Балаларда жиі кездесетін әртүрлі бронхиттердің клиникалық көрінісі, диагностикасы және емі

Мақалада балаларда кездесетін жедел бронхиттердің этиологиясы, патогенезі туралы мәліметтер келтірілген. Бронхиттердің түрлеріне қарай оларДың себептері, клиникалық көрінісі және Диагностикалық белгілері көрсетілген. ЖеДел бронхиттерДің әртүрлі түрлерін емдеу тәсілдері де келтірілді. Сонымен бірге жедел бронхиттердің алдын алу шаралары туралы нұсқаулар берілді.

Өзектілігі. Балалардағы тыныс алу жолдарының аурулары барлық аурулардың ішінде бірінші орынды алады. Балалар мен жасөспірімдер арасында тыныс алу жолдарының ауруларының кең таралуының үздіксіз өсуі байқалуда. Қазіргі уақытта жай бронхит пен обструктивті бронхиттер бір жасқа дейінгі сәбилер арасында жиі кездесуде. Ол балалардың анатомиялық-физиологиялық ерекшеліктеріне және жергілікті иммунитетіне байланысты болады. Жасының өсуіне қарай қабынулы аурулардың жиіленуіне әкелуі мүмкін [1,2,11,13].

Бронхит кезінде респираторлы инфекцияның көрінісі ретінде қабыну диффузды сипатта болады, ол екі өкпедегі бронхтарды бірдей зақымдайды. Диагностикасында жөтел, қүрғақ және әртүрлі үңғыдағы (калибрлердегі) ылғалды сырылдар, рентгенде түсірген кезде өкпе тіндерінде инфильтративті және ошақты өзгерістердің болмауы [11,13,14].

Жедел жай бронхит. Жедел жай (қарапайым) бронхит (АХЖ-10 J20) респираторлы-вирусты инфекцияның көрінісі ретінде балаларда жиі байқалады. Ол химиялық және физикалық факторлардың, сонымен қатар аллергендердің әсер етуі бойынша дамуы мүмкін (1-сурет).

Көбінесе жедел респираторлы вирусты инфекцияның (ЖРВИ) салдарынан бронхтардың шырышты қабаттарында өзгерістер болады, дегенмен бронхиттің клиникасы әрдайым көрініс бере бермейді. Рино-, респираторлы синцитиалды және паратүмаудың (парагрипп) 3 типтегі инфекциялары бір жасқа дейінгі балаларда бронхитті жиі туындатады, ал ересек балаларда тек қана жоғарғы тыныс жолдарынының катаральды өзгерістері ғана болады.

Балаларда бактериалды (пневмококтар, стрептококтар мен стафилококтар, гемофилді таяқша) қоздырғыштар әсерінен болатын бронхиттер сирек кездеседі. Олар негізінде мукоцилиарлы клиренстің қатаң бүзылыстары болған кезде ғана дамиды (бөгде зат, көмекей стенозы, интубация, трахеостома, бронхтардың дамуындағы ақаулар, муковисцидоз, цилиарлы дискинезия).

Бір жасқа дейінгі балаларда бронхитті респираторлы вирустармен қатар «атипті» микроорганизмдер, яғни микоплазма және хламидиялар да туындатады. Олардың жиіленуі мектеп жасындағы балаларда, әсіресе күз айларында байқалады [8,9].

Ауырғыштық. Бронхитпен ауырғыштық жедел респираторлы вирусты инфекцияның (ЖРВИ) эпидемиологиялық жағдайына тәуелді болып келеді, ауырғыштық шыңы 1-3 жас аралығына сәйкес келеді. Ауырғыштық суық мерзімде өте жоғары болады. Бронхиттің обструктивті түрлері көктем және күз айларында жиіленеді. Бронхитпен ауырғыштыққа экологиялық жағдайлар үлкен әсерін тигізеді. Ауаның ластануы, темекі тарту, түтіндер және газдық плиталар бронхтардың реактивтілігінің жоғарлауына әкеледі, әрі олар бронхитпен ауырғыштық факторлары ретінде аса маңызды рөл атқарады. Олардың әсері әсіресе 6 жасқа дейінгі балаларда өте қатты байқалады. Бронхиттің жедел түрімен ауырғыштықтың көп болуы ауаның қолайсыз жағдайын көрсетеді [3,4,5].

Вирустар тыныс жолдарының эпителий қабатында көбейіп, оларды зақымдайды, әрі бронхтардың қабырғаларының кедергілік қасиетін тежейді және бактериалды қабынуға қолайлы жағдай туғызады. Сонымен қатар вирустар жүйкелік ганглилердің зақымдануына алып келеді, яғни бронхтардың сағасының жүйкелік реттелуін және оның қоректенуін бүзады.

Клиникалық көрінісі. Бронхиттің клиникалық көрінісі, көбінесе, оның этиологиясына байланысты. Жедел жай

бронхитте (ЖЖБ), әдетте, науқаста дене қызуының жоғарылауы, бастың ауруы, ринит, фарингит, ларингиттің белгілері байқалады, әлсіздік пайда болады. Жөтел - ЖЖБ- ның негізгі белгісі. Жөтел бастапқыда күрғақ, сонан соң (аурудың 4-8 күнінде) біршама жұмсақ, ылғалды болады. Кейде балалар жөтелі күшейгенде кеуде қуысының төменгі жағында ауыру сезімі болатынына шағымданады. Жөтелу кезіндегі ауру сезімі трахеобронхитке тән. Жөтел екі аптаға дейін созылады. РС-вирусты инфекция кезінде сәбилердің, микоплазмалық және аденовирусты инфекция кезінде ересек балалардың жөтелуі ұзақ уақытқа созылады. Аускультация кезінде қүрғақ, ірі және орташа көпіршікті сырылдар естіледі және олар саны мен сипаты бойынша өзгеріп отырады. Дегенмен, сырылдар жөтелгенде де жоғалмайды, себебі балалар қақырықты түкіре алмайды, көбінесе жұтады. Перкуссия кезінде анық өкпелік, жиіленген, қорап тәрізді дыбыс естіледі [14,15].

Аурудың 6-8-күніне қарай жөтел азаяды, науқастың дене қызуы қалпына келеді, өкпесіндегі сырылдар жоғалады. Кейде бронхит бірден дамымай, ЖРВИ-мен бірге жүреді, ал кеш жағдайларда екіншілік инфекцияның қосылуы нәтижесінде асқынған түрде болады. Мұндай кездерде науқастың жалпы жағдайы нашарлайды, дене қызуы жоғарлайды, жөтелі күшейеді, өкпесінен ірі және орташа көпіршікті, ылғалды сырылдар естіледі. Нәрестелер мен сәбилердегі бронхиттің салдары пневмониялық асқынуға алып келуі мүмкін.

Жедел бронхиттің диагностикалық белгілері:

1. Уланудың, риниттің, назофарингиттің белгілері.
2. Жөтелдің сипатына қарай: аурудың басталуы кезінде жөтелдің күрғақ болуы, ал бірнеше күннен (4-5) кейін ылғалдыға айналуы.
3. Қақырық көбінесе шырышты сипатта болады.
4. Тыныс жетіспеушілігінің белгілері болмайды: ентікпе жоқ, қосымша бұлшық ет тыныс алуға қатыспайды, көгеру белгілері болмайды.
5. Аускультация кезінде қатаң тыныс естіледі. Сырылдары симметриялы болғанымен, жөтелген кезде өзгереді. Аурудың бастапқы кезінде күрғақ сырылдар болса, кейін ылғалды орташа және ірі көпіршікті сырылдар пайда болады.
6. Перкуссия кезінде өкпеде өзгерістер болмайды.
7. Гемограммадағы өзгерістер тұрақты емес, эритроциттердің тұну жылдамдылығы (ЭТЖ) жоғарылайды, лейкопения немесе аздап лейкоцитоз болады.
8. Кеуде клеткасының рентгенограммасында өкпелік суреттің күшеюі байқалады, өкпе түбірінің көлеңкесі кеңейген, айқын емес болады (2-сурет).

Салыстырмалы диагностика. Салыстырмалы диагностика бірінші кезекте пневмониямен салыстырыла жүргізіледі (пневмония кезінде тыныс шуылдарының әлсіз болуы, перкуторлы дыбыстың қысқаруы, тұрақты ұсақ көпіршікті және сықырлы сырылдардың болуы). Барлық күмәнді жағдайлар кезінде міндетті түрде өкпенің рентгенографисы жасалуы қажет.

Жедел жай бронхиттің емі.

1. Ауруханаға жатқызу міндетті емес.
2. 100 мл/кг көлемінде жылы сұйықтықты көп ішу (шай, морс, компот, газсыз минералды сулар).
3. Ем-дәм негізінде сүтті-өсімдіктектес тағамдар тағайындалады, аллергияны туындататын өнімдер шектеледі
4. Жөтелге қарсы орталыққа әсер ететін дәрілер - тек мектеп жасындағы балаларға күрғақ күшті жөтел кезінде
5. Муколитиктер. Ацетилцистеин (Флуимуцил) немесе амброксол гидрохлорид
6. Ысқыма (массаж), кеуде қуысының білтесі (дренажы), жөтелу рефлексін ынталандыру, тыныс алуға арналған гимнастика.

1. емдік денешынықтыру жатқан қалыпта орындалады, кеуде қуысының ысқымасы жүргізіледі, егерде қақырық болса вибрационды және перкусиялық ысқыма қолданылады.

Қосымша түрде тағайындалуы мүмкін дәрі-дәрмектер: жөтел ылғалды болғанда және қақырықтың шығуы қиындағанда, қақырыққа қарсы заттар қолданылады. Сондай-ақ жас мөлшеріне байланысты ингаляция түрінде флуимуцил, Амроксол гидрохлорид тағайындалады. Сонымен бірге қақырықты шығаруға әсер ететін өсімдіктектес дәрі-дәрмектер (ипекакуан, алтей және т.б.) тәжірибеде кең түрде қолданылады [6,7,8, 19].

Mycoplasma pneumoniae әсерінен пайда болған жедел бронхит. Mycoplasma pneumoniae әсерінен болған жедел бронхит мектеп жасындағы балаларда жиі кездеседі. Мүндай кезде науқастың дене қызуы жоғары болады, жалпы жағдайы аздап бүзылады және улану белгілері айқын болмайды. Жоғарғы тыныс жолдары бойынша катаральды өзгерістер онша көп емес, яғни конъюнктивит түрінде болады.

Микоплазмалық инфекция (МИ) кезінде үсақ бронхтар қабынады, яғни аускультация кезінде сықырлар (крепитация) және көптеген үсақ көпіршікті сырылдар естіледі. Вирусты бронхиттерден айырмашылығы, сырылдар асимметриялы түрде орналасады. Сырылдардың өкпенің бірінде ғана болуы – бронхтардың зақымдануы біртегіс болмайтындығын көрсетеді.

Қанның жалпы анализінде өзгерістер болмайды. ЭТЖ жоғарлауы мүмкін, ал лейкоциттер саны қалыпты болады. Рентгенологиялық көрініс өкпелік суреттің күшейгенін көрсетеді және олар сырылдардың орналасуына сәйкес келеді.

Диагностикасы. Микоплазмалық бронхит диагнозы көбінесе мүмкіндігіне қарай қойылады. Оның себебі сенімді экспресс– әдістердің болмауы және арнайы IgM-нің кеш пайда болуына байланысты.

Хламидиозды бронхит. Өмірінің алғашқы жылындағы балаларда бронхит көбінесе Chlamydia trachomatis әсерінен болуы мүмкін, яғни ауыру балаға перинаталды түрде жүғады [8,10,11].

Бронхит әдетте 2-4 айлық балаларда кездеседі. Науқас балалардың көңіл-күйі аздап бүзылады, бірақ дене қызуы қалыпты болады. Жөтел пайда болып, ол біртіндеп күшейеді (2-4 апта ішінде). Кейбір жағдайларда жөтел «үстамалы көкжөтелге» үқсайды. Науқас баланың беті қызарады, тілін шығара береді. Жөтел репризсіз болады. Ауру обструкциясыз және токсикозсыз өтеді, бірақ аздап ентікпе байқалады. Өкпеде қатаң тыныс, үсақ және орташа көпіршікті сырылдар естіледі. Қан анализінде лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарлауы, эозинофилия анықталады [10,18, 19].

Диагностикасы. Диагноз қою үшін баланың анасынан толық анамнез жинау қажет. Баланың анасында үзаққа созылған урогениталды патологияның болуын және жүктіліктің алғашқы айында конъюнктивиттің белгілері болғанын ескеру қажет. Хламидиоздық IgM классындағы антиденелердің анықталуы титрі 1:8 немесе IgG титрі >1:64. Баланың титріне қарағанда анасындағы IgG антиденелердің титрі төмен болады [18, 19].

Микоплазма және хламидиоз әсерінен болған бронхиттердің емі. Ауруханаға жатқызу міндетті емес.

1. Азитромицин 5 мг/кг тәулігіне (1-күні 10 мг/кг) 5 күн бойы.
2. Жөтелге қарсы дәрілер (амброксол, бронхосан, ацетилцистеин).

Жедел обструктивті бронхит. Жедел обструктивті бронхит – клиникалық түрі айқын обструкциялық бронхиттің көрінісімен өтетін бронхиттің бір түрі. Обструкция келесі механизмдерге, яғни бронхтардың бүлшық еттік қабырғасының тарылуына, шырышты қабаттың ісінуіне және шырыштың гиперсекрециясына байланысты. Жедел обструктивті бронхит ересектерге қарағанда балаларда кездесу жиілігі 20-25% қүрайды. Сәбилерде жедел обструктивті бронхит көп жағдайда ЖРВИ тәрізді болып байқалады [1,2,3,15].

Жедел обструктивті бронхит әртүрлі генездегі респираторлы вирустар, микоплазмалар, хламидиялар әсерінен болады, алайда ерте жастағы балаларда бүл ауру көбінесе респираторлы-синцитиалды (РС) вирустардың, цитомегаловирустардың, 3-типтегі паратүмаудың вирустарының және аденовирустардың әсерінен болуы мүмкін.

Жедел обструктивті бронхитке әкеп соғатын факторлар: жүктілік кезінде анасының темекі тартуы (балада тыныс жолдарының өте тар болуына әкеледі), баланың «ластанған ауамен тыныс алуы», феталды алкогольдық синдром, сәбидің қүрсақішілік дамуының кідіруі, конституциялық ауытқулар, яғни экссудативті-катаральды және лимфатико- гипопластикалық диатездер.

Бүкіләлемдік денсаулық сақтау үйымының (БД¥) сарапшыларының анықтауы бойынша тыныс алу жолдарының обструкциясына тыныс жолдарының тарылуы, кеңістігінде заттың жиналуы, қабырғалардың жуандауы, бронх бүлшық еттерінің жиырылуы, альвеолярлы тінін жоғалтпаған тыныс жолдарындағы бүзылыстар және тыныс жолдарының сырттан басылуына әкеп соғады. Балаларда, әсіресе сәбилерде жедел обструктивті бронхит тыныс жолдарының тарылуы, шырышты қабаттың ісінуі және бронхтар кеңістігінде секреттердің бөлінуі әсерінен болады. Қазіргі кездегі мәліметтер бойынша бронх мускулатурасының тарылуы көбінесе аллергиялық обструктивті бронхитке тән, яғни бронхиалды демікпенің баламасы (эквиваленті) болып табылады. Обструктивті синдром клиникалық түрде тыныс алуда шудың, ысқырықтың, көп жағдайда алыстан естілуімен (дистанционды) ерекшеленеді. Ысқырықты тыныс алудың генезі көбінесе кеңірдекте, ірі бронхтарда, ауа қозғалысының кедергіге үшырауына, өкпеқапішілік қысымның жоғарлауына және ауа ағысының тыныс шығаруда іркілуіне байланысты [1,3,4,5].

Бронхтардың шырышты қабатының ісінуі және гиперсекрециясы қабынудың салдары – жедел обструктивті бронхитте бронхтардың өткізгіштігінің бүзылыстары басты механизмі болып табылады. Бронхтардың өткізгіштігінің нашарлауы мукоцилиарлы клиренстің (мукоцилиарлы жетіспеушілік) бүзылысына байланысты, яғни шырыштардың тыныс жолдарынан шығуының бүзылуы, сонымен қатар ол жергілікті және секреторлы иммунитет пен макрофаг жүйесінің ақауына әкеп соғады. Бронхтардың жоғары белсенділігі нәтижесінде бүлшықет тінінің гипертрофиясы мен шырышты қабаттың метаплазиясы пайда болады [1,3,6, 12, 13].

Клиникалық көрінісі. Респираторлы вирусты инфекцияның белгілерімен басталады, яғни науқастың дене қызуы жоғарылайды, жоғарғы тыныс жолдарында катаральды өзгерістер пайда болады, жалпы жағдайында бүзылыстар болады. Экспираторлы түрде тыныс алудың қиындауы аурудың бірінші немесе 3-5-күнінде пайда болады. Науқастың тыныс алуы жиілеп, тыныс шығаруы үзарады. Тыныс алуы шулы және ысқырықты болады, яғни бронх кеңістігінде секреттердің бөлінуі мен жиналуы және ентікпе мен қызбаның салдарынан секреттің жабысқақтық қасиеті өзгереді. Нәтижесінде ол «кеуіп» ызыңдаған және ысқырықты қүрғақ сырылдардың пайда болуына алып келеді. Бронхтардың зақымдануы жайылған сипатта болады, яғни қүрғақ ысқырықты сырылдар кеуде қуысының барлық жерінен бірдей естіледі. Сырылдарды алыстан естуге болады. Баланың жасы кіші болған сайын қүрғақ және ылғалды орташа көпіршікті сырылдар естіледі [11,13,15]. Өкпедегі аускултативті мәліметтер әртүрлі болады. Науқастың ентікпесі күшейген сайын тыныс алуға қосымша бүлшық еттердің қатысуы айқын көрінеді, яғни қабырғааралық, эпигастри мен бүғанаүсті ойықтың төмен түсіп кетуі және мүрын қанаттарының кернелуі байқалады. Тері қабаттарының бозаруы, мүрын-ауыз үшбүрышында көгерудің болуы, мазасыздануы, қалыпты жағдайда қолын тіреп отыруы да спастикалық компонентті айқындайды. Баланың жасы кіші болған сайын тыныс алу жетіспеушілігі анық көрінеді [1,3,4].

Физикалық тексеру кезінде қатаң тыныс пен қүрғақ сырылдардан басқа өкпенің кернелуі (вздутие), сондай-ақ жүрек тұйықтығының салыстырмалы шекараларының тарылуы байқалады. Перкуторлы қораптық дыбыс естіледі. Тыныс алу кезінде бронхтардың ұсақ тармақтарының тарылуы нәтижесінде өкпенің кернеледі және ол қалдық көлемнің ұлғаюы мен вентиляциялық тыныс жетіспеушілігіне алып келеді. Кеуде қуысы әрдайым тыныс алу жағдайында болады.

Жедел обструктивті бронхиттің диагностикалық белгілері:

1. Тыныс шығаруы ұзақ, ысқырықты әрі алыстан естіледі.
2. Кеуде қуысының кернелуі, (қабырғалардың көлденең орналасуы), тыныс алуға қосымша бұлшық еттік мускулатураның қатысуы, қабырғааралық ойықтың ішке енуі.
3. Тыныс жетіспеушілік белгілерінің айқын болмауы.
4. Қүрғақ, ұстамалы түрдегі, ұзаққа созылатын жөтелдің болуы. Бірінші аптаның аяғында жөтел ылғалды болады.
5. Перкуторлы өкпеде қораптық дыбыс естіледі.
6. Аускультация кезінде тыныс шығарудың ұзаруы, ысқырықты күрғақ сырылдар көбірек естіледі.
7. Кеуде қуысының рентгенограммасында өкпелік суреттің күшеюі және өкпе түбірінің кеңеюі байқалады.
8. Қан анализінде лимфоцитоз бар екені көрінеді.

Салыстырмалы диагностикасы. Жедел обструктивті бронхит жұқпалы және аллергиялық генезбен салыстырмалы диагностика қойғанда біршама қиындықтар туады. Бронхообструктивті синдромның аллергиялық этиологиясы туралы анамнезді, клиникалық және зертханалық мәліметтер көрсетеді. Бөгде зат түскенде дені сау балада жөтел мен өкпедегі өзгерістер кенеттен пайда болады, бірақ вирустық инфекциялардың белгілері болмайды. Пневмония ма деп күдіктенген кезде тұрақты дене қызуының 3 күндей болуы, токсикоздың айқын белгілері, перкуторлы дыбыстың қысқаруы, өкпедегі сырылдар, өкпені тексеру кезіндегі рентгенологиялық мәліметтер басты назарда болады. Жедел обструктивті бронхитті ең кең таралған аурулармен салыстырмалы диагноз жүргізеді.

Емі. Тәртіп. Қызба кезінде 2-3 күн төсектік тәртіпті сақтау. Сүт тағамдары мен өсімдік тектес тағамдар тағайындалады. Аллергия туғызатын тағамдарды шектеу. Науқасқа дәрумендерге бай, жеңіл сіңірілетін тағамдар беру. Қызба кезінде мүкжидектен (клюквадан) жасалған морс, бал қосылған сүт, минералды су сияқты сұйықтықтарды көп ішкізу. Жедел обструктивті бронхиттің орташа және ауыр түрінде науқасты ауруханаға жатқызу. Науқасты оттегімен тыныс алдыру [17,18,19].

Балалардағы обструктивті бұзылыстар кезінде симпатомиметиктер (селективті адреномиметиктер), холинолитиктер (атровент) және комбинирленген препарат беродуал кең түрде қолданылады. Ауыр емес обструкция кезінде сальбутамол ішкізуге болады (1 мг 2-4 айлық жаста, 2 мг 2-4 жаста күніне 2-3 рет). Симпатомиметиктерді ингаляция түрінде қолдану дәрілік заттың қажеттілігін азайтады әрі жүйелі әсерін төмендетеді. Тиімді нәтижесі 1015 минуттан соң байқалады. Жедел обструктивті бронхит кезінде эуфиллин ішке және көк тамырға кеңінен қолданылады. 2,4%-дық эуфиллинді көктамырға 0,2 мл/кг көлемінде әрбір 6 сағат сайын қолданады. Тыныс жетіспеушілігі кезінде ингаляция немесе парентералды түрде стероидтар қолданылады. Жөтелді басатын дәрілер қолдануға болмайды (кодеин, либексин, тусупрекс). Жедел обструктивті бронхиттің асқынбаған түрінде антибактериалдық ем қажет емес [11,13,15].

Емдік денешынықтыру ретінде кеуде қуысына ысқымақ (массаж) жасалады (әсіресе дірілді). Фитотерапия. Шөп қайнатпалары беріледі.

Бронхиттің алдын алу. Бронхитпен сәбилер және мектеп жасына дейінгі балалар жиі ауырады. Бронхиттің алдын алу үшін келесі ережелерді сақтау қажет: балада ұзақ уақыт мұрынның бітуін болдырмау. Созылмалы мұрынның бітуі төменгі тыныс алу жүйесінің ауруларын туындатуы мүмкін. Кез келген суықтанудан болған ауруларды өз уақтысында дүрыс емдеу қажет. Баланың темекі тартатын бөлмеде болмауын қадағалау және тамақтануы қүнарлы сапалы болуы қажет.

Жедел бронхиолит. Жедел бронхиолит 2 жасқа дейінгі балаларда жиі кездеседі (көбінесе 5-6 айдағы балаларда), яғни ол бронхиолдармен ұсақ бронхтардың обструктиві зақымдануы нәтижесінде болатын ауру. Американдық педиатрлардың айтуы бойынша жылына 100 балаға шаққанда 3-4 жағдайда ЖБ кездеседі[11,12,15].

Жедел бронхиолит - вирустық ауру. 60-85 % жағдайда респираторлы-синцитиалды вирус әсерінен, сирек жағдайда паратұмау, аденовирус, микоплазма және хламидиялар әсерінен болатын ауру. Бұған алып келетін факторлары: аллергиялық диатездер, паротрофия, жасанды тамақтандыру. [11,15].

Сәбилердегі жедел бронхиолит бронхиолдардың екі жақты зақымдануымен сипатталады. Бронхиолиттің зақымдануының ерте белгілері - бронхтар мен бронхиолдардағы эпителидің сылынуы, яғни өсетін қабаттың тіндермен алмасуы жүзеге асады. Эпителидің кірпікшелері болмайды. Перибронхиалық кеңістігі лимфоциттермен көбейіп, шырышты қабаттың ісінуіне әкеледі. Сылынған эпителийлер, талшықтар, фибриндер, шырыштар бронхтар мен бронхиолдардың ішін тығыздап, тығындап тастайды. Обструкция дәрежелері коллатеральды ауа алмасуының болуы немесе жоқтығы коллапстың немесе өкпенің бөліктерінің гиперинфляциясының дамуын және тыныс жетіспеушілігінің айқын көрінісін анықтайды. Ұсақ тыныс жолдарының диаметрі тыныс алуда үлкен болса, тыныс шығаруда кішірек болады да, нәтижесінде науқастың тыныс шығаруы қиындайды. Көп жағдайда науқастарда екі жақты және диффузды бронхиолдардың зақымдануы дамиды да, әдетте тыныс жетіспеушілігі пайда болады. Гиперкапния барлық кезде дамымайды. Тахипноэ кезінде минутына 70 рет болады [7,9,15].

Гипоксемия өкпелік гипертензияға, сондай-ақ гемодинамиканың басқада бұзылыстарына әкеледі. Сонымен қатар өкпенің кернелуі жедел бронхиолитке тән болғандықтан, зақымданбаған бөлімдердің компенсаторлы гипервентиляциясына, клапандық механизмге байланысты зақымданған бөлімінде ауаның жиналуының жоғары болуына әкеп соғады.

Бронхиолиттің асқынбаған ағымында аурудың бастапқы 3-4 күнінде эпителидің регенерациясы басталады. 4-ші күнге қарай гиперсекрециясы азаяды, асқынбаған жағдайда кірпікшелі эпителиі 15 күнінде толығымен қалпына келеді. Mycoplasma pneumoniae, аденовирустар некротикалық бронхиолит туғызуы мүмкін. Бронхиолитпен ауырған балалардың кейбірлерінде сиыр сүтіне аллергиясы болатындығы анықталған. Балаларда РС вирус әсерінен болған бронхиолиттің ауыр ағымында арнайы РС IgE антиденелердің титрінің жоғары болуы байқалады, лейкотриен С4 деңгейі 6 есе жоғарылап, ол бронхтар мен бронхиолдардың секретінде гистамин деңгейінің бірден ұлғаюына алып келеді.

Көп жағдайларда бронхиолиттің пайда болуына айқын риниттің, назофарингиттің көрінісі себепші болады. Бронхиолит кейбір балаларда біртіндеп басталса, кейбіреулерінде кенеттен басталуы мүмкін. Ауырудың 2-4 күнінде баланың жалпы жағдайы нашарлайды, бала тітіркенгіш болады, тәбеті төмендейді. Науқаста күрғақ жөтел пайда болып, ол жылдам түрде ылғалды жөтелге айналады, ентікпесі күшейеді (60-80 минутына), тыныс алуы қиындайды, мұрын қанаттары үрленгені, кеуде-бұғана бұлшық еттерінің кернелуі байқалады. Тыныс жетіспеушілігінің басқа да белгілері, яғни бозару, ауыз үшбұрышында көгеру, тахикардия айқын көрінеді. Кеуде қуысының алдыңғы-артқы көлемдері бойынша кеңейгені байқалады, перкуторлы қораптық дыбыс естіледі. Жүрек үндері біршама тұншығыңқы естіледі, жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекаралары тарылады. Аускультация кезінде тыныс алу мен тыныс шығарудың басында ұсақ көпіршікті және сықырлы сырылдар естілсе, тыныс шығарған кезде ысқырықты сырылдар естіледі.

Жөтелден кейін сырылдардың таралуы өзгермейді, дегенмен ылғалды орташа көпіршікті сырылдар жоғалып, ұсақ көпіршікті сырылдардың санының азаюына әкеледі. Айқын ентікпе және беткейлі тыныс кезінде сырылдар кейде мүлдем естілмейді. Бұндай жағдайларда жедел бронхиолитке тән қашықтықты сырылдар өте нашар естіледі. Шала туылған нәрестелерде апноэ кезеңдері болуы мүмкін. Айқын ентікпе эксикозға алып келеді [16,18,19].

Дене қызуы көбінесе жоғары, кейде субфебрилді немесе қалыпты болады. Кейбір балаларда бірінші сағаттарынан дене қызуы тұрақты түрде болып, емге көнбейді, яғни бұл аденовирусты инфекцияға тән.

Ауырлық жағдайы улану белгілерімен емес, тыныс жетіспеушілігінің ауырлық дәрежесімен және қандағы парциалды қысымымен (раО2) анықталады. Бронхиолитте ауырлық жағдайын бағалау үшін балдық кесте қолданылады. Жеңіл обструкция - 2-4 балл, орташа ауыр - 5-8 балл, ауыр - 9-12 балл (2 кесте).

Қан анализі лейкоциттер саны қалыпты немесе аздап төмендегенін, эритроциттердің тұну жылдамдығы жоғары екенін көрсетеді. Рентгенологиялық тексеруде өкпе аумағының мөлдірлігінің жоғарылылығы, әсіресе шеткі аймақтағы көкеттің төмен тұрғаны, субсегментарлы ателектаздар бар екені, альвеолдардың түскені айқындалғанмен, біріккен инфильтративті көлеңкелер болмайды.

2 кесте - Балалардағы Жедел обструктивті бронхитте және бронхиолиттегі обструктивті синдромның ауырлық дәрежесін бағалау

Алғашқы 2-3 күндерінде пайда болған жөтел мен диспноэ көріністері өте ауыр түрде өтеді және осы уақытта апноэ ұстамалары пайда болады. Өте ауыр кезеңнен кейін науқастың жағдайы бірден жақсарады (диспноэ, жөтел бірнеше күннің ішінде жоғалады және науқастың жағдайы жылдам жақсарады), орташа ауырлықтағы тыныс жетіспеушілігі 2-3 аптаға дейін сақталып тұрады, яғни қанның газдық қүрамы кешірек қалпына келеді, сырылдар мен ентікпесі жоғалғанша. Аденовирустар мен паратұмау әсеріне болған бронхиолиттермен салыстырғанда РС вирустар әсерінен болған бронхиолиттер қолайлы өтеді,. Бронхиолиттің ауыр өтетін ағымында 3 айға дейінгі науқастың жасы, әсіресе гестациондық жасы 34 аптаға дейінгі шала туылған бала, гипоксемия және гиперкапния, рентгендегі ателектаздар қауіп факторлары болып табылады.

Жедел бронхиолиттің диагностикалық белгілері:

1. Жалпы жағдайының нашарлауы, риниттің, назофарингиттің белгілері және катаральды белгілер.
2. Субфебрилді немесе қалыпты дене қызуы.
3. Айқын тыныс жетіспеушілігі, яғни ентікпенің экспираторлы сипатта болуы, тыныс алуға қосымша бұлшық еттің қатысуы, мұрын қанаттарының үрленуі, көгерулер байқалады.
4. қабырғалардың көлденең жатуы, диафрагманың түсуі сияқты жедел эмфиземаның белгілері.
5. Перкуторлы қораптық дыбыс.
6. Қатаң тыныс, тыныс шығарудың ұзағырақ болуы, тыныс шығару кезінде күрғақ, ысқырықты, ылғалды, ұсақ көпіршікті сырылдардың естілуі.
7. Айқын тахикардия.
8. Кеуде қуысының рентгенограммасында тамырлық суретінің күшеюі, обстурациялық эмфиземаның белгілері, бронхтамырлық суретінің күшеюі, ұсақ ателактаздар.
9. Мұрын-жұтқыншақ жағындысынан респираторлы-синцитиалды вирустарды анықтау.

Салыстырмалы диагностикасы. Әдетте пневмониямен салыстырыла жүргізіледі. Перкуторлық, аускультативтік мәліметтер, қандағы лейкоцитоз бен нейтрофиллездер, біріккен ошақты инфильтративті көлеңкелер сияқты белгілердің барлығы пневмонияға тән. Сонымен қатар салыстырмалы диагнозды бронхиалдық демікпемен салыстыра жүргізеді. Баладағы аллергиялық диатез бен аллергиялық тұқым қуалаушылық анамнездің, сондай-ақ адреналин немесе селективті адреномиметиктерді енгізгенде тиімді әсердің болуы - осының барлығы бронхиалдық демікпеге тән болып келеді..

Емі. Тыныс жетіспеушілігін жоюға бағытталады. Тыныс жетіспеушілігінің II-III дәрежелерінде науқасты ауруханаға жатқызу керек. Кереуеттің бас жағы 30-40 градусқа жоғары тұруы қажет. Науқасқа ылғалды оттегін қолдану тағайындалады.

Бұл шаралардың тиімділігі болмаған жағдайда, өкпеге қосымша ауа үрлеу (вентиляция) жүргізіледі. Сонымен қатар 2% натрий гидрокарбонаты, 5-10% ацетилцистеин, гидрокортизон аэрозолдары қолданылады.

Ентікпе кезінде әрдайым сусыздану үрдісі жүретіндіктен, науқасқа жылы сұйықтықтар қолдану қажет. Қатты сусыздану мен электролиттердің бұзылысы кезінде инфузионды ем қолданылады. Осы уақыттағы «ылғалды өкпе», яғни сол жақ қарыншаның жетіспеушілік белгісі диуретиктер мен жүрек гликозидтерін тағайындауға негіз болады[18,19].

Рибавирин (виразол)-РНК-вирустарын тежейтіндіктен, оны 3-7 күн бойы бір тәуліктегі 12-18 сағат аралығында аэрозоль ретінде қолданға болады. Ем қабылдай бастаған соң, 3-4 күнінде балалардың көпшілігінің жағдайлары жақсарады. Науқастарға бронхиолиттің айқын гипоксемиясы кезінде, орташа және ауыр түрлерінде, туа пайда болған жүрек ақауында, муковисцидозда рибавирин тағайындалады.

Бронхиолитпен ауырған, атопиялық диатезі бар балаларға селективті ß2-агонистерí тағайындалады. Олар әрбір 20 минут сайын 0,15 мг/кг мөлшеріндегі сальбутамол қабылдап тұруы тиіс (3 кесте).

Глюкокортикостероидтар жергілікті және парентаралды түрде қолданылады (бірінші тәулікте преднизолон көктамырға 3-5 мг/кг мөлшерде енгізіледі).

Егер балада созылмалы инфекция ошақтары анықталса, сонымен бірге ол жуық арада іріңді-септикалық аурулармен ауырған болса ғана оған антибиотиктер ғана тағайындалады. Бронхиолиттің ұзақтығы 5-7 күн. [16, 17,18, 19]. Кейбір науқастарға 2,4% эуфиллин 0,1-0,2 мл/кг мөлшерінде көктамырға енгізу тағайындалады. 0,1% эуфиллин сұйықтығы апноэсы бар барлық науқастарға, сондай-ақ өкпелік гипертензияның белгілерін азайту мақсатында қолданылады.

Седативті дәрілер тыныс орталығын тежейтін болғандықтан, оларды қолданған дүрыс емес. Науқастың жағдайы жақсарғанда (тыныс және жүрек-қантамыр жетіспеушілігі азайған кезінде) постуралды және дірілді (вибрациялық) ысқымақ (массаж) қолдану тиімді. Білте (дренаж) кезінде Квинке қалпын қолданады, яғни баланың басы және кеуде жасушасы төмен түсіп түруы, ал жамбасы аздап жоғары көтеріліп түруы қажет. Бүл қалыпта күніне 2-3 рет, арасында үзіліс жасап, 15-20 минуттай түруы керек. Сәбилерге дірілді ысқымақ саусақтың үшымен қабырға араларын бойлай жасалады.

Көптеген авторлардың айтуы бойынша жедел бронхиолит кезінде өлімге апаратын жағдай 1-2%-ды қүрайды. Кейбір балаларда түқым қуалаушылық жағдайларында бронхиалды демікпе дамиды [3,11,15].

Бронхиолитте екіншілік алдын алу – сапалы тамақтану, дене шынықтыру, РС-инфекциямен ауырған адамдармен қарым- қатынаста болудың алдын алу. Жедел респираторлы вирусты инфекцияның алғашқы белгілері кезінде интерферонды, сондай-ақ алдын алу ретінде анаферонды қолдану қажет. РС-инфекцияға қарсы вакциналар жоқ.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения. – М.: 2005. – 48 с.
2. Смирнова, М.О. Клинические и патогенетические особенности разных вариантов хронического бронхита у детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 2007. - №3. - С. 22-27.
3. Сенаторова, А. С. О профилактике рецидивов обструктивного бронхита у детей раннего возраста // Здоровье Украины. - 2007. - № 5/1. – 21 с.
4. Мизерницкий Ю.Л. Макролиды при инфекциях дыхательных путей у детей: современные представления о механизмах действия. Consilium Medicum // Педиатрия. - 2006. -Т. 08. №2. – С.14-17.
5. Сафронова Н.Н., Геппе Н.А. Современные подходы к терапии бронхитов у детей // Медицинская помощь. - 2006. - №6. - С. 1-12.
6. Белопольский Ю.А., Оленич В.Б. Педиатрия: новейший справочник. – М.: ЭКСМО, 2007. – С. 117-161.
7. Ильенко Л.И., Гаращенко Т.И., Патудин А.В. Противокашлевая и мукорегулирующая терапия у детей. Традиционные и нетрадиционные подходы к лечению. – М.: 2007. – 206 с.
8. Малиновская В.В., Парфенов В.В., Ульянов И.И. Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Т.6. - № 4. – С.29-32.
9. Геппе, Н.А. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Трудный пациент. - 2009. - №1-2. – С. 35-39.
10. Белоцерковская Ю.Г. Роль Chlamydophila pneumonia в бронхолегочной патологии человека. Клин. Микробиол // Антимикроб. химиотер. - 2008. — Т.10. —№1. - С. 24-33.
11. Таточенко В.К. Бронхиты у детей. Пособие для врачей. – М.: 2004 . – 90 с.
12. Тарануха, Л.И. Иммунологическая недостаточность как причина и следствие рецидивирующего бронхита // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т. 2 (11). - № 2-3. – С. 280 - 285.
13. Таточенко, В.К. Практическая пульмонология детского возраста. - М.: 2006. – 250 с.
14. Самсыгина, Г.А.Острый бронхит у детей и его лечение. Consilium medicum // Педиатрия. — 2008. - №2. – С. 3-9.
15. Шабалов Н.П. Детские болезни. - Санкт-Петербург. 2007. - Том 1. – С.343-504.
16. 16. Занкеева А.Г. Оптимизация цитологического исследования назальных эпигелиоцигов при рецидивирующих бронхитах у детей. – М.: 2009. – 72 с.
17. Антипкин, Ю.Г. Рецидивирующий бронхит у детей: дискуссионные вопросы. //Здоровье Украины. - 2008. - № 18. – С.19-21.
18. Симованьян, Э.Н. Эффективность использования рекомбинантного интерферона а2Ь (Виферона) при обструктивном бронхите у детей // Педиатрия. - 2008. -Т.87. - №1 – С.106 - 114.
19. Савенкова М.С. Антибактериальная терапия респираторного хламидиоза у детей // Педиатрия. - 2007. - №2. – С. 30-35.