2 типті қант диабетінің заманауи басқарылу принциптері (әдебиеттік шолу)

Бұл статьяда 2 типті ҚД заманауи қант төмендетуші терапиясының мәселелері қарастырылған. Осы аталған препараттардың ретті және әртүрлі үйлесімді комбинацияларда қолдану мәселесі науқастардың өмір сүру сапасына, тағдырына тікелей қатысы бар.

Кіріспе. Бүкілэлемдік денсаулық сақтау ұйымының сарапшыларының анықтамасы бойынша «Қант диабеті» барлық жастар мен мемлекеттердің проблемасы болып табылады. Қазіргі таңда қант диабеті (ҚД) жүрек қантамыр жэне онкологиялық ауруларынан кейін өлім себептерінің ішінде үшінші орында тұр, сондықтан осы аурумен байланысты сұрақтардың шешімі көптеген элем елдерінде мемлекеттік деңгейге қойылған [1].

ҚД диагностикасы жэне жіктемесімен айналысатын Халықаралық Сараптаушы Комитетінің пікірі бойынша (1997) ҚД - бұл инсулин секрециясының, эсерінің бұзылуымен немесе осы аталған факторлардың үйлесімі нэтижесінде туындыған гипергликемиямен сипатталатын метаболикалық бұзылыстардын бір тобы [2].

Қауіп тобына келесі адам топтарын жатқызады:

• Жасы қырықтан асқандар;
• генетикалық бейімділігі бар;
• ауыр жұқпалы аурумен ауырып шыққандар;
• ауыр жарақаттар мен операция кешкен науқастар;
• ұдайы психологиялық стресс жағдайындағы науқастар;
• ҚД дамуын арандатушы препарат қабылдайтың науқастар

ҚД 2 типінің анық біріншілік симптомдары жоқ, сол себепті оны тек қана лабораторлық зерттеулер (биохимиялық қан талдауында, зэр талдауында) барысында анықтауға болады.

Ауру ағымы баяу болса да, ол біршама асқынуларға алып келеді, яғни, бетта клеткаларының қызметінің таусылуы жэне атрофиясы эсерінен ҚД тэн симптомдар дамиды: ашығу сезімі, жиі зэр шығару, бас ауру, шаршағыштық, көз көру нашарлауы, салмақ ауытқуы [3].

Өзектілігі. Қазіргі таңда көмірсу алмасуынын компенсацияға жеткізе алатын көптеген, эсер ету механизмі эртүрлі препараттар жасалып шығарылған. Осы препараттардың рациональды үйлесіммен колданылуы ҚД ауыратын науқастарда гликемияны басқаруды оңайлатады, ал ол өз кезегінде микро- жэне мкроангипатиялық асқынулардың алдын алуында маңызды болып табылады.

Негізігі бөлім: 2 типті диабетінің дәстүрлі емі

2 типті қант диабетінің заманауи эдістерінің талдауға көшпестен бұрын, дэстүрлі емнің ерекшеліктерің қарастырайық.

Біріншіден, терапия тағайындау үшін ауру ағымының индивидуальды ерекшеліктерін ескеру керек.

Екіншіден, дэстүрлі ем кешенді болып табылады, яғни негізгі шаралардан басқа тамақтану режимі жэне жеңіл физикалық жүктемелермен қоса жүргізіледі. Үшіншіден, осы эдістің негізгі мақсаты - қандағы қантты төмендететін препараттардың қолдануымен 2 титті қант диабетінің декомпенсация симптомдарың кетіру, жэне көмірсу алмасуын қалыпқа келтіру. Әйпесе бұл гликемияның жоғарылауна алып келеді де, медпрепараттың дозасының ұлғаюына жэне оны басқа дэрілік заттармен комбинирлеуге қажеттілікті туғызады. Төртіншіден осындай эдіс орташа есеппен бірнеше айдан бірнеше жылға дейін уақыт көлемін талап етеді. Сондықтан бірталай медициналық компаниялар көмірсу алмасуың компенсация деңгейіне жіткізу мақсатында жаңа, тиімділігі жоғары дэрілік заттарды іздеп табуға тырысып жатыр.

1. типті қант диабеті емінің заманауи тәсілі

Осы ауыру еміндегі жаңа нэрсе оның стратегиясында бұрыннан белгілі дэрілік заттар мен эдіс-тэсілдерді үйлестіріп қолданылуы жатыр. Бұл тэсілдің дэстүрлі эдістен негізгі айырмашылығы - бұл гликемияны максимальды тез қалыпқа келтіру «интервенция» стратегиясы (науқас тағдырына белсенді кірісу!).

ҚД еміндегі заманауи тэсілінде мамандар негізгі үш кезеңді бөліп қарастырады:

1. Метформин немесе диметилбигуанид қолданылуы. Бұл дэрілік заттың осындай эсерлері бар:

• науқас қаныңдағы глюкоза концентрациясының төмендеуі;
• тіндердің инсулинге сезімталдығының жоғарылауы;
• глюказының шеткі ұсталуының күшеюі;
• майлы қышқылдарыдың тотығуың жоғарылатады;
• асқазандағы глюкоза сіңуін азайтады.

Бұл препаратпен келесі медикаментозды заттар үйлесуі мүмкін: инсулин; глитазон; сульфонилмочевина препараттары жэне т.б. Оңтайлы эффектке аталған препараттың дозасын 50-100% ұлғайту арқылы жетуге болады.

• Сонымен қатар біртипті қант төмендететін дэрілік заттардың өзара комбинациялау мүмкіндігі бар. Бұл іс эрекет инсулинрезистенттіліктің төмендеуі фонында инсулин секрециясы жоғарылауын көздейді. Дегенмен, препаратты жэне оның дозасың таңдау науқастың жеке көрсеткіштеріне қарай емдеуші дәрігердің шешімімен анықталады.
• Бұл ем сатысы тек қана алғашқы екі сатыларда жақсару болмағанда ғана тағайындалады. Осындай жағдайларда гликемияны бақылау үшін глюкометрді қолдану абзал. Бұл ретте біртіндеп инсулинды дозасын жоғырылата отырып ұзақ уақыт аралығында қолданады. Оны глюкоза деңгейі қалыпқа келмегенше тағайындайды [4].

Осы сатылар диета мен жеңіл физикалық жүктемелерді ұстануға шек қоймайды.

Заманауи әдістің дәстүрлі әдістен өзгешелігі

Қант диабетінің заманауи ем әдісі дәстүрлі тәсілге негізделген екені анық. Мамандар осы екі әдіс арасындағы бірнеше ауқымды өзгешеліктерді бөліп шығарады:

• метформин диета және жеңіл физикалық жүктемелермен бірге тағайындалады;
• әрбір ем сатысында белгілі бір мақсат қойылады - егер ем нәтиже бермесе, тек сонда ғана келесі сатыға көшеді;
• науқас анализдерінің ішінде тек нақты көрсеткіштер есепке алынады - гликирленген гемоглобин (НвА1с) 7% төмен болуы қажет [5];
• дәстүрлі тәсіл глюказа төмендететін препараттар дозасының лезде жоғарылауын қарастырмайды, ал заманауи әдіс интенсивті қант төмендететін терапияға негізделген.

Бұл өзгешеліктерге науқастың ем жоспарына баулуын және де емге деген талпынысын қосып атап өтсек болады. Науқастар өз бетімен гликемия деігейін басқарып тұрады. Есте қалатын жайт, екі әдісте ем нәтижелілігі жан-жақты әсерлермен сипатталатын кешенді шаралар арқасында орындалады.

типті қант диабетін медикаментозды басқарылуы

Американың Диабеттік Ассоциациясы мен диабетті зерттеу бойынша Еуропалық Ассоциацияларының келісілген қаулысында «жалпы» гликирленген гемоглобиннің 7% маңызды көрсеткіш ретінде белгіленген, себебі соған байланысты қант диабетінің емі бойынша қандай да бір шешім қабылданады. Егер «жалпы» емес, бірақ индивидуальды мақсаттар туралы айтсақ онда гликирленген гемоглобин неғұрлым 6% көрсеткішіне жақын болуы міндетті. Осылайша Келісілген Қаулы пайымдауы бойынша HbA1c≥7% терапияны өзгерту жайлы нұсқау ретінде қарастырылуы керек. Осыған қоса айрықша айтылған жайт, дәрі-дәрмектер мен ем мақсаттары әрбір науқасқа жеке таңдалып, потенциальды гликирленген немоглобиннің төмендеуімен, болашақта дамуы мүмкін жанама әсерлері және асқынуларымен, және емнің бағасы және препараттың науқаспен көтерілуімен арасында баланс ұстап тұру керек. Келісілген Қаулыны құрастырған эксперттердің пікірі бойынша, өмір сүру салты метаболизмдік өзгерістерді ұзақ уақыт ішінде басқаруға мүмкіндік бермеуіне байланысты, бірінші сатыда диагнозды анықтау кезінде метформин тағайындалуы абзал. Олардың ойынша метформин бастапқы фармакологиялық ем сатысында, арнайы қарсы көрсеткіштер болмаса, ұсыналыды, себебі ол гликемия деңгейіне әсері жақсы, салмақты қоспайды, гипогликемия шақырмайды, жанама әсері сирек туындайды, науқастармен жақсы көтеріледі және салыстырмалы түрде арзан тұрады [6].

Бигуаниды.

ҚД емінде бигуанидтер 50-ден астам жыл бұрын қолдынала бастаған. Бірақ фенформин және буформин жиі лактатацидоз шақырғандықтан, гуанидтер туындылары іс жүзінде толықтай дерлік диабетпен ауыратын науқастардың терапиясынын алынып тасталды. Бұл жанама әсердің әр түрлі препараттардың қолдануында бірдей емес екендігі белгілі. Көптеген мемлекеттерде қолдануға рұқсат етілген препаратқа метформин жатады (Сиофор, Глюкофаж, Метфогамма).

Метформиннің қант төмендетуші әсері β- жасушаларымен байланысты емес бірнеше механизмдердің әсерімен түсіндіріледі. Біріншіден, метформин гепатоциттердің инсулинге сезімталдығың жоғарылатып, глюконеогенезді төмендетіп, лактат алмасуың ынталандырып, гликогенолизді төмендетіп және гликоген синтезін жоғарылатып, инсулиннің қатысуымен бауырдағы глюкоза продуциясын төмендетеді Екіншіден, инсулин әсерінің потенцирлену, рецепторлардың инсулинге сезімталдығын жоғарылату, мишень жасушаларда инсулин рецепторларын саның көбейту және бұзылған пострецепторлық сигнал берілу тізбектерін қалпына келтіру арқылы шеткі тіндер мен бауырда инсулинрезистентілікті төмендетеді. Үшіншіден, метформин глюкозаның анаэробты гликолиз нәтижесіндегі утилизациясын жоғарылатады. Төртіншіден, метформин ішектегі глюкозаның абсорбциясын баяулатады, ал ол өз кезегінде гликемияның постпрандиальды пиктерінің тез әрі жоғары көтерілуін алдын алады. Ол асқасазанның тамақтан босануының жылдамғының және ішек моторикасының баяулауымен түсіндірілуі мүмкін. Бесіншіден, метформинді қабылдағанда ішекте глюкозаның анаэробты гликолизі күшейеді. Осылайша жоғарыда аталған механизмдерді еске ала отырып, метформин антигипергликемиялық әсерге ие, яғни қандағы глюкоза деңгейінің көтерілуіне жол бермейді. Экспериментальды және клиникалық зерттеулерде метформиннің липидті спектрге және қан ұю жүйесіне қолайлы әсері көрсетілді. Ол плазмадағы триглицеридтердің концентрациясын орташа есеппен 10-20% азайтады. Жалпы холестерин және ТТЛП холестериннің төмендеуі олардың ішектегі және бауырдағы биосинтезінің азаюына байланысты болуы мүмкін. Метформин хиломикрон және хиломикрон қалдықтарының концентрациясын төмендетеді және ЖТЛП холестеринінің концентрациясын жоғарылатады [7]. Бұл препарат фибринолиз үрдісің күшейтуюі салдарынан тромбтүзілу мен диабеттің жүрек қантамырлық асқынуларының пайда болуы қаупін азайтады. Сонымен қатар метформин әлсіз анориксигенді әсерге ие.

BIGRO (BIGyanides and Prevention of the Risk of Obesity) зерттеуі метформинді қабылдаған, абдоминальды семіруіге шалдыққан 324 науқастарда плацебо мен салыстырғанда дене салмағы мен плазма инсулинінің төмендеуінің, жалпы холестериннің және фибринолиз көрсеткіштерінің төмендеуінің әлдедеқайда анық екендігін анықтады.

Жалпы науқастардың негізгі контингенті препаратты жақсы көтереді. Метформиннің жанама әсерлерінің ішінде диареяны және асқазан ішек жолдары жағынан туындайтын басқа да әсерлерді белгілеуге болады ( ауыздағы металл дәмі, анорексия, лоқсу, құсу); олар терапияны бастаған 20% науқастарда байқалады, және бірнеше күн ішінде өз өзімен жоғалады. Бұл бұзылыстар метформиннің аш ішектегі глюкоза сіңірілуінің азаюына байланысты деп ойлауға болады. Глюкоза АІЖ жиналып, ашу, метеоризм үрдісің шақырады да, науқастарда кейбір ыңғайсыз жағдайларды туындырады. Препараттың теріс әсерің жою немесе алдын алу үшін емді минимальды дозалармен бастап, біртіндеп оның титрің бірнеше күн ішінде ұлғайтады.

Метфорин терапиясын күніне 1 немесе 2 рет қабылданатын (таңғы және кешкі аспен бірге) төмен дозалармен - 500 мг бастауға ұсынылады. Егер 5-7 күннен кейін асқазан ішек жолдары жағынан жанама әсерлер байқалмаса, онда метформин дозасын 850 мг немесе 1000 мг (таңғы және кешкі астан кейін) дейін жоғарылатуға болады. Ал дозаның ұлғаюына байланысты жанама эсер пайда болса, препараттың дозасы бастапқы мөлшеріне дейін азайтылады, бірақ кейінірек оны қайталап жоғарылатуға болады.

Анықталғандай, метформиннің 850мг күніне екі рет дозасы тиімді, сондай-ақ дозаны 3000 мг дейін ұлғайтылса оның тиімділігін сәл жоғарылайды. Алайда жанама әсерлер оданда жоғары дозаларды тағайындауға шек қояды.

Жалпы алғанда таныстырылған Келісілген Қаулыға мән бере отырып, метформиннің отанымызда және шет елдерінде қолдаушылары болуымен қатар, бұл жайындағы өзге пікірге де орын бар, себебі 2 типті диабетінің дамуында және ушығуында инсулин секрециясының дефектісі маңызды рөл атқарады, сондықтан 2 типті қант диабетінің емінде басқа препараттардың маңыздылығы тиісті түрде ескерілуі тиіс.

Сульфонилмочевина препараттары (глибенкламид, гликлазид, гликвидон, глипизид, глимепирид).

Сульфонилмочевина (СМ) препараттарының негізгі механизмі инсулин бөлінуінің ынталандыруында жатыр. СМ препараттары ұйқы безінің β- жасушаларына эсер етіп, жасуша мембранасының К- АТФ-тәуелді каналдарымен байланысып, бөгеп тастайды. Нэтижесінде жасуша мембранасының деполяризацияланып, Са2+ каналдары ашылады да, жасуша ішіне Са2+ иондары аға бастайды, ал бұл өз кезегінде инсулиннің түйіршіктерден экзоцитозына жол береді.

АТФ тэуелді К+ каналдары ұйқы безінен басқа тіндерде бар екенін ұмытпау керек (миокард, біріңғай салалы бұлшық еттер, нейрондар жэне эпителий жасушалары). Сондықтан СМ препараттарының маңызды сипаттамасы, ол оның дэл ұйқы безіндегі в-жасушаларда орналасқан рецепторлармен байланысу қабілеті. СМ препараттарының экстрапанкреатикалық эсерлерінің сенімді дэлелі жоқ, жэне де бұл инсулин бөліну стимуляциясы салдарынан глюкозаның улы эсерінің төмендеуімен түсіндіріледі.

Әдетте СМ препаратарымен ем максимальды төмен дозалардан басталып, қолайлы гликемия деңгейіне жету үшін келесі 5-7 күн ішінде бір рет жоғарылатады. Анық глюкозатоксикалық уланудан зардап шегетін науқастарда емді максимальды үлкен дозалармен бастауға болады, жэне қандағы глюкоза төмендей бастағанда дозаны біртіндеп азайтуға болады.

СМ препараттарының жанама эсерлеріне артық салмақ қосу, тері бөртпесі, қышыну, асқазан ішек жолдарының бұзылыстары, қан құрамы өзгеруі, гипонатриемия, гепатотоксикалылық жатады.

Тиазолидиндиондар (глитазондар).

Осы препараттар тобы (Актос) пероксин пролефирациясымен белсендірілетін (PPAR), рецепторлар денгейінде эсер ететін, пероральды қантты төмендететін агенттер класына жатады. Бұл рецепторлар негізінен май жэне бұлшық ет тінінде орналасады. PPAR-γ активация тіндердің инсулинге сезімталдығын протеиндерді кодтайтын, глюкоза мен бос май қышқылдарынын (БМҚ) метабозизміне жауап беретін көптеген гендердің экспрессиясы арқылы жоғарылатады. Нэтижесінде бауырдың, бұлшық еттердің жэне май тінінің инсулинге деген сезімталдығы жақсарады.

Тиазолидиндиондар (ТЗД) инсулинрезистенттілікті глюкоза транспортерлердің (ГЛЮТ-1, ГЛЮТ-4) санын жоғарылату, глюкозаның тіндермен утилизациясын ұлғайту, қандағы БМҚ жэне триглициридтер денгейін төмендету, бауырмен глюкоза синтезін төмендету, ісік некрозы факторы төмендету, май тінінің қайта құру мен инсулиндік пептидтің күшейту арқылы азайтады. ТЗД 2 типті қан диабеті мен NYHA бойынша жүрек жеткіліксіздігінін III-IV сатысы бар науқастарда, бауыр трансаминазаларынын қалыптан 3 есе болғанда, жүктілік жэне лактация кезінде қарсы көрсетілген. Халықаралық зерртеулер глитазонның қолданылуы гликемияны, сондай-ақ гликирленген гемоглобин денгейін төмендеті екендігі статистикалық түрде нақты көрсетті. Росглитазонның 4 жэне 8 мг дозасын қолданғанда аш қарындағы, сондай-ақ пострандиальды гликемиянын 0,9-2,1 ммоль/л жэне 2-3 ммоль/л төмендеуі, ал гликирленген гемоглобиннің 0,33% жэне 0,6-0,7% дейін түсуі анықталды [8]. Бұдан басқа ТЗД ем жүргізгенде жүрек жеткіліксіздігі жағдайлары плацебо тобындағыдай жиілікпен (<1%), инсулинтерапиямен комбинацияланғанда 1-3% жиілікпен кездеседі, ал тек қана инсулинмен терапия жүргізілгенде 1% жиілікпен кездеседі екендігі көрсетілді [9].

Прандиальды реттегіштер (глинидтер).

Прандиальды реттегіштер (репаглинид) - инсулиннің жедел бөлінуін ынталандыратын, ас қабылдаудан кейінгі гликемия деңгейін басқаруға мүмкіндік беретін қысқа эсер етуші препараттардың тобы.

Бұл топ препаратарының эсер ету механизмі АТФ- тэуелді К+ каналдарынын жабылуынды жатыр. Ол Са2+ каналдарынын деполяризациясын жэне ашылуын туындырып, нэтижесінде в-жасушарынын ішіне кальциидің ағып келуіне, ал өз кезегінде инсулин секрециясына алып келеді. Айта кететін маңызды жайт: глинидтердің в-жасушасындағы АТФ-тэуелді К+ каналдарына эсері СМ препараттарының эсеріне ұқсас, бірақ олардың эрқайсысы в-жасуша бетіндегі эртүрлі аймақтармен байланысу жұмыс істейді.

Біздің елмізде бұл топтың екі препараты тіркелген: репаглинид (Новонорм) жэне натеглинид.

а-глюкозидаза ингибиторы

Бұл топ препараттарына асқазан ішек жолдарында глюкозанын ыдырау жэне сіңірілуіне қатысатын ферментерінің байланысу орталықтары үшін тағамдық көмірсулармен бэсекелеске түсетін дэрілік заттар, яғни бэсекелесуші ингибиторлар жатады.

Біздің мемлекетімізде осы топтың тек қана бір препараты тіркелген акарбоза (Глюкобай). Акарбозаның эсерінен ағзаға түсетін көмірсулар көлемі азаймайды, бірақ олардың сіңірілу жылдамдығы төмендеп, астан кейінгі қандағы глюкозаның лезде жоғарылауын алдын алынады.

Препараттың өзі іс жүзінде қорытылмайды, және қанға сіңірілмейді. Акарбоза ұйқы безіндегі β- жасушаларындағы инсулин түзілуін ынталандырмайды, сондықтан гиперинсулинемияны және гипогликемияны туындырмайды. Глюкозаның қанға сіңірілуінің баяулауы ұйқы безінің қызметін жеңілдетеді, және оны зорығудан және функциясының таусылуынан сақтайды. Акарбоза инсулинрезистенттілікті азайтады екендігі дәлелденген. Күнделікті қолданғанда ол гликемиялық қисығын түзелуіне, тәуліктік гликемия деңгейінің төмендеуіне, аш қарындағы гликемия деңгейінің азаюына, сонымен қатар гликирленген гемоглобиннің қалыпты көрсеткіштерге дейін түсуіне алып келеді, нәтижесінде қант диабетінің кеш асқынулардың профилактикасына септеседі [1]. Акарбозамен кешкі астан кейінгі 50 мг дозасынан бастап, уақыт келе 300 мг/тәул дейін (100 мг күніне 3 рет) көтертіледі.

Сайып келгенде, 2 типті қант диабетінің профилактикасы мақсатындағы Stop NIDDM зерттеуін атап өтейік. Осы зерртеу аясында глюкозаға толеранттылығы бұзылған науқастарда акарбоза 2 типті диабетінің даму қаупін 37% төмендетуге мүмкіндік береді екендігі көрсетілген [10].

Инкретиномиметиктер (глюкагон тәрізді полипептид-1 рецепторлар агонисті).

US FDA-мен бекітілген, 2 типті қантты диабетті емдеуге арналған алғашқы инкретиномиметикке эксенатид (BYETTA) жатады. Бұл препараттын әсер ету механизмі асқазан ішек жолдары гормондары - инкретиномиметиктердің негізгі биологиялық әсерімен тығыз байланысты. Ас қабылдау асқазан ішек жолдарының асқазан сөлі мен панкреатикалық ферменттердің түзілуіне қатысатын көптеген гормондардың секрециясын ынталандырады, өт қабының жиырылуын және нутриенттердің сорылуын қамтамасыз етеді.

Қазіргі уақытта глюкагон тәрізді полипептид (ГПП- 1) кең танымал әрі жақсы зерттелген болып саналады. ГПП-1 аш ішектің энтеро-эндокринді L- жасушаларымен синтезделеді, ал оның АІЖ эндокринді жасушаларынан бөлінуін бірқатар жасушаішілік сигналдар, яғни протеин киназа А, протеин киназа C және кальции басқарады. Сан алуан экспериментальды жұмыстар ГПП-1 секрециясы нутриенттермен, сонымен қатар жүйкелік және эндокринді сигналдармен бақыланатындығы дәлелденді. Kieffer T.Y., 1999, Drucker D.J., 1998, Massimo S.P., 1998 зерртеулерінде ГПП-1 астын құрамындағы глюкоза, май қышқылдары және тағам талшықтарына жауап ретінде бөлінетіндігі көрсетілді. Гюкозаны пероральды қабылдануы ГПП-1 плазмадағы екі есе жоғарылауына әкелді, ал глюкозаны парэнтеральды енгізілуі болса минималды өзерістерді шақырды [Hermann C., 1995]. Қанайналымдағы биологиялық активті ГПП-1 жартылай өмір сүру уақыты 2 минуттан аспайды. ГПП-1 осындай қысқа жартылай өмір сүру уақыты дипептидилпептидаза IV (ДПП-IV) ферментінің белсенділігімен байланысты. Осылайша, асқазан ішек жолдары гормондарының көмірсу алмасуында атқаратын рөлін ескере отырып екі жаңа препараттар тобы ұсынылды: инкретиномиметиктер және ДПП- IV ингибиторлары.

Эксенатид әсерінен гюкозаға тәуелді инсулин секрециясы жүреді, глюкагон мен БМҚ секрециясы басылады, асқазан босалуы баяулап, ас тұтынуы азаяды [11-13]. Әртүрлі халықаралық зерттеулерде эксенатидтің әсерлері 2 типті қант диабетінің ауырлық деңгейіне және ұзақтығына тәуелді емес екендігі дәлелденді [14,15]. Эксенатидтің бастапқы дозасы 5 мкг күніне 2 рет, астаңғы және кешкі асалдында 30-60 минут бұрын қабылданады. Бұл препараттың негізгі жанама әсеріне 1-2 аптадан кейін өтетін жеңіл немесе орташа дәрежедегі жүрек айнуы жатады.

Осылайша бұл принципиальды жаңа топ препараттары 2 типті қант диабеті емінде метформинге қосымша терапия ретінде, гликемия денгейін тиімді басқару үшін тағайындалады.

Дипептидилпептидаза-rV ингибиторлары.

Әлемдік фармацевтикалық нарықта 2 типті қант диабетінің емінде қолданылатын жаңа топ препараттары - ДПП-IV ингибиторлары пайда болды. FDA ұсынылған осы топтын бірінші және жалғыз өкіліне ситаглиптин (Янувия) жатады. Бұл препараттың әсер ету механизмі эксенатид әсері сияқты асқазан ішнк жолдары гормондарының биологиялық эффектілерімен байланысты. Ситаглиптин ДПП-4 ферментінің күшті, толықтай қайтымды ингибиторы болып табылады. Сол себепті ол инкретиндердің активті түрлері деігейінін жоғарылауына алып келеді. Ситаглиптиннің әсері глюкозаға тәуелді инсулиндік жауаптын күшеюінен және қан глюкозасына байланысты глюкоза тәуелді глюкагон секрециясынын тежелуінен тұрады. Ситаглиптин бойынша жүргізілген көптеген халықаралық зерттеулер нәтижесінде келесі мәліметтер алынды:

• ашқарындағы плазмалық глюкоза деңгейінін едәуір және тұрақты төмендеуі;
• ас қабылдаудан кейінгі гюкоза деңгейі ауытқуларының едәуір төмендеуі;
• гликирленген гемоглобин деңгейінің едәуір төмендеуі;
• b-жасушалар функциясының жақсаруы.

Жүргізілген зерттеулерде гипогликемия жиілігі төмен немесе плацебо қабылдаған топтағы нәтижелерге тең болды. Ситаглиптин дене салмағына ықпал етпейді, ал ол болса 2 типті қант диабетімен ауыратын, семіздігі бар науқастар үшін маңызды. Аталған препарат эсер ету ұзақтығы үлкен, сондықтан ол күніне 1 рет қолданылады.

SGLT-2 ингибиторлары

Жақында қантты төмендететін жаңа препараттардың жаңа тобы пайда болды - 2 типті натрий-глюкозды ко-транспортерлер немесе глифлозиндер ингибиторлары. SGLT-2 бүйректермен экспрессияланады, және ағзаның басқа тіндерінде табылмайды, сонымен бірге осы транспортерлер бүйрек өзекшелерінде глюкоза реабсорбциясына қатысатын тасымалдаушылар болып табылады [16,17]. Қант диабетімен зардап шегетін науқастарда гипергликемияға қарамастан бүйрек өзекшелерінде глюкоза реабсорбциясы жалғаса береді. SGLT2 ингибиторлары бүйректегі глюкоза реабсорбциясын тежей отырып, тәулігіне 70 г глюкозаның шығарылуына алып келеді де, ашқарындағы және ас қабылдаудан кейінгі гликемия деңгейін төмендетеді [18]. Препараттардың эсер ету механизмі бета- жасушалардың функциясына тэуелді емес. Инсулинтэуелсіз эсері арқасында SGLT2 игибиторлары 2 типті ҚД кез келген сатысында, соның ішінде исулин секрециясының едэуір төмендеген жағдайларында қолданылуы мүмкін.

Препараттың ерекше, бірегей әсер ету механизмі оны бүкілдей дерлік қант төмендететін дәрілермен, соның ішінде инсулинмен бірге қолдануға жол береді, және де аурудың дебюті және ұзақ уақыт ауырып жатқан науқастарға да тағайындауға болады.

Қазақстанның фармакологиялық нарығында осы топ препараттарының келесі өкілдері бар: канаглифлозин (Инвокана) және эмпаглифлозин (Джардинс 10 мг, 25 мг). SGLT2 ингибиторларының 2 типті ҚД ауырытын науқастар еміндегі тиімділігі бақылынатын клиникалық зерттеулерде көрсетілген. SGLT2 ингибиторлы гликирленген гемоглобинді HbA1c, дене салмағын тиімді түрде төмендетеді, гипогликемия тудыру қаупі төменділігімен сипатталады, және науқастармен жақсы көтеріледі. Ең жиі кездесетін жаңама әсерлерге урогенитальды инфекцияларды жатқызуға болады.

Инсулинотерапия

2 типті ҚД патофизтологиялық көріністерін модуляциялайтын, сан алуан пероральды қант төмендететін препараттар (ПҚТП) топтарының фармацевтикалық нарықта көп болуына қарамастан, мақсаттағы гликемия көрсеткіштеріне жетіп, оны бір деңгейде ұстап тұру қиынға соғады. UKPDS аясында жүргізілген зерттеуде ПҚТП терапиясына инсулинтерапиясын ерте қосылуы диагноз қойылғанан кейінгі алғашқы 6 жылда HbAIc 7% деңгейінде қауіпсіз түрде ұстап тұруға мүмкіндік беретіндігі дәлелденді. Осылайша ҚД 2 типінде β- жасушалар қызметін коменсациялау үшін, және гликемияның мақсатты көрсеткіштеріне жету үшін инсулинтерапиясына көшу маңызды әрі логикалық дәрігерлік шешім болып саналады [19].

Қорыта келе инсулитерапиясы диетаның және қант төмендететін препараттардың үлкен дозаларының тіимсіздігінде (HbA1c >7,5%), ИМТ<25 кг/м2 ашқарындағы гликемия >8,0 ммоль/л, кетоацидоз болғанда көрсетілген. Сонымен қатар оперативті іс шаралар кезінде уақытша инсулинтерапиясына көшу көрсетілген.

Комбинирленген терапия.

Әдетте ҚД 2 типімен ауыратын көптеген науқастарға гликемияның мақсаттық көрсеткіштеріне жету үшін монотерапия жеткіліксіз болады. UKPDS зерттеуі 2 типті ҚД үдемелі даму динамикасын көрсетті. β- жасушалырының функциясы диагноз қойылған сәттен бастап жылына 5% жылдамдықпен төмендейтіндігі анықталды. Бұл, бақылануы 3,6 және 9 жыл бұрын басталған топтағы гликирленген гемоглобиннің 7% төмен болған науқастарда монотерапия тиімділігінін төмендеуін түсіндіреді. Яғни, гликемия деңгейі бақылануын сақтау мақсатында, және диабет асқынуларың алдын алу үшін қант төмендетуші терапияны тұрақты түрде күшейте беру қажет [20]. Сондықтан комбинирленген терапияны аурудың бастапқы және келесі сатыларында қолданылуы толықтай ақталған деп саналады. Айта кететін жайт, ҚД 2 типінің патофизиологиялық дефектісінің екі звеносына да эсер ететін ПҚТП тиімді комбинациясына таңдау түседі (мысалы, метформин мен сульфонилмочевина, сульфонилмочевина мен эксенатид). Инсулин мен метформин үйлесімі неғұрлым тиімді болып табылады. Айта кететін маңызды жайт, қазіргі таңда Еуроодақ елдерінде инсулин мен тиазолидиндиондардың комбинирленген терапиясы бекітілмеген.

Науқастардың емінде дәрігермен тағайындалған ем ұсыныстарының орындалуы дәрежесі үлкен рөл атқарады (комплаенттілік). Яғни препараттар саны неғұрлым көп болса, сооғұрлым комплаенттілік төмен болады. Соған байланысты фармацевтикалық компаниялармен арнайы комбинирленген препараттар ойлап табылған. Осындай терапия максимальды қалыпқа жақын гликемия деңгейіне жетуге мүмкіндік береді, және комбинирленген препарат компонентерінің төмен дозасы арқылы жанама әсерлер жиілігін азаюына қол жеткізуге болады. Айтылғанның бәрі науқастардың өмір сапасының жақсаруына, және олардың ем қағидаларын ұстануына септеседі.

Қорытынды.

Қорыта келе гликемиянын мақсаттық деңгейіне жетіп, оны бірқалыпта ұстап тұру маңызды екендігін қайталап айтып кетейік. Диагноз анықталған сәттен бастап, науқастардың көбісіне тамақтану және физикалық жүктемелер режимі жайлы ұсыныстармен бірге метформин тағайындалу керек. Егер бір препараттың көмегімен гликемияның қалыпқы жақын көрсеткіштеріне жету мүмкін болмаса, онда комбинирленген терапияны тағайындау көрсетілген. Халықаралық зерттеулердің нәтижесін ескере отырып, ПҚТП көмегімен гликемияның мақсатты көрсеткіштеріне жетпеген науқастарға инсулинтерапияны ертерек бастау ұсынылған.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. - М.: ГЭОТАР-Медиа . - Том 1. - 2015. - 352 с.
2. IDF Annual Report, 2013 // www.idf.org/sites/default/files/attachments/IDF-AR2013-final-rv.pdf.
3. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group // Lancet. - 1998. - Vol. 352 ( 9131).- P. 854-865.
4. Базарбекова Р.Б., Нурбекова А.А., Даньярова Л.Б., Досанова А.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. - Алматы. - 2016. - 64 с.
5. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Доскина Е.В., Черникова Н.А. Алгоритм диагностики и управления сахарным диабетом 2 типа. Клинические рекомендации для практикующих врачей. - Москва. - 2007.
6. Nathan D.M. et аі. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy (ADA-EASD) // Diabetologia. - 2006. - V.49.- P. 1711-1721.
7. Дедов И.И., Шестакова М.В. // Сахарный диабет, лечение и профилактика. - М.: медицинское информационное агентство . - 2011. - 808 с.
8. Miyazaki Y., Glass L., Triplitt C. et al. Effect of rosiglitazone on glucose and non-esterified fatty acid metabolism in type II diabetic patients // Diabetologia. - 2001.- V. 44. - Р. 2210-2219.
9. Nesto R.W., Thiazolidinedione use, fluid retention and congestive heart failure: a consensus statement from the American heart association and American diabetes association // Diabetes care. - 2004.- V. 27. - P. 256-263.
10. Polonsky K. Alternations in immunoreactive proinsulin and insulin clearance inducted by weight loss in NIDDM // Diabetes. - 1994. - V. 43. - P. 871-877.
11. Dalessio D.A, Vahl T.P. Glucagon-like peptide 1: evolution of an incretin into a treatment for diabetes //Am J Physiol Endocrinol Metab. - 2004. - V. 286. - P. E882-E90.
12. Drucker DJ. Biological action and therapeutic potenctial of the glucagons-like peptides // Gastroenterology. - 2002. - V. 122. - P. 531-544.
13. Egan J.M., Meneilly G.S., Elahi D. Effects of 1-mo bolus subcutaneous administration exentid-4 in type 2 diabetes // Am J Physiol Endocrinol Metab. - 2003. - V. 284. - P. 1072-1079.
14. Drucker DJ. Enhancing incretin action for the treatment of type 2 diabetes // Diabetes Care. - 2003. - V.26. - P. 29292940.
15. Heine R.J., Van Gaal L.F., Johns D. et al. Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimalli controlled type 2 diabetes // Ann Intern Med. - 2005. - V. 143(8). - P. 559-569.
16. Ghosh RK, Ghosh SM, Chawla S, Jasdanwala SA. SGLT inhibitors: a new emerging therapeutic class in the treatment of type 2 diabetes mellitus// J Clin Pharmacol. - 2011. - [Epub ahead of print]
17. Ferranni E. Learning from glucosuria // Diabetes. - 2011. - V. 60. - P. 695-696.
18. Isaji M. Sodium -glucose cotransporter inhibitors for diabetes // Curr Opin Investig Drugs. - 2007. - V. 8. - P. 285-292.
19. Wright A. et al. Sulfonilurea inadequacy: efficacy of addition of insulin over 6 years in patients with type 2 diabetes mellitus in UK prospective Diabetes Study (UKPDS 57) // Diabetes Care. - 2002. - V. 25. - P. 330-336.
20. UK Prospective Diabetes Study Group: UK Prospective Diabetes Study 16: overview of 6 years therapy of type II diabetes: a progressive disease // Diabetes. - 1995. - V. 44. - P. 1249-1258.