Кіріспе. Несеп инфекциясы қоздырғыштарының антибиотикке сезімталдылығы мен түр спектрі уақыт өткен сайын кез-келген клиникада өзгерістерге үшырайды, бүл түрақты микробиологиялық мониторинг жүргізуді қажет етеді. Соңғы жылдары ауруханаішілік несеп инфекциясының дамуында шартты-патогенді микроорганизмдердің рөлі артты *1+.
Бүл мәселенің өзектілігін түсіну үшін зәр шығару жолдары инфекциясының (ЗЖИ) эпидемиологиясымен танысқан жөн. АҚШ-да алынған ақпарат бойынша, жыл сайын дәрігерге жүгінетін ЗЖИ-мен ауыратын науқастардың 7 млн-ға жуығы қаралуды және 1 млн-ға дейіні жедел жәрдемді қажет ететіндер. Ауруханаішілік инфекциялар ішінде бүл аурулар тобы, 40%-ға дейін жететін басты орын алуда *2+. Ресейдегі ЗЖИ таралуы жылына 100000 халыққа 1000-ға дейін оқиға тіркеледі [3]. Қазақстандағы бүл көрсеткіш 10000 халыққа 100-ге дейін оқиға тіркеледі. Одан басқа бүл инфекциялар іріңді - септикалық қабынуларға әкелетіні мәлім *4+.
Біздің зертеуіміздің мақсаты: Урологиялық науқастардығы микрофлораның сапалық қүрамын және антибиотикке сезімталдығын зерттеу.
Материалдар мен әдістер: 2009-2012 жылдар аралығында ҚР Денсаулық сақтау министрлігінің Ұлттық Ғылыми Медицина Орталығының урология бөлімінде ем алған науқастардан алынған зерттеу материалы микробиологиялық зерттеуден өткізілді. Зерттелетін материал «Емдік-профилактикалық мекемелердің клиникалық – диагностикалық зертханаларында қолданатын, микробиологиялық зерттеу әдістерінің унификациясы туралы» №535 бүйрыққа сәйкес алынды [5].
Сандық бактериологиялық зерттеуге науқастардан несеп алынды. Қанды агар, сары-уызды түзды агар және Эндо сияқты қоректік орталарға клиникалық материалдың алғашқы себуі жүргізілді. Таза дақылды бөліп алып, Грам әдісі бойынша бояғаннан кейін, микрооорганизмдердің тинкториалдық, дақылдық және биохимиялық қасиеттері бойынша идентификациясы жүргізілді.
Антибиотикке сезімталдығын АГВ қоректік ортасында диск-диффузиялық әдіспен, «Дисктерді қолдану және агардағы диффузия әдісі арқылы микроорганизмдердің антибиотиктерге сезімталдығын анықтауға арналған әдістемелік нүскауларға» сәйкес анықтадық [6]. Сезімталдық нәтижесі микроорганизмдердің антибактериалдық препараттарға қатысты өсудің тоқтатылу аймағының диаметрін өлшеу арқылы бағаланды (Әдістемелік нүсқаулар МУК 4.2.1 1890-0-04). Нәтижелері: Микрофлораның түрлік қүрамы грамоң кокктар, шартты патогенді энтеробактериялар және ферменттік белсенділігі жоқ грамтеріс бактериялармен (ФЖГТБ) анықталды. Зерттеудің нәтижесін 1- кестеден көруге болады.
Кесте 1 - 2009-2012 жж. Уроинфекциясы бар науқастардың зәр микрофлорасының динамикасы
|
№ |
Бөлінген дақылдар |
2009 ж. |
2010 ж. |
2011ж. |
2012 ж. |
барлығы: |
|||||
|
Абс. |
% M±m |
Абс. |
% M±m |
Абс. |
% M±m |
Абс. |
% M±m |
Абс. |
% M±m |
||
|
"Ī |
Sta.aureus |
15 |
4,7±1,1 |
13 |
4,7±1,2 |
10 |
3,7±1,0 |
19 |
4,9±0,9 |
57 |
4,6±1,1 |
|
¯¯2 |
Sta.epidermidis |
56 |
17,6+2,1 |
48 |
17,5±2,3 |
55 |
20,3±2,4 |
67 |
17,3±1,9 |
226 |
±2,2 |
|
~3 |
Sta.saprophyticus |
19 |
5,9±1,2 |
- |
- |
3 |
0,8±0,1 |
22 |
1,8±0,3 |
||
|
~4 |
Sta.haemolyticus |
20 |
6,3+1,3 |
36 |
13,1±2,0 |
26 |
9,6±1,7 |
53 |
13,7±1,7 |
135 |
10,8±1,7 |
|
"5 |
Str.pyogenes |
12 |
3,8±0,9 |
5 |
1,8±0,6 |
3 |
1,1±0,6 |
3 |
0,8±0,1 |
23 |
1,8±0,6 |
|
~6 |
Ent.durans |
12 |
3,8±0,9 |
9 |
3,3±1,0 |
14 |
5,2±1,3 |
14 |
3,6±0,9 |
49 |
3,9±1,0 |
|
~п |
Entfaecalis |
25 |
7,9±1,4 |
20 |
7,3±1,5 |
29 |
10,7±1,8 |
42 |
10,9±1,5 |
116 |
9,3±1,6 |
|
"8 |
Entfaecium |
5 |
1,6±0,6 |
2 |
0,7±0,1 |
6 |
2,2±0,8 |
5 |
1,3±0,5 |
18 |
1,4±0,5 |
|
9 |
Escherichia coli |
67 |
21,1±2,3 |
67 |
24,4±2,6 |
56 |
20,7±2,4 |
73 |
18,9±1,9 |
263 |
21±2,3 |
|
10 |
Ent. cloacae |
12 |
3,8±0,9 |
11 |
4,0±1,2 |
9 |
3,3±1,0 |
12 |
3,1±4,8 |
44 |
3,5±1,9 |
|
11 |
Kleb. pneumoniae |
16 |
5,0±1,2 |
16 |
5,8±1,3 |
18 |
6,6±1,4 |
34 |
8,8±1,4 |
84 |
6,7±1,3 |
|
12 |
Proteus mirabilis |
15 |
4,7±1,1 |
17 |
6,2±1,4 |
14 |
5,2±1,3 |
15 |
3,9±0,9 |
61 |
4,9±1,2 |
|
13 |
Pseud.aeruginosa |
42 |
13,2±1,9 |
31 |
11,3±1,9 |
31 |
11,4±1,9 |
45 |
11,6±1,6 |
149 |
11,9±1,8 |
|
14 |
Acinetobacter spp. |
2 |
0,6±0,1 |
- |
- |
2 |
0,5±0,1 |
4 |
0,3±0,02 |
||
|
барлығы: |
318 |
275 |
271 |
387 |
1251 |
Патогендер қүрамында грамон кокктар басым – 51,6% (646 штамм), Enterococcus туыстыŗынын пайыздық көрсеткіші – 14,6% (183 штамм) тен болды. Филогенетикалық жағынан в-гемолитикалық стрептококктарŗа жақын Pyogenic group стрептококктарынын негізгі өкілі Streptococcus pyogenes-тің себу үлесі 1,8% (23 штамм) қүрайды. Патогендер қүрамында грамтеріс бактериялардын жалпы үлесі – 48,4% (605 штамм) қүрайды, олардын арасында Enterobacteriaceae – 36,2% (452 штамм) мен ФЖГТБ – 12,2% (153 штамм) басым түрде кездеседі (сурет 1).
Несептен бөлініп алынŗан 1251 штаммнан 440 дақыл Staphylococcus түрінін грамон кокктарынын 4 түріне жатады, бүл 35,2% қүрайды. Кокк түрлерінін арасында Staphylococcus epidermidis жэне Staphylococcus haemolyticus басым түрде кездеседі.
Кестеде үсынылғандай, Enterobacteriaceae түқымдастығы Escherichia, Enterobacter, Klebsiella жэне Proteus туыстықтарымен көрсетілген. Барлық бөлініп алынŗан бактериялардын арасында ФЖГТБ өкілдерінен Pseudomonas жэне Acinetobacter туыстықтарынын екі өкілі бөліп алынды.
Осылайша, зэр микрофлорасынын қүрамында зэр шыŗару жолдары инфекциялары кезінде шартты патогенді энтеробактериялар басым түрде кездеседі, негізінен ішек таяқшасы, екінші орында ірін тудыратын кокктар, үшінші орында ФЖГТБ түрады.
2009-2012 жылдар аралыŗында 326 штамм E.Coli, 150 штамм Pseudomonas aeruginosa, 61 штамм Staphylococcus aureus, 256 штамм Staphylococcus epidermidis сияқты зэр шыŗару жолдарынын инфекциясын туŗызатын микроорганизмдердің антибиотикке сезімталдығы зерттелді.
Escherichia ɑoli, Pseudomonas aeruginosa көп жағдайда бета-лактамды антибиотиктерге ен жоŗары сезімталдықты көрсетті, нақтырақ айтатын болсақ меропенемге сезімталдық сэйкесінше - 93,9% (280 штамм) жэне 76,6% (111 штамм), имипенемге – 98,4% (221 штамм) и 63,1% (97 штамм) (сурет 1,2 ).
Ампициллин, урологияда кен қолданатын жартылай синтетикалық пенициллин, зэр шыŗару жолдары инфекциясының қоздырғышы - ішек таяқшасына қатысты белсенділігі төмен болып, 18,6% (25 штамм) ŗана қүрады.
Цефалоспориндердің төртінші кезеңінің цефепим антибиотигі - бүл топ препараттардың ішінен ішек таяқшасы сезімтал штаммдарын бөліп алу жиілігі бойынша 69,7% (161 штамм) көрсеткішті көрсетіп, артықшылыққа ие болды. Оған қарағанда көкіріңді таяқшаның сезімталдығы төменірек, 36,5% (52 штамм) пайызға ие болды.
Цефалоспориндердің үшінші кезеңінің антибиотиктеріне (цефотаксим мен цефтазидим) ішек таяқшасының сезімталдығы сәйкесінше 62,5% (121 штамм) және 63% (210 штамм) қүрады, бүл кезде көкіріңді таяқшасының цефотаксимге сезімталдығы өте төмен, не бары 10,3%(15 штамм) ғана қүрады. Көкіріңді таяқшасына қатысты ең белсенді препарат ретінде полимиксинді атап өтуге болады. Оның сезімталдығының пайыздық көрсеткіші 87,8% (131 штамм) қүрады.
Цефалексин, цефалоспориндердің бірінші кезеңінің өкілі ретінде, стафилококктарға қатысты белседілігімен ерекшеленеді. Бүл көрсеткіш Staphylococcus aureus үшін 76,9% (18 штамм) және 58,9% (64 штамм) Staphylococcus epidermidis үшін қүрайды (сурет3,4).
Қазіргі аминогликозидтердің нетилмицин сияқты өкілі, стафилококктарға қатысты жоғары белсенділікті танытады. Осылайша, Escherichia соіі нетилмицинға сезімталдығы – 80,7% (178 штамм), Staphylococcus aureus - 96,3%(59 штамм), Staphylococcus epidermidis үшін бүл көрсеткіш – 96,7%(247 штамм) қүрады. Дақылдардың арасында канамицинге төмен сезімталдық байқалды, E.Coli – 36,9% (30 штамм), Staphylococcus aureus – 54,8% (33 штамм), Staphylococcus epidermidis – 38,2% (98 штамм).
Біздің мәліметтеріміз бойынша, грамоң микроорганизмдер үшін фторхинолдар тобының өкілдерінен жоғары белсенділігімен офлоксацин препараты ерекшеленеді: стафилококктардың арасынан Staphylococcus aureus –79,6 %, Staphylococcus epidermidis – 71,5%, E.Coli – 54,8% (178 штамм), Pseudomonas aeruginosa – 29,4% (44 штамм) қүрады.
Гликопептидтердің өкілі – ванкомицин, стафилококктарға қатысты жақсы сезімталдықты көрсетті, осылайша Staphylococcus aureus үшін 78% (48 штамм), ал Staphylococcus epidermidis үшін 85,7% (219 штамм) қүрады.
Стафилококктардың арасынан макролидті антибиотиктерге резистентті штаммдардың жоғары пайыздық үлесін анықтады. Атап өтетін болсақ, Staphylococcus aureus және Staphylococcus epidermidis штаммдарының сезімталдығы сәйкесінше:эритромицинге - 44,9% және 22,6%, кларитромицинге – 54% және 34,3%, рокситромицинге 63% және 24,6%, азитромицинге – 51,3% және 25,4%.
Қорытынды. Осылайша, зәр шығару жолдары инфекциясы кезінде микрофлора қүрамында шартты патогенді энтеробактериялар, нақтырақ айтсақ ішек таяқшасы доминантты орын алды, екінші орында іріңді кокктар және үшінші орында ферменнтік белсенділігі жоқ грамтеріс бактериялар.
Антибиотикке сезімталдылығына келетін болсақ, ішек таяқшасына қатысты белсенділігі жоғары бета-лактамды антибиотиктер ішінде меропенемді және иминенемді, көкіріңді таяқшасына қатысты - меропенемді және полимиксинді; стафилококктарға қатысты – нетилмицин, офлоксацин, ванкомицинді айтуға болады.
ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ
- Иремашвили В.В. Инфекции мочевыводящих путей: современный взгляд на проблему // Русский Медицинский Журнал (РМЖ). – 2006. – №.4. – Б. 12-15
- Schappert S.M. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 1997.// Vital Health Stat. – 1999. - №13. – Б. 1–39.
- Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей// Материалы международного симпозиума «Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных». – 1999. – Б. 5–8
- Бисимбаева С.К., Уразбаева Д.Ч., Калина Н.В. Применение Urin system plus в практике при идентификации микроорганизмов, выделенных из мочи // Астана медицина журналы. – 2011 ж. - №2(64). – Б. 119-121
- Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клиникодиагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений// Приказ №535 от 22 апреля 1985 г. – Москва, 1985. – С.126
- «Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков». - МЗ РФ, 2004 год. - 24 с.