Аналық безінің поликистозды синдромының заманауи емдеу әдістері (әдебиеттерді шолу)

Қазіргі уақытта аналық безінің поликистозды синдромы клиникалық және қоғамдық денсаулық тұрғысынан маңызды болып табылады. Бұл аурумен репродуктивті жастағы әйелдердің бестен бірі зардап шегеді. Бұл айтарлықтай әртүрлі клиникалық көріністерге ие, айта кетсек репродуктивті (бедеулік, гиперандрогенезм, гирсутизм), метаболикалық (инсулинрезистенттілік, глюкозаға толеранттылықтың бұзылуы, 2-ші тип қант диабеті, қан тамыр жүйесінің жағымсыз қауіп қатері) және психологиялық ерекшеліктері (жоғары үрейлілік, депрессия және өмір сапасының нашарлауы).

Аналық безінің поликистозды синдромы (Штейн Левентал синдромы) алғаш рет ановуляция және бедеулікпен байланыстырған екі американдық дәрігер құрметіне аталған. Дәл осы дәрігерлер ановуляцияның емі ретінде аналық безіне сына тәрізді резекцияны қолдану керек деп сипаттаған[11].

Профессор Н.И Козуб (2013ж), бұл ауруды функциональды гонадотропинге тәуелді гиперандрогенизм ретінде сипаттаған. Бұл аурудың нәтижесінде қан сарысуындағы лютеиндеуші және фолликулды стимулдеуші , аналық без ішіндегі андроген және эстрогендер концентрациясының арақатынасы өзгеріп, фолликулдардың атрезиясына алып келеді[1].

Өзектілігі: Репродуктивті жастағы әйелдерде аналық безінің поликистозды синдромы эндокринология және гинекологияда қиын және соңына дейін шешілмеген өзекті мәселелердің бірі болып жалғасуда. Аналық безінің поликистозды синдромы тек медициналық емес сонымен қатар қоғамдық мәселе, себебі әйел ағзасының маңызды қызметінің бірі балалы болуға әсер етеді.

Таралымы: И.Б. Манухин және авторластары (2004ж) мәліметі бойынша аналық безі поликистозды синдромының жиілігі 0,6 – 11¿ [2], ал Tim Chang 2012 жылғы зерттеуі бойынша барлық репродуктивті жастағы австралиялық әйелдерде аналық безінің поликистозды синдромы кездесу жиілігі 12 – 21% болған[12]. Teimuraz Apridonidze және авторластары (2005ж) зерттеуінде АҚШ-та аналық без поликистозды синдромының жиілігі 6-10 % [13]. H Teede және авторластары ( 2010 ж) жүргізілген зерттеулерде Грецияда, Испанияда және АҚШ-та аналық безі поликистозды синдромының кездесу жиілігі 4-8% [14].

Этиопатогенезі: Қазіргі таңда аналық безінің поликистозды синдромының этиопатогенезі аса тараған теориясы гиперинсулинемия мен функциональды овариальды гиперандрогинемиямен негізделген. Аналық без поликистозды синдромына тән инсулинрезистенттілік кезінде компенсаторлы гиперинсулинемия пайда болады. Сонымен қоса қарама қайшылық факт байқалады. Шеткері тіндердің инсулинге сезімталдығымен төмендеуіне қарамастан аналық безінде инсулиннің ИФР– 1 рецепторы жоғарылау ұқсастығы бойынша осы гормонның стимуляциялық әсеріне сезімталдығы сақталған. Өзіндік инсулин және ИФР– 1 текальды жасушаларда андрогендер синтезін белсендіреді. Андрогендердің концентрациясының жоғарылауы аналық безінде эстроген өндіруші гранулезды жасушаларының біртіндеп элиминациясына әсер етіп текальды жасушалардың гиперплазиясына ұшырайды, бұл фолликулдар атрезиясына әкеледі. Инсулинге тәуелділік бұзылысының андрогендердің көп бөлінуі 2-ші типті қант диабеті дамуымен қатар жүруі мүмкін.Бұл жағдайды гиперандрогенемия белгілері бар науқастарды зерттегенде ескеру керек. Бұдан басқа инсулин және ИФР– 1 аналық безімен бүйрек үсті безіндегі стероидогенезге қатысатын Р450с17á цитохромды белсендіруге қабілетті[3].

Семіздік перифериялық тіндердің инсулинге сезімталдығын төмендететін және компенсаторлы гиперинсулинемия дамуын және көмірсу алмасу бұзылысына әсер ететін фактор ретінде белгілейді.

Клиникалық көріністері:

Мельниченко Ж.А. (2007ж) бақылауы бойынша аналық безінің поликистозды синдромының клиникалық көріністері: етеккір циклының бұзылысы (80¿), ановулятолы бедеулік, андроген тәуелді дермопатия белгілері( гирсутизм 64-69%, акне 27-35¿, себорея , алопеция 3-6¿), семіздік [3]. Аналық безінің поликистозды синдромының диагнозы тек бірнеше клиникалық көріністер бірлестігінде қойылады.

Диагностикасы: Ресей ғалымы Гуриев Т.Д. ( 2010г) аналық безінің поликистозды синдромының диагностикасында қан сарысыуындағы ақуызбен байланысқан жыныстық стероидтерді анықтауға негізделген гормональды зерттеулер маңызды болып табылады деп есептейді. Сонымен қатар, бұл патологиялық көрініс, негізінен биологиялық белсенді ‟бос„ гормондармен анықталады. Гормональды зерттеуді етеккір тәрізді реакциядан кейін жүргізеді: қанда ЛГ,ФСГ, Пролактин, Тестестерон, сонымен қатар бүйрекүсті безі андрогендер – ДЭА сульфат, 17- оксипрогестерон деңгейлерін анықтайды. Аналық безінің поликистозды синдромында андроген, ЛГ жоғары деңгейі және осыған сәйкес ЛГ/ФСГ индексінің жоғары болуы тән [4]. Аналық безінің поликистозды синдромымен ауыратын әйелдерде қан сары суында эндотелий жасушасының өсу факторы сау әйелдерге қарағанда жоғары [16].

Ал, Демидов И.В. және авторластары (1990ж) жүргізген ультрадыбыстық зерттеуі бойынша, 19-35 жас аралығындағы аналық безінің поликистозды синдромына күдігі бар 276 науқастарда жатырыдың қалыңдығы мөлшерінен кіші болған. Ал аналық безінде диаметрі 0,3-0,5 см аспайтын көптеген кистозды қосылыстар сипатталған [5,6].

Сонымен аналық безінің поликистозды синдромы қазіргі уақытқа дейін универсальды диагностикалық әдістің жоқтығына байланысты қиындық болып отыр. Осы патологиялық жағдайдың клиникалық көрінісі қосымша қажет өтетін зерттеуді көлемді көрсету керек. Ановуляция және гиперандрогенемия гормональды зерттеулермен расталуы мүмкін. Ультрадыбыстық зерттеу аналық безінің поликистозды синдромының диагностикасында стандарт деп есептеуге болатын жоғары мәлімет беретін инвазивті емес әдіс болып табылады [5].

Бүгінгі күнде репродуктивті жастағы әйелдердің дәрігерге қаралуының негізгі себебі бедеулік болып табылады, сондықтан маманның негізгі мақсаты бұл репродуктивті қызметті қалпына келтіру.

Емі: Е.С. Булычева (2008ж) аналық безінің поликистозды синдромы ауруын емдеуде өзінің тәжірибесін қолдана отырып, бүгінгі таңда фертильділікті қалыптастыру үшін емдеудің екі жолын ұсынады: аналық безінде фолликулогенезді қалыптастырып бір немесе бірнеше пісіп жетілген фолликулдың пайда болуымен овуляцияны іске қосатын медикаментозды дәрілерді қолдану, және оталық араласу. Оталық араласу уақыты әлі сұрақ болып отыр, себебі кейбір авторлар оны бірнеше консервативті ем циклінің нәтижесіздігі кезінде қолданса, ал басқалары бірден оталық емнен бастауды ұсынады [8].

Мысалы, Профессор Козуб Н.И. аналық безінің поликистозды синдромының емін этапты түрде жүргізуді ұсынады. Бірінші этапта метаболикалық үрдістердің бұзылысы бар науқастарға диеталық терапия және адекватты физикалық күштеме тағайындайды. Науқастар гипоталамо - гипофизарлы жүйенің сезімталдығын төмендеуіне әсер ететін оральды контрацептивтерді қабылдайды келесі ем этапының нәтижелілігін жоғарылатады. Инсулин резистентті науқастарға оральды контрацептивтерді басқа 1000-1500 мг дозасындағы метформин тағайындалады, ол тіндердің инсулинге сезімталдығын жоғарылатады [1].

Аналық безінің поликистозды синдромы кезінде овуляция стимуляциясының бірінші этапына кломифен қолданылуы кіреді, бұл кезде науқастардың 75-80¿ овуляция анықталды, ал жүктілік 45-50¿ [1]. Кломифен резистентті науқастардың саны 20-25¿ құрайды. Аналық безінің поликистозды синдромынан салмақ дефициті бар науқастарда кломифен цитратқа сезімталдығының жоқ болуының патогенезі инсулин тәрізді глобулин байланыстырушы өсу факторы (IGFBP-1) концентрациясының төмен болуымен байланысты [1]. Осындай кезде ароматаза ингибиторларын тағаыйндауға болады. Ароматаза ингибитор кломифен цитратқа қарағанда эндометридегі эстрадиол рецепторын әлсіретпейді және перифериялық антиэстрогендік әсерге қабілетсіз. Оларды қолданғаннан кейін овуляция жиілігі 70,0- 83,3¿ құрайды, жүктілік 18-20%.

1935 жылы Штейн және Левентальмен сипатталған аналық безінің поликистозды синдромы емінің оталық әдісі науқастармен дәрігерлер арасында жиі күдік туғызатын. Себебі лапаротомия әдісімен жүргізілген сына тәрізді резекция кіші жамбаста жабысқақтың пайда болуымен және овариальды қор жоғалуымен байланысты екіншілік бедеулікке алып келетін. Клиникалық тәжірибеге эндоскопиялық отаның енуі аналық безінің поликистозды синдромының оталық емінде жаңа жолдар ашты: диатермокаутеризация, электокаутеризация, демедулация немесе аналық безінің дриллингі. Лапароскопияның артықшылығы жиі қоса келетін бедеуліктің перитонеальды факторын жою мүмкіншіліг болып табылады [8].

Johannes Ott және авторластарымен (2010ж) аналық безінің поликистозды синдромы бар 40 науқасты зерттеп аналық безіне лапароскопиялық дрилинг жүргізді, нәтижесінде 18 науқаста жүктілік 45¿ пайда болды [17].

M.Sunj және авторластары (2013ж) аналық безінің поликистозды синдромы бар 25-35 жас аралығындағы 96 науқасқа зерттеу жүргізіп, оларды екі топқа бөлді. А тобындағы науқастарға бір жақты беткей диатермия жасалды, ал Б тобына екі жақты терең диатермия жасалды. 6 ай ішіндегі зерттеу нәтижесінде А тобында овуляторлық цикл 40 науқаста (82¿), жүктілік 27 науқаста (55¿) атап өтілді. Ал Б тобында овуляторлы цикл 30 науқаста (64%), жүктілік 21науқаста (45¿) атап өтілді. Нәтижесін қорытындылай келе терең диатермияға қарағанда беткей диатермия нәтижелілігі жоғары екендігі байқалды [18].

Ал, А.Т. Терешин және авторластары (2013ж) жүргізген зерттеуде аналық безінің поликистозды синдромы бар 22-37 жас арасындағы әйелдерде , бедеулік ұзақтығы 1-жылдан 12 жылға дейінгі 240 науқас алынған. Бұл 240 науқастың 80-нінде аналық безінің лапароскопиялық резекциясының әсері 12 ай ішінде анықталған, етеккір циклінің реттелуі 71,3¿, жүктілік 32,5¿ пайда болды. Авторлар лапароскопияның артықшылығы максимальды мәліметтілікпен азғантай оталық жарақат және кіші жамбаста жабысқан үрдістің пайда болу жиілігін төмендетумен, науқастың отадан кейінгі стационарда қалу уақытының айтарлықтай азаюі болып табылатыны дәлелдеді [9].

В.С.Корсак және авторластары (1996ж) қарама қайшы ойға ие, олар кез-келген оталық араласу фолликулярлық қор азайуын туғызады деп есептейді. Сонымен қатар кейбір науқастарда аналық безінің тіпті аздаған оталық жарақатынан болған реакция гиперергиялық түрде өтуі мүмкін, бұл алдын ала байқауға мүмкін емес репродуктивті үрдістер ағымының жеке ерекшеліктерімен байланысты болатын ( Алиева 1991ж). Бұл аналық безінің функциональды тіннің айтарлықтай бөлігінің дәнекер тінмен алмасуына, демек оның шектен тыс склероздануына алып келуі мүмкін [10].

Қорытынды: Сонымен қазіргі кезде аналық безінің поликистозды синдромының этиологиясын, патогенезін, диагностикасын және емін зерттеуде айтарлықтай табыстарға қол жеткізген. Бірақ ғылыми хабарламаларда аурудың диагностикасы жөнінде мәліметтер жеткілісіз және емдеу әдістерінде әртүрлі пікірлер кездеседі, бұл ары қарай зерттеулер жүргізуді талап етеді.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Н.И. Козуб Соколтиопатогенетические подходы к дифференцированному лечению и восстановлению репродуктивной функций при СПКЯ // Международный мед. жур. – 2013. - №1. - С. 74-75.
2. Манухин, И.Б. Синдром поликистозных яичников. – М.: 2004. – 192 с.
3. Мельниченко Г.А. Репродуктивная эндокринология // Синдром поликистозных яичников. - 2007. - С.919-922.
4. Гуриев Т.Д. Синдром поликистозных яичников // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2010. — № 2. — С. 10-15.
5. А.И.Гус, В.Н.Серов, Т.А.Назаренко, Л.Б.Бутарева, Л.А.Джунаидова, А.А.Смирнова.,Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии // Гинекология: журнал для практикующих врачей. - М.: 2002. – Т.4. - №2. - 2002. – С. 195-196.
6. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. - М.: 1990. – С. 123-125.
7. Кузьмина С.А., Зудикова С.И. Ультразвуков. и функцион // Диагност. – 2001. - №2. – С. 34-38.
8. Сергиенко М.Ю., Яковлева Э.Б., Мироненко Д.М. Диагностика и лечение синдрома поликистоздыных яичников в детской гинеологии // Международный эндокринологический журнал. – 2015. - № 2(66). - С.160-166.
9. А.Т. Терешин, А.Х. Болатчиев, Л.Л. Логвина, Л.А. Бучко. Роль эндоскопии в диагностике и терапии больных синдромом поликистозных яичников//Вестник новых медицинских технологий. – 2013. – №1. – С.1-2.
10. Булычева Е. С. Новые подходы при использовании методов восстановления естественной фертильности и ЭКО у пациенток с синдромом поликистозных яичников: автореф. дисс. ... канд.мед. – М., 2008. – 24 с.
11. Gabor T. Kovacs and Robert Norman. Polycystic ovary syndrome is an intergenerational problem // Cambridge University Press. – 2009. - №7. – Р. 11-13.
12. Tim Chang Polycystic Ovary Syndrome. – 2012. – 321 р.
13. Teimuraz Apridonidze, Paulina A. Essah, Maria J. Iuorno, and John E. Nestler.Prevalence and Characteristics of the Metabolic Syndrome in Women with Polycystic Ovary Syndrome // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 2005. - 90(4). – P. 1929-1936.
14. H Teede, A Deeks and L Moran. Polycystic ovary syndrome: a complex condition with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan // Teede et al. BMC Medicine. – 2010. – Р. 33-36.
15. Wendy A. March, Vivienne M. Moore, Kristyn J. Willson,David I.W. Phillips, Robert J. Norman, and Michael J. Davies.The prevalence of polycystic ovarysyndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria // Human Reproduction. – 2009. - №12. - Р. 51-57.
16. Togas Tulandi, M.D.,Ahmed Saleh, M.D.,David Morris, M.D.,Howard S. Jacobs, M.D.,Nadia N. Payne, M.Sc.,and Seang Lin Tan, M.D. Effects of laparoscopic ovarian drilling on serum vascular endothelial growth factor and on insulin responses to the oral glucose tolerance test in women with polycystic ovary syndrome // FERTILITY AND STERILITY. – 2000. - VOL. 74. - № 3. - Р.585-588.
17. Johannes Ott, Christine Kurz,Kazem Naen, Stefan Wirth, Elisabelth Vyliska – Binstorfer, Johannes Chuber and Klaus Mayerholf. Pregnancy outcome in women with polycystic ovary syndrome comparing the effects of laparoscopic ovarian drilling and clomiphene citrate stimulation in women pre-treated with metformin : a retrospective study// Reproductive Biology and Endocrinology. – 2010. - №8. – Р. 52-55.
18. M. Sunj, T. Canic, D.P. Baldani, M. Tandara, A. Jeroncic and I. Palada.Does unilateral laparoscopic diathermy adjusted to ovarian volume increase the chances of ovulation in women with polycystic ovary syndrome? // Human Reproduction. - Vol.28. - No.9. – 2013. - Р. 2420–2421.