Гериатриялық тәжірибеде стенокардиясы бар науқастарды емдеу ерекшеліктері

Соңғы онжылдықтағы демографиялық өзгерістер халықтың қартаюына негізделгенДамыған елдерде үзақ өмір сүру қалыпты жағдайға тән. Өмір сүрудің үзаруына түрақты үрдіс қалыптасқан:ол 80-нен астам жылға жетті. ДД¥ анықтауы бойынша Қазақстанда халықтың орташа жас үзақтығы 65 жас. Қазақстанда қарт адамдардың саны барлықхалық санының 7,14 % немесе 1,1 млн адамды қүрайды . Б¥¥ зерттеулері бойынша Қазақстанда қартаю 2050 жылға қарай 25% жоғарлайды деп күтілуде.Қарт адамдарда жүрек қантамыр жүйесі аурулары ,соның ішінде ЖИА жиі кездеседі .Егде жастағы науқастарда ЖИА-ның диагностикалық әдістері мен емін жаңа сатыға көтеру өзекті мәселе болып табылады.

Қарт адамдарды емдеуде функционалды ,жанұялық ,қоғамдық жэне медициналық мэселелерд¡ м¡ндетт¡ түрде ескеру қажет.Гериатрия тэж¡рибес¡нде стенокардияны емдегенде ұстамалардың санына үнемі бағытталуға болмайды,себебі ишемиялық кезеңдер ауырсынусыз да болуы мүмкін.Миокардтың ауырсынусыз ишемиясы ЖИА ның негізгі клиникалық түрлерінің бірі.Бұл кезде миокардтың функциялық немесе элект¡рл¡к белсенд¡л¡г¡ , зат алмасу жэне перфузия бұзылыстары тек аспаптық зерттеу арқылы анықталады.Миокардтың ауырсынусыз ишемиясы ЖИА ның кез келген түрінде жэне эртүрлі ағымында кездеседі.Миокардтың ауырсынусыз ишемиясы кенет өлімнің қаупін 5-6 есе,аритмияда -2 есе,жүрек жеткіліксіздігінің жэне миокард инфарктысы дамуын -1,5 есе жоғарлатады.Стенокардиясы бар науқастардың емі көп жағдайда өмір бойы жүргізіледі.Бұл кезде нитраттар , ß- адреноблокаторлар, кальций антагонистер¡ жэне миокард зат алмасуын жақсартатын дэр¡л¡к заттар (ДЗ) қолданылады.Тұрақты стенокардиясы бар науқастарды емдеу мақсаты:

Болжамның ағымын ескерту.Антитромбоцитарлы(ацетилсалицил қышқылы немесе клопидогрель) жэне липидтөмендетуші (статиндер) ДЗ , ß-адреноблокаторларды (миокард инфарктынан кейін),ангиотензинтүзуші ферменттер ингибиторларын қолданады.

Өмір сүру сапасын жақсарту,стенокардия немесе миокард инфаркты дамуын азайту.Антиангиналды немесе ишемияға қарсы ДЗ (ß-адреноблокаторлар, кальции антогонистер¡,нитраттар,цитопротективт¡ препараттар) қолданылады.Стенокардия емі эрбір тұлғаға жеке болуы қажет,сонымен қатар көп құрамды ДЗ болмауы тиіс ( полипрагмазия) .Гериатриялық фармакотерапия кез¡нде ең негізгі ережелердің бірін есте сақтау қажет- төмен доза ережес¡.Б¡р уақытта геропротекторлар тағайындайды,оксигенотерапия жүргізіледі.

Қарт адамдарда қосымша емес:жүрек қысымы,липидтік ерекшел¡ктер¡ фармакокинетикасына эсерін тигізеді.Қарт адамдарда ДЗ аурулардың бұзылыстары,артериалды бұзылыстары.Ағзаның фармакодинамикасы саны 5-6 дан кем қан жастық мен ырға ғыны ң алмасу ДЗ жоғары сезімталдық,фармакологиялық үйлесімсіздік,жэне дэрілік интоксикацияның болу мүмкіндігі жоғары болады.
Әдістемесі.

Қарт адамдардағы ДЗ фармакокинетикасы сипатталады:

• АІЖ сіңуінің баяулауы;
• Ағзаға таралуының өзгешеліктері;
• Бауырда сіңірілуінің төмендеуі;
• ДЗ ағзадан шығарылуының төмендеуі.

Гериатриялық тэж¡рибеде ағзаға ДЗ жи¡ пероралды( ¡шке қабылдау) қолданылады.Қарт адамдарда АІЖ жұмысының жэне мезентералды қантамырларда қанайналымның төмендеуі,сіңірілу деңгейінің азаяы сіңірілудің бұзылысына алып келеді.Бұл өз кезегінде фармакотерапиялық эсердің баяу дамуына экеледі.Ішек қызметінің бұзылысы айрықша орын алады.Дэр¡л¡к заттар паренхиматозды ағзаларға тез өтетіні,баяулау - бұлшықетке жэне одан баяу май тініне өтетіні белгілі.Ағзада ДЗ ақуыздармен соның ішінде альбуминдермен байланысады.Жасқа байланысты альбуминдер санының азаяы ДЗ белсенді бөлігінің ұлғаяына экеледі.Гериатриялық тэжірибеде оның мөлшері жас жэне орташа жастағы адамдармен салыстырғанда аз болуы ти¡с (1-1,5 есе).Полиморбидт¡л¡к,функционалды жетк¡л¡кс¡зд¡к ,нег¡зг¡ жэне қосымша ауруын ДЗ фармакинетикасы мен фармакодинамикасына әсер тигізеді.Қарт адамдарыда бір уақытта анемия,бÝйректİк және бауырлық жеткіліксіздік,қант диабеті,зат аламасу бұзылысы болуы мÝмкíн.БÝндай науқастар жиі бірнеше ДЗ қабылдайды.Бұл әскерлестіктің қауіп қатерін жоғарлатып,емге бетмділігін темендетеді.Науқастардың емдеу нұсқасы қарапайым және жеңіл етіп қүрасытру керек.

Зерттеу нәтижелері және талдау.

Үнемі қарт адамдардың ДЗ қолдануын (2-3 айда бір рет),қабылдау мен мелшерін бақылау қажет.

Нитраттар- вазодилататорлар тобына жататын ең белгілі ДЗ. ЖИА бар науқастардың емінде негізгі 3 түрлі нитраттар қолданылады:нитроглицерин ,изосорбид динитрат,изосорбид - 5-мононитрат.Нитраттар тәж артерияларына қантамыр кеңейткіщ эсер керсетеді.Нитраттарды аздаған мелшерін тағайындағанның езінде вазодилатацияны щақырады.Бұл ДЗ миокардтың субэпи жэне субэндокардиалды беліктерінің арасындағы қанағысын реттеп, оттегімен қамтамассыз етуін жақсартады.Нитроглицерин эсерінен жүрек ,ми,кіші қанайналым шеңберінің тамырлары кеңейеді,ал керісінше бÝйрек артериялары тарылады.

Стенокардия ұстамасын басу үшін нитроглицеринді таблетка түрінде тіл астына жэне аэрозоль түрінде қолданылуға болады.Тіл астына ингаляция түрінде шырышты қабатқа нитроглицириннің 0,2-0,4 мг түседі.Нитроглицеринді тілдің астына таблетка түрінде қабылдағанда оның эсері 1-3 мин аралығында байқалады,вазодилатациялық эсері 20-30 мин сақталады.Кейбір деректер бойынша нитроглицеринді ингаляция түрінде қабылдағанда оның гемодинамикалық эсері таблетка түрінде қабылдағанға қарағанда тез басталатыны анықталған.

Гериатриялық тэжірибеде нитроглицеринді аздаған мелшерде тағайындау қажет(1/2 таблетка). Нитроглицеринді профилактикалық мақсатта қолданады Егер нитроглицеринді ұзақ уақыт қолданса,оның белсенділігі темендейдİ(жарамдылыщ мерзімі 1 ж зауыттық қорапта- ашқан соң 2 ай).

Егде жастағы науқастарда нитроглицеринді қабылдағаннан кейİн бастың айналуы,А^ темендеуі,талу кейде коллапс дамиды. Асқынуларды болдырмау үшін науқастар нитроглицеринді валидолмен бірге тек келденең бағытта қабылдау керек.Терілік аппликациядан кейİн антиангиналды эсер 30-60 мин кейİн дамиды жэне 3-5 сағатқа сақталады. Нитроглицериннің ұзақ эсерлі ДЗ (сустак,нитронг,нитрогранулонг,сустанит т.б) жоғары антиангиналды қаситеке ие деген хабарлама п.б.Нитраттармен емдегеннен кейİн шамамен 6-8аптадан кейİн олардың эсері темендейді.Жоғары АҚҚ ,кезішілік қысымы бар жэне аяқтың веналарында варикозды кеңеяі бар науқастарға нитраттарды тағайындамаған жен.Сонымен стенокардия ұстамасын басу үшін қысқа эсерлі нитраттарды қолданады (нитроглицеринді таблетка жэне аэрозоль түрінде ).

Гериатриялық тэжірибеде ЖИА емдеу үшін β- адреноблокаторларды да қолданылады.Олардың теріс инотропты эсері нэтижесінде миокардтың оттегіге қажеттілігі темендейдİ жэне журектің жиырылуы азаяды. ß- адреноблокаторлар миокардың қозуын азайтады,миокардтын ишемияланған аймағын артық адренергиялық жэне метаболикалық стимуляциядан ^ŗя^ľайды,аритмия дамуына кедергі келтіреді.Бұдан басқа бұл топтың ДЗ қанның реалогиялық қасиетін ,миокард аймағының қандануын жақсартады.ЖИА бар қарт науқастардың емінде β- адреноблокаторлардың эсері жайында ірі кепорталықты зерттеулердің нэтижелері дэлелдейдİ∶МÌАМÌ (Metoprolol in Acute Myocardial Infarction ) зерттеулерінде метопрололдың плацебомен салыстырғандағы эсері керсетілген.Егде жастағы науқастар тобында метопрололдың елім керсеткішін 29% темендеткені анықталды. ISIS-I (First International Study of Infarct Survival) зерттеулері ЖИА бар науқастардың емінде атенололдың эсерін зерттеген.Жедел миокард инфарктының алғашқы тэулігінде атенолол қабылдаған науқастар тобында елім керсеткіші 32% темендегені анықталды. β- адреноблокаторлармен емдеуді аздаған мелшерден бастау қажет.Қарт адамдарға анаприлиннің бастапқы мелшері тэулігіне 3 рет 10-20 мг ,5-7куннен соң тэуліктік мелшерін 40-80 мг дейİн жоғарлатуға болады.Емді жүректің жиырылу жиілігін,АҚҚ ба^ıлай отырып (100/60 мм сб кем емес) жүргізеді. ß-адреноблокаторларды ұзақ қолданғанда оны біртіндеп тоқтатқан дұрыс.Бірден тоқтатқан жаздайда гиперадренергиялық жаздай дамуы мүмкін (стенокардия ұстамалары жиілейді,ырғақ бұзылысы пайда болады,миокард инфаркты дамуы мүмкін кейде кенет елімге алып келеді). β- адреноблокаторлар теріс инотропты эсер керсетеді жэне ұзақ уақыт қолданған кезде жүрек жеткіліксіздігі дамуын есте сақтауымыз қажет. Қарт адамдарда пропонололды қолдану нэтижесінде липид алмасуында езгерістер жэне тромбоциттердің агрегациялық қабілеті күщейген.Бұндай жаздайда бірмезгілде липотропты заттармен бірге кардиоселективті ДЗ тағайындалады ( метопролол 50 мг күніне 2 рет,ацебутолол 200 мг күніне 2 рет бисопролол 5 мг тэулігіне). Кальции антогонистері-біркелкі емес препараттар тобына жатады, 2 үлкен топқа беледі:дигидопиридиндер (нифедипин, амлодипин, фелодипин жэне т.б.)жэне дигидропиридин емес (верапамил, дилтиазем).Дигидопиридиндер жүрекке жэне атриовентрикулярлы еткізгіштікке инотропты эсер керсетеді,сол себепті синусты брадикардия,атриовентрикулярлы блокада,синусты түйін элсіздік синдромы бар науқастарға тағайындалады. Дигидропиридин емес кальции антогонистері теріс ино жэне хронотропты эсер етеді,атриовентрикулярлы еткізгіштікті баяулатады.

Гериатриялық тэжірибеде қолданылатын ең эффективті препараттардың тэуліктік дозасы: нифедипин – 30—40 мг, форидон – 30—40 мг, верапамил – 120—240 мг, дилтиазем – 120—240 мг, сензит – 150—200 мг.

Кальции антогонистерін екі не одан кеп ай үзбей емдеген жаздайда да олардың антиангиналды эсері темендеуі мүмкін.Бұл кезде ДЗ ауыстыру қажет немесе комбинирленген ем жүргізеді,бірақ мелшерін жоғарлатуға болмайды.Кальции антогонистерімен ұзақ емдегенде симпато адреналды жэне ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесі іске қосылуы миокардтың электрлік тұрақсыздығына экелуі мүмкін.

Кальции антогонистерін біртіндеп тоқтату ұсынылады.Жедел тоқтатқан жаздайда ЖИА ершуі ықтимал(эсіресе верапамил, дилтиазем).Кальции антогонистерін гериатриялық тэжірибеде қолдану керсетілген:АҚҚ жоғарлағанда( нифедипин, дилтиазем), аритмияда(верапамил), аяқ қантамырлары атеросклеозында (сензит), в-адреноблокатороларға қарсы керсеткіш болғанда.Стенокардияны емдеуде нитраттар, β- адреноблокаторолар,кальции антогонистері негізгі препараттар болып табылады.Осы ДЗ антиангиналды эсері негізінен коронарлы артерия мен жүйелі гемодинамиканың езгерісі нэтижесінде іске қосылады.Жоғарыда айтылып кеткен ДЗ комбинирленген турде тағайындалады.

Стенокардиясы бар науқастарға альтернативті ем - метаболикалық терапия жүргізуге бағытталған.Бұл бағыт цитопротективті деп аталады.Цитопротективті 2 эдіс қолданылады:

• Қышқылдық декарбоксилдеуді белсендіру арқылы глякоза заталмасуын күше^ту
• Миокардта майдыщ қышқылдануын азайту

Стенокардия емінде эсіресе қарт адамдарда миокардтың цитопротекторлары мен стандартты антиангиналды ДЗ бірігіп қолдану ең тиімді болып табылады.Клиникалық тэжірибеде триметазиден (предуктал) жиі қолданылады.Триметазидин антиангиналды жэне цитопротективті ДЗ жатады,ишемияға қарсы эсер керсетеді,стенокардия ұстамаларының пайда болуын болдыртпайды.20 мг күніне 3 рет немесе 35 мг күніне 2 рет тағайындалады.Tриметазидин жүректің жиырылу жиілігіне жэне АҚҚ эсерін тигİзбейдİ.

Соңғы жылдары статиндердің липидтік алмасуды қалпына келтіру керсеткіштерінен басқа ,липидтік емес плейотропты эсері анықталды.Ол эндотелийдН функционалды жаздайына эсерін тигізеді.Статиндердің антиангиналды ДЗ бірлесіп қолданылуы стенокардиясы бар науқастарда физикалық жүктемеге тезімділігін жоғарлатады.

Қорытынды

Қорыта келе гериатриялық тәжірибеде ЖИА бар науқастарды атеросклероздың қауіп қатерін азайтып,аурудыщ ағымы мен жеке тұлғалық емдеу қажет.Антиангиналды ДЗ таңдау ЖИА мен науқастардың емір сүру сапасын жақсартады.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Аронов Д.М. // Рус.мед. журнал. - 2000. - N2. - С. 71—77.
2. Бочкарева Е.В., Кокурина Е.В., Кондратьев В.В. // Кардиология. - 1998. — N2. - С. 20—24.
3. Васляева С.Н., Лясов В.А., Цыганкова О.В. и др. // Рос. кардиол. журнал. - 2004. — N4. - С. 74—83.
4. Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин В.С. и др. Безболевая ишемия миокарда.- М.: Тетрафарм, 1995.
5. 5Воробьев П.А. // Клин. геронтология. - 2005. — N1. - С. 4—12.
6. Горбачев В.В., Мрочек А.Г. Профилактика преждевременной и внезапной смерти: Справ. пособие. - Мн.: Высш. школа, 2000.
7. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. - М.: Реафарм, 2003.
8. Козиолова Н.А. // Кардиология. - 2000. — N11. - С. 50.
9. Метелица В.И. //Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. — М.: Медпрактика, 1996. — С. 54—211.
10. Оганов Р.Г., Поздняков Ю.М., Карпов Ю.А. // Кардиология.- 2004. — N10. - С. 95—101.
11. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6: Диагностика болезней сердца и сосудов. — М.: Мед. лит., 2002.
12. Постоялко Л.А. // Здравоохранение. - 2004. - N9. - С. 14—19.
13. Пристром М.С., Сухих Ж.Л., Семененков И.И. // Здравоохранение. - 2004. - N8. - С. 37—41.
14. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Нитраты. - М.: ЗАО «Информатик», 1998.
15. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Кардиология. - 2000. — N9. - С. 100—119.
16. Хапаляк А.В., Сытый В.П., Уснич В.М. и др. // Рецепт. - 2004. — Приложение: Тез. к осенней IX конф. «Научные и организационные вопросы профилактики и лечения возрастной патологии». — С. 68—71.
17. Чирчиа С.Л., Фрагассо Г. // Миокардиальная цитопротекция: от стенокардии до тромболизиса: М-лы сателлитного симпоз. XIV конгр. Евр. кардиол. о-ва. - 1992. - С. 2—5.
18. Эльштейн Н.В. // Терапевт. архив. - 2001. — N1. - С. 65—67.
19. ACC/AHA/ACP - ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina // JACC. - 1999. — V. 33. — P. 2092—2197.
20. Scandrian A.S., Heo J., Hakki A.H. // Geriatrics. - 1986. - V.41, N 10. - Р. 51—54, 56, 60.