Жоғарғы шажырқай артериясының аневризмасын хирургиялық жолмен емдеу  (клиникалық бақылау)

КІРІСПЕ.

Құргақ қoлқacының виcцeрaльдi тармгіқшгілгірының aнeвризмacы cирeк кeздeceтiн тaмыр aурулaрынa жaтaды. ЖoFaрFы шaжырĸ;aй aртeрияcы (ЖША) мен oныщ тармгіқшгілгірының aнeвризмaлaрының жиiлiгi құргақ қoлқacының виcцeрaльдi тaрмa^aлaры aнeвризмaлaрыныщ 3-5% ĸyрaйды [1]. Әдетте aнeвризмaны oныщ жaрылуы caлдaрынaн бoлaтын гeмoррaгиялыщ шoк нeгiзiндe, яғни aурудыщ tıcĸыну caтыcындa aнықтaйды. Құргақ ĸoлĸ;гıcынын, виcцeрaльдi тaрмa^aлaры aнeвризмacының жaрылуы және құргақ aрты кеңістігі мен iш ĸyыcынa ĸ;aн кету жиiлiгi 65%-Fa дeйiн жeтeдi, aл гоныщ caлдaрынaн бoлaтын өлім raрceткiшi 21-100%-ды ĸyрaйды [2]. Құргақ қoлқacының виcцeрaльдi тaрмaқшaлaрының aнeвризмaлaры iшiндe ЖША aнeвризмaлaры өте cирeк кeздeceдi. Бұл aуруды угіқытылы aныщтaу және хирургиялық eмдeу мэceлeлeрi әлі күнге дeйiн шeшiлмeгeн. Мэceлeнщ өзектілігін ecкeрe oтырып, ЖША aнeвризмacын хирургиялық cэттi eмдeу жaFдaйын клиникaлыщ мыcaл рeтiндe кeлтiрiп oтырмыз.

Клиникалық бақылау.

Нaуқac Р., 27 жacтa, қaн тaмырлaры хирургияcы бөлімшеыне 07.07.2014 ж. ЖoFaрFы шaжырĸ;aй aртeрияcының aнeвризмacы диaгнoзымeн түсті. Анaмнeзiнeн: aндa-caндa жүрек aйну, тәбетінің төмендеуі, бел тycынгı бeрiлeтiн iш ĸyыcындaFы aуру ceзiмi мaзaлaп тyрtıтын. Жeргiлiктi eмхaнaдa «Сoзылмaлы пaнкрeaтиттщ өршуі» диaгнoзымeн ем қaбылдaғaн. Жүргізілген кoнceрвaтивтi ем нэтижeciз бoлды, жaFдaйы жa^aрмaды. Iш ĸуыcы aFзaлaрын ультрaдыбыcты тeкceру кeзiндe ұйқы бeзi және ЖША ^d^a диaмeтрi 3-4 cм дoмбыĸ aныщтaлFaн. Құргақ aoртacы, төменгі ĸуыc көк тaмыры және бүйректері өзгерігсіз. ЖША aнeвризмacы күдіктеніп, ĸ;aн тaмыры хирургының кеңещне жoлдaнFaн және Алмты қaлacы Орталық клиникгілық aурухaнacынa жгітқызылды. Кoнтрacтты мультиcпирaльдi кoмпьютeрлi тoмoгрaфия жacaу бaрыcындa ЖША aлдыңғы қaбырғacындa oныщ caFacынaн 3 cм жeрдe oрнaлacĸ;aн aнeвризмa aныщтaлды (1-cурeт).

 

09.07.2014 ж. операция жасалып, жоғарғы шажырқай артериясының аневризмасы резекцияланды. Жоғары орталық лапаротомия әдісімен іш қуысы қат-қабат ашылды. Іш қуысында жиналған сұйықтық жоқ. Асқазан мен көлденең жиек ішек жоғары қарай ығыстырылды. Трейтц байлам асының түбінде жұмсақ консистенциялы дөңгелек пішінді домбық анықталды. Байлама бойымен висцеральды ішперде ашылып, диаметрі 3 см жуық аневризма анықталды. Содан кейін ұйқы безі мобилизацияланды, оның денесі аневризманың жоғарғы қабырғасына тығыз жабысып қалған. Жоғарғы шажырқай артериясы сағасының тұсынан бөлініп алынды, оның диаметри 8 мм-ге жуық. ЖША аневризмасы артерия сағасынан 3 см жерде орналасқан, сол жақты жоғарғы шажырқай көк тамыры мен ұйқы безі денесінің жоғарғы жағына қатты жабысып қалған. Аневризманың диаметрі 6 мм жуық «мойнақ» арқылы ЖША-мен байланысқаны анықталды (2- сурет).

Көк тамыр арқылы 5000 ӘБ гепарин жіберілді де, ЖША саға тұсынан және аневризмадан дистальді жерден қысылды. Оның қабырғалары ісінген, ішінде ұйыған қан жоқ. Аневризма «мойнағы» тұсынан аневризмаға жақынырақ жерден резекцияланды. Аневризма «мойнағы» сопақша пішінді, пролен 5/0 жібімен көлденеңінен үзбей орап жамаусыз тігілді. Тігіс салынғаннан кейін ЖША қуысы тарылмады. Қан айналымына қосылды. Тігістер саңылаусыз бітеу. Тігістен дистальді жерде артерия пульсациясы айқын, діріл сезілмейді. ЖША қысып ұстаған уақыт – 11 мин. Ішек перистальтикасы сақталған. Іш қуысында дренаж түтікшесі қалдырылып, лапаротомия жарасы қат-қабат тігілді. Макропрепаратты қарап тексергенде аневризма қабырғасының жұқа екендігі, аневризма «мойнағында» және аневризма қабының жоғарғы және сол жақ қабырғасында айқын инфильтрацияның болуы анықталды. Сонымен қатар, бұл инфильтрацияның ұйқы безінің денесі және жоғарғы шажырқай артериясымен тығыз байланысқаны анықталды. Аневризма қабының ішінде ұйыған қан жоқ. Операциядан кейінгі кезең тыныш өтті. Науқас қанағаттанарлық жағдайда операциядан кейінгі 8-күні ауруханадан шығарылды. Аневризманы морфологиялық зерттеу негізінде төмендегідей клиникалық диагноз қойылды: Фиброзды-бұлшық етті дисплазия; жоғарғы шажырқай артериясының аневризмасы.

ТАЛДАУ.

Висцеральді артериялар аневризмасының клиникалық көрінісінің алуан түрлі болуы оларды анықтауда қиындықтар туғызады. Жиі жағдайда бұл ауру іш қуысы ағзаларының жедел немесе созылмалы ауруларының клиникалық көрінісін береді. Әрине, висцеральді артерия аневризмасының клиникалық «маскаларын» білу осындай күрделі қан тамыры сырқатын уақытылы анықтауға үлкен септігін тигізеді. D.Seriki және бірлескен авторлардың [3] пікірі бойынша ЖША аневризмасының түзілуіне әсер ететін ең маңызды фактороның – жедел панкреатитпен ауыру. Панкреатит салдарынан протеолиттік ферменттер артерияның диспластикалық қабырғасына агрессивті әсер етеді. А.В.Гавриленко және бірлескен авторлар [4] артерия аневризмасы бар 332 науқасты емдеу негізінде бұл аурудың еркектерде пайда болуының негізгі себебі атеросклероз және жарақат алу (46 және 40% сәйкес), ал әйелдерде - атеросклероз, жарақат алу және фиброзды-бұлшық етті дисплазия (36, 26 және 29% сәйкес) екенін анықтады. Авторлар реконструктивті операция жасау кезінде қосымша пластикалық материалсыз жасалатын операциялардытаңд ағандарын атап өту қажет: барлықреконструкциял ық операциялардың ішінде «тамырдың екі ұшын бір біріне» жалғау және артерияны жанынан тігу операцияларының жиілігі 51,3% (131 жағдай) құрады [4].

Құрсақ қолқасының висцеральді тармақшаларына операцияны құрсақ арты немесе лапаротомиялық жолмен жасауға болатыны мәлім. Степаненко А.Б. және бірлескен авторлар ұсынған толық орталық лапаротомия әдісінің құрсақ арты әдісінен негізгі артықшылығы жоғарғы шажырқай артериясын

 

ұзына бойы экспозициялау мүмкіндігінің болуы. Бұл әдісті висцеральді артерияларға қайталап операция жасау кезінде қолданған жөн [5].

Соңғы кезде хирургиялық ем әдісін таңдау барысында аневризманы рентгенэндоваскулярлы эмболизациялау немесе эндопротездеу әдісі кеңінен таралуда, өйткені бұл әдіс кезінде дәстүрлі хирургиялық ем әдісімен салыстырғанда жарақат көлемі шағын болады және ем тиімділігі де артығырақ [6]. Әрине, рентгеноэндоваскулярлы хирургия – келешегі бар емдеу әдісі, бірақ, біздің ойымызша, ЖША аневризмасын емдеу мақсатында рентгеноэндоваскулярлы әдісті қолдану тәжірибесінің шағын болуы әзірше бұл әдісті қолдану мүмкіндігін шектеп отыр.

Сонымен, ЖША аневризмасы асқынбаған жағдайда оны хирургиялық емдеу қиындық тудармайды деген ойдамыз. Висцеральді артерияның аневризмасы бар науқастарда хирургиялық емнің қысқа және ұзақ мерзімді жақсы нәтижелеріне қол жеткізу үшін жалпы тәжірибе дәрігерлері ауруды уақытылы анықтап, функционалды диагностика мамандарында ас қорыту ағзаларын тексеру кезінде аневризмаға деген күдіктің болуы қажет.

 

ӘДЕБИЕТ ТІЗІМІ

  1. Zeinock G.B., Stanley J.C. Splanchnic artery aneurisms // Vascular Surgery. - Philadelphia: WB Saunders, 2000. – Р. 1369– 1382.
  2. Тарбаева Н.В., Коков Л.С. Диагностика и лечение аневризм висцеральных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2006. - №3. – Р. 135–137.
  3. Seriki D.M., Abidia A., Buttefield J.S., et al. Endovascular stent graft: treatment of pseudoaneurysm or the superior mesenteric artery // Cardiovasc. Interv. Radiol. – 2004. – 27. – Р. 271–273.
  4. Гавриленко А.В., Синявин Г.В. Хирургическое лечение больных с артериальными аневризмами. - М.: Медицина, 2008. – 192 с.
  5. Степаненко А.Б., Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Строгий Н.Ю. Хирургическое лечение аневризмы верхней брыжеечной артерии и стеноза терминального отдела аорты у ребенка 12 лет // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2010. - №2. – С. 84–86.
  6. Nosher J.L., Chung J., Brevetti L.S., et al. Visceral and renal artery aneurysms: a pictorial essay on endovascular therapy // RadioGraphics. – 2006. – 26. – Р. 1687–1690.
Жыл: 2016
Қала: Алматы
Категория: Медицина