Балалардағы гемофилия ауруының заманауи емі

Қазіргі кезде қан ұю факторлары FVIII және FIX рекомбинантты концентраттарына қол жеткізу гемофилияның емдеу қағиДаларын, ауру балаларДың өмір сапасын және өмір сүру ұзақтығын түбегейлі өзгертті. Қол жетімДі әДебиеттерДе гемофилия емінің жаңа әДістері толық көрсетілмеген. Халықаралық ұсыныстарға сәйкес ҚазақстанДа Да рекомбинантты препараттарДы қолданып орын басушылық гемофилияның алдын алу емі жүргізілуде.

Гемофилия – қан үю жүйесінің негізгі буыны болып табылатын VIII, IX немесе XI плазмалық коагуляциялық факторлардың туа пайда болған тапшылығы салдарынын пайда болатын ауру. VIII, IX факторлардың гені Х хромосомасында орналасады, сол себепті гемофилия ауруына негізінен ер балалар шалдығады, ал қыз балалар тасымалдаушылар болып келеді.

Гемофиилияның FVIII тапшылығымен шақырылған А түрін, FIX тапшылығымен шақырылған В түрін (Кристмас ауруы) және FXI тапшылығымен шақырылған С түрін (Розентайл ауруы) ажыратады. Аутоиммунды және лимфопролиферативті ауруларда жүре пайда болатын VIII, IX факторлар тапшылығы сипатталған, бүл жағдайларда осы факторларға қарсы антиденелер түзіледі.

Гемофилияның кездесу жиілігі көптеген мемлекеттерде 100 мың ер адамға 13-20 немесе 1:10 мың жаңа туған үл нәрестеге сәйкес келеді. Сонымен бірге, гемофилия А-ның гемофилия В-ға қатынасы 4:1 қүрайды. Гемофилия С Таяу Шығыста (Йемен, Израиль) жиірек кездеседі, ашкенази- еврейлерінің арасында С гемофилиясының кездесу жиілігі 4%, ал басқа ел аймақтарында 1%-дан аспайды [1].

Түқым қуалаушылық.

VIII, ІХфакторлардың ген коды Х хромосомасының үзын иығында орналасқан: FVIII q28 локусында, FIX q27 локусында. Сол себепті А және В гемофилияларының түқым қуалау түрі Х хромосомамен қосарланған, рецессивті. Қазіргі таңда гемофилияға генетикалық ақаулардан гендердің нүктелі мутациясы (транзиция, трансверсия), инсерция және делеция алып келетіні белгілі. FVIII немесе FIX гендерінің мутациясы нәтижесінде аминоқышқылдық қүрамы өзгеріске үшырайды, бүл өз кезегінде толық емес нәруыз синтезіне алып келеді. Ген мутациясының сипаты гемофилия ағымының ауырлық дәрежесін айқындайды. ¥сақ делециялар жеңіл және орташа ауыр дәрежедегі гемофилияның дамуын тудырады. Ірі делециялар барлық уақытта ауыр гемофилия дамуына әкеледі.

Науқастардың 70-80-пайызында аурудың түқым қуалайтын (жанүялық) түрі кездеседі. Кездейсоқ пайда болатын жағдайлардың 20% пайызында гемофилия А болса және гемофилия В үшін - 10%. А және В гемофилияның түқым куалау ерекшелігіне ер адамдарда анасынан берілген генотипінде бір ғана Х хромосома және VIII немесе IX факторларының бір гені болуы әсер етеді.Сондықтан ауру, ген дефекті болған жағдайда пайда болады. Гемофилиямен ауыратын науқастың қыздарының барлығы өзгеріске үшыраған геннің тасымалдаушылары болады. Гемофилия тасымалдаушы әйелдің үл баласының ауру болу мүмкіндігі 50%, қыздарының тасымалдаушы болып туылу мүмкіндігі де 50% қүрайды.

Гемофилияның жіктелуі 1-кестеде көрсетілген.

Кесте 1 -Жіктелуі

Түрлері

Ауырлық дәрежесі (фактор ақауының деңгейі)

Буындар зақымдалуының түрлері

Остеоартроз кезеңдері

Гемофилия А

Гемофилия В

Гемофилия С

Жеңіл (>5%)

Орташа (1-5%)

Ауыр (<1%)

Латентті (>10 %)

Жедел гемартроз

(біріншілік, рецидив)

Созылмалы деструктивті оcтеоартроз

Екіншілік ревматоидты синдром (ЕРС)

  1. кезең – алғашқы кезең, буын функциясының бүзылуы жоқ
  2. кезең – аралық, буын функциясы біраз төмендеген
  3. кезең – буын функциясының регрессиясымен жүретін жекеленген деформациясы және функциясының төмендеуі
  4. кезең - буын функциясының жойылуымен және толығымен деформацияланған регрессиясы

Клиникалық белгілері.

• Геморрагиялық синдром: FVIII және FIX плацента арқылы өтпейтіндіктен, қан ағу үрдісі ерте неонатальды кезеңде көріне бастайды (кефалогематомалар, жамбас аймағына қан қүйылу, кіндік жарасынан қан ағу); кейін тіс жарып шығу кезінде қан ағу, жарақаттанған аймақтарда және бүлшықет ішілік иньекция кездерінде гематомалар байқалады; бала өздігінен жүре бастаған кезде буынішілік қанқүйылулар (гемартроз) байқалады, тізе, тобық, шынтақ секілді ірі буындардың зақымдалады, буын ішінде пайда болған қан синовиалды қабықтың қабынуына алып келеді, қайталама қан қүйылулар шеміршек тінін бүзады, остеоартроз дамуына, бүлшықеттердің атрофиясын туғызатын анкилоз және фиброзға алып келеді;

  • Артропатия және остеопороздар;
  • Екіншілік ревматоидты синдром (буындардың таңертеңгілік қүрысуы, артралгиялар);
  • Бүлшық етке қан қүйылу орналасу орнына байланысты әр түрлі ауру сезімдерін тудырады. М. Ileopsoas-ке қан қүйылу ерекше жағдай болып саналады, ол «жедел іш» симптомымен көрінеді. Іштің төменгі бөлігінде, шап аймағы және/немесе арқаның төменгі бөлігінде және де сан буыны тартылуы кезінде ауру сезімі болуы мүмкін. Сан нервінің басылып қалуынан санның ішкі жағынан жансыздану, күйдіру немесе соғылу сезімі немесе басқа да симптомдар байқалуы мүмкін.
  • Постгеморрагиялық анемиялық синдром.

Диагностикасы.

  • Жанұялық анамнез;
  • Геморрагиялық анамнез;
  • Лабороторлық диагностика: гемофилияның постнатальды диагностикасы тромбин және протромбин уақытының, фибриноген санының қалыпты жағдайында АЧТВ (АПТВ) ұзаруына, FVIII, FIX,FXI белсенділігіне негізделеді. Гемофилияны Виллебранд ауруымен салыстырмалы диагностикасын жасау мақсатында VIII және IX фактор антигендерін анықтау ұсынылады, әсіресе гемофилияның жеңіл түрінде және қан ұю факторларының антиденелерінің (ингибиторлар) болуына скрининг жүргізу;
  • Пренатальды диагностика және тасымалдаушыларды анықтау(УШ, IX факторларның генін ПЦР көмегімен анықтау)

Гемофилияның пренатальды диагностикасы бірнеше әдістермен жүргізілуі мүмкін. Барлық пренатальды әдістер жұбайлардың келісімімен жүргізіледі. Пренатальды диагностика босану кезіндегі нәрестенің денсаулығына және өміріне қауіп тудыратын бас-ми ішілік қан күйылудың анықтау үшін де маңызды [2].

ГемофилияА тасымалдауды анықтау ДНК полиморфизмін зерттеуге негізделген. Бұл әдістің нақтылығы жанұясын және пробандты толық тексере алу мүмкіндігінде 99,9% қүрайды. Екінші әдіс - FVIII факторының қан ұйыту белсенділігін және оның өзінің антигендік бөлігіне қатынасын анықтау. Осылай, гемофилия ауруын тасымалдаушылардың 91-99% анықтауға болады. Сонымен қатар FVIII генінің мутациясын 22-ші интронда тікелей анықтау әдісі де қолданылады (мұнда көбінесе гендік ақаулар анықталады), аномальды гені бар ауыр гемофилия науқастарының 40-50% анықталады. Бұл ең нақты және ең қымбат әдіс болып табылады. В гемофилиясыда 60-70% жағдайда IX плазмалық фактор белсенділігімен өлшеу арқылы анықталады. FIX генінің мутациясы генетикалық тұрғыдан анықтау оңай [2].

Гемофилия емі.

Гемофилиямен ауыратын науқастардың емі патогенетикалық принцип бойынша жасалады, дер кезінде адекватты орынбасушы терапия көмегімен плазмадағы тапшылықты фактордың орнын толтыру арқылы жүзеге асады.

XX ғасырдың 80 жылдарында FVIII және FIX-ң тазартылған концентраттарына қол жеткізу гемофилияны емдеу әдістерін, сапасын және ауру балалардың өмір сүру ұзақтығын түбегейлі өзгертті. Гемофилиямен аурыратын науқасты емдеудің жалпы қағидалары педиатр, терапевт, стоматолог, ортопед, психолог және генетика маманына алдын-ала қаралуы күрауы керек. Барлық маманның іс- әрекеттерінің өзара байланысы қажет. Әр науқастың жеке бағдарламасы жасалу керек. Үйде, амбулаторияда немесе стационарда көмек көрсету үшін геморрагиялық эпизодтың сипаты анықталуы қажет. Қанағыштық болмаған жағдайда жоспарлы түрде тексерілу мақсатында дәрігерге көріну жиілігі анықталады (гепатит вирусын жұқтыру, бауыр функционалды жағдайын анықтау). Науқас кемінде жылына бір рет VIII немесе IX факторларының ингибиторларын анықтау мақсатында тексерілуі қажет [3,8].

Орынбасушы терапия.

Гемофилия науқастарының емінің негізгі компоненті уақытылы тағайындалған адекватты орын басушы терапия, оның негізгі мақсаты тапшылықты фактордың деңгейін қалпына келтіру.

Заманауи емдеу әдісі өткен ғасырдың 40-шы жылдары плазманы фракциялау басталған кезде, криопреципитат, әртүрлі плазма факторының концентрат препараттары, соның ішінде VIII және IX факторлары алынған кезде жүргізіле бастады. Бірақ Батыс Еуропада факторды жасауға донорлық плазманы көп мөлшерде қолдану 80-ші жылдардың ортасында гемофилия науқастарының вирусты инфекцияларды (гепатит)жұқтыруына әкелді. Осы туындаған мәселеге байланысты қазіргі кездегі барлық препараттар әртүрлі вирустық инактивацияға ұшырайды: қүрғақ және ылғалды термиялық өңдеу, химиялық детергенттермен өңдеу. Медициналық технологияның даму нәтижесінде қазіргі кезде моноклональды антидене арқылы фактордың жоғары тазартылған концентратын және гендік инженерия технологиясы көмегімен рекомбинантты препарат алу мүмкін болды. Сонымен қатар, қазіргі уақытта VIII фактордың қанның басқа протеиндерімен және иммунды жүйесінің жасушаларымен байланысы мен динамикасы зерттелуде, ол өз кезегінде ятрогенді иммуногенділігі жойылған препараттар алу концепциясына жол ашады [3,4,9,10].

Қазіргі кездгіГемофилия терапиясындағы орынбасушы препараттар:

  • Коэйт-ДВИ (Koate-DVI) - күрамында Виллебранд факторы бар, балғын мұздатылған плазманың ерімейтін фракциясын бассейінін тазарту арқылы алынған FVIII концентраты.
  • Октанат (Octanat)- адамның VIII-ші қанұю факторы.
  • Эмоклот Д.И. (Еmoclot D.I.) - адамның VIII қанұю факторы, Виллебранд факторымен бірге.
  • Вилате (WILATE) - Виллебранд факторымен комплекстегі адамның VIII қанұю факторы.
  • Гемофил М - адамның VIII-ші қанұю факторы.
  • Иммунат - адамның VIII-ші қанұю факторы.
  • Гемоктин СДТ - адамның VIII-ші қанұю факторы.
  • Рекомбинат (Октоког альфа) - рекомбинантты VIII-ші қанұю факторы.
  • Когенэйт ФС (Kogenate FS) - рекомбинантты VIII-ші қанұю факторы.
  • Фейба (FEIBA, Factor VIII Inhibitor Bypassing Activity) - антиингибиторлық коагулянт комплексі, күрамында коагулянтты антигендер FVIII (FVIII С:Ag), FII, FIX және FX белсенді емес түрде басым және FVIIa бар.
  • Октанайн Ф (Octanine F) - адамның IX -шы қанұю факторы.
  • Иммунин (Immumne) - адамның IX -шы қанұю факторы.
  • РРSВ - лиофинизирленген II, VII, IX, Х адамның қан ұю факторларының комплексі.
  • Уман комплексі Д.И. (Uman complex D.I.) - адамның II, IX, X қан ұю факторлары.
  • Аимафикс (Aimafix) - адамның IX -шы қанұю факторы.
  • НовоСэвен® (эптаког альфа) - рекомбинантты VIIa қанұю факторы[4,5,6].

Гемофилия ауруының ем әдістері:

  • Қан кетудің пайда болу оқиғасы бойынша емі
  • Алдын алу емі

Қан кетудің пайда болу оқиғасы бойынша емі гемофилияның формасы мен ауырлық кезеңіне, геморрагиялық эпизодтың орналасуына қарай ем жолдары ұсынады. Гемофилияда орынбасушы терапия ретінде жоғарыда келтірілген препараттар қолданылу ұсынылады. Қазіргі кезде жедел мұздатылған плазма гемофилияда орынбасушы терапия ретінде қолданылмайды. Негізінде криопреципитат қолдану вирусты инфекцияларды жұқтыруға әкеледі.

Гемофилияның орта жәнеауыр түрінде FVIII және FIX концентраттарымен емдеу қажет. FVIIII/IX факторлары дозаларын есептегенде келесі заңдылық қолданылады: науқастың әр 1 кг массасына 1МЕ фактор, көк тамырға енгізу қанда FVIII белсенділігін 2% және FIX 0,8% жоғарылатады. Есептелген доза науқас қанындағы фактордың деңгейінің көрсеткішімен сәйкестендірілуі тиіс. Қанұю факторы бар препарат вена ішіне енгізу жылдамдығы ересектерде минутына 3 мл, балаларда 100 бірліктен аспауы тиіс.

Қандағы қажетті фактор деңгейінің дозасын формула бойынша есептеуге болады [4,8,9]:

Бір жасқа дейінгі балаға FVIII (МЕ) саны = дене салмағы х фактордың мақсатталған деңгейі %.

Гемофилия А-ның ауыр түрінде бір жастан асқан балалардағы және ересектерге FVIII (МЕ) саны = дене салмағы хфактордың мақсатталған деңгейі%х 0,5.

Гемофилия А-ның орташа ауыр және жеңіл түрінде бір жастан асқан балалардағы және ересектердегі FVIII (МЕ) саны = дене салмағы х (фактордың мақсатталған деңгейі % препаратты енгізгенге дейінгі фактордың деңгейі% )х0,5. Гемофилия В-ның ауыр түрінде FIX (МЕ) саны = дене салмағы хфактордың мақсатталған деңгейі % ×1,2.

Гемофилия В-ның орташа ауыр және жеңіл түрлеріндегі FIX (МЕ) саны = дене салмағы х(фактордың мақсатталған деңгейі% - препаратты енгізгенге дейінгі фактордың деңгейі% )×1,2.

Қандағы тапшылықты фактордың қажетті деңгейін қан қүйылу түрі мен орналасуы анықтайды.Белгілі шарттар сақталса, гемофилия терапиясының екі түрін де үйде жасауға болады.

Қан ағудың орналасуына байланысты орынбасушы терапия:

Есте сақтау керек, FVIII жартылай ыдырау уақыты 8 ден 18 сағатқа дейін өзгереді, ал FIX одан 2 есе ұзақ. Сол себепті шұғыл көмек көрсету кезінде FVIII препараттарын күніне 2 рет, ал FIX препараттарын күніне 1 рет енгізу жеткілікті. Онымен қоса, көрсетілген препараттарды енгізгенде FVIII жартылай ыдырау кезеңі ересектерге қарағанда балаларда қысқа болатынын ескеру қажет. Фармакокинетикалық зерттеулер факторлардың жартылай шығарылу уақытын әр науқасқа жеке дара анықтауға мүмкіндік береді [8,9,10].

Жедел гемартроздар. Жедел гемартрозда қажетті фактор деңгейі минималды 40% болады, кейде 80% дейін жетуі мүмкін және ол клиникалық көріністің айқындылығына байланысты. Концентрацияланған препарат 20-40 МЕ/кг есебімен бір рет енгізіледі, кейін жарты дозадан 3-6 күн сүйемелдеушітерапия жүргізіледі. Егер көмек 1 сағаттан астам уақытқа кеш берілсе, толық дозаны келесі күні де және қажет болса үшінші күні де қайталау ұсынылады.

Зақымдалған буынның физиологиялық қалыпта уақытша (35 күн) иммобилизациялап, буынға жылы басу (компресс) көрсетілген, бірақ ешбір жағдайда суық басуға болмайды, себебі ол қанағуын жоғарылатып, жедел гемартозды созылмалы белсенді артритке айналуына ықпал етеді. Буындардың ірі гемартроздарында ұйыған қанның ерте аспирациясы ауру сезім синдромын жеңілдетіп, буындарда қан ұюының алдын алып қана қоймайды, тағы остеоартроздың прогрессиясының қаупін де төмендетеді.

Екіншілік қабынуды болдыртпау үшін буыннан қан аспирациясынан кейін буынға 40-60 мг гидрокортизон немесе басқа стероидты препаратты (кеналог, урбазон) 2040 мг преднизолонға есептеп енгізу керек. Аспирацияны білікті маман ғана және алғашқы сағаттарда қажетті дозада гемостатикалық антигемофилді препараттар енгізгеннен кейін ғана жасау керек. Кейінге қалдырылған аспирация қүйылған қанның ұюы мен ұйындылардың түзілуі есебінен қолайсыз нәтижелі болуы мүмкін. Гемофилия мен жедел гемартрозы бар науқасқа физиотерапевтік әдіс қолдануға да болады: 2-4 күнге димексид аппликациясы, электро- немесе фонофорез гидрокортизонмен 5-14 күнге, индивидуалды ЛФК, массаж [1,4].

Бұлшықеттік және ауқымды теріастылық қанқұйылулар. Қажетті фактор деңгейі 40% күрайды. Антигемофильді концентратты препарат кемінде 20 МЕ/кг дозасында күніне 1 реттен 5-7 күн бойы енгізіледі. Гематоманың пункциясы мен қанның аспирациясы тек жүйке жүйесі немесе қуысты мүшелердің басылып қалған кезінде жасалынады. Ол 30 МЕ/кг антигемофильді препараттарды қосымша енгзу арқылы жасалады.

Мықын бұлшықетінде қан қүйылуды тоқтату үшін фактордың деңгейі гемофилия А-да 80-100%, гемофилия В- да 60-80% - ға дейін болуы қажет. Гемофилия А мен В-да симптомдардың көрінуіне байланысты 48-96 сағат аралығында фактордың сүйемелдеуші деңгейі 30%-дан 60% - ға дейін күрайды. Антигемофильді препарат минимум 40 МЕ/кг дозасында бірден, кейін әрбір 12 сағат сайын 20 МЕ/кг-нан қанағу мен ауру сезімі жойылғанша енгізіледі.

Асқазан- ішек жолына, құрсақ қуысына, орталық жүйке жүйесіне, бас пен мойын аймағына қан құйылу.Гемостаз үшін қажетті фактор деңгейі гемофилия А үшін 80-100% және гемофилия В үшін 70-80% ды күрайды. Одан кейін 2-3 апта гемофилия А-да 50%-ға дейін, гемофилия В-да 30% - ға дейін фактор деңгейін қалыпты ұстау көрсетілген. Антигемофильді концентратты препараттардың үлкен дозасы қолданылады: 50 МЕ/кг-нан кем емес мөлшер бірден, кейін 25 МЕ/кг-нан әрбір 12 сағат сайын 5-7 күн, кейін 7 күн бойы 15-20 МЕ/кг-нан күніне 1 рет енгізіледі. Кейінгі ем әдісі алдыңғы емнің нәтижесіне байланысты болады.

Асқазан-ішек жолындағы қан кету кезінде FVIII дозасы 50 МЕ/кг әрбір 6 сағат сайын 5 күн ішінде, гемофилия В кезінде - 25 МЕ/кг дәл сондай тәртіппен. Келесі 4 күнде дозасы бұрынғыша қалады, тек уақыт аралығыгемофилия А кезінде 12 сағатқа және гемофилия В кезінде 24 сағатқа дейін ұзарады. Асқазан-ішек жолындағы қан кетуі бар науқасты ауруханаға жатқызып және қан кету себебін анықтау үшін антигемофильді фактор қорғауымен эндоскопиялық зерттеу қажет. Ол эрозивті эзофагит, гастродуоденит, асқазанның немесе 12- елі ішектің жіті ойық жарасы болуы мүмкін. Жоғарыда айтылған қан ағудың себептері анықталған жағдайда орынбасушы терапиямен бірге қажетті ем жасалады. Асқазан-ішек жолындағы қан кету кезінде глюкокортикостероидтар мен стероидты емес қабынуға қарсы препараттарды қолданудан сақ болу керек.

Орталық жүйке жүйесіндегі қан кетулерде орынбасушы терапия тапшылық фактор препаратымен жүргізіледі- 50-75 МЕ/кг дозада алғашқы күндері 6-8 сағат сайын, кейін гемофилияның А түрінде 8 күн әр 12 сағат сайын және В гемофилияда 3 күн бойы жүргізіледі. Ары қарай гемофилия А-да әр 12 сағат сайын 1 апта бойы, гемофилия В-да 24 сағат сайын 12 күн бойы тағайындалады. Невролог, нейрохирургтың консультациясы және бас миының компьтерлі томографиясын жүргізу керек, оперативті емдеу мәселесін шешу үшін. Интракраниалды қан кетулерде дегидратация (диакарб, триампур) және тырысуларға қарсы препараттар, ноотропты дәрілер, В тобының витаминдері тағайындалады.

Бүйректік қан кетулерГемофилия А-да қажетті фактордың деңгейі 50%-ға дейін және гемофилия В-да 40%-ға дейін. Қатаң төсектік режим және 48 сағат ішінде көп сұйықтық ішу тағайындалады (жасқа байланысты тәуліктік қажеттіліктен 1,5 есе жоғары). Концентратты антигемофильді препарат FVIII 50 ME/кг әр 12 сағат сайын (әсері болмаған жағдайда қосымша 3-5 күн бойы преднизолонның 1-2 мг/кг бірге беріледі) және FIX 25МЕ/кг дозада беріледі. Фибринолиз ингибиторлары бүйрекішілік тромб және жедел бүйрек зақымдануының даму қаупі болғандықтан тағайындалмайды.

Ауыз қуысының шырышты қабатынан, мұрыннан, кіші жарақаттар, тіс ауыстыру және экстракциядағы қан кетулер. Көптеген беткей кіші калибрлі тамырлардан қан кетулерде қажетті фактормен орын басушы терапия жүргізілмейді, себебі тромбоцитарлы тығын түзілуі жеткілікті. Аз мөлшерде қан кетулерде жергілікті гемостатикалық терапия жүргізіледі (басып таңу, тампонада, тромбопластинмен аппликация, тромбин, 5% ε- АКК ерітіндісі). Гемофилия А-да жарақаттан кейін ауыз қуысында плазминоген (плазмин) деңгейі жоғары болғандықтан фибринолиз ингибиторлары per os немесе жергілікті ε-AKK 100 мг/кг, транексам қышқылы 50 мг/кг әр 6 сағат сайын тағайындалады.

Терең жарақаттарда және тігіс салынғанда гемофилия А-да фактор деңгейін 50%-ға, В гемофилияда 40%-ға дейін жоғарлату керек. Қажетті фактор концентраты екінші рет тігіс алынатын кезде енгізіледі.

Тістер экстракциясында қан кетудің алдын алу мақсатында антигемофильді препараттар 25 МЕ/кг дозада FVIII үшін, FIX үшін 15 МЕ/кг дозада енгізіледі.

Г емофилия емінде темендегі шарттардың орындалуы терапия әсерін жақсартады:

  1. Барлық антигемофильді препараттар концентратты түрде тікелей көктамырға енгізілуі қажет. Бұлардың реконсервациясынан кейін мүмкіндігінше тез және енгізіліп жатқан препараттың нұсқауы бойынша енгізілуі керек. Тамшылатып енгізу, басқа инфузионды ерітінділермен араластыру секілді шаралар қарсы көрсетілген, себебі емнің әсері төмендейді.
  2. Қан тоқтамастан бүрын антигемофильді факторы жоқ қан алмастырушы және гемопрепараттарды енгізуден алшақ болу керек. Мүндай препараттарды енгізу антигемофильді препараттардың гемостатикалық әсерін азайтады және қан ағуды күшейтеді.
  3. Геморрагиялардан кейінгі 1 сағат ішінде антигемофильді препараттарды енгізу – науқас мүгедектігінің алдын алу үшін өте маңызды әдіс. Орын басушы терапия кеш басталғанда, дәрілердің дозасы дүрыс тағайындалмаған жағдайда науқасты емдеу уақыты созылады және препарат шығыны көбейеді.

Алдын алу емі.

Гемофилияда еміне қарағанда қан қүйылулардың және асқынуларының алдын алу маңызы жоғары. Орташа және жеңіл гемофилия түрінде (FVIII немесе FIX белсенділігі 2– 5%) буындардың созылмалы өзгеруі сирек кездесетіні дәлелденген. Сондықтан алдын алудың мақсаты гемофилияның ауыр формаларын орташа ауыр немесе жеңіл формаға ауыстару болып табылады және қажетті фактор деңгейін 2%-тен төмен емес деңгейде үстау қан қүйылулардың алдын алып, өмір сапасын жақсартады [7,8,9,11,12].

Гемофилияда алдын алу емі екі түрлі болады.

Біріншілік алдын алу үзақ уақытқа созылуымен сипатталады және балалардағы А, В гемофилияның ауыр формаларында қолданылады. Бүл бала 1-2 жас кезінде клиникалық симптомдары байқалмастан бүрын (жасына байланысты біріншілік алдын алу) немесе жасына тәуелсіз бір буындық қан кетуде (қан кетуге байланысты біріншілік алдын алу) басталады. Біріншілік алдын алу 6 айдан кем емес уақытқа және келешекте шектеусіз жалғастыру мүмкіндігімен тағайындалады [1,3,10].

Екіншілік алдын алу айына 2 рет қан қүйылу болатын науқастарға жүргізіледі. Қажетті факторды 2 %-дан кем емес деңгейде үстау үшін, VIII немесе IX қан үю факторлары 25 МЕ/кг дене салмағына мөлшерінде енгізеді. Енгізу еселігі А гемофилияда аптасына 3 рет және В гемофилияда аптасына 2 рет [1,3,9,10].

Қазіргі күнде алдын алу емі – бүл гемофилияның ауыр түрінде науқастар үшін ең оңтайлы ем болып табылады. Бүл ем жылдар бойы көптеген елдерде қолданылады (Швеция, Дания, ¥лы Британия, Голландия, Америка және т.б.). Қазіргі кезде Қазақстанда да алдын алу емі енгізілген. Профилактиканы қолдану бойынша Швеция көш басында, 3 жастан 18 жасқа дейінгі гемофилияның ауыр формасымен ауыратын науқастардың 100% біріншілік алдын алу режимінде.Еуропа мемлекеттерінде профилактикалық емдеу 1-2 жаста немесе бірінші қан қүйылу эпизодынан кейін басталады[7,8,12].

Препарат енгізудің ең жиі таралған режимі гемофилия А үшін аптасына 3 рет және гемофилия В үшін аптасына 2 рет (FIX шығарылу мерзімі үзағырақ), дене салмағына 25-40 МЕ/кг есебімен. Профилактикалық емнің үзақтығы буындарды гемостатикалық қорғныс және жақсы функциональды жағдайында сақтауға негізделеді және бірнеше айдан бірнеше он жылдықтарға созылуы мүмкін [7,12].

Қорыта айтқанда, гемофилияны емдеуде медицинада соңғы жылдары айтарлықтай жетістіктерге қол жеткізілді. Бірақ гемофилияны алдын алу емі бойынша гематологияда көптеген жауабсыз қалған сүрақтар бар. Бүлар – терапияны бастаудағы және алдын алу еміндегі науқастардың жасы, препарат мөлшері және енгізу жиілігі, әсер ету критерийлері. Одан басқа алдын алу емінің елеулі кемшілігі – препарат бағасы, сол себепті гемофилиядағы геморрагиялық эпизодтардың алдын алу науқастың немесе ата-анасының әлеуметтік дәрежесіне, мемлекеттің экономикалық жағдайына, медицинаның даму деңгейіне байланысты.

 

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

  1. Лаврентьева Н.Н., Якунина Л.Н., Агеенкова Э.В., Плахута Т.Г., Свирин П.В. Гемофилия у детей: клиника, диагностика, лечение //Пособие для врачей-гематологов. –М.: 2003. – 32 с.
  2. Sanchez-Garcia J.F., Gallardo D., Navarro j., Margues C., Gris J.M., Sanches M.A. Altisent C., Vidal F.A versatile strategy for priemplantation genetic digagnosis of haemophilia a based on F8-gene segyencing //Thrombosis and Haemostasis. – 2006. - vol. 96. – P. 839 - 845.
  3. Плющ О.П., Копылков К.Г. Амбулаторное лечение больных гемофилией и болезнью Виллебранда//Гематология и трансфузизиология. – 2002. - №1. – С. 30-34.
  4. Лаврентьева Н.Н., Якунина Л.Н., Агеенкова Э.В. Современные принципы лечения детей, больных гемофилией //Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. – 2004. - Т.3, №2. – С. 11-14.
  5. Папаян Л.Н. Современная модель гемостаза и механизм действие препарата НовоСэвен // Проблемы гематологии. –2004.- №1. – С. 11-17.
  6. Abshire T., Kenet., Recombinat factor VIIa: rewiew of efficacy, dosing regimens and safety in patiens with congenitak and acguired factor YII or IX inhibitors //Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2004. -vol. 146. – P.25-33.
  7. Khair K., Lawrence K., Butler R. et al. Assessment of Treatment Practice Patterns for severe Hemophilia A: A Global nurse perspective //ActaHaematologica. – 2008. - vol.104. – P.2623-2634.
  8. Dargaut V., Lambert T., Trossaert M. New advances in the therapeutic and laboratory management of patiens with haemophilia and inhibitors // Haemophilia. – 2008. - vol. 14. - N4. – P. 20-27.
  9. Dunn A. L., Abshire Th. C. Current Issues in Prophylactic Therapy for Persons with Haemophilia //Acta Haematologica. – 2006. - vol. 115. – P. 162-171.
  10. Fisher K. astermark J., van der Bom J.G., Lju R., Berntop E., Grobbee D.E., van den Berg H. Prophylactic treatment for severe haemophilia comparson of an intermediate-dose to a hig dose regimen //Haemophilia. – 2002. - vol. 8. – P. 753-760.
  11. Franchini M., Salvagno G.L., Lippi G. Inhibitors in mild/moderate haemophilia A: An update //Thrombosis and Haemostasis. – 2006.- vol.96. –P. 113-118.
  12. Lillicrap D., Vandendriessche T., High K. Celular and genetic therapies for haemophilia //Haemophilia. – 2006. - vol.12. – P.2515 -2521.
Жыл: 2015
Қала: Алматы
Категория: Медицина