамен, гиперкортицизммен, бүйректің паренхиматозды ауруларымен, бүйрек артерияларының стенозымен байланысты, резистентті болып табылады; қант диабеті кезінде АГ бақыланбауы мүмкін.
Сонымен қатар, тұзды, ішімдікті және кейбір дәрмектерді ( қабынуға қарсы стероидты емес препараттар (ҚҚСЕП), іш жүргізетін, амфетаминдер, эфедриннің туындыларын, құрамында эстрогені бар оральды контрацептивтер, лакрица, глюкокортикостероидтар, эритропоэтиндер) көп мөлшерде қолданған кезде резистенттілікке алып келуі мүмкін.Аталған дәрмектердің гипертензивті әсерінің айқындалуы жеке, бірақ оның көрінісіне егде жас, қант диабеті, бүйрек қызметінің төмендеуі әсер ететіні дәлелденген. АГ нәтижелі емінің міндетті шарттары салмақты азайту, тұз, ішімдік қолдануын шектеу, тұрақты орташа деңгейдегі физикалық күштемелер, жануар майы шектелген емдәм және көп мөлшерде толыққанықпаған майларды, ірі талшықтарды, жеміс, көкөністерді қолдану (DASHdiet: Dietary Approaches to Stop Hypertension), мүмкіншілігінше, АҚ жоғарлататын немесе гипотензивті терапияның әсерін төмендететін дәрмектерді тағайындауын тоқтату, екіншілік АГ анықтау мен емдеуі және де АГ бойынша маманында қаралу болып табылады.Зәр айдайтын дәрмектер резистентті АГ емінің көптеген кестелер кіреді. Резистентті АГ бар науқастарда зәр айдайтын дәрмектердің стандартты мөлшерлерімен емдегенде жасырын шамадан тыс жұмыс жасауы (бұл кезде ісінулер жоқ) бар екендігі ескере отырып, зәр айдайтын дәрмектерді максимальді қабылдай алатын/ әсерлі мөлшерде тағайындаймыз. Бұл жағдайда әлсіздік, ортостатикалық гипотония, тіндердің перфузиясының төмендеуі (басқа себептермен түсіндірілмейтін креатинин жоғарлауы) сияқты дегидратацияның клиникалық көріністері пайда болу мүмкіндігі бар екенін ұмытпауымыз тиіс. Зәр айдағыш дәрмектермен шамадан тыс емдеуі, мөлшерден тыс натрийдің шығып кетуіне, содан кейін РААС-тың белсенуіне және АҚ жоғарлауына алып келеді.
Мәліметтер және әдістер: Бізбен, Облыстық клиникалық аурухананың Соғыс ардагерлерінің терапия бөлімшесінде қаңтар 2011ж және қаңтар 2014ж аралығында стационарлы ем қабылдаған, артериалды гипертониясы бар пациенттердің 760 ауру тарихының ретроспективті сараптамасы жүргізілді. Олардың ішінде ер кісілер саны 72,4% (550), ал әйелдер 28,6% (210) құрайды. Зерттелген пациенттердің жасы 45,6 және 89,2 аралығында. 3,4 қауіп тобындағы ІІ-ІІІ дәрежелі Артериалды гипертензияның ұзақтығы 10 жылдан астам науқастар саны 92,4% құрады, ал аурудың ұзақтығы 5 жылдан аспаған және де дәрежесі жоғары қалған науқастар -7,6% құрады. АГ мен емделген пациенттердің негізгі сипаттамасы №1 кестеде көрсетілген:
|
Жалпы саны |
|
|
Топтағы зерттелген науқастар саны |
п-760 |
|
ерлер |
72,4%(550) |
|
әйелдер |
28,6% (210) |
|
жасы |
45,6 дан 89,2 жасқа дейін |
бар науқастар [4]. 5 жыл науқастардың 34 % АҚҚ қалған (екі дәрі-дәрмек Қосалқы патологияның әдістерді өңдеуді әлемде бүйректің әсерлі және қауіпсіз уақытта Symplicity атты
Бұл АҚҚ әдісі жүргізіліп жатыр [5-7] .
резистентті АГ - дағы әсерлі және қауіпсіз құраған. Symplicity HTN-1 бойынша, бүйректік САҚҚ отадан кейінгі 140 мм.с.б., ал 82 % - 160
Нәтижелер мен талқылаулар.
Зерттелген уақыт ішінде науқастардың үштен бір бөлігі -279 (36,7%) бір жылда қайталап стационарлық ем қабылдаған. Себептері әр түрлі болды: субъективті -яғни емделушінің дәрігердің қарамағында ем қабылдау ықыласы -180 (64,6%); объективті -99 (35,4%) -арнайы таңдалған
гипотензивті терапияға қарамастан, АҚ жоғарлауы келесі дәрі -дәрмектер топтарын қосарлана тағайындау қолданылды: тиазидті диуретиктер, ангиотензин айналдырушы ферменттің тежегіштері (ААФт), кальций каналдарының тежегіштері, Lадренорецепторлардың тежегіштері. Осындай бірлескен ем заманауи клиникалық тәжірибенің ерекшеліктері деп саналады.
Науқастардың көпшілігі, 86,2%, 2-3 дәрмектің көмегімен және де жеткен дәрежені ұзақ уақыт ұстап тұрды. 7,6% пациент өздерінің жақсаруын шығарған кезде сезінді, яғни 7-8 күннен кейін. Ал қалған науқастарда 6,2% (47) гипотензивті дәрмектердің 3 тобын, оның ішінде біреуі -диуретик, қолданғандарына қарамастан, ауруханадан шығарылған кезде АҚ-ның жоғары сандары сақталған. САҚ -ның дәрежесі 180-нен жоғары 6 емделуші, 160-тан -180-ге дейін -16, 140-тан -160-ға дейін -25 емделуші ауруханадан шығарылды.
ДАҚ деңгейі 90-нан жоғары болып 8 пациент шығарылды. Пациенттердің 35% (17) тереңдетілген зерттеулерден өтті, ал қалғандарына АГ симптоматикалық түрлерін айыру үшін хаттамалық зерттеулер жүргізілді. Ауруханадан шығарылған кезде бұл пациенттерге моксонидин (имидазол рецепторлардың селективті агонисті) немесе урадипил (L -адреноблокатор) сияқты қосымша орталық әсері бар 4 топтың дәрмегі ұсынылды, бұл жағдайда мақсатталған деңгейге жету әсері өте көп. Біздің жағдайда 72,6% пациент құрады (қалғандары туралы шешім айтуға қиналамыз, өйткені көрсетілген мерзім ішінде ауруханаға қайта түсу болмады).
Сонымен қатар, біздің сараптамамыздың мәліметтері бойынша АГ бар 65 жастан үлкен ер кісілерде жиі кездесетін, қосалқы аурулары зәр шығару жолдарының патологиясы 92,0% құрады, оның ішінде 82,7% қуық асты безінің қатерлі емес гиперплазиясы (ҚАБГ) болып табылады.
Екінші орында ЖИА -75,0%. Сонымен қатар, созылмалы обструктивті бронхит (ӨСОА) -66,6%, цереброваскулярлы аурулар (ЦВА)-63,9%, остеохондроз (ОСТХ) 50,0% және остеоартроз (ОА) 55,0% сияқты аурулар АГ ағымында маңызды рөл атқарады.
Біздің зерттеуіміздің 65 жастан үлкен топтағы емделушілерде жиі кездесетін коморбидті жағдайлар ҚАБГ, ЦВА, ӨСОА, буындар патологиясы (көбінесе остеоартроздар). Олардан жастау емделушілерде бұл аурулар аз кездесті. Зат алмасу бұзылысы синдромының негізгі көрсеткіштері болып табылатын қант диабеті мен гиперхолестеринемия, жас контингентке қарағанда, өте сирек байқалған. Бұл жағдай егде жастағы емделушілердің өмір бойы ауыр физикалық белсенділігі мен тамақтану мәдениетімен байланысты. Қосалқы патологияның құрылымын тұжырымдай отырып, егде жастағы науқастарда АГ-ның ағымын нашарлататын көптеген коморбидті жағдайлармен өтеді және қосымша тағайындауларды талап етеді.
Егерде біздің мәліметтермен әдеби мәліметтерді салыстыратын болсақ, қазіргі таңдағы резистентті АГ-ны бақылаған ALLATзерттеуі ірі зерттеулердің бірі болып табылады. Бұл зерттеуге 33 мыңнан астам науқас қатысқан: 47 % әйелдер; 35% - афроамерикандықтар; 19 % латынамерикандықтар; 35% қант диабеті көлеміндегі зерттеуде бақыланбайтын болып қолданған болса да) құрылымын тұжырымдай отырып, егде жастағы науқастарда АГ-ның ағымын нашарлататын көптеген коморбидті жағдайлармен өтеді және қосымша тағайындауларды талап етеді [5]. Зерттеудің соңында пациенттердің 27 % үш дәрілік заттар қолданды. Науқастардың 49 % 1-2 дәрмек тағайындалған (АҚҚ бақылау үшін) , сонымен қатар, пациенттің 50 % үш немесе одан да көп дәрмек қабылдауға мұқтаж болған. Резистентті АГ-ның бар болғаны, аурудың патогенетикалық механизмдеріне дәрілік емес әсер ететін белсендіреді.
Қазіргі таңда, барлық эндоваскулярлы денервациясы екендігі қарастырылуда. Осы HTN-1,2 зерттеулері аяқталған; HTN-3 және Duration of Renal Sympathetic Activation and Hypertension зерттеулері зерттеулерде төмендетудің көрсетілген.Бақылаудың ұзақтығы 2 жылға созылған, осы уақыттың соңында АҚҚ ның төмендеуі орташа алғанда 30/10 мм.с.б. зерттеуінің мәліметі денервациядан кейін науқастардың 39 % -да мм.с.б. деңгейіне жеткізілді. XX ғасырдың басында, Бостон университетінің (АҚШ) хирургия бөлімшесін меңгерген R. Smithwick АГ емдеуге ота ұсынды, яғни билатеральді люмбодорсалды симпатэктомия және төменгі кеуде бөлігінің симпатикалық ганглийлердің резекциясымен спланхникэктомия жасалынады.Жиі асқыну ретінде симпатоматикалық ортостатикалық гипотензия болып табылғанымен, ауыр АГ бар науқастардың көбісі отадан кейін өздерін жақсы сезінген.
Тұжырым:
Біздің сараптамамыздың мәліметтері бойынша АГ бар 65 жастан үлкен ер кісілерде жиі кездесетін, қосалқы аурулары зәр шығару жолдарының патологиясы 92,0% құрады, оның ішінде 82,7% қуық асты безінің қатерлі емес гиперплазиясы (ҚАБГ) болып табылады.Екінші орында ЖИА -75,0%. Қосалқы патологияның құрылымын тұжырымдай отырып, егде жастағы науқастарда АГ-ның ағымын нашарлататын көптеген коморбидті жағдайлармен өтеді және қосымша тағайындауларды талап етеді.Сонымен қатар, созылмалы обструктивті бронхит (ӨСОА) -66,6%, цереброваскулярлы аурулар (ЦВА)-63,9%, остеохондроз (ОСТХ) 50,0% және остеоартроз (ОА) 55,0% сияқты аурулар АГ ағымында маңызды рөл атқарады.
Қазіргі таңда резистентті артериалды гипертензияның емінде бүйрек артериясының симпатикалық шоғырының катетерлі абляциясы, немесе бүйректік денервация тәсілі нәтижелі болып саналады [7,8].
ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ
- Почечная симпатическая денервация у пациентов с устойчивой к медикаментозному лечению гипертензией (Исследование Symplicity HTN-2): рандомизированное контролируемое исследование // Lancet. 2010. №2. Р. 45-51.
- Schlaich MP, Sobotka PA, Krum H, Lambert E, Esler MD. Абляция почечных симпатических нервов при неконтролируемой гипертонии // N Engl J Med. 2009. 361(9). Р. 932-934.
- Почечная денервация как терапевтический подход при лечении гипертонии: новая реализация старой идеи // Hypertension. 2009. 54(6). С. 1195-1201.
- Esler MD. Патофизиология симпатической нервной системы человека при кардиоваскулярных заболеваниях: переход от механизмов к медицинскому управлению // J Appl Physiol. 2009. №1. С. 55-64.
- Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2011. Т. 10(1). С. 8-12.
- Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ)/Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) //Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5-26.
- Карпов Ю.А., Деев А.Д. от имени врачей-участников программы ПРОРЫВ. Неконтролируемая АГ новые возможности в решении проблемы повышения. М.: 2002. 275 с.
- Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Эндоваскулярная радиочастотная денервация почечных артерий инновационный метод лечения рефрактерной артериальной гипертонии. Первый опыт в России // Ангиол. и сосуд. Хирургия. 2012. № 18(1). С. 51-56.