Клиникалық тәжірибедегі жүрек-қантамыр ауруларын емдеудегі дәлелді медицина дәйектемелері

ХХ-ғ2-ші жартысы Дамыған елДерДе,оның ішінДе өлім -жітім тұрақты төменДеуі нәтижесінДе жүрек қантамыр ауруларына қарсы күресте елеулі жетістіктерді атап өтті. Әлеуметтік және алдын-алу сипаттағы шаралармен қатар емнің жаңа әдістерін, атап айтқанда, жаңа дәрілік препаратты енгізу үлкен рөл атқарады.

Тақырыптың өзектілігі:

Соңғы уақытта жалпы дәрілік емде және жүрек қантамырлыр ауруларының емінде дәлелді медицинаның (немесе медицина дәлелдерге негізделген нәтижелеріне сүйенеді).Миокард инфарктісі мен инсульт жалпы өлім- жітім жүрек қантамыр ауруларынан өлім-жітім ауру асқынулар пайда болды.Дәлелді медицина ең алдымен <<қатты соңғы нүкте>> деп аталған емдеу бойынша бағалау негізінде жүзеге асырылады.Осындай көптеген зерттеулер жалпы өлім-жітімді төмендету үшін кейбір емдеу әдістерін немесе нақты препараттың қабілетін көрсетті.Жүрек қантамыр аурулары мен өлім-жітім туралы төменде толығырақ айтылады.Дәрі-дәрмек әсерін хирургиялық емнің кейбір әдістерінің нәтижелерімен, тиімділігін салыстыруға болады.Мысалы,AVERT зерттеу кезінде жүректің созылмалы ишемиялық ауруы бар науқастарға статиндер тобынан аторвостатин-ұзақ мерзімді ем көрсетті,ол тері арқылы транслюминальной коронарлық ангиопластикаға қарағанда нәтижесі жаман болмады[1]. Алайда, осы зерттеулер медицинада ұзақ уақыт пайдаланылатын дәрілік терапияның тиімсіздігі немесе тіпті қауіпті екенін көрсетті.Бұл ең алдымен аритмияға қарсы препараттың 1 сыныбына қатысты ,аритмияға қарсы айқын әсері бар дәріге қарамастан ,жүрек-қантамыр аурулары бар науқастарда өлім-жітім айтарлықтай көбейді. Қазіргі уақытта кардиология дәлелді медицина тұрғысынан, нақты дәрілік препаратты және емдеудің келесі әдістерін пайдалануда сөзсіз тиімді.

1. Жедел миокард инфаркті және жедел миокард инфарктінен кейін бета-адреноблокаторларды пайдалану.
2. Миокард инфарктінің жедел кезеңінде ацетил-салицил қышқылын(аспирин)және тромболитиктерді пайдалану .Жүрек-қантамыр асқынуы бар , жоғары қауіп-қатер тобындағы науқастарға (миокард инфаркт,инсульт)аспирин тағайындау. 3.Сол жақ қарынша функциясының бұзылысы ,миокард инфаркті,этиологиясына тәуелсіз іркілісті жүрек жеткіліксіздігі бар науқастарда ,ангиотензин-айналдырушы ферментінің (АПФ)ингибиторлары тежегіштерін қолдану.
3. Артериялық гипертониямен ауыратын науқастарға артериялық қан қысымын төмендететін (бірінші кезекте диуретиктер және бета-адреноблокаторлар)препараттарды тағайындау.
4. Екіншілік алдын-алу үшін (бірінші кезекте миокард инфарктын бастан өткерген науқастарда статиндер)қолдану.
5. Іркілісті жүрек жеткіліксіздігі бар науқастарда стандартты терапия (диуретиктер және АПФ ингибиторлары)қосымша бета-адреноблокаторлар қолдану.

Дәлелді медицина дәйектемелері және клиникалық тәжірибе.

Қазіргі уақытта кардиологтар үшін мега-трайлов нәтижесі бойынша дәрілік заттың тиімділігі дәлелді медицинада расталғандарды қолдануға қорытынды жасайды. Қазіргі уақытта дәлелді медицинада қолданылып жатқан нақты дәрілік заттардың және емдік әдістерін дәлелді медицинада ескермеу мүмкін емес.Мысалы ,жүрек ишемиялық аурумен ауыратын науқастарда нитроглицеринді таблетка түрінде қолдану барлық науқастарда стенокардия ұстамасын басады деген дәлел жоқ,өлім-жітімге әсер етеді.Миокард инфарктының жедел фазасы кезеңінде интенсивті терапия блогы нитроглицеринді тамыр ішілік енгізу,аурудың болжамына әсер етеді деген болжам жоқ.Бұл дәрілік затты қабылдау емес,басқару тобын құрылады деп елестету мүмкін емес болғандықтан, пациенттердің өмір сүру ұзақтығы бойынша нитроглицеринге әсерін зерттеді.

Науқастарға стенокардия ұстамасын ескерту және физикалық жүктеме жоғарлағанда төзе алушылық(дәлелді медицина тұрғысынан<<суррогат>>нүктесі болып табылады), пациенттердің өмір сүру ұзақтығына қандайда бір әсерін тигізді,ал жүрек ишемиялық ауруы бар науқастарда антиангинальды заттарды кеңінен тәжірибеге терапия деп қолдануға ешқандай дәлел жоқ.Алайда, науқастардың өмір сапасы мен денсаулығына терапия әсерінен кез-келген дәрігер оны тағайындаудан бас тартады. Сонымен қатар мега-трайлов мәліметтері, <<орташа нәтижелер>>береді ,бұл әрбір науқастың ауру ағымының ерекшеліктерін алуға қабілетсіз деп мойындау керек.Сондықтан, олар әрқашан белгілі бір жағдайда дәрігерге емдеу тәсілін ұсына алмайды.Сол себепті ,дәрігердің жеке тәжірибесі науқастарды емдеуде маңызды рөл атқарады. Бұл тәжірибе, ең алдымен, қолданылатын дәрілік заттардың әрекеті обьективизациясына негізделуі тиіс. Бұл қазіргі заманғы,методологиялық қатаң зерттеулер дәрігердің қолына көптеген дәрілік заттың тиімділігін жеке бағалау сенімді критерий береді.Қан қысымын мұқият өлшеу көмегімен антигипертензивті терапияның т иі мділігі н бағалау қиын е мес.Бұл тыныштық жағдайда қан қысымының төмендеуі дәрежесіне сәйкес , кеңінен қолданылатын нитрат сияқты, антиангинальді заттың әсерінің ауырлығын болжауға болады деп көрсетілген[2]. Тыныштық жағдайда жүрек жиырылу жиілігінің біртіндеп төмендеуін бақылауға болады,бұны бета- адреноблокаторлармен емдеу тиімді екені белгілі[3].

Дәлелді медицинаның деректері әрқашан толығымен сенімді ма?

Кө пт еген м ега- тр айлов нәтижелерімен танысу ,кейде олардың нәтижелерімен бір-бірімен сәйкес келмейді,кейде тіпті бір-біріне қайшы деп болжайды. Мысалы,егде жастағы адамдарға ELITE (Evaluation of Losartan In The Elderly), ло з артанды бағалаудан өткізіп ангиотензин рецепторының блокаторы-лозартанды тағайындау іркілісті жүрек жеткіліксіздігі бар науқастарда өлім-жітімді және ауруханаға жатқызу жиілігі төмендеді,ол АПФ ингибиторлары каптоприлға қарағанда сенімді. Іркілісті жүрек жеткіліксіздігі бар науқастарда ангиотензин рецепторының ингибиторымен емдеу АПФ ингибиторларына қарағанда неғұрлым тиімді болып табылады,бұл зерттеудің деректері.Алайда, зерттеуде ELITE 2,лозартан мен каптоприл әсері өлім-жітімшілдікті толық басты,сол науқастарға өткізгендей көрсетті.

Бұл жанжалдардың себептері әр түрлі,кейде тіпті белгісіз. Алайда атап айтқанда ,мега-трайлов мәліметтерінің сенімділігіне ықпал ететін бірқатар факторларды атауға болады.

1.Зерттеу нәтижелері науқастарға айтарлық шартты әсер көрсетті.Бұл,мысалы: мега-трайлы жиі жас науқастарды қосуға тырысады ,ауруға аз үйлесімділігіне дәлелденген.Егде жастағы науқастарда сол препаратты қабылдау нәтижелері әр түрлі болуы мүмкін[4]. 2.Емдеу ұзақтығы.Өлім-жітім қисықтарын зерттеу әр-түрлі кезеңдерде түрлі бағыттарда болуы мүмкін.Бұл емдеу әр уақытта зерттеу соңы өлім-жітім әсері туралы әр түрлі тұжырымдар әкелуі мүмкін екендігі көрсетілген[4,5].Емнің бір түріне айқын оң әсеріне байланысты зерттеуді мерзімінен бұрын тоқтату жағдайлары бар.Алайда,оның нәтижелері әр түрлі болса, зерттеу жалғасатын болады.

Дәрілік затты өндірушілер ғылыми зерттеу қаржыландыру ,бұл бір басқа перпаратқа қарағанда неғұрлым қолайлы мерзімде әкеледі [5].

Бұл мега-трайлах алынған деректер клиникалық интерпретациясын атап өту қажет.Тіпті өте жоғары статистикалық сенімділік,әрқашан айқын клиникалық маңызы жоқ. Мысалы,3,5жыл ішінде АПФ ингибиторын қабылдамаған науқастарда өмір сүру мүмкіндігі 60,3%,ал осы дәрілік затты қабылдаған науқастарда 64,8%құрайды, бұл SOLVD зерттеуінде көрсетілген,сандарда айырмашылық жоғары маңызды болады,алайда дәрігер үшін мүндай айырмашылық сенімді емес болып көрінуі мүмкін[4]. Ол көбінесе мега-трайлы жиі жас науқастарға енгізілген,ол әр-қашан барлық науқастар тобынын жиынтығына әсер етпейді,бұл жоғарыда аталған болатын.Сонымен қатар қосу қаттылығының критерийлері,бұл қаттама ауырлығы мен бір текті материал алу тұрғысынан ақталған,жиі зерттеу аурулары ұқсас науқастарды қоспайды,клиникалык тәжірибеде айтарлықтай үлесін құрайды.

Мега-трайлов нәтижелері белгілі бір әсер етеді және олар жиі<<кәсіби науқастар>>деп аталатын-созылмалы ауруы бар науқастарды,тағайындалған дәрілік затқа қарсы минимум және зерттеу әдісін пайдалану (мысалы,жиі физикалық жүктеме сынақ бойынша).Мұндай науқастар жиі зерттеуден зерттеуге өтеді және әдетте трайл дәрігерлерінің өткізетін ұсынымдарын орындайды (әрқашан атипті тәжірибеде кездеспейді) [4]. Осы науқастардан алынатын препараттың тиімділігі,нәтижелері науқастар жиынтығынан алынған нәтижелерге қарағанда әр-түрлі болуы мүмкін. Дәлелді ғылыми зерттеу маңызды түсіндіру туралы мәселе болып табылады.Әркімнің пайымдаулары бойынша жүрек қантамыр аурулары бар науқастарда кальций антагонистерін қабылдау қауіпсіздігі туралы қарама қайшылықты білдірді.Осы зерттеулерді әртүрлі ғалымдар басқаша түсіндіреді және нәтижелерді түсіндіру рөлі қаржылық қызығушылық атқаруы мүмкін,бұл ішінара түсіндіріледі.Арнайы зерттеу, New England Journal of Medicine нәтижелері жақында жарияланған,ғылыми басылымдарда жиі ғылыми пікір екенін көрсетті. Дәрілік затты өндіретін компаниялардың көмегімен қаржылық қарым -қатынасқа тікелей тәуелді болып табылады [6]. Сонымен кальций

антагонистері өте индикативтік мәселе . 2010жылдың желтоқсаныңда << Lancet >>журналының сол нөмерде 2 басылымда жарияланды. Екі басылымда жариялау деректер бар,гипотензивті препараттардың <<әртүрлі тобындағы дәрілерді қабылдау тиімділігі мен қауіпсіздігі туралы зерттеулер деп аталатын>> мета-талдау болып табылады.Бір зерттеу авторлары[ 7] кальций антагонистері басқа гипотензивті препараттар тиімділігімен қауіпсіздігі, атап айтқанда, АПФ ингибиторларынан кем түспейді,ал басқа зерттеу авторлары [8] ,керісінше, кальций антагонистері басқа гипотензивті препараттардан артық , бірінші қатардағы дәрілік зат болуы тиіс деп санайды.

Дәлелді медицинаның деректері клиникалық тәжірибеде қалай қолданылады?

Өкінішке орай, біздің дәрігерлер тәжірибелік қызметінде жиі дәлелді медицина деректеріне ,клиникалық тәжірибесіне сүйенеді.Дәрігерлерге арналған кейбір дәрілік препараттардың тиімділігі туралы ақпараттың негізгі көзі үлестірме материал фирмалар , сондай-ақ көптеген симпозиумдар және дәрістер, дәрілік затты өндіруші фирмалар. Батыс елдерінде клиникалық тәжірибеде дәлелді медицинаның деректерін пайдаланумен

байланысты елеулі мәселелер бар екенін атап өткен жөн.Осылайша , іркілісті жүрек жеткіліксіздігі бар науқастарда АПФ ингибиторын қабылдау айқын артықшылықтарына қарамастан ,бұл науқастардың өмір сүруін ұзартуға және клиникалық жағдайын жақсартуға қабілеті дәлелденген, бұл препараттар тек барлық жағдайларда 30% қарастырылған.Оларды пайдалануға басым көпшілік жағдайларда нұсқаулар бар кезде,осы препараттар аз мөлшерде қарастырылған,бұл мега- трайловта дәлелденген(4,5). Ұлыбританияда жүргізілген зерттеу тәжірибе жүзінде көрсетілгендей,гипотония және б үй рек жеткіліксіздігі ретінде АПФ ингибиторлары сияқты жанама әсерлерін алуға дәрігерлерде қорқыныш болып тұр. Бета-адреноблокаторлармен емдеу кезінде жағдай тіпті нашар. Белгілі зерттеу нәтижелері S.Viskin et аl. [3] ,миокард инфарктісін бастан өткерген және бета-адреноблокаторды қабылдауға қарсы көрсеткішкері жоқ науқастарда осы препаратты алуға, тек 58% науқастарда көрсетті. Алайда ,науқастардың 11% бета-адреноблокаторларды мөлшерде алды,мега-трайловта дәленденгендей.Сонымен қатар ,ме то пр олол с оң ғ ы мысалда дәлелденген . Адекватты мөлшерде пайдаланғанға қарағанда, бета-адреноблоктарды жеткіліксіз мөлшерде пайдалағанда өлім-жітім айтарлықтай нашар әсер көрсетеді [9] .

Біздің елімізде 80-ші жылдардың ортасында жүрек қантамыр дәрілік заттарын тағайындауға қолайсыз жағдай сауаттылық болып табылған. Екі мәскеу клиникаларында науқастарды емдеу сапасын бағалау профилактикалық медицина орталығында өтті,көп жағдайда жүрек ишемиялық ауруы бар науқастарға тиімсіз, ескірген дәрілік затты тағайындағанын көрсетті.Тиімді дәрі-дәрмек тағайындалған болса ,көп жағдайларда доза жеткіліксіз болды [10].

Мәскеу аудандарының бірінде қазіргі уақытта кардиологтар қандай дәрілік затты тағайындайтынмен танысты,жағдай қолайсыз болып қалуда екенін көрсетті.Мысалы,антиангинальды дәрілік заттар тағайындау арасында бірінші жиілік ішке қабылданатын нитроглицерин дәрілік түрінде болады, 80жылдың ортасында тиімділігі әлсіз дәлелденген,және әлемде кез- келген жерде қолданылмайды.

С.А.Шальновыйдың зерттеуіне сәйкес,артериялық гипертензияны емдеу үшін айқын қажеттілігіне қарамастан,осы ауруды емдеу қалада тұратын ерлер 23,9% және әйелдерде 47,9%, ауылда тұратын ерлер 16,4% және әйелдердің 39,4% құрайды,бұл орыс халқының өкіліне үлгідегі бойынша жүргізілді. Сондай-ақ дәрілік терапия науқастардың өте аз санын алады,қалада тұратын ерлер 6,6% және әйелдер 17,3%,ауылдық жерлерде тұратын ерлер 4,1% және әйелдердің 17,3% құрайды. Артериялық гипертензияны емдеуге тиімді,қол жетімді арзан препараттар, олар бето-адреноблокаторлар және диуретиктер болуы мүмкін екенін , жаңа және одан да қымбат препараттармен салыстырғанда емдеу нәтижесінде кем түспейді, АПФ ингибиторлары және кальций антагонистерімен бұл жағдай алаңдаушылық туғызып отыр [12].

Дәріхана өкілі үлгідегі дәрілерді сату туралы деректерді, Ресейде препаратты қалай тағайындауға болатыны жайлы өте пайдалы ақпарат берді (деректер<< Russian Federation Pharmaceutical Index >>IMS 3 2010жылғы берілген). Мысалы,біз қарастыратын болсақ ,бета-адреноблокаторлар құрылымы сатылды,Ресейде пропранолол (27,1%)айтарлықтай үлесін алады, препарат тиімді болып табылады, бірақ іс жүзінде толығымен Батысқа қарай осы топтың қазіргі заманғы препараттары жылжыды (Салыстыру үшін-Германияда пропранололдың үлесі бета- адреноблокаторларды жалпы сатуда 4% құрайды). Алайда,метопролол-негізінен дәлелді медицина зерттеуінде қолданылатын препарат,бета-адреноблокаторлардың <<алтын стандарты>> болып табылады.Ресейде сату құрылымында тек 4,1% құрайды (салыстыру үшін,Германияда 35%).Метопролол орыс өндірістік компанияларда әлі күнге дейін жарнамаланбаған, (жарнаманың болмауы,ең алдымен,препараттын құны төмен болуына байланысты) зерттеу дәлелдемелер нәтижелері,ең алдымен ғылыми әдебиеттерде емес дәрігер тәжірибесінде белгілі болды,сондай-ақ қазірдің өзінде фармацевтикалық компаниялар аталған.Ресейде қазіргі уақытта өте жиі ЖИА-мен ауыратын науқастарға <<метаболикалық>> деп аталатын препараттар тағайындалады (триметазидин және басқалар).Емдеуде олардың рөлін теріске шығарады, ал Батыста сол дәрілік затқа әлдеқайда қарапайым орын беріліп отыр.Мысалы,тұрақты стенокардиямен ауыратын науқастарға Американдық колледжде кардиологияда осы препаратқа тек екі ұсыныс берілді және олардың клиникалық тиімділігі әлі рассталған жоқ деп атап өтті [13]. Тұрақты стенокардияны емдеу үшін кардиология Британ қоғамының ұсыныстарын атаған жоқ[14].

Біздің елімізде осы препаратқа жарнама рөлі туралы тағы бір мысал көрсеткендей,жүрек-қантамыр аурулары бар науқастарда май алмасуының бұзылысын емдеу қазір іс жүзінде сирек кездеседі,тағамдық қоспалар деп аталатын (миокард инфарктісі немесе инсультпен ауыратын науқастарды қоса алғанда) осы науқастардың көпшілігіне тиімділігі тіпті зерттелгенде,іс жүзінде дәлелденгенде жоқ,бұл бұқаралық ақпарат кейіннен жарияланады.Алайда,гиполипидемиялық препараттар(ең алдымен-статиндер)азық-түлік қоспалар құнының,осы дәрі-дәрмектер бағасына салыстырмалы қарамастан, науқастардың өмір сүру ұзақтығын арттыруда айқын рөліне қарамастан сирек тағайындалады.Науқастарды емдеуде тағамдық қоспалар рөлін түгелдей теріске шығарады, (Europеan Heart Journal) соңғы нөмерінде кейбір рөліне арналған ,оларды ешқандай жағдайда қауіп тобы жоғары науқастарда статинмен бірге қолданбауы тиіс екенін ескеріңіз.

Нақты іс-шаралар.

Осылайша қазіргі заманғы медицинада жүрек-қан тамыр ауруларының барысына кушті әсер ететін , жеткілікті мүмкіндік беретін кең ауқымды дәрілік заттар бар.Әрине,дәрігер осы дәрілік затқа медицина деректерінен хабардар болуға және оларды тәжірибеде пайдалануға тырысу керек. Дәрігер <<суррогат>> соңғы белгілі бір препарат әсерін растайтын қатаң ғылыми зерттеулер нәтижелерінен хабардар болуы тиіс,бұл анық.Бұл біз жиі үздік деп жарнамаланатын клиникада жаңа және жеткіліксіз зерттелген препараттарды,әсіресе қолда бар деректер сыни бағалау қажеттілігі туралы ұмытуға болмайды.Белгілі бір ауруларды емдеу жөніндегі ұлттық нұсқаулармен дәрігерлер танысты,ол пайдалы,үнемі жоғары,обьективті ақпарат Батыста жарияланады.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Blumenthal R.S., Cohn G.. Schulinan S.P. Medical therapy versus coronary angioplasty in stable coronary artery disease: a critical review of the literature. //J. Amer. Coil. Cardiol. - 2010. - №36. - Р. 668-673.
2. Марцевич С.Ю. Проблема неэффективности длительной терапии антиангинальными препаратами больных ИБС. //Кардиология. - 2006. - №3. - Р. 27-34.
3. Viskin S. Kitzis I., Lev E. et al. Treatment with beta-adrenergic blocking agents after myocardial infarction: from randomized trials to clinical practice. //J. Amer Coil. Cardiol. - 2005. -№25. - Р.1327-1332.
4. Willenheimer R., Dahlof В., Gordon A. Clinical trials in cardiovascular medicine: are we looking for statistical signiFicance or clinical relevance // Heart. - 2000. -№84. - Р. 129-133.
5. Kubler W. Treatment of cardiac diseases: evidence based or experienced based medicine? // Heart. - 2000. - №84. - Р. 134-136.
6. Stelfox H.T., Chua G., O'Rourke К., Detsky A. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists // N. Engl. J. Med. - 2008. - №338. - Р. 101-106.
7. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood pressurelowering drugs: results ofprospectively designed overviews of randomized trials. - Lancet, 2000. - №356. - Р. 1955-1964.
8. Pahor M., Psaty В.М., Alderman M.H. et al. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first-line anlihypertensive therapies: a meta-analysis of randomised controlled trials. - Lancet, 2000. - №356. - Р. 1949-1954.
9. Herlitz J., Dellborg M., Karlson B.W. et al. Long-term mortalitу after myocardial infarction in relation to the prescribed dosages of a betablocker at hospital discharge // Cardiovasc. - Drugs Ther, 2001. - № 14. - Р. 589-595.
10. Бухбудова Д.А., Кокурина Е.В., Вочкарева Е.В., Урумбаев Р.К. Диспансеризация больных ишемической болезнью сердца // Советская медицина, - 1986. - №1. - С. 57-62.
11. Шальнова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России: автореф. дис ... док. мед. - М., 1999. - 46 с.
12. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in old Petients with Hypertension-2 study. //Lancet, 2009. - №354. - Р. 1751-1756.
13. ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patieiits with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. //J. Amer. Coll. Cardiol, 1999. - №33. - Р. 2092-2198.
14. de Bono D. Investigation and management of stable angina: revised guidelines 1998 // Heart. - 1999. - №81. - Р. 546-555.