Гериатриялық науқастарды емдеудегі дәлелді медицинасының концептуалдық ( тұжырымдық ) мәселелері

Қазақстан көпұлтты елдер қатарына жатады. ҚР-Да жалпы халықтың 1,7 млн жуығы (10,5%) зейнеткерлік жастағы аДамДар болса, оның 3,8%-н 80 жастан асқан қарт адамдар құрайды. Гериатриялық фармакологияны, дәлелді медицинаны және генетикалық паспортты 130-ға жуық ұлт өкілдері тұратын еліміздегі қарттарды емдеу тәжірибесіне кеңінен қолдану, қазіргі заманғы медицинаның өзекті мәселесі екені даусыз. Генетикалық паспортты қарт адамдар арасында кеңінен тарату үшін заңнамалық негіз керек. Бұл мәселені ҚР Парламенті мен Денсаулық Сақтау Министрлігі шеңберінде қарастыру маңызды. Осы мәселені ҚР Парламентінде отырған халық қалаулары болашақта қолына алады деп кәміл сенеміз.

Гериатриялық фармокология - қарт адамдарға фармакотерапияның тиімділігін жоғарылату және жағымсыз дәрілік реакцияларды болдырмау жолдарын жасау мақсатында, дәрілік заттардың өзара әсерлесуі және мөлшерлеу принциптерін зерттейтін,клиникалық фармакологияның бөлімі. Қарт науқастарға дәрілік заттардың фармакокинетикасы мен фармакодинамикалық ерекшеліктерін білу маңызсыз болып қалады, себебі осы дәрежедегі науқастар жаңа дәрілік заттарды клиникалық зерттеудің 1-2 кезеңіне көбінесе қатыстырылмайды.Әртүрлі мәліметтерге қарағанда, 35% дан астам жарық көрген клиникалық зерттеулерге, обьективті себептеріне байланысты 65 жастан жоғары қарт адамдар қатыстырылмаған, өйткені, науқастарды тасымалдауға қосымша қаражаттың қажеттілігі,зерттеу нәтижесін бұрмалайтын қосымша ауруларының болуы,жанама әсерлерінің пайда болуының жоғары қауіптілігі. Қарт науқастарға дәрілік заттарды тағайындаудың жан-жақты ережелерінің болмауы және тағайындалған ДЗ фармакокинетика/фармакодинамиканың өзгеруін есепке ала отырып(жасына байланысты,бір немесе бірнеше созылмалы ауруларының болуына байланысты), нақты жағдайда жеке ем тағайындау қажеттілігімен байланысты.

Негізгі фармакокинетикалық үрдістерге жастық Өзгерістердің әсер етуі:

Дәрілік заттардың сіңірілуі. Негізгі жастық ерекшеліктеріне байланысты, асқазан-ішек жолдарының (АІЖ) қызметі: -асқазандық pH жоғарылауы;

-қан айналымы мен моторикасының төмендеуі;

-АІЖ тағамнық болу уақытының ұзаруы;

Бұған қарамастан,қанайналымға енжар диффузия жолымен түскен дәрілік заттардың биожетімділігі өзгермейді. Активті транспорт жолымен түскен дәрілік заттардың биожетімділігі бірнеше төмендеуі мүмкін (мысалы,гипохлоргидрия кезіндегі кальций). Энтероцит ферменттерімен (CYP3A4) пресистемді метоболизмге ұшырайтын дәрілік заттардың биожетімділігі соңғыларының активтілігінің төмендеуіне байланысты(морфин,пропранолол),бірнеше жоғарылауы мүмкін. Дегенмен,бұл мәліметтердің клиникалық маңызы жоқ деп айтсақта болады.Көп жағдайда жеткіліксіз мөлшерде жиналған мәліметтерге байланысты.

Дәрілік заттардың таралуы. Қарт адамдарда май тіні көлемінің салыстырмалы артуы, липофильді заттардың таралу көлемі мен олардың жартылай шығарылуы кезеңінің жоғарылауына алып келеді(Т1/2).Ағзадағы судың салыстырмалы төмендеуі гидрофильді заттардың көлемінің төмендеуі мен қан плазмасындағы концентрациясының жоғарылауына алып келеді. Альбумин концентрациясының жастық төмендеуі қышқыл заттардың(напроксен,фенитоин,варфарин) бос

фракциясының жоғарылауына алып келедí.Ĺ1-гликопротеин қышқылы концентрациясының жоғарылауы(жиі ауыр жағдайдағы науқастарға тән: сепсис, күйік,жарақаттар,қабынуларға жауап және т.б) негізгі препаратардың бос

фракциясының(лидокаин,хинидин,пропранолол) төмендеуіне алып келеді. Жасушалардағы гематоэнцефальды тосқауыл жүйесін құратын P-гликопротеиндердің белсенділігінің төмендеуі, дәрілік заттардың және олардың токсиндерінің орталық нерв жүйесін зақымдау әсерінің жоғарылауына ықпал етеді.

Дәрілік заттардың метаболизмі. Бауыр ДЗ 1(қышқылдандыру) және 2(коньягациялық) фазалы реакциялы биотранформациясында маңызды ағза болып табылады. Бауырлық қанайналым мен бауыр паренхимасы көлемінің (әсіресе, созылмалы жүрек жеткіліксіздігі кезінде күшейеді) жасқа байланысты төмендеуі , қарт науқастарда бауыр қызметінің тұлғааралық вариабельділігінің жоғарылауына алып келеді. Бауырдағы 1және 2 фазалы биотрансформациясында ферменттік жүйе белсенділігі жасқа байланысты өзгермейді.Жоғары дәрежелі бауырлық экстракциясы бар дәрілік заттардың метаболизмінің төмендеуінің негізі себебі,қанайналымының төмендеуі болып табылады.(әсіресе,созылмалы жүрек жеткіліксіздігімен қосарланғанда). Жасқа байланысты бауырлық клиренстің төмендеуіне алып келетін препараттар:

-барбитураттар

-диазепам -нортриптилин -хинидин -пропранолол -теофиллин және т.б

Дәрілік заттардың ингибрлену және индуцирлену жүйесі бауыр биотранформациясының жастық ерекшеліктеріне ұшырамаған. Жас ұлғайған сайын инфекциялық аурулармен ауырған соң және токсикалық зақымданулардан кейін бауырдың регенерациялық шамасы төмендейтіні байқалады. Мұндай жағдайларда, гепатобилиарлы жүйемен шығарылатын дәрілік заттарды тағайындауда аса ұқыптылықпен және мөлшерлеу тәртібін дұрыс таңдау қажет.

Дәрік заттардың шығарылуы. Мұндай жасқа байланысты өзгерістер, бүйрек массасының төмендеуі, бүйрек қанайналымының төмендеуі (70жастан асқан қарт адамдарда, орта жастағыларға қарағанда 2 есе төмен ), бүйректің базальды мембранасы мен шумақтық өзгерісі,бүйрек артериолаларының склероздануы шумақтық фильтрация жылдамдығы мен каналдық секрецияның төмендеуіне ықпал етеді.Бүйректік клиренс көлемінің төмендеуі дәрілік заттардың жартылай шығару кезеңі мен препараттың қандағы концентрациясының жоғарылауына алып келеді.

Осыған байланысты,қарт кісілерді жеңіл дәрежелі бүйрек жетіспеушілігімен ауыратын науқастарға жатқызуымызға болады(тіпті, шығару жүйесінің айқын патологиялық бұзылыстары болмасада). Үлкендерге арналған дәрілік заттардың бағдарлық түзету мөлшерін, Кокрофт-Гольт формуласымен креатинин клиренсін есептеу арқылы шығарады. (Әйелдерде шығарылған нәтижені 0,85көбейту қажет): ( 140 - жасы,жылы) x дене салмағы,кг

Креатинин клиренсі (мл/мин) = 72 х плазма кретининіне,мг/дл

Қарт науқастарда бастапқы мөлшерді төмендетуді және мөлшерлеу ұзақтығын түзетуді талап ететін дәрілік заттарға, тар терапевттік индексті препараттар жатады:

  • Жүрек гликозидтері
  • Цефалоспориндер
  • Аминогликозидті антибиотиктер
  • Антиаритмиялық преапараттар
  • Тефилиллин және т.б

Фармакодинамиканың жасқа байланысты ерекшеліктері.

Жинақталған мәліметтерге қарасақ, адам қартайған сайын ,енгізілген ДЗ атипті(идиосинкразиялық) қиын болжамалы реакциялардың дамуын шақыратын, ағзалар мен ағза жүйелерінің көптеген преапаттарға «сезімталдығы» төмендейді. Бұл феноменді түсіндіруде негізгі бір-бірімен байланысты 4 механизмді бөледі:

  • Рецепторлар көлемінің өзгеруі (көбінесе,төмендеу),
  • Рецепторлар аффинитетінің өзгеруі,
  • Пострецепторлы сигналды каскадтардың өзгеруі,
  • Гомеостатикалық физиологиялық механизмдердің «кері тәуелді және В2-адренергиялық релаксацияның бұзылысы)байланысты қосымша ауруларының болмауы.

Бұл клиникалық тұрғыда, систолалық артериялық қысымның диастолалықпен салыстырған кездегі диспропорционалдығымен байланысты пульстық қысымның жоғарылауымен көрінеді. Клиникалық маңызды мысалдардың бірі - бұл в-адренорецепторлардың агонисттері мен антагонисттеріне сезімталдықтың төмендеуі: в- адреномиметиктерді қабылдауда хронотропты әсер оң, в- адреноблокаторларды қабылдағанда гипотензивті және байланыс» өзгеруі

Жүрек-қантамыр(ЖҚЖ) жүйесі. Жүрек лақтырысы, тыныштықта қосымша ЖҚЖ патологиялары болмаса өзгеріссіз қалады, алайда жүрек циклының компоненттері жастық өзгерістерге ұшыраған: жүрек жиырылу жиілігі төмендеген және адекватты жүрек лақтырысы соққы көлемінің есебінен ұстап тұрады. Каротидті синустың барорецепторларының сезімталдығының төмендеуі (нәтижесі синкопальды жағдайға бейімділік болып табылады)есебінен,қарт науқастарды вазодилятаторлармен емдегенде байқалатын рефлекторлы тахикардия айқын емес байқалады. Қартайған сайын қантамырлық қаттылық жоғарылайды, тіпті құрылымына байланысты (коллаген өнімінің жоғарылауы) және функциональды өзгерістеріне(эндотелий- хронотропты әсер теріс.

Орталық жүйке жүйесі. Қарт науқастар бензодиазепинді анксиолитиктерге өте сезімтал болып келеді, өйткені, антипсихотикалық препараттар жиі есінің адасуын,гипотония және зәрдің тоқтауын шақырады. Қарт науқастарда опиоидты анальгетиктердің ауыру сезімін басу әсері айқын көрінеді(тіпті,фармакокинетикалық параметрлердің маңызды өзгерістері болмасада), жастарға қарағанда, тыныс орталығының тежелуі мен құсу орталығының қозуы жылдамырақ болады.

Қарт науқастарға фармакотерапияның жағымсыз әсерлері ЖДР(НЛР) даму қаупін жоғарылататын факторлар, 1 суретте көрсетілген.

ЖДР пайда болу жиілігі жастарға қарағанда, қарттарда екі есе жоғары. ЖДР дифференциальды диагнозды жүргізуде қиындық туғызуы мүмкін. Сонымен қатар, олар мынаған алып келеді:

  • Жүргізілген терапияда науқастың комплаенттілігі мен функциональды жағдайының төмендеуі;
  • Фармакотерапияда шығынның жоғарылауы
  • Өмірге қауіпті гериатриялық синдромдар мен госпитализациялау жиілігінің жоғарылау қауіптілігі.
  • Дифференциальды диагнозды жүргізудің қиындауы.

Дұрыс емес талданған ЖДР ДЗ «тағайындау каскадына»алып келеді.(2.сурет)

1 кестеде қарт науқастарда кездесетін әртүрлі аурулардың кең таралған жанама әсерлері көрсетілген.

 

Кесте 1 - ДЗ жанама әсерлері

Ауру

Преапараттар

Жанама әсерлері

Жүрек өткізгіштігінің бұзылысы

Бета-адреноблокаторлар,дигоксин, дилтиазем,верапамил,трициклды антидепрессанттар

Жүректік блокадалар

Жүрек жеткіліксіздігі

Бета-адреноблокаторлар, верапамил,дизопирамид

Жүрек жеткіліксіздігі симптомдарының күшеяі

Артериальды гипертензия

Қабынуға қарсы стероидты емес препараттар

АҚ жоғарылауы

Ортостатикалық гипотензия

Диуретиктер, трициклды

Антидепрессанттар,вазодилятаторлар

Бас айналу,құлау,естен тану

Бүйрек қызметінің бұзылуы

Аминогликозидтер, қабынуға қарсы стероидты емес препараттар, радиоконтрастты препараттар

Жедел бүйрек жеткіліксіздігі

Гипокалиемия

дигоксин

Жүректік аритмиялар

Гипонатриемия

Пероральды гипокалиемиялық ДЗ, диуретиктер,карбамазепин

Натрийдың плазмадағы концентрациясының төмендуі

Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы

Бета-адреноблокаторлар,опиоидтар,

Седадивті ДЗ

Бронхоконстрикция,тыныс алудың тежелуі

Глаукома

Холиноблокаторлар

Глакоманын өршуі

Аталық бездің қатерсіз аденомасы

Альфа-адреномиметиктер, холиноблокаторлар

Зәрдің тоқтауы

Остеопения

глякокортикоидтар

Сүйек сынуларының жоғарылау қаупі

Депрессия

Бензодиазепиндер,опиоидтар,орталық әсерлі антигипертензивті препараттар, глякокортикоидтар

Депрессияның өршуі

Зерттелген фармакоэпидемиологиялық мәліметтер , полипрагмазия (алжуқарт науқастарда ЖДР дамуында негізгі жоғары қауіп факторы болып табылатынын көрсетеді.Қабылдаған препараттар көлемі мен жанама әсерлердің туу қаупі арасында тікелей тәуелділік орнатылған.Емдеуші дәрігердің рұқсатынсыз қабылданатын рецептсіз препараттар мен биологиялық активті қоспаларға (БАҚ)басты назар аударылуы керек.

2 кестеде ДЗ БАҚ құрамына кіретін өсімдіктермен маңызды клиникалық әсерлесуі (фармакодинамикалық және фармакокинетикалық) көрсетілген.

Кесте 2 - ДЗ мен БАҚ қурамына кіретін өсімдіктердің өзара әсерлесуі

Дәрілік өсімдік

Дәрілік зат

Әсерлесу нәтижесі

Шайшөп

Hypericum perforatum

Теофиллин

Қандағы теофиллин концентрациясының жоғарылауы

Дигоксин Циклоспорин Варфарин Индинавир Амитриптилин

Қандағы препараттардың концентрациясының төмендеуі

Женьшень ( хауана тамыр)

Тікелей емес антикоагулянттар(варфарин және т.б)

Халықаралық жүйеленген қатынастың (ХЖҚ) төмендеуі - антикоагулянтты әсердің

 

   

төмендеуі

Сарымсақ

Allium savitum

Қос жапырақты гингко

Ginkgo biloba

Дягиль(Аюбалдырған)

Angelica sinensis

Тікелей емес антикоагулянттар(варфарин және т.б)

ХЖҚ жоғарылауы және протромбинді уақыттың ұзаруы- геморрагиялық синдром

Антиагреганттар (ацетилсалицил қышқылы, тиклопидин)

Қос жапырақты гингко

Ginkgo biloba

Дягиль(Аюбалдырған)

Тиазидті диуретиктер

АҚ жоғарылауы гипертониялық кризге дейін

 

Фармакотерапияның асқынуына алып келетін, ятрогенді факторлар:

  1. Диагнозды қате қою,медикаментозды емді қажет ететін анықталмаған аурудың болуы.
  2. Обьективті медициналық көрсеткіштері жоқ бола тұрып,препараттарды негізсіз тағайындау(антибиотиктер, жүрек гликозидтері,антикоагулянттар, диуретиктер, іш жүргізетін дәрілер)
  3. Препараттарды ұтымсыз таңдау
  4. Бақылау адекваттылығының болмауы

Фармакокинетикалық және фармакодинамикалық жастық ерекшеліктеріне,қосымша ауруларының болуына және препараттардың өзара әсерлесуіне қарамай ДЗ тағайындау, басқа дәрігерлермен тағайындалған дәрілер,ДЗ әсерінің болмауына және мөлшерінің шамадан асып кетуіне алып келеді.

Гериатриялық фармакологияның тәжірибелік кӨріністері

ЖДР қаупін төмендету және жүргізілген фармакотерапияның сапасын жоғарылату мақсатында, қарт науқастарға дәрілік заттарды тағайындауда келесі негізгі қағадаларды сақтау қажет.

ДЗ тағайындамас бұрын дәрігерге керек:

  • Медикаментозды араласулардың пайдалылығын қарау;
  • Мұқият клинико-фармакологиялық анамнез жинау;
  • Тағайындауға арналған сол және басқа препараттардың белгіленген көрсеткіштерін қатаң сақтау (Диспепсиялық синдромда омепразол тағайындамау керек!)
  • Мүмкіндігінше фармакотерапиялық баламалары бар, «тиімділігі/қауіптілігі»арақатынасты таңдау
  • ФК/ФД жастық ерекшеліктеріне қарай дәрілердің өзара потенциалды әсерлесуінің қауіптілігін бағалау
  • Науқасқа препараттарды қабылдау үлгісін түсінікті және анық түсіндіру
  • Фармакотерапияны төменгі стартты дозадан бастау (орта жастағы науқастарға тағайындалатын дәрмектердің 30-50%)

ДЗ тағайындап болғаннан соң дәрігерге керек:

  • Әсері болғанша ДЗ мөлшерін біртіндеп көбейту
  • Тәжірибеге қарамастан әрбір пайда болған жаңа симптомды ДЗ реакциясы деп қарау
  • Мөлшерлеу титрлерін бағалау кезіндегі ЖДР туындау қаупінде, лабораторлық зерттеулерді,терапевтикалық дәрілік бақылауды ескеру (әсіресе,препараттарды төменгі терапевтикалық индекспен тағайындағанда).
  • Ем комплаентностінің төмендеуінің негізгі себептерін уақытында бағалау.

Фармакотерапияның қауіптілігі мен тиімділігін бақылауға арналған клинико-лабораторлық көрсеткіштер, 3 кестеде көрсетілген.

Кесте 3 - Клинилық-лабораториялық көрсеткіштер

Препарат

Мониторингке арналған көрсеткіштер

Ангиотензин-айналдырушы ферменттер ингибиторы

Қандағы калийдің деңгейі

диуретиктер

¥стамаға қарсы ДЗ

Плазмадағы препараттың концентрациясы

Литий

теофиллин

Аминогликозидтер

Сарысулық креатинин,плазмадағы препараттың концентрациясы

Дигоксин

Парацетамол (4г/тәу көп)

Функциональды бауырлық сынамалар

Статиндер

Фибраттар

Функциональды бауырлық сынамалар, гемограмма

Варфарин

протромбин уақыты

Комплаенттіліктің төмендеу көріністері:

  1. ДЗ қабылдауда белгіленген үлгіні дұрыс сақтамау
  2. Тағайындалған препараттарды уақытша жағдайы жақсарғанда қабылдамай қоюы
  3. Тағайындалған ДЗ мөлшерін артық немесе кем қабылдау Комплаенттіліктің төмендеу себептері:
  4. Фармакотерапияның жанама әсерлерінің пайда болуынан өмір сапасының төмендеуі
  5. Дәрілердің бағасының қымбаттылығы. Дәрілерді тағайындауда науқастың мүмкіндіктерін бағалау,қол жетімді басқа дәрі түрлері туралы хабарлау
  6. Препараттарды қабылдаудағы обьективті қателіктер:
  • ¥сақ моториканың бұзылысы (артрит,тремор)
  • Көрудің бұзылысы(препараттың түсініксіз таңбалануы)
  • Таблеткаларды жұтудың қиындауы
  1. Науқастардың зейінсіздігі мен ұмытшақтығы.
  2. Дәрігер мен науқастың арасында сенімділік қатынастың болмауы
  3. Дәрігер тағайындауларын саналы түрде орындамау

 

ӘДЕБИЕТТЕР ТіЗіМі

  1. Bertram G.Katzung. Basic and Clinical Pharmacology,11 th edition, McGraw-Hill Medical,2009.
  2. Dipiro J., et al.Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, McGraw-Hill Medical, 7 th edition,2008
  3. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers:Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel.2009
  4. Fauci A.S., Braunwald E., et al Harrison's Principles of Internal Medicine, 17 th edition, McGraw-Hill Medical,2008
  5. McLean A. J., Le Couteur D. // Pharmacol Rev. - 2004 . - Vol.56 - P.163 - 184 .
  6. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 18 th edition,2006.
Жыл: 2014
Қала: Алматы
Категория: Медицина