Мақалада өкпе эхинококкозын хирургиялық жолмен емДеуДің заманауи әДістерімен қатарғыльімға жаңадан енгізілген эдǐстер: вертикальді жартылай кисеттік тігіспен капитонаж,комбинирленген әдіс, «жамау» әдісі және жасанды үлесаралық саңылау жасауДың модифицирленген әдістері Де сипатталады. Соңғы 25 жылда өкпе эхинококкозымен сырқаттанған 900 науқасты хирургиялық жолмен емдеу тәжірибесіне сүйене отырып,кистаның санына, көлеміне, орналасуына,пішініне,зақымДану сипатына және ауруДың сатысына байланысты Дифференцирленген ота әДістерін таңДауға көрсеткіштер анықталДы. ӨЭ науқастарға отаның дифференцирленген әдістерін тиімді қолдану, ағза сақтаушы оталардың үлесін 79,1%-дан 92,3%-ға (13,2%) арттырды, ал отаДан кейінгі асқынулар санын 22,9%-Дан 9,6%-ға немесе 2,4 есе төменДетті, өлім көрсеткіші бақылау тобынДағы науқастармен салыстырғанда 2,2 есеге қысқарды.
Эхинококкоз бойынша эндемиялық аймақтарда, қайта жұқтыру қаупі өте жоғары болғандықтан, ағза сақтаушы жаңа ота түрлері мен әртүрлі ота түрлерінқатаң таңдау сұрақтары әрқашан туындайды.
30 - 45% науқастарда өте үлкен, алып немесе асқынған киста болса немесе паразитарлы киста өкпе тінінің - - - бөлігін алып жатса ( соңғысы 60% дейінгі жиілікте кездеседі), қалдық фиброзды капсуланы алып тастау қиындыққа соғады. Көптеген авторлардың айтуынша дөңгелек пішінді кистаға қарағанда, сопақ - жүмыртқа тәрізді киста түрлері жиі кездеседі. Мұндай өкпе тінінде орналасқан үлкен сопақ - жұмыртқа тәрізді кистаға Дельбе бойынша көлденең кисетті тігіспен капитонаж жасау қиынға соғады, себебі қуыстың қарама - қарсы жиектерін толық жақындастыру мүмкін емес . Бобров - Спасокукоцкий бойынша айналмалы тігіс салу әдісі де өкпе тінінің деформациясына алып келеді, және іріңдеуге бейім жалған кисталардың пайда болу мүмкіншілік пайызын жоғарылатады. А.А. Вишневский бойынша киста түбін ашық қалдыру да «тегіс» емес «шұңғыл асаяқ» тәрізді жазылуға әкеліп соқтырады, нәтижесінде созылған экссудациясымен қалдық плевра қуысы пайда болады.Жоғарыда келтірілген әдістердің барлығын ескере отырып, бізге өкпедегі қуысты емдеудің жаңа қағидаларын іздестіруімізді талап етті. Өкпенің эхинококк(ӨЭ) кистасының қалдық қуысын алып тастауда өте үлкен техникалық қиындықтар туғызатын науқастар категориясына, бізбен тәжірибеге тігінен тігісті капитонаж енгізілді (Сурет - 1, предпатент №7958 ҚР). Қуыс түбіне көлденең кисетті тігіс салғанша, өпе жазықтығына қатынасты параллель тігінен жарты кисетті тігіс салған оңайырақ және көзбен айқын бақыланады. Бұл жағдайда ірі қан - тамырлар мен бронхтардың зақымдалу қаупі төмендейді. Тігістерді салудың прецизионды техникасы максимальды түрде атравматизмді және қуыстың толық герметизациясын қамтамасыздандырады(1,2,4,5,6,7).
Бұл капитонаж әдісінің маңыздылығы, киста куысының толық герметизациясы плевра қуысының инфицирленуінен сақтайды, екіншілік бронхиальды жыланкөздердің және қалдық қуыстың пайда болуының алдын алады (тіпті майда бронх жыланкөздерді тікпесе де), өкпенің ателектазы мен деформациясына алып келмеуі болып табылады. Капитонаждың бұл түрі 3 жастан 74 жасқа дейінгі 296 науқастарға жасалды. 14 жасқа дейінгі балалар 102 жетті (34,5%),іріңдеген кисталар 118 (39,85%), ал үлкен және алып кисталар 156 (52,7%), кішкене кисталар 30 (10,2%) науқаста кездесті. Отадан кейінгі кезеңде асқынулар 18 (6,1%) науқаста кездесті. Летальды жағдай – 1 (0,3%), науқас балада көптеген екіжақты өкпе эхинококкозы болғандықтан. Бұл әдістің адекваттылығын нақтылау мақсатында мынадай бақылауды көрсетеміз.
Науқас М., 10 жаста ауру тарихы №3590, бөлімшеге оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің іріңдеген алып өкпе эхинококкозының клинико – рентгенологиялық көріністерімен келді. (сурет - 2) Ота алдылық дайындықтан кейін, 10 күннен соң отаға алынды. Оң жақтық торакотомия жасалынды, өкпе пневмолизі (кистаның бронхқа ашылынуының алдын алу мақсатында, алдымен киста қүрамын шығару үшін бөлшектеу жүргізілді.) Киста өлшемдері 20,0 х18,0см қарапайым жолмен күрамындағысы алынды, фиброзды капсула қалдықтары кесілді. Антипаразитарлы өңдеуден кейін, бронхиальды жыланкөздер (4) тігілді және микрофлораны басу мақсатында киста түбіне озонды өңдеу жүргізілді.
Қалған қуысқа 5 жолды жарты кисетті тігіс біздің әдісіміз бойынша жасалынды. Өкпенің қалдық қуысы мен деформациясы байқалмады. Өкпе ашылды. Отадан кейінгі кезең асқынуларсыз. Жазылуына байланысты 18 күннен кейін ауруханадан шығарылды. 6 айдан кейінгі флюораграфиялық бақылау көрінісінде өкпеде ошақтар және инфильтративті көлеңкелер жоқ (сурет 3).
Сонымен, эхинококкты алып тастаған соң өкпедегі қалдық паразитарлы кистаны, әсіресе үлкен және асқынған өкпе эхинококк болса, фиброзды капсуланы тігінен жарты кисетті тігістермен капитонаждау оңай әрі қауіпсіз әдіс болып есептеледі. Әдісті өкпе эхинококкозымен ауыратын науқастардың 40 – 50 %жасауға болады, және оны қолдану ағзасақтарлық операциялардың 90% және одан да жоғары көбеюіне мүмкіндік берді.
А.А.Вишневский бойынша әдістің басқа да кемшіліктері бар: өкпенің плевризацияланбауы ұзақ уақыттық экссудацияға әкеледі, оның соңы плевра қуысының инфицирленуіне алып соқтырады. Өте жиі плевра эмпиемасына алып келетін, екіншілік бронхиальды жыланкөздердің пайда болуына әкеледі. Бұл әдісте бронхиальды жыланкөздерді қатаң түрде тігу қажет, бірақ өкпе бетінің жарасында көптеген бронхиальды жыланкөздер болатын болса, әдісті орындау мүмкін емес, себебі тіпті кішкентай ауа көзі фиброзды капсуланың плевризациясы жасалынбаған бетімен жанасса плевра қуысының ұзаққа созылған қабыну процессіне алып келеді. Осыған байланысты бізбен өкпе тінінен тыс және көптеген бронхиальды жыланкөздері бар алып және үлкен кисталарға «жамау» әдісімен ота жасау (10,предпатент № 11918 ҚР).Әдіс мынадай түрде жасалады:
А – жара бетімен бірге қалдық қуыс
В - жара бетін жабуға арналған фиброзды капсула қүрағы С – отаның біткен көрінісі
Торакотомия және кистаны дәкемен қоршағаннанкейін оның қүрамындағысын аспирациялайды, одан соң фиброзды капсуланы ұзынан кесіп, хитинді қабықшаны алып тастайды, паразиттің түбін сколекстерге қарсы препараттардың бірімен залалсыздандырады. Одан кейін үлкен бронхиальды жыланкөздерді тігеді. Жіңішкерген және өкпе тінінен тыс қалған фиброзды капсуланың бөлшегін алып тастамайды, оған қарама - қарсы жатқан фиброзды капсула бетін жабу мақсатында, сәйкес көлемді дупликатура жасайды, «жамау» әдісімен. Сонымен, қалдық қуыс (А) «жалпақ асатаяқ» ретінде ашық қалдырылмайды, (В) киста түбінен төбесіне дейін ара қашықтығы 3 - 4 см П - тәрізді (1) тігістермен «жамау» әдісімен жабылады(С). Толық герметизация мақсатында фиброзды капсула қырларына түйінді тігістер салынады (2).
Мысал ретінде келесі бақылауды келтіреміз: Науқас Б., 9 жаста, ауру тарихы №2732. Сол жақ өкпенің төменгі бөлігінің алып эхинококк кистасы диагнозымен келіп түсті. (сурет 5,6).Науқасқа көрсетілген әдіс бойынша хирургиялық ем жүргізілді. Сол жақтан 5 қабырғааралықтан қырынан торакотомия жасалынды. Сол жақ өкпенің төменгі бөлігінде (S6 дан S9 - S10 өткен) көлемі 15 х 9 см қатайған түзіліс анықталады. Киста дәкелермен қоршалды, оның пункциясы мен эхинококктың сұйықтықтарын 450 - 500 мл көлемде аспирациясы жасалды. Одан кейін фиброзды капсула ұзындыған кесіліп, хитинді қабықшасы алынды. Фиброзды капсуланың латеральды бөлігі тек жіңішкерген пластинка ретінде қалды.Фиброзды капсуланың жаралық бетінде көптеген бронхиальды жыланкөздер бар. Ірі 4 бронхиальды жыланкөздер тігілді, көптеген майда жыланкөздері тігу мүмкіндігі жоқ. Қуыс 1 % коллоидальды йодпен + спиртпен өңделді. Кейін жіңішкерген фиброзды қапсула қалдығын қалған фиброзды капсула мен көптеген майда бронхиальды жалынкөздердің бетін жабатындай етіп, көлемде кесілді. «жамау» әдісімен жара бетін 4 қатарлы П - тәрізді тігістермен киста түбінен төбесіне дейін, арақашықтығы 3 - 4 см етіп тігіс салынды.
Фиброзды капсуланың беттесу жиектеріне түйінді тігістер салынды. Тігістер герметикалық, өкпе ашылды. Плевра қусының дренаждау 8 қабырғааралыққа салынды. Отадан кейінгі кезең қолайлы өтті, 48 сағаттан кейін дренаж алынып тасталды. 3 күннен кейінгі бақылау рентгенограммасында (сурет 7) сол жақ өкпе толық ашылған, синус бос. Науқас отадан кейін қанағаттанарлық жағдайда 14 тәуліктен соң ауруханадан шығарылды. 2 айдан кейін қайта қаралды, шағымдары жоқ.
Сол өкпе ашылған, синус бос.
ӨЭ хирургиялық емдеудің бұл әдісінің апробациясы 7-54 жас аралығындағы 23 науқасқа жүргізілді;олардың 18-де (78,3%) көптік іріңді бронхиалді жыланкөздердің болуы,сондай-ақ барлық 23 науқаста да киста көлемінің үлкен болуы ота жасау барысында айтарлықтай қиындық туғызды. Отадан кейін бір науқаста асқыну болды (4,3%) -екіншілік бронхиальды жыланкөз, белсенді аспирациядан кейін жойылды. Бұл әдісті қолданған кезде емдеу ұзақтығы 8 күнге (32%),ал отадан кейінгі асқынулар саны 2,8 есеге қысқарды.
Қалдық қуысты оқшаулаудың тағы бір белгілі әдісі,ол қуысты барлық периметрі бойынша үлесаралық немесе сегмент аралық саңылауға параллель етіп кеңінен тілу әдісі. Фиброзды капсуланың жұқарған,өкпе тінінен ажыраған бөлігін кесіп, шеттеріне үздікті түйінді тігіс салынады да жасанды үлесаралық немесе сегмент аралық саңылау жасалынады. ( Пулатов А.Т Қалдық қуысты кеңінен тілу арқылы оқшаулау. Патент № 950331 РФ). Алайда,бyл
әдістің,біздің ойымызша,бірқатар кемшіліктері бар: плевризацияланбаған ,жарақаттанған өкпе бетін ашық қалдыру,ұзақ экссудация салдарынан плевра куысының инфицирленуіне алып келеді,сонымен қатар екіншілік бронхиалді жыланкөздердің қалыптасуы,ал ол өз кезегенде өкпенің коллапсына және плевра эмпиемасының дамуына жағдай жасайды. Сондықтан,бұл әдіс жыланкөздерді мұқият ,толықтай тігуді талап етеді, ал көптік жыланкөздер дамыған кезде толықтай тігу техникалық тұрғыдан мүмкін емес.
Біз балалардағы үлкен көлемді ӨЭ хирургиялық емдеудің жаңа модифицирленген әдісін ұсындық және алғаш рет клиникалық тәжірибеге енгіздік (9,№13296 предпатент ҚР).
Бұл әдіс төмендегідей іске асырылады: ұсақ бронхиалді жыланкөздерді алдын ала тікпей-ақ ,қалдық қуыстың жоғарғы және төменгі жартышарларына бір бірінен 2,0-2,5 см қашықтықта бір қатар параллель жартылай киссеттік тігіс салынады,әдістің артықшылығы, плевризацияланбаған өкпе беті ашық қалмайды,керісінше, деформациясыз толықтай герметизацияланады,осы мақсатта тігісті вертикальді бағытта куыстың ұзындығына перпендикуляр бағытта салынады. Толық герметизация үшін,жараның негізгі тігістерінің арасына түйінді тігіс салынады.
Өкпенің эхинококкозды кистасының хирургиялық емдеудің осы әдісінің апробациясы көптеген бронхиалді жыланкөздері бар іріңдеген ірі көлемді кистаның алудың біршама техникалық қиындықтары бар 9 науқасқа жасалынды. Осы науқастардың хирургиялық емдеу нәтижелерін талдау,отадан кейінгі асқынулардың 38,5%-дан 11,1%-ға (3,5 есе) азайғандығын көрсетті,емдеу ұзақтығының 10-12 күнге қысқарғандығын көрсетті. Ұсынылып отырылған әдіс ота жасау барысында техникалық қиындықтар тудырмайды, отадан кейінгі асқынуларды азайтады және өкпенің іріңдеген ірі көлемді кистасымен сырқаттанған науқастардың емдеу ұзақтығын қысқартады.
Паразитарлық киста өлшемінің өсуі барысында өкпенің әртүрлі тіндері тарапынан біркелкі емес кедергілерге ұшырайды да,аз кедергі жағына қарай өсіп,тарылған,кеңейген және бүйірінен тармақталған күрделі күрылымға ие болады. Әрине,мұндай күрделі куысты күрылымды қарапайым жалпы қалыптасқан отамен өкпе ателектазынсыз және деформациясынсыз алып тастау тәжірибелік тұрғыдан мүмкін емес. Мұндай науқастарға, әсіресе, оңтүстік өңірі сияқты эхинококкоз бойынша эндемиялық аймақ болып табылатын облыстарда,өкпе резекциясын жасау,оның жарақаттылық деңгейінің жоғары болуына,отаның өмірге қауіптілігінің жоғары болуына, эхинококкты қайта жұқтыру мүмкіндігінің жоғары болуына,қайта ота жасау мүмкіндігінің күрделі болуына байланысты өкпе резекциясын жасау тиімсіз болып саналады.
Қарапайым жалпы қалыптасқан оталарды жасау техникалық қиындықтар туғызатын,күрделі күрылымды кистасы бар науқастарға өкпенің эхинококкозды кистасының қалдық қуысын жабуға бағытталған,2-3 жалпы қабылданған әдістердің біріктірілуінен тұратын,арнайы комбинирленген емдеу әдісін бірінші рет ұсындық және клиникалық тәжірибеге енгіздік (3, 8, №10623 ҚР предпатенты).
Комбинирленген әдісті қолдана отырып 4-68 жас аралығындағы 46 ӨЭ науқасқа ота жасалынды; олардың 26- ер кісілер,20-әйел адам,оның ішінде 15-балалар. 26 науқаста киста іріңдеумен асқынған,ал 28 науқаста алып және ірі өлшемді киста анықталды. Осындай науқастарда кистаны оқшаулауға бағытталған біріктірілген оталардың бірнеше нұсқасы бар:
Дельбе әдісі+вертикальді жартылай кисетті тігіспен капитонаж -20 науқасқа қолданды.Орыналуы: тар , терең бөлікке 1-2 қатар кисеттік тігіс салынады, кең беткей бөлікке - 3-5 қатар жартылай кисеттік тігіс салынады .
Алжирлік әдіс (үздіксіз оралмалы тігіс)+ вертикальді жартылай кисетті тігіспен капитонаж - 10 науқасқа қолданды: тар,терең, ұзын бөлікке 1-2 қатар үздіксіз оралмалы тігіс салынады,кең беткей бөлікке 3-5 қатар жартылай кисеттік тігіс салынады.
Алжирлік әдіс + А.А.Вишневский бойынша операция - 6 науқасқа жасалды: тар, терең, ұзын бөлікке 1-2 қатар үздіксіз оралмалы тігіс салынады,кең беткей бөлік «жалпақ тәрелке» тәрізді ашық қалдырылады.
Дельбе әдісі +А.А.Вишневский бойынша операция - 6 науқасқа жасалды:терең,тар бөлікке 1-2 қатар кисеттік тігіс,ал кең беткей бөлік жалпақ тәрелке тәрізді ашық қалдырылады.
Дельбе әдісі + Алжирлік әдіс + вертикальді жартылай кисетті тігіспен капитонаж - 4 науқасқа жасалды.Терең,тар бөлікке 1-2 қатар кисеттік тігіс,тар ұзын бөлікке 1-2 қатар үздіксіз оралмалы тігіс,ал кең ұзын бөлікке 3-5 қатар жартылай кисеттік тігіс салынады.
Аталған нұсқаларды қолдану барысында біз ұсынған әдіс жиі пайдаланылды-вертикальді жартылай кисетті тігіспен капитонаж 34 науқасқа қолданылса,4 науқасқа қуыстық қүрылымның күрделілігіне байланысты,үш отаның комбинациясынан тұратын нұсқасы қолданылды.
Айта кететін жайт, өкпе ателектазы және деформациясы барлық жағдайда да қалыптасқан жоқ. Отадан кейінгі
кезеңде 4 науқаста (8,7%) асқыну; 3 науқаста плевра эмпиемасы дамыған,ол пункциялық әдіспен емделді; 1 науқаста бронхиалді жыланкөз қалыптасып,ол белсенді аспирация әдісімен емделді.
Күрделі күрылымды ӨЭ қалдық қуысын тиімді жабуда біріктірілген әдісті қолданған тиімді, өйткені, ол отадан кейінгі асқынуларды азайтады,ағза сақтаушы оталардың үлесін арттырады және ӨЭ хирургиялық емнің ерте және кеш нәтижелерін жақсартады. Бұл әдіс күрделі күрылымды, қалыңдаған, ригидті фиброзды капсуланы толықтай герметизациялап, өкпе ателектазы және деформациясынсыз,тиімді жабуға мүмкіндік береді. Қалдық қуыстың күрылымына қарай әр түрлі комбинацияны индивидуальді таңдауға болады.
Соңғы 8 жылдың көлемінде 439 ӨЭ науқасқа ота жасалды. ӨЭ қалдық қуысын тиімді жабудың модифицирленген және комбинирленген жаңа әдісі-ВЖТК (КВПШ)-ң клиникалық тәжірибеге енгізілуіне байланысты, науқастардың тек 34-не ғана (7,7%) өкпе резекциясы жасалды. Алдыңғы жылдары 483 ӨЭ науқастарды емдеуде 101 науқасқа (20,9%) өкпе резекциясы жасалған болатын, қазіргі нәтижеден 3 есе артық. Ағза сақтаушы оталардың үлесінің 79,1%-ден 92,3%- ға (13,2%) артуы науқастардың денсаулық жағдайының жақсарып, толықтай әлеуметтік өмірге оралуына септігін тигізді.
Осылайша, ӨЭ емдеуде отаның әртүрлі нұсқаларын пайдалануға болады. Диференцирленген оталарға ВЖТК, комбинирленген және модифицирленген жасанды үлесаралық немесе сегментаралық саңылау жасау әдістерін қоса отырып, аурудың сатысына, сипатына, орналасуына, түріне, саны мен көлеміне қарай индивидуальді таңдап қолдану, бақылау тобындағы науқастарда отадан кейінгі асқынуларды 22,9%-дан 9,6 %-ға немесе 2,4 есе, ал отадан кейінгі өлім көрсеткішін 2,2 есеге төмендетті.
ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ
- Кулакеев О.К.Капитонаж полукисетными швами при эхинококкэктомии легкого//Клин. Хирургия,Киев.-1990.-№10.-С.68-69.
- Кулакеев О.К. Лечение эхинококкоза легких // Сб. трудов Казахстанской научно-практ. конф.: Эхинококкоз и очаговые заболевания паренхиматозных органов человека.-Шымкент: 1998. - С.69-71.
- Кулакеев О.К. Лечение эхинококковых кист легкого сложной конфигурации // Здравоохранение Казахстана.-Алматы: 1998.- №5-6.-С.59-60.
- Кулакеев О.К. Эхинококкэктомия легкого вертикальными полукисетными швами // Хирургия Узбекистана. – Ташкент: 2001. - № 3. – С.46.
- Кулакеев О.К. Дифференцированное лечение эхинококкоза легких // Хирургия. – М.: 2002. - №1. - С.24-27.
- Алиев М.А., Кулакеев О.К. Хирургия эхинококкоза легких. - Алматы: Из-во Медицина, 2002. – 160 с.
- Кулакеев О.К. Способ хирургического лечения эхинококковых кист легкого // Предпатент на изобретение №7958 РК.
- Кулакеев О.К. Способ ликвидации остаточной полости эхинококковых кист легкого сложной конфигурации // Предпатент на изобретение №10623 РК.
- Кулакеев О.К., Джолдасбеков Н.,У. Способ ликвидации остаточной полости после удаления эхинококковых кист легкого больших размеров у детей // Предпатент на изобретение №13296 РК.
- Кулакеев О.К. Способ хирургического лечения эхинококковых кист легкого больших размеров // Предпатент на изобретение №11918 РК.