Антибиотик – балалардағы тыныс алу органдары ауруларын кешенді емдеуде маңызды компоненттердің бірі. Антибиотикті және оны енгізу жолын таңдау қазірге дейін дәрігерлер үшін күрделі мәселе болып келеді. Қазіргі заманда фармокологиялық өндірістердің даму нәтижесінде антибиотиктердің педиатрия саласында кең қолданылатын, балаларға беруге ыңғайлы шәрбәт, суспензия, таблетка түрінде көптеген ішкізетін дәрілік түрлері өндірілуде. Антибиотиктерді енгізудің классикалық жолдарын бағалағанда, осы ішкізу (пероральді) жолы тиімді, себебі баланың психикасына кері әсері болмайды, қолдануға ыңғайлы болып саналады. Парентеральді енгізу тыныс алу жолдары ауруларын емдеудің негізгі жолы болып саналғанмен, оның да кемшін тұстары бар. Бұл бірінші кезекте жұқпа жұқтыру қаупінің жоғарлығы (сарысулық гепатита, ВИЧ–инфекциясы), инъекциядан кейінгі болуы мүмкін асқынулар, инъекция салғандағы ауру сезімінің баланың психикасын зақымдауы. Осы жағдайлар балаларда антибиотиктерді парентаральді қолдануды жете ұғынып, қысқартуды талап етеді *1+.
Дегенмен, ішкізетін антибиотиктер жеңіл және орташа ауырлық дәрежедегі аурулар мен соның ішінде асқынбаған жедел пневмония және бронхөкпенің созылмалы қабыну ауруларын емдеуде бастапқы ем ретінде қолданылады.
Антибиотик тағайындауда балалардағы тыныс алу жолдары ауруларының ауырлық дәрежесі, түрі және баланың жасына байланысты этиологиялық қурлымының өзіндік ерекшеліктерін ескерген жөн. Аруханадан тыс певмонияның қоздырғышы, әсіресе оның асқынған түрінде, сәбидің өмірге келген алғашқы айларында Staphylococajs aureus (58%) болып табылады. Сирек жағдайда Streptococcus pneumoniae және Haemophilus influenzae (10-15%) болады. Бала есейген сайын Streptococcus pneumoniae (35-60%) рөлі арта түседі. Пневмонияның атиптік қоздырғыштары бір жастан асқан балаларда 10-20% анықталса, оның көбісі Chlamidia trachomatis, сирек жағдайда Mycoplasma hominis болады . Мектеп жасында (7-15 жаста) атиптік пневмония жиілейді, әсіресе Mycoplasma pneumoniae (20-40%) және Chlamidia pneumoniae (724%) шақырылған *2,3+.
Көп жылдық клиникабактериологиялық зерттеулер нәтижелеріне мониторинг жасаған кезде балалардағы созылмалы бронхөкпе ауруларының өршу кезеңіндегі микробтық спектрі өпке тінін зақымдаушы қасиеті бар екі микроорганизм екені дәлелденген. Соның ішінде Haemophilus influenzae жұқпа үрдісінің басым 70% себебі болса, 27% жағдайда пневмококкпен ассоцирленген болып келеді*4+. Пневмококк 35% балада анықталған. Өте сирек жағдайда созылмалы қабыну үрдісінің этиологиясында Branchamella catarrhalis (4-10%), Proteus mirabilis (2,2%), Klebsiella pneumoniae (1,1%), Streptococcus pyogenes (1,1%), Staphylococajs aureus (0,1%) болған *4+.
Көптеген елдердің мамандарының жинақтаған мәліметтеріне сүйенсек, антибиотикке төзімді микроорганизмнің штаммаларының (пневмококк, гемофильді таяқша және бранхамелла катаралис) таралуы кең етек жайып, жоғарғы және төменгі тыныс жолдары жұқпалы ауруларының негізгі қоздырғышы болып отыр. Біздің жүргізген мониторинг бойынша Streptococcus pneumoniae пенициллин тобындағы антибиотиктерге жоғарғы сезімталдық көрсетті *5+. Сонымен қатар Streptococcus pneumoniae қоздырғышының макролидтер мен цефалоспоринге жоғарғы сезімталдығы байқалады. Haemophilus influenzae де ампициллинге, амоксициллинге, амоксициллин/клавуланатқа, азитромицинге, левомицетинге, аминогликозидтер мен цефалоспорин II-III ұрпағына жоғары сезімталдығын сақтаған. Haemophilus influenzae қоздырғышының барлық шаммалары оксациллинге (84 %), олеандомицинге (97 %), линкомицинге (100 %) төзімді, сол себептен осы жағдайларды оларды қолдану тиімсіз. Branchamella catarrhalis штаммалары пенициллинге төзімді (70-80%), бірақ амоксициллину/клавуланатқа, макролидтерге, цефалоспориннің II және III ұрпағына жоғары сезімталдық көрсетеді.
Тыныс алу жолдары аурулары кезінде бөлінген бактериялардың сезімталдығына талдау жасаған кезде, пенициллин тобындағы антибиотиктер балалардағы грам оң кокктармен шақырылған (пневмококк, стафилококк, стрептококктармен) пневмония және басқа жұқпаларды емдеуде таңдаулы дәрі ретінде қалып отыр. Басқа антибиотиктерден тыныс алу органдары ауруларын емдеуге, соның ішінде ауруханадан тыс пневмонияны емдеуде кеңінен қолданылатыны аминопенициллиндер (ампициллин, амоксициллин және амоксициллин/клавуланат). Асқынбаған жеңіл және орташа ауырлықтағы ауруханадан тыс пневмонияны, әсіресе амбулаториялық жағдайда емдеуде осы антибиотиктерді қолданған тиімді, себебі ауруханадан тыс пневмонияның жиі қоздырғышы болып табылатын Streptococcus pneumoniae бұл антибиотикке сезімталдығы жоғары *6+.
Пенициллин тобына жататын комбинирленген антибиотик амоксициллин/клавуланат негізгі патогендік организмдердің беталактамазалық төзімділік мәселесін шешеді, кең спектрлі антибиотик болғандықтан педиатрлардың назарына алынып, жиі қолданылады. Ол балаларда қолдануға ыңғайлы, парентальдік түрінен басқа таблетка және шәрбәті бар.Бұл оны тыныс алу жолдарының ауыр жұқпаларында эмпирикалық ем ретінде және аурудың жеңіл түрінде де ішу арқылы қолдануға мүмкіндік береді. Біздің тәжірибемізде амоксициллина/клавуланатты тыныс алу жолдары созылмалы ауруларында қолданғанда клиникалық (86%) және бактериологиялық тиімділігін көрсетті.
Емдеу тәжірибесіне жаңа макролидтерді енгізу пероральді антибактериальді дәрілерді қолдану мүмкіндігін кеңейтіп, антибиотиктерді парентеральді жолмен енгізуді азайтты. Сонымен қатар макролидтер ең қауіпсіз антибиотиктер тобына жатады, Streptococcus pneumoniae және Branchamella catarrhalis қоздырғыштарына жоғары белсенділік танытады. Макролидтер мидекамицин (Макропен), рокситромицин, спирамицин және джозамициндердің органолептикалық және фармакокинетикалық қасиеттері жақсы, биожетімділігі жоғары, жақсы сіңіріледі, ағзадан бөлініп шығу мерзімі ұзақ болуына байланысты, дәріні қолдану мерзімін тәулігіне 2-3 ретке дейін қысқартады, емдік тиімділігін де жоғарлатады.
Макролидтер жасушаішілік қоздырғыштармен (микоплазмалық, хламидия жұқпасы) шақырылған атиптік пневмонияларды, пневмококк және бранхамелла катаралиспен шақырылған ауруханадан тыс пневмонияны емдеуде, әсіресе аллергиялық көрністері бар, пенициллинге жоғары сезімталдығы бар балаларды емдеуде ең тиімді антибиотик болып табылады *7- 9].
Макролидтердің әсерлілігіне салыстырмалы сараптама жүргізгенде, ерте жастағы балалардағы жедел пневмонияны және созылмалы жұқпалардың өршу кезеңінде емдік әсерінің жоғары екендігі дәлелденді. Сонымен қатар, пневмонияның толық жазылуы басқа антибиотиктерді парентаральді енгізген уақытпен бірдей болды *6+. Макролидтерді қолдануда жоғарғы тиімділік байқалды: мидекамицин 82%, рокситромицин 90%, спирамицин 89%, азитромицин 93,4%. Сонымен қатар бұл антибиотиктер жеңіл сіңіріліп, жанама әсер аз болды (35%). Көптеген әдебиет көздерінде макролидтерді балаларды емдеуде қолданудың тиімділігін және қауіпсіздігін дәлелдейді [7-9].
Цефалоспориндер қазіргі кезде балалардағы тыныс жолы ауруларын емдеуде белсенді қолданылатын кең спектрлі антибиотик, бірақ ауруханадан тыс певмонияда цефалоспориндер бастапқы таңдалған антибиотикті қолданған кезде, әсері болмаған жағдайда қолданылады.
Цефалоспориндердің II және III ұрпақтарынан тәжірибеде өзінің жоғары тиімділігін дәлелдеген, пероральді антибиотиктер цефуроксим, цефаклор және цефтибутен. Егер жедел пневмония немесе бронхитте цефалоспориннің I, II және III ұрпағы резервтегі дәрілер болып саналса, ал созылмалы бронхөкпепатологиясын емдеуде, әсіресе өкпе және бронх ақауларына байланысты, сонымен қатар иммунтапшылық жағдайы бар балаларда цефалоспориннің II және III ұрпағы негізгі дәрі болады, себебі олар кең спектрлі, беталактамаза әсеріне төзімді, жоғары әсерлі және организм жақсы қабылдайды *9+.
Арудың ауыр түрлерінде пероральдік антибиотиктер бастапқы ем ретінде парентеральді енгізілген антибиотиктердің әсерін жалғастыру үшін, антибиотиктерді алмастыру мақсатында қолданылады.
Кейбір жағдайларда балалардағы жедел респираторлық және әсіресе, созылмалы бронхөкпе ауруларын емдеу үшін антибиотиктерді қайталап беруге тура келеді. Осыған байланысты бронх өкпедегі қабыну үрдісінің қоздырғышының антибиотикке төзімділіг дамиды. Ең адекватты ем қоздырғыштың антибиотикке сезімталдығын анықтаған соң жүргізілуі болып табылады. Бұл мәліметтерді алу мүмкін болмаса және шұғыл жағдайларда кең спектрлі антибиотиктерді қолданған жөн.
Антибиотикке төзімділіктің қалыптасуының негізгі себебінің бірі ЖРВИ кезінде негізсіз, бактериальді асқынудың алдын алу мақсатында қолдану болып табылады. Мұнда, Ресейдің белгілі педиатры, профессор В.К. Таточенко (2008) айтуы бойынша, антибиотик сезімтал микрофлораның өсуін тежегенмен, тыныс алу жолдарында антибиотикке төзімді микрофлораның орнығуына жол береді де, отит, пневмония сияқты асқынулардың болуын 2,5 есеге көбейтеді деген. Алайда, балаларда ЖРВИ кезінде антибиотик қолдану, бактериальді асқыну болғанда 6-8% жағдайда ғана кездеседі.
Қортындылап айтқанда, балалардағы бронхөкпе ауруларын емдеудің тиімділігін арттыру үшін көп мүмкіндіктер бар. Педиатрия тәжірибесіне микробқа қарсы кең спектрлі, жоғары әсерлі, пероральді қолданылатын, соның ішінде балаларға қолдануға ыңғайлы дәрлік түрлерін өндіру және енгізу балалардағы бронхөкпе ауруларын стационарда ғана емес, сонымен бірге амбулаториялық жағдайда емдеуге, емдеу тактикасын жетілдіруге мүмкіндік береді.
ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ
- Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М., Катосова Л.К., Самсыгина Г.А., Дементьева Г.М., Страчунский Л.С. // Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Антибиотики и химиотерапия, 2000, - 5, - C. 33-40.
- Майданник В.Г. Проблемы рациональной антибиотикотерапии в педиатрии // Здоров'я Фкраïни. - 2007. - № 10.- 167 с.
- Михайлов И.Б., Маркова И.В. Лекарственные средства в педиатрии. Справочник. // Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2002.
- Середа Е.В., Катосова Л.К. Современные подходы к применению макролидов при заболеваниях органов дыхания у детей.// Русский медицинский журнал, 2000. - 1. - C 34-39.
- Котлуков В.К., Кузменко Л.Г. Рациональная антибиотикотерапия инфекций дыхательных путей и ЛОР- органов у детей в амбулаторной практике педиатра. // Педиатрия 2008. - 87. - 6. - C.110-115.
- Майданник В.Г. Современные алгоритмы антибактериальной терапии острой пневмонии у детей // Medicus Amicus. - 2003. - № 3-5.
- Страчунский Л.С., Козлов С.Н. // Макролиды в современной клинической практике. - Русич, Смоленск: 1998. - 302 с.
- Leibovitz E., Jacobs M.R., Dagan R. Haemophilus influenzae: A Significant Pathogen in Acute Otitis Media. //Pediatr Infect Dis J 2004. - 23 (12). - P. 1142-1152.
- Рациональная фармакотерапия в педиатрии. Под ред. А.А. Баранова, В.В. Володина, Г.А. Самсыгина. - M.: Литтерра. 2007.