Түйінді жемсауды емдеуде қолданылатын тиімді әдістер және ота әдісі асқыну қауіптерін төмендетумен қатар оталық емнің нәтижелілігін арттытарады. Сонымен қатар клиникалық тәжірибеде қалқанша бездің клиника-морфологиялық ауру түрін анықтауға және жедел түрде ота жасауға шешім қабылдау немесе тиімді ем тәсілін, ота көлемін жоспарлауға көмектеседі.
Кіріспе.
Қалқанша бездің түйінді түзілісі йодпен жетіспеушілігі бар аймақтың 4-7%-ында кездеседі (1, 2, 3). Қалқанша безінің түйінді түзілісін емдеудегі табысты әдіс түйіннің морфологиялық құрылымы туралы ақпараттың болуы (1, 2, 4, 6). Қалқанша безінің түйінді түзілісін құрылымдық диагностикасының ең жалғыз әдісі - жіңішке ине арқылы тесіп биопсия алу. Бірқатар авторлардың ақпараттары бойынша пунктатты микроксопиялық зерттеу 90-95% ақпарат береді (1, 2, 5). Бірақ бұл әдіс қалқанша бездің түйіндерін дифференциалдық диагностикасында артықшылығымен қатар кемшіліктері де бар (2, 4, 5, 6).
Жұмыстың мақсаты: қалқанша бездің түйінді ауруларымен ауыратын науқастарды анықтау мен хирургиялық емдеудің нәтижелерін жақсарту.
Мәлімет және зерттеу әдісі.
Зерттеуде 2004 - 2013 жылдар аралығындағы қалқанша безінің түйінді түзілістерімен ауырған №2 хирургиялық интернатура және резидентура кафедрасы орналасқан №7 қалалық клиникалық ауруханасы мен А.Н. Сызганов атындағы ұлттық ғылыми хирургия орталығында жасалған 126 науқастың хирургиялық емдеу нәтижелері талданды.
Қалқанша бездің түйінді ауруларының морфологиялық түрін операцияға дейін айырып анықтау үшін биопсияға арналған жіңішке ине жетілдірілді және оның әсерлік нәтижесі зерттелді (Қазақстан Республикасының пайдалы нұсқасына патент № 277 16.04.2007 ж. бюллетень №4). Биопсия кезінде қалқанша безінен сұйықтық алу мен бірге тін алуға мүмкіндік туды. Ол үшін 0,5 мм кашықтықта өткір соңына сопақ пішінді саңылау бұрғыланып, саңылаудың жоғарғы жағы тінді кесетін пышақ тәрізді ішке майыстырылды. Иненің диаметрі 0,6-0,8 мм, ұзындығы 3,5-5 см, иненің ұшындағы кесінді дәнекерленген. Иненің ұшы мен саңылау арасында тінді гистологиялық зерттеуге алатын орын бар.
Ем-шара жансыздандырусыз немесе жергілікті жансыздандыру арқылы жасалады. Науқас жатқан қалыпта, мойын бұлшықеттерін бос ұстау үшін жауырын астына жастық қойылады. Түйінді түзіліске пальпация жасап, тесу кезінде жұтынбас үшін бірнеше рет сілекейін жұтынуын сұраймыз. Тесу орны спиртпен өңделеді. Қалқанша безінің түйінді түзілісі сол қолдың I-II саусақтарының арасына бекітіледі. Ине түзіліске кірісімен жайменен 0,5 мл немесе 1,0 мл аспират алынады. Инені шығармас бұрын шприцке алынған затты гистологиялық зерттеуге шыныға сығып алынады. Шприцті қайта инеге кіргізіп, шприцтің поршенін цилиндрінің ортасына дейін түсіріп, сол қолдың үлкен саусағымен шприцтің инесімен бірге жылжытып, қалқанша безінің түйінін сыртқа қарай басумен қатар поршенді басу және шприцті жібермей тұрып, инені өз білігі бойынша айналдыру арқылы тінді гистологиялық зерттеуге кесіп алу. Шприц инесімен бірге түйіннен шығарылады. Инедегі зат шыныға сығып алынады. Шприц жок кезде инемен мандренді қолдануға болады. Бұл кезде түйінге инені кіргізіп, инені басып тұрып мандренмен тін кесіп алынады. Инені алғаннан кейін тесу орнын спиртті дәкемен жаншып, үстіне таңғыш жабылады.
Тіндік затты аспирациялағаннан соң, құрғақ майсыздандырылған Никифоров қоспасына ( 96% этанол және эфирге тең) “бүрку” әдісімен заттық шыныға жағынды алынады. Алынған затты бірден шынығы жұқа қабатпен жағып, жағынды ауада кептіріледі. Алынған цитологиялық затты Мэй-Грюнвальд-Гимзе бекіткіш бояуын қолдана отырып Паппенгейм-Крюков әдісімен немесе Романовский бояуын қолдана отырып Папаниколау әдісімен бояйды. Жіңішке инемен тесу арқылы алынған тін “бағанасын” және ота кезінде алынған тінді микротомада (фирма Lеica) қатырып Ван-Гизон әдісі арқылы гематоксилин, эозин, және пикрофуксинмен бояйды. Препаратты DFC 320 санды камералы «Leica» сәулелі микроскобымен (Германия) қарайды. Қалқанша безінен алынған биопсиялық үзіндіден жартылай жұқа кесінді алу үшін 2,5% глютаральдегит қоспасында бекітіледі, содан кейін 1% осмии қышқылы арқылы бекітеді. Материал дәстүрлі электронды- микроскопиялық әдіспен жүргізіледі және эпон-812 сұйықтығына бекітіледі. Жартылай жұқа кесіндіні «Reichest» (Австрия) ультрамикротомасында дайындалып, дайын препаратты метилен көгімен, азур - II және негізгі фуксинмен бояйды.
Талқылау және нәтижелер.
Клиника-лабораториялық мәліметтерге сүйене отырып 114 (90,5%) науқаста қатерсіз өзгерістер, оның ішінде 68 (54,1%) науқаста түйінді коллойдты жемсау, 21 (16,6%) науқаста сақталмалы аутоиммунды қалқанша безінің қабыну ауруы, 25 (19,8%) науқаста қалқанша безінің аденомасы анықталды. 5 науқаста тармақталған емізіктен, ісік эпителийінен тұратын атипиялық және полиморфизм белгілері бар қалқанша безінің папиллярлы ісігі анықталды. 123 (97,6%) науқаста гистологиялық қорытынды цитологиялық қорытындымен сәйкес келді. Жіңішке ине арқылы тесіп биопсия алу мәліметі бойынша қалқанша безінің түйінді өзгерісі бар барлық науқасқа (114) ота жасалды. Түйінді түзілістің тироксинмен жүргізілген емге қарамастан көлемінің ұлғаюына байланысты, науқастардың қалауы бойынша оталық ем жасалды. Жіңішке ине арқылы тесіп биопсия алу сезімталдығы-100%, арнайылылығы - 96,9% құрады. Түйінді және көп түйінді коллоидты жемсау диагнозы 68 науқаста расталды.
Сақталмалы аутоиммунды қалқанша безінің қабынуы бар барлық науқастардың гистологиялық диагнозы, жіңішке ине арқылы тесіп биопсия алу бойынша диагнозбен сәйкес келді. Бақылау барысында 1 науқаста Ридель тиреоидиті анықталды. Қалқанша безінің аденомасының гистологиялық қорытындысы барлық 25 науқаста сәйкес келді. Бақылау барысында гистологиялық зерттеуде 1 науқаста микроаденома фонында микро-макрофолликулярлы коллоидты жемсау анықталды. Жіңішке ине арқылы тесіп биопсия алу бойынша қалқанша безінің қатерлі өзгерістері бар барлық (10) науқасқа ота жасалды. 10 науқаста фолликулярлы аденоманың фетальды және эмбриональды түрі анықталды.
Барлық науқаста отадан кейінгі гистологиялық қорытынды сәйкес келді. Қалқанша безінің папиллярлы ісігі болжамдалған 5 науқастың гистологиялық қорытындысының 4-уі цистологиялық қорытындымен сәйкес келді. Медуллярлы ісік болжамдалған 2 науқастың 1- уінде қалқанша безінің фолликулярлы ісігі анықталды. Лимфомасы бар 2 науқастың гистологиялық диагнозы жіңішке ине арқылы тесіп биопсия алу нәтижесімен сәйкес келді. Белгісіз жауапты 2 науқастың 1-уінен папиллярлы ісік, екіншісінен түйінді коллоидты жемсау табылды. Қалқанша безінің медуллярлы және папиллярлы ісігіне жіңішке ине арқылы тесіп биопсия алу сезімталдығы 100%, өзіндік ерекшелігі - 96,9% құрады. Қалқанша безінің фолликулярлы ісігі болжамдалған 1 науқастың гистологиялық қорытындымен фолликулярлы ісігі үшін жіңішке ине арқылы тесіп биопсия алу сезімталдығы және өзіндік ерекшелігі 100% құрады.
қорытындысы сәйкес келді.
цитологиялық
Қалқанша безінің
Жетілдірілген жіңішке ине арқылы тесіп биопсия алу жалпы жоғарғы нәтижелілігімен қатар, ота алдында 97,6% жағдайда морфологиялық диагноз қоюға мүмкіндік береді. Жіңішке ине арқылы тесіп биопсия алу қалқанша безінің барлық клиника-морфологиялық түрлеріне сезімталдығы 100%, өзіндік ерекшелігі - 96,9% құрады. Ота алдындағы диагностикаға негіздей отырып, оптималды әдіс және ота көлемі таңдалды.
Қатерсіз түйінді эутиреоидты түзілісі бар 47 (12,5%) науқаста жалпы жансыздандырумен, 329 (87,5%) науқаста жергілікті жансыздандырумен ота жасалды.
Қалқанша безінің түйінді және көп түйінді эутиреоидты жемсауы кезінде хирургиялық ем әзірленген науқасты жатқызу мен қалқанша безге ену және кесу тәсілдерін қолдану арқылы жасалды. Қалқанша безінің қалдырылатын бөлігі науқастың фалангааралық буын деңгейінде дистальды шынашақ фалангасымен анықталды. Қалқанша безінің түйінді коллоидты жемсауы және аденома кезінде перинодулярлы аймақтан алынған пунктатты жасушалар және тін үлгілері қалқанша безінің паренхимасындағы патологиялық үрдісті көрсетеді. Бұл жағдай ары қарай емдеу сұрақтарын шешуге көмектеседі. Сонымен қатар қалқанша безі түйінін перинодулярлы тінмен алып тастау керектігін немесе гетерогенді тиреоидты эпителийдің стромасындағы склероз және дистрофия көзін алып тастау керектігін және ары қарай қалқанша безіндегі түйінді түзілісті хирургиялық емінің нәтижесін жақсартуға көмектеседі. Сол үшін 1995 жылдан бастап түйін энуклеациясы немесе түйін айналасындағы тіндермен энуклеациясы яғни үнемді кесу әдісі қолданылмайды.
Түйінді резекция жасау және перинодулярлы тін кезінде периваскулярлы және фолликула аралық кеңістіктегі коллаген талшықтарының қалыңдау түрінде дистрофиялануына байланысты кері даму мүмкіндігі болмайды. Бұл жағдай түйінді және көп түйінді эутиреоидты жемсауы бар 286 (76,1%) науқастың операцияға дейінгі консервативті емнің (10 жыл бақылау барысында) нәтижесіздігін көрсетеді.
Әрбір жеке науқасқа жиналып қойылған түйінді эутиреоидты жемсау диагнозы хирургиялық емге абсолютты көрсеткіш болып табылады.
Түйінді эутиреоидты жемсаумен 116 (30,8%) науқасқа шынашақтың дистальды фалангасының өлшемімен бөлік қалдырылып, қалқанша безінің бір бөлігіне субтотальды субфациалды резекция жүргізілді. 132 (35,1%) науқасқа мойнақ экстрипациясымен - гемиструмэктомия жасалды. Жіңішке ине арқылы тесіп биопсия алу бойынша қалқанша безінің ісігі анықталған 10 науқасқа күмәнсіз тотальды струмэктомия жасалды.
Қалқанша безінің көп түйінді эутиреоидты жемсауында 14 (11%) науқаста үрдіс бір ғана бөлігінде шектелгені анықталды. Бұл жағдайда оталық ем қалқанша безі тінінің макроскопиялық өзгермеген тіндері қалдырылып, науқастың сауксақ аралық буын деңгейінде, шынашақ саусақтың өлшемімен субтотальды субфациальды кесу жасалды. Мұндай жағдай 33 науқастың 12 (36,4%) кездесті. Бұл ота субтотальды кесу сияқты болғанымен, бірақ субтотальды кесу ұқсастығы жоқ. Жайылмалы уытты жемсау кезінде болмайды: қалдырылатын тін белгілі бір жерде емес, өзгерісі аз аймақта сақталады.11 (2,9%) науқаста ота кезінде макроскопиялық өзгермеген тіндер анықталмағандықтан мойнақ экстрипациямен - гемиструмэктомия жасалды.
Көп түйінді екі жақты орналасқан жемсау кезінде 78 (20,7%) науқасқа қалқанша безінің өзгермеген паренхимасын максималды қалдырып,мойнақ экстрипациясымен екі жақты субтотальды субфациальды резекция жасалды. 33 (8,8%) науқасқа қалқанша безінің бір бөлігіне мойнақпен экстрипациясымен субтотальды субфациальда резекция жасалды. 6 (1,6%) науқаста көп түйінді жемсау без паренхимасының барлығын қамтығандықтан тиреоидэктомия жасалды.
Түйінді және көп түйінді жемсаумен 376 науқаста ота кезінде және отадан кейінгі уақыттарда ешқандай асқынулар байқалмады.
Қорытынды.
Сөйтіп, қалқанша безінің тінін жетілдірілген жіңішке инемен тесіп биопсия алынған кешенді морфологиялық зерттеу арқылы қалқанша безінің 4 түрлі ауруын анықтауға мүмкіндік береді. Олар: жемсау, қалқанша бездің қабынуы, қатерсіз және қатерлі ісік. Жіңішке инемен тесіп биопсия алу клиникалық тәжірибеде қалқанша бездің клиника- морфологиялық ауру түрін анықтауға және жедел ота жасауға немесе әр науқасқа жеке тиімді ем тәсілін, ота көлемін жоспарлауға көмектеседі.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Бронштейн М. Э., // Новости клинической цитологии России. - М., 1998. - Т. 2. - № 3-4. - С. 112 - 116.
- Гринева Е. Н., Малахова Т. В., Горюшкина Е. В. // Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике узловых образований щитовидной железы. //Пробл. эндокринол. - 2005. - Т. 51. - № 1. - С. 10-15.
- Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. - СПб., 2002.
- Baloch Z. W., Fleichner S., Livolsi V. A., Gupta P. K. // Diagn. Cytopatol. - 2002. - Vol. 26. - P. 41-44.
- Belfiore A., La Roza G. L. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Nm. - 2001. - Vol. 30. - P. 361-400.
- Čбp J., Ryл.ka A., Řehořkovб P., Hovorkovб E., Kerekes Z., Pohnětalovб D. //Sensitivity and specificity of the fine needle aspiration biopsy of the thyroid: Clinical point of view // Clin. Endocrinol. [МФИШ] .- 1999.- 51, № 4.- С. 509-515.