Асқазан шырышты қабатындағы helicobacter pylori эрадикациясының динамикасы

Асқазанның шырышты қабатындағы Helicobacter Pylori (HP) бактерияларының эрадикациясына протон помпасы ингибиторлармен емдеу схемалары әсері зерттелді. Ойық жара ауруының емдеу схемасында лансобелды қолдану барысында эрадикациялық терапияда омепразолға қарағанда әсері басым болып табылды. Лансобел асқазан секрецияның терең және ұзақ тежеуін туғызады, сондықтан ол қабылданған дәрілік заттардың сіңіруіне кедергі келтіруі мүмкін, ол үшін асқазан рН биожетімділігі маңызды факторы болып табылады.

Кіріспе. 1983 жылы Б. Маршал және Ж. Уаррен алғаш рет созылмалы гастритпен ауыратын науқастың шырышты қабатынан «бұрмаланған» бактерияларды анықтап, олар Campylobacter тобына жатқызылған. Кейін қайта зеріттеліп Нelicobacter pylori тобына енгізілді.

Нelicobakter рylori организмде қоныстануы мен персистенуінің бірнеше вируленттік факторлары белгілі: -Нelicobakter рylori жіпшелері арқылы асқазан сөлімен шырыш қабатында қозғалады.

-Нelicobakter рylori асқазан эпителиалды клеткаларының плазмолеммасына жабысуға қабілетті және осы клетка цитоскелет компоненттерін зақымдайды.

-Нelicobakter рylori уреаза және каталазаны өндіреді. Асқазан сөлі құрамындағы мочевинаны уреаза ыдыратады, салдарынан микроб айналысындағы рн жоғарылап, оны асқазан қышқылының бактерицидтік әсерінен қорғайды. -Нelicobakter рylori кейбір иммундық реакцияларды (фагоцитоз) тежейді.

-Нelicobakter рylori адгезиндерді өндіреді, эпителиалды клеткаға бактериалардың адгезиясын икемдейді және полиморфты-ядролы лейкоциттердің фагоцитозын қиындатады.

Нelicobakter рylori негізгі өміртіршілік орны асқазанның антралды бөлігінің шырышты қабаты - Нelicobakter рylori ассоцирленген қабыну. Нelicobakter рylori ассоцирленген он екі ішек ойық жарасының пайда болуы үшін, он екі елі ішек шырышты қабатында асқазан метаплазиясы болуы қажет, ол өз кезегінде он екі елі ішек қышқылыдануның жоғарылауымен байланысты.

Нelicobakter рylori ассоцирленген он екі елі ішек ойық жарасы және дуоденит үнемі он екі елі ішекте қышқыл- пептик агрессия фонында дамиды, яғни қышқыл-тәуелді патология. Асқазан -тұз қышқылы гиперсекрециясының маңызды факторы: ол Нelicobakter рylori өндіретін уреазаның гидролиз өнімі мочевина, асқазанның антральды бөлігін сілтіленуін арттыру жолымен Нelicobakter рylori - секреторлы процеске тікелей әсер етеді.

Сілтілену артуының салдары-гипергастринемия, ол өз кезегінде тұз қышқылдың гиперөніміне алып келеді. Нelicobakter рylori ассоцирленген гастрит, қышқыл түзу регуляциясын бұзады. Айқын цитотоксикалық штамды Нelicobakter рylori инфицирленуге жауап ретінде асқазанның антралды бөлігінің шырышты қабатында синтезделетін медиаторларға (цитокиндер және эпидермалды өсу факторлары) арнайы қабыну процессіне байланысты. Аталған штамдар асқазанда қабынуды шақырып қоймай, он екі елі ішекте асқазандық метаплазияланған аймағында деструктивті процессті ойық жара пайда болуын шақырады.

Осыған дуоденалды ортаның агрессивті факторлары, шырышты кедергінің қорғаныс қабілетінің төмендеуі, микроциркуляцияның бұзылысы және тұқымқуалаушылық бейімдейді. Дәлелді медицина тұрғысынан хеликобактериоз мәселесін қарқынды зерттеу Нelicobakter рylori микробының асқазан және он екі елі ішек шырышты қабатының колонизация мен контаминациясы, ойық жара ересектер мен балалардағы дамуының негізгі себептік факторы. LgA тапшылығы Нelicobakter рylori көп мөлшерде себілуі және инвазиясын бейімдейтін фактор.

Нelicobakter рylori - дің негізгі белгісі энзимді жүйелермен қаныққан. Нelicobakter рylori -дің басты ферменті уреаза мочевинаны аммиак және көмірқышқылына (бикорбонат) ыдыратады, ол микроорганизмге оңды болып келеді. Микроқоршаудағы сілтілі өнім «бұлты», қоздырғышты қышқылды ортадан қорғайды және Нelicobakter рylori көбейіп дамуын бейімдейді (рн 6,0-8,0). Нelicobakter рylori - дің шырышты қабатта болуы секреторлық аппаратты белсендіреді - гастринді ынталандырады, соматоститин секрециясын төмендетеді және тұз қышқылын үнемі ынталандырады. Нelicobakter рylori жалпы ас-ыдыстармен, сүйіскенде, баланың емізіктерін сорғанда беріледі.

Берілу факторлары - су, тағам, арқылы. Суда Нelicobakter рylori бірнеше тәулік сақталады. Кір қолдар, жеке гигиена заттары арқылы да берілуі мүмкін. Хеликобактер пилори инфекциясы анықталып зеріттелуінің нәтижесінде асқазан ауруын анықтау мен емдеу бағыттары толық өзгерді. Келесі көрсеткіштер асқазан жарасын туындатудағы HP рөлін анықтап береді: асқазан және 12 елі ішек жарасымен науқастардың 80%-90% ауыратыны белгілі. Екі бірдей зеріттеуде 5 және 18 жыл 12 елі ішектің жарасымен HP бар ауырып жүрген науқастарда, HP жоқ науқастарға қарағанда жиі дамыған. Тағыда зеріттеу барысында инфекция элиминациясы кезінде HP бар науқастарда асқазан және 12 елі ішек жара ауруының қайталану жиілігі 60-100% дан 15%ға төмендеген.

Асқазан жарасының микробқа қарсы терапия нәтижесін эпидемиологиялық және клиникалық тұрғыданда қолдап отыр. Хеликобактер пилори инфекциясында диагностика мақсатында гастродуоденоскопиялық және инвазивті емес әдістер қолданылады. Асқазан және 12 елі ішек шырышты қабатының биоптатынан НР -ді егу арқылы гистологиялық не бактерия уреазасын түс бояудың өзгеруі арқылы экспресс-тесттермен (CLO-тест, pyloritek) анықтауға мүмкіндік бар. Егу әдісі ең нақты микроорганизмнің антибактериалды емге сезімталдығын анықтайтын негізгі әдіс болып табылады.

Инвазивті емес әдістерге серологиялық және тыныс алу тесттері жатады.Тыныстық тестті жүргізу негізінде микроорганизмдердің уреаздық белсенділігі бойынша асқазанның шырышты қабатының НР жұқпасын анықтаудың биохимиялық әдісі жүргізіледі.Уреаза мочевинаны NH⁴⁺ және HCO^3- ыдратып, нәтижесінде HCO^3- CO2 түзіліп, қанға енеді және өкпе арқылы бөлініп, тыныс шығарғанда ауадан анықталады.

Хеликобактер пилори инфекциясының диагностика және терапия үшін зеріттеу аурудың жіті кезеңінде ғана емес ремиссия кезеңіндеде жасауға болады.Зерттеу мүмкіндігі болмағанда, не істеу керек? J. Walsh және W.Peterson айтуы бойынша асқазан және 12 ішек жарасымен ауыратын науқастар алдын ешқандай стеройдты емес қабынуға қарсы және микробқа қарсы препараттар қабылдамаған науқастардың ауыру жиілігі өте жоғары болады және оларға арнайы тексерусіз емді бастай беру қажет.

Асқазан ауруымен науқастардың инфекцияны жұқтырып алу қауіпі жоғары болып табылады сондықтан берілген зеріттеулердің біреуін жасау қажет. Соңғы 10 жылда жара ауруының емі толық өзгерілді. Жиналған тәжірибе нәтижесінде жара ауруының емінде антихеликобактериялық препараттар комбинациясын қолдану асқазан шырышты қабатының НР жойып, аурудың қайталануын тежейді.

Комбинациялық емнің схемасының пайда болуының нәтижесінде бірнеше препараттың: антибиотик, нитроимидазол өнімдері және висмут препаратымен тұз қышқылының блокаторларын қолдану жара ауруының емінің жаңа бағытын ашты. Антибиотиктер соның ішінде өндірістік пенициллиндер тобы бактерияның клеткалық қабатының пентидокликан синтезіне әсер етіп бөлінуші бактериялық клеткаларды тежейді, висмут иондары тыныш қалыптағы бактериялар клетка сыртқы мембранасына әсер етіп периплазматикалық кеңістіктегі ферменттер белсенділігін тежейді. Қазіргі кезге дейін тұз қышқылы блокаторының тікелей және тікелей емес бактериоцидтік әсері анық болмай тұр.

Зеріттеу мақсаты: емдеу схемасында тұз қышқылының екі ингибиторын - лансобел және омепразолды қолданғанда асқазан шырышты қабатының НР-мен себілуін анықтау.

Қажетті құрал-жабдықтар мен әдістер: Біз жара ауруымен ауыратын 74 науқасты тексеріп 2 топқа бөліп алдық. 2 топтада науқастар жасы 14-42 жасты қамтиды орта есеппен 28±1,1 жас. Бірінші топта 14 (29,2%) - әйелдер, 34(79,8%) - ерлер. Екінші топта әйелдер- 9(34,6%) ерлер - 17(65,4%) қамтыды. Барлық науқастар жараға қарсы ем схема бойынша қабылдады: де-нол 120мг*2р, амоксициллин 1000мг*2рет тәулігіне. Бірінші (48 науқас) топқа түз қышқылының блокаторы ретінде - лансобел перпаратын 30мг/тәу. Екінші топқа (26науқас) омепразол 40мг/тәу берілді.

Лансобел препараты асқазан қышқылының секрециясын арнайы ингибиторлық ферменттік жүйе (Н-К), асқазан клеткасының париетальді беткейінің секрециялық АТФ азасына әсер етеді. НР дәрежесі сандық түрде жүргізілді (көру алаңында қанша микроб саны барына байланысты) 1ші дәреже - 0-20 микроб көру алаңында; 2- ші дәреже - 2040; 3-ші дәреже - 40-60, 4-ші дәреже - 60-100; 5-ші дәреже - 100 ден жоғары микробтар анықталса, зеріттеу материал биоптатын эндоскопиялық тексеру арқылы алып отырдық. Кесілген тін бөліндісын арнайы айнаға салып 20 мин аралығында кептіріп бетіне айнамен бекітіп лабораторияға Рамановский - Гимза әдісімен бояуға жібереміз.

Микроскопты 70 есе ұлғайтып көру алаңында қанша микроб барын анықтаймыз. Ем нәтижесі 10-14 күннен кейін эндоскопиялық зеріттеу нәтижесінде анықталды. Алынған мәліметтерді Стьюдент -Фишер коэффицентімен есептеп шығарамыз.

Бірінші топта лансобелмен эрадикациялық ем алған науқастарда асқазаан жарасының негізгі белгісі ауырсынудың жойылуы алғашқы тәуліктен байқалды. Екінші топтағы омепразол блокаторын қабылдаған науқастарда ауырсынудың жойылуы, препаратты қабылдаған соң 2-3 тәуліктен басталды, ал 2 науқаста тек 7 күннен кейін ғана жойылды. Сонымен қоса лансобелмен емдеу кезінде науқастарда жанама әсерлері болмады, ал омепразолмен емделген науқастар жүрек айну (6 науқас- 23,1%), бауыр аймағында ауырсыну (5 науқас- 19,2%), ауызда құрғау (2 науқас - 7,7%) байқалды.

Жараның жазылуы бірінші лансобел қабылдаған топта 86% да 2 аптадан кейін ал қалған науқастарда жараның тыртықтануы 4 аптаны құрады. Екінші топтағы омепразол қабылдаған науқастарда 2 аптадан кейін 70% да жазылу болды. Барлық бірінші және екінші топтағы науқастар емді бастауға дейін НР-мен себілу дәрежесіне тексерілген, содан 14 күн ем нәтижесінен кейін қайта эндоскопиялық тексеру арқылы биоптат алынып тексерілді.

НР жұқтыруы.

Лансобел емдік схемасын қабылдаған бірінші топта НР инфекциясы мөлшері төмендеді: 5 дәрежеде ешқандай науқас болмады, 4 дәреже - 12,5% науқас, 3 дәреже - 20,8%, 2-47,9% және 1 дәреже - 18,8% науқаста,ал омепразолмен емделгендерде 1 дәреже тек 7,7% науқастарда анықталды. Бұл бірінші топқа қарағанда 2,4 есе аз көрсеткіш. Осылай омепразол терапияда антибиотиктердің әсерін күшейтпейді.

Бұл НР инфекция көрсеткішінің 3-ші дәрежесінде айқын анықталды. Егер емге дейін 3 дәрежедегі инфекция 62,1% науқаста болса, лансобел қолданғаннан кейін бұл көрсеткіш

3 есеге төмендеді, омепразолмен емдеуде -1,3 ғана төмендеген (Р < 0,001).

Нәтиже: Ойық жара ауруын емдеу схемасында лансобелді қолдану омепразолмен емдегенге қарағанда эрадикациялық терапияның айқын оң әеріне бейімдейді.

Лансобел асқазан қышқылының секрециясының терең және ұзақ басылуына көмек береді. Осыған қарай теориялық түрде, лансобел қабылданған препараттардың сорылуын тежейді, ал олар асқазанның РН маңызды биожетімді факторы. Асқазанда антибиотиктердің концентрациясы жоғарылап, шырышты қабаттың НР жұқпасын жояды.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Гончар М.Г., 1. Дельцова Е.И., Куричка Я.М. Хеликобактер пилори у больных с осложненной язвенной болезнью // Хирургия. - 1999. - №6. -С. 25-26.
2. Маев И.В. 2. Современные представления о заболеваниях желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori // Терапев. архив. - 2006. - №2. - С. 10-15.
3. Мансуров Х.Х. 3. Современный взгляд на некоторые спорные вопросы язвенной болезни и хеликобактерной инвазии // Клинич. мед. - 2005. - №2. - С. 63-65.
4. Bazzoi F. 4. Choice of first bine treatmenys of optimize eradication on Helicobacter pylori resistan ce an d mana gement stategies. // World Congress of Gastroenterology. - Montreal: 2005. - Р. 48-52.
5. Imorain C. 5. Indicatious for Helicobacter pylori iradication revisited. // Maastricht -3 Inidelines for Helicobacter pylori infection . /3 United European Gastroenterology Week. - Copenhagen: 2005. - Р. 88-93.
6. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (пятое Московское соглашение) // XIII съезд НОГР. 12 марта 2013 г.
7. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) / Методические рекомендации № 37 Департамента здравоохранения города Москвы. - М.: ЦНИИГ, 2010. - 12 с.
8. Корниенко Е.А., Паролова Н.И. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori у детей и выбор терапии // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Том 5. - № 5. - с. 46-50.
9. Циммерман Я.С. Проблема растущей резистентности микроорганизмов к антибактериальной терапии и перспективы эрадикации Helicobacter pylori-инфекции / В кн.: Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - С.147-166.
10. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori - отчет согласительной конференции Маастрихт IV / Флоренция // Вестник практического врача. Спецвыпуск 1. 2012. С. 6-22.
11. Исаков В.А. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori: IV Маастрихтское соглашение / Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.Pylori - Маастрихт IV (Флоренция). Best Clinical Practice // Русское издание. - 2012. - Вып.2. - С.4-23.
12. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А., Андреев Н.Г., Дичева Д.Т. Современные аспекты диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori // Медицинский Совет. - 2012. - №8. - C. 10-19.
13. Ракитин Б.В. Helicobacter pylori - Маастрихт IV.
14. Маев И.В., Рапопорт С.И., Гречушников В.Б., Самсонов А.А., Сакович Л.В., Афонин Б.В., Айвазова Р.А. Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции Helicobacter pylori // Клиническая медицина. - 2013. - № 2. - С. 29-33.
15. И.Г. Акопян, Н.В. Барышникова, Т.М. Григорян, Ю.С. Евстратова, А.В. Козлов, И.Ю. Мельникова, В.П. Новикова, Л.П. Хорошинина, O. Ю. Хочинская Методы диагностики хеликобактериоза: учебное пособие. - СПб.: Диалект, 2008. - 88 с.
16. Graham D.Y., Klein P.D., Evans D.J. JR et al. Campilobacter pylori detected noninvasively by the 13C-urea breath test // Lancet. - 1987. -P. 1174-1177.
17. Корниенко Е.А., Милейко В.Е., Самокиш В.А., Нажиганов О.Н. Неинвазивные методы диагностики инфекции, вызванной Helicobacter pylori // Педиатрия. - 1999. - №1. - С. 37-41.
18. Корниенко Е.А., Антонов П.В., Нажиганов О.Н. и соавт. О причинах вариабельности Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т.11. - №13. - С. 782-786.
19. Кишкун А.А., Садоков В.М., Арсенин С.Л. Полимеразная цепная реакция в оценке эффективности лечения инфекции Helicobacter pylori // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т.11. - № 5. - С.31-36.
20. Kullavanijaya P., Thong-Ngam D., Hanvivatvong O. et al. Analysis of eight different methods for detection of Helicobacter pylori infection in patients with dyspepsia // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. - Vol.19. - P. 1392-1396.
21. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. - М.: ИД Медпрактика, 2003. - 412 с.
22. Gressman H., Linz B., Ghai L. et al. Gain and loss of multiple genes during the evolution of Helicobacter pylori. // PLoS Genetics. - 2005. - Vol. 1(4). - P. 419-428.