Бүйректің эндоваскулярлы денервациясы әдісімен резистентті артериальдігипертензиясы бар науқастарды емдеу

Рефрактерлі артериальді гипертензиясы бар науқастарға бүйрек артериясының екіжақты денервациясы жүргізілді. Араласудан кейін САҚ және ДАҚ шынайы төмендеуі орташа алғанда 20±9 мм сб.б. және 11±5 мм сб.б. құрады. Екі айдан кейін қайта қарау кезінде САҚ және ДАҚ 132±4 және 84±5 мм сб.б. құрады. Бүйрек артериясының денервациясы – көпкомпонентті терапияға рефрактерлі эссенциальді АГ бар науқастарды емдеу кезінде нәтижелі әдіс болып табылады.

Қауымдастың зерттеу мәліметтері бойынша, ересек түрғындардың едәуір көп бөлігі артериальдық қысымның (АҚ) жоғары сандарымен ауырады [1], ол жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА), миокард инфаркты (МИ), созылмалы жүрек жетіспеушілігі (ЖСЖ), инсульттің және олардың жағымсыз нәтижелерінің даму қауіпінің тәуелсіз факторлары болып табылады [2]. Резистенті немесе рефрактерлі артериальді гипертензия (АГ) нашар қадағаланатын артериялдық қысымның бірден-бір себебі болып табылады. Артериалдық қысымды қадағау жетіспеушіліктерінің предикторлары ол - егде жас (75 жастан жоғары), сол қарынша гипертрофиясы (СҚГ), семіру (дене салмағының индексі 30 кг/м жоғары), соңғы АҚ жоғары болуы (систолалық АҚ 160 мм сб.б. жоғары), креатинин 1,5 мг/дл жоғары созылмалы бүйрек жетіспеушілігі (СБЖ), қант диабеті, сонымен қатар ALLHAT зерттеу қорытындылары бойынша, негроидты нәсілдерге және әйелдер жынысына тиістілік [3,4].

Қазіргі уақытта зманауи нәтижелігі жоғары, үзақ әсер ететін қүрамдастырылған терапия кестелерінің қол жетімді болуына қарамастан, науқастардың едәуір бөлігіне рефрактерлік АГ констатациялауға тура келеді. РМОАГ/ВНОК [5], Артериальді гипертензия бойынша Европалық қоғам/Европалық кардиологтар қоғамы (ESH/ESC), сонымен қатар Америкалық кардиологтар коллегиясы (АСС) және Американлық жүрек ассоциациясы (AHA) нүсқауларына сәйкес рефрактерлік артериалдық гипертонияны [6,7] ішінде біреуі - диуретик болатын үш түрлі гипотензивті дәрілермен емдегенге қарамастан АҚ мақсатталған деңгейінің жоғарлауы деп түсінеді.

Рефрактерлік эссенциальді артериальді гипертензияның даму патогенезінің негізінде симпатикалық нерв жүйесінің белсенділігінде жатыр. Ал, бүйрек артериаларының адвентициясының қуысында орналасқан нервтік өрімімен көрінетін бүйректің қуатты иннервациясы келесі гипотензивті әсер ретінде шамадан тыс иннервацияны жоюға арналған аймақ ретінде бүйрек артериаларын көруге көмектеседі.

Резистентті АГ аурулардың патогенетикалық механизмдеріне дәрілік емес әсер ету әдістерінің дамуын ынталандырады. Қазіргі уақытта резистентті артериальді гипертонияның перспективті емдеу әдісі бүйрек артериасының симпатикалық өрімінің катетерлік аблациясы немесе 2007 жылы алғаш рет адамда жүргізілген бүйректік денервация болып табылады [8,9].

Қазіргі кезде бүйректің эндоваскулярлы денервациясының нәтижелігі және қауіпсіздігі барлық елде белсенді түрде зерттелуде. Қазіргі уақытта Symplicity HTN-1,2 зерттеулері аяқталды; HTN-3 және Duration of Renal Sympathetic Activation and Hypertension зерттеулері жүргізіліп жатыр [10]. Жүргізілген зерттеулерде резистентті АГ кезінде АҚ- ң төмендеуінде нәтижелік, сонымен қатар оның қауіпсізділігі көрсетілді. Symplicity HTN-1 мәліметтері бойынша бүйрек денервациясынан кейін САҚ деңгейі 140 мм сб.б. 39% науқастарда төмендеді, 160 мм сб.б. - 82% операцияланған науқастарда төмендеген. Шараның нәтижелігі жоғары кезінде асқынулар жағдайдың тек шамалы ғана мөлшерін алып және сәтті жазылумен өтті.

Ресейде бүл шара 2011 жылы алғаш рет орындалып, жүргізілген 5 операция туралы мәліметтер басылып шықты [9,10]. Бір айдан кейін бақылау кезінде шарадан тұрақты нәтиже сақталынып тұрды, ешқандай жанама әсерлер және асқынулар анықталмады.

Сонымен, зерттеу мақсаты резистентті артериальді гипертензияны емдеуде радиожиілікті қолдану мүмкіндігін зерттеу болып табылды.

К⅛ралдар мен әдістер. Рефрактерлік артериальді гипертензиясы бар 5 науқасты зерттеу (4еркек және 1 әйел), орташа алағанда 48±6 жастарды құрады, Алматы қ. Қалалық кардиологиялық орталықта жүргізілді. 2005 жылы бір науқас жедел ми қан айналым бүзылысын өткерді және қант диабеті 2 типімен үш жыл шамасында емделіп жатыр. Науқастар тобында САҚ және ДАҚ соңғы сандары 174±12 және 93±7 мм сб.б. құрады.

Зерттеуге енген науқастарға жалпы клиникалық, лабораторлы және құралдық зерттеу әдістері (электрокардиография, эхокардиография) жүргізілді. Барлық науқастарға төрт компонентті гипотензивті терапия тағайындалды, оның ішінде диуретик, максимальді терапевтік мөлшерлерде β - бөгемелер тобынан дәрілер, АПФ ингибиторлар немесе ангиотензиндік рецепторлардың антагонисті және орталыққа әсер ететін дәрілер болды.

Топтың ішінен алып тастау критерилерінің бірі қант диабеті 1 тип, жедел тәждік синдромы немесе тұрақсыз стенокардиясы, сонымен қатар жүректің қақпақшалық аппаратының гемодинамикалық маңызды зақымдалуы бар және кардиостимулятор имплантацияланған, сондай-ақ бүйрек жетіспеушілігі бар науқастар (ШФЖ (СКФ)<45 мл/мин).

Бүйрек артериясының денервациясы, аортография операциясы Алматы қаласының денсаулық сақтау Басқармасының 85-жылдық білім беруіне арналған мастер-класс шеңберінде жүргізілді. Операция рентгеноперациялық жағдайда, трансфеморальді жолмен жасалынды. Барлық науқастарға басқарылатын абляциялық электродтың көмегі арқылы сол және оң бүйрек артериясының дистальді үштен бөлігінен қуысқа дейін ер адамдарда спираль бойынша 8 нүктеге және әйелдерде спираль бойынша 5 нүктеге радиожиілікті абляция жүргізілді. Шараның орташа үзақтығы 67±9 минутты қүрды.

Клиникалық, лабораторлық және құралдық зерттеу әдістерінің негізінде бүйрек артерисыныңденервациясы операциясының нәтижелігі және көтере алушылық қабілеттілігі бағаланды. Операцияның нәтижелігін стационарлық жағдайда 7 күндей және екі айдан кейін амбулаторлық жағдайда (науқастарға АҚ және бүрек қызметінің мониторингі, ЭхоКГ жүргізілді) бағаланды. Көтере алушылық операциядан кейінгі ерте және кеш кезеңдерде асқынулардың болуымен бағаланды.

Нәтижелері. Операциядан кейінгі кезеңде науқастар операцияға дейін қабылдаған сол гипотензивті дәрілерді қабылдады. Араласудан кейін 5 күннен кейін САҚ және ДАҚ жиынтығы орташа алғанда 20±9 мм сб.б. және 11±5 мм сб.б. дейін төмендеді. Соған сәйкесінше 154±3және 88±2 мм сб.б. құрады. Операциялық кезеңде асқынулар анықталмады.

Стационардан шығарылғаннан кейін артериальдық қысымды оптимальді сандарда ұстап тұру мақсатында төрт науқас гипотензивті терапия түрінде диуретик (индапамид 1,5 мг/тәу) және АПФ ингибиторын (периндоприл 5 мг/тәу) қабылдады. Бір науқасқа терапияға қосымша бисопролол 5 мг/тәу тағайындалды, өйткені екі дәрімен АҚ деңгейі мақсатты деңгейге жетпеді. Екі айдан кейін, қайта қарау кезінде араласудың гипотензивті нәтижесі сақталынып тұрды: САҚ және ДАҚ жиынтығы 132±4және 84±5 мм сб.б. құрады. Сонымен қатар қант диабеті бар науқастың гликемия деңгейі 11,6±2,1-ден 7,1±1,1 ммоль/л дейін сәйкесінше төмендегені тұралы да айтып кеткен жөн. Бақылау уақыты кезінде науқастарда қан сарысуындағы креатинин деңгейі және шұмақтар фильтрациясының жылдамдығының көрсеткіштері қалыпты сандардан аспады. Жүрек қан тамыр жүйесі жағынан асқыну жағдайлары тіркелмеді.

Қорытынды: рефрактерлі артериальді гипертензиясы бар науқастарды жүргізу заманауи кардиологияда барынша актуальді проблемаларының бірі болып табылады. Бұндай науқастарды емдеуде дәрілік емес технологияны құрып және жетілдіру үлкен қызығушылықты тудыртады. Ренальді денервация — рефрактерлі артериальді гипертензиясы бар науқастардың комплекстік емдеу әдісі болып табылады. Бұл әдістің нәтижелігі рефрактерлік артериальді гипертензияның генезінде бүйректің симпатикалық нервтердің рөлін дәлелдейді, ал шараның қауіпсіздігі осы науқастар тобында табысты қолдануға үміт береді. Біздің зерттеуде бүйректің катетерлік симпатикалық денервациясы науқастарда гипотензивті нәтижеге алып келді, жанама әсерлері болмады. Осыған орай, бүйрек артериясының денервациясы - көпкомпонентті терапияға рефрактерлі эссенциальді артериальді гипертензиясы бар науқастарды емдеуде нәтижелі әдіс болып саналады.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data // Lancet. - 2005. Vol. 365. - P. 217-233.
2. Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. P. 1462-1536.
3. Козловская И.Л., Булкина О.С., Карпов Ю.А. Лечение резистентной АГ: новые перспективы. - РМЖ № 25. - 2012. - С.1238.
4. Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. и др. Эпидемиология артериальнойгипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. // Кардиоваск. Терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10(1). - С. 8-12.
5. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ)/Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. - 2010. - № 3. - С. 5-26.
6. The 7^th report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure // JAMA. - 2003. - Vol. 289. - P. 2560-2572.
7. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. - 2008. - Vol. 51. - P. 1403.
8. Acelajado M.C., Pisoni R., Dudenbostel T. et al. Refractory hypertension: definition, prevalence, and patient characteristics // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). -2012. - Vol. 14(1). - P. 7-12.
9. Schmieder R.E., Redon J., Grassi G. et al. ESH Position Paper: renal denervation - an interventional therapy of resistant hypertension // J. Hypertens. - 2012. - Vol. 30(5).
10. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Эндоваскулярная радиочастотная денервация почечных артерий - инновационный метод лечения рефрактерной артериальной гипертонии. Первый опыт в России // Ангиол. и сосуд. хирургия. - 2012. - № 18(1). - С. 51-56.