Гистероскопия жүргізу кезɪндегī гиперпластикалық аруруы бар науқастардың клиникалық- морфологиялық ерекшелiктерi

ТҮЙІН

Репродуктивт¡ медицина институтының оперативті гинекология бөлімшесінде 2015 жылдың қаңтар айынан 2015 жылдың қыркүйек айы аралығында 22 жастан 57 жас аралығында (орта жасы - 39,5) эндометрия гиперплазиясы бар 55 науқас зерттелді, зерттеу жүргізілген науқастарға гистероскопиялық бақылау жасау арқылы жатыр қуысындағы патологиялық өзгерістерді диагностикалық қыру арқылы алынған эндометри- яның қырындысын гистологиялық қорытындысы талданды.Барлық науқастарда эндометриттің гиперпла- зиялық өзгерістері анықталды - эндометриттің диффузды гиперплазиясы - 31(56,3%), эндометриттің ошақты гиперплазиясы 20 (36,3%), полиптәрізді гиперплазия - 2 (3,6%). Гистероскопиялық бақылау барысында барлық науқастардан жатырдың диагностикалық қырындысы алынып, гистологиялық қоры- тындысы анықталды: созылмалы эндометрит 3 науқаста 5,4%, ошақты безді гиперплазия созылмалы эндометрит қосындысымен 5 науқаста 9,09 %, диффузиялық безді гиперплазия созылмалы эндометрит қосындысымен 14 науқаста 36%, эндометриттің безді полип¡ созылмалы эндометрит қосындысымен 14 науқаста 25,45%, эндометрияның жай гиперплазиясы 10 науқаста 18,18%, күрделі атипиялық гиперплазия 1 науқаста 1,8 %, эндометрияның фиброзды полип¡ эндометрит қосындысымен 2 науқаста 3,6 %, патологияның болмауы 7 науқаста 12,7% анықталды. Зерттеу барысында эндометрия гиперплазиясы барнауқастардың 3,85 %-да морфологиялық нәтиже расталмады, ал 96,1 % науқаста эндометрия гиперплазиясы гистероскопиялық зерттеумен морфологиялық нәтижесі сәйкес келді.

Заманауи гинекологияда эндометрияның қатерлі ісігімен сырқаттанудың тұрақты түрде өсуінің өзекті мәселелерінің бірі-эндомет- рия гиперплазиясы болып табылады.Эндометрия гиперплазиясы (ЭГ) -эндометриттің (жатырдың ішкі кілегейлі қабығының) шамадан артық өсуі - эпи- телийдің шамадан артық және аз мөлшердегі дәнекер тіннің физиологиялық емес пролифе- рациясы.Қазіргі уақытта эндометрия өзгерісінің келесі жіктелуі (ДДСҰ, 1994) қолданылып келеді.

Таралуы: Эндометрия гиперплазиясы әртүрлі жассанаты арасында жатырдың кілегейлі қабатыныңжиі патологиясы.гинекологиялық на- уқастардың 15-40 %-да кездеседі.Әйелдердің ор- таша өмір сүру ұзақтығын ұлғайтуға.гинекологи- ялық аурулардың ішінде перименопауза кезеңі- нде 60-76 %-ға дей¡н эндометрия гиперплазия- сының кездесу жиілігінің көбеюіне урогенитальді бұзылыстардың және психологиялық жүктеме- лердің жиілеуі эсер етеді. Бразилия елінде жал- пы тұрғындар арасында эндометрия полип¡ 6- 38 % жиìл¡г¡нде‚кеб¡не менар×еге дей¡н кезде- сед¡ ( 40-тан 50 жасқа дей¡н) [2,11].

Патогенез:

1. Эндометрия гиперплазиясының патогене- з¡нде гиперэстрогения б¡р¡нш¡ орын алады (са- лыстырмалы жəне абсалютт¡). Эндометрия гиперплазиясы дамуында,эндометрия қатерлі İсİг¡ сияқты,абсалютт¡ емес‚салыстырмалы гиперэстрогения - антипролиферативт¡ əсерге ие прогестерон жетк¡л¡кс¡зд¡г¡ аясында эстрогендердің кеп жəне ұзақ эсер ету¡мен байланысты. Сондық- тан, созылмалы ановуляцияны эндометрия ги- перплазиясының қауіп факторы ретінде қарас- тырылады. Абсалютт¡ гиперэстрогения сирек кез- десет¡нд¡ктен маңызы аз,эндометрия гиперпла-

Kecme 1

Эндометрия гиперплазиясының ДДС¥ 1994 жылы бек¡тíлген жìктемесì

Эндометрия гиперплазиясы

Қалыптан тысемес гиперплазия

Қалыптан тыс гиперплазия

• Қалыптан тыс емес қарапайым гиперплазия
• Эндометрия келем¡ ұлгайтан
• К⅛рылысы бойынша қалыпты эндометриядан айырмашылыгы бар (бездер жене дəнекер т¡н белсенд¡, бездер б¡р қалыпты орналаспаған, кейбіреуі кистозды кеңейген)
• Бездер мен дəнекер т¡н арасында пролиферациялық баланс бар
• Дəнекер т¡нде •ан тамырлары б¡ркел¡к¡ орналасқан

Қалыптан тыс ядросы жоқ

• қалыптан тысемес күрделі гиперплазия
• (қалыптан тыс емес аденоматоз)
• Безд¡ т¡н пролиферациясы қарапайым түрімен салыстырғанда айтарлықтай айк‚ын (аралық дəнекер т¡нде бездер саны кеп)
• Бездер құрылысы дурыс емес п¡ш¡нде
• Бездер мен дəнекер т¡н арасында пролиферациялык баланс б⅛зылтан (безд¡ т¡н кеп)
• Қалыптан тыс ядросы жоқ

Қалыптан тыс қарапайым гиперплазия

Калыптан тыс күрделі гиперплазия (калыптан тысаденоматоз)

Қалыптан тыс жасушалардың белг¡лер¡:

• жасуша дисполярлы
• сəйкесс¡з стратификациясы
• анизоцитоз
• ядроның гиперхроматизм¡
• ядроның ⅛лтаюы
• вакуелдердің кецейу¡
• цитоплазмалардың эозинофилиясы

зиясы 46,7-93,5% жағдайында аналық бездің эстроген енд¡руш¡ ¡с¡г¡нде анықталады. Эндометрия гиперплазиясы патогенез¡нде т¡нд¡к рецепция бұзылысы айқын көрінеді. Эндометрияның безді гиперплазиясы нда эстроген рецепторлары көбейгенімен.қалыптас тысэндометрия гиперпла- зисы мен эндометрия қатерлі ісігінде, керісін- ше, эстроген шоғырлануының төмендеуі байқа- лады. Эндометрия полипіңде эстроген жене прогестерон рецептрлерінің цитолизд¡к концентраци- ясы жоғарылайды [3,5].

1. Жыныстық жетілу кезінде эндометрияның гиперплазиялықурдісініңдамуына алып келетін негізгі себебі, фолликулалардың атрезиясының ановуляциялық түрі, бұл өз кезегіңде.прогесте- рон жеткіліксіздігі және эстрогеннің аз мөлшер- дебөлінуі эндометрияның шектен тыс өсуімен жүреді. Клиникалық көрінісі полименориямен‚ги- перменориямен‚меноррагиямен сипатталады [6-8].
2. Преклимактериялық кезеңде.керісінше, қысқа уақытты эстрогеннің көп мөлшерде бөлінуі, эндометрияның белсенді бездік гиперплазиясы- ның айқын көлемді пролиферациясының жоға- рылануымен байқалады [6-8].
3. Постменопаузалық кезеңдегі эндометри- яның гиперплазиялық урдісі ерекше көңіл аудар- туының негізгі себебі- аналық без құрыпысының гормондық белсенділігі (дəнекер тінді гиперплазия, текаматоз, тека жене гранулезді келеткалы ісік) немесе эндокриндік алмасудың бұзылыуы (сем¡зд¡к, диэнцефальды патология) [6-8].
4. Жасушалардың жарақаттануы экстрацел- люларлы матрикстің бұзыпуы, протеолитикалық ферменттерден және макрофагтардан, лимфоцит- терден, лейкоциттерден тұратын инфильтраттың түзілуі, дəнекер тіннің өсуіне алып келетін фак- торларды өндірілуін ынталандырады [5].

Ғалымдардың морфологмялық құрылы- сына берген анык‚тамалары: G. M utter (2000 ж.) гиперлазиялық эндометрияүрдісінің оңайлатылған кысқаша түрін ұсынды:

1. Эндометрия гиперплазиясы (мардымсыз патологиялы· үрдіс, неоплазия дамуына қауіп жоқ).
2. Эпителий Ішілік эндометриянеоплазиясы (Ісікалды немесе Ісік үрдісінің дамуына жоғары қауіп (30 %). О.Ф.Чепчиктің (2004 ж.) зерттеуі бойынша эндометрия гиперплазиясының әр түрлі нұсқадағы дәрежесінің малигнизация қаупі эн- дометрияның морфологиялық жағдайымен анықталады [4]. В.М.Перельмутер (2008) катерсіз эндометрия гиперплазиясына толық морфологи- ялық сипаттама берді:

1. Қатерсіз эндометрия гиперплазиясының негізгі морфологиялық көрінісі:

• метотикалық белсенд¡ бездің пролиферациялык түрінің болуы, ядролардың жалған көп қатарлы орналасуы.
• бездердің кистозды кеңеюі, эпителийдІҢ түтікті метаплазиясы, бездердің біркелікі емес тығыздығы ("тұрақты - тұрақсыз" эндометрия), фибринд¡ тромб, дəнекер тінніңдеструкциясы.
• белгілердің ай·ындылыгы вариабельдí.

"Қатерсіз эндометрия гиперплазиясының белсенді фазасы" белгілерінің болуы келес¡ нəти- желерден керíну¡ мүмкін: "Қатерсіз эндометрия гиперплазиясы (қарапайым типтí безд¡ эндометрия гиперплазиясы)"

1. Қатерсіз эндометрия гиперплазиясының тоқырауфазасындағы негізгі морфологиялық өзгерістері:

• пролиферативті типті бездің болуы;
• іс жүзінде миотикалық белсенділіктің бол- мауы;
• бездердің кистозды кеңеюі, эпителийдің түтікті метаплазиясы, бездердің біркелкі емес тығыздығы ("тұрақты - тұрақсыз " эндометрия);
• фибринді тромб, дәнекер тіннің деструк- циясы.

Erep, өзгерістер қатерсіз эндометрия гиперплазиясы тоқырау сатысына сәйкес болса, қой- ылған диагнозға келесідей анықтама беруге бо- лады: "Қатерсіз эндометрия гиперплазиясы, бел- сенді емес фаза (қарапайым типті безді эндометрия гиперплазиясы, белсенд¡ емес сатысы)”.

1. Қатерсіз эндометрия гиперплазиясында прогестеронның к‚осымша әсерінің қатысуы ке- з¡ндег¡ нег¡зг¡ морфологиясының көрінісі:

• дəнекер тінде дицидуальді реакциясы жəне безді эпителиде әртүрлі дәрежедегі айқын секреторлы өзгерістер анықталуы;
• іс жүзінде миоматикалық белсенділіктің болмауы;
• ұзақ уак‚ыт гиперэстрогения көрінісінің сақталуы кез¡нде эндометрияда қосымша пай- да болған өзгерістер: бездердің кистозды кеңеюі, бездердің орналасуының вариабельд¡ тығыз- дығы, эпителийдіңтүтікті метаплазиясы, микро- инфаркттердің және фибринді тромбтардың болуы.

Егер, қатерсіз эндометрия гиперплазиясы белгілерінің болуы прогестеронның әсерімен сәйкес келіп жатса, келесі қорьггынды жасалады: "Қатерсіз эндометрия гиперплазиясы секреторлы өзгерістер- мен (қарапайым типт¡ безді эндометрия гиперплазиясы секреторлы өзгерістерімен)".

Зерттеу мақсаты: Бұл жұмыста - әртүрлі жас аралығындағы науқастарда эндометрия ги- перплазиясының морфологиялық құрылысын және жиілігін гистероскопиялық зерттеуде алын- ған мәлеттерді бағалау.

Зерттеу мәліметтеріжәне әдістері: Гисте- роскопиялық қарау 22 жастан 57 жас аралы- ғында (орташа 39,5) 55 науқасқа жасалды. Гистероскопия жасау көрсеткіштері: ультрадыбыс- ты зерттеу нəтижес¡ бойынша анықталған эндометрия гиперплазиясы; дисфункционалды жатыр- лық қан кету; ұзақ уақытты бедеулік. Гистероскопия, Германиялық "Karl Storz" фирмасының диаметрі 5 мм кең көлемді көрінісі 250 болатын қатты гистероскоп ққұралымен жүргізілді. Жа- тыр қуысындағы патологиялық өзгерістерді көру мақсатында 0,9 % натрий хлор ерітіндісін к‚ол- дану арқылы іске асырылды. Жұмыс барысын- да жатыр қуысының қырындысын алу жос- парланғандықтан, 37 науқасқа қантамырлық жансыздандыру арқылы, ал 17 науқасқа - жан- сыздандыру қолданбай гистероскопия жасалды.- Гистероскоп диаметрінің кіші болуына байланы- сты цервикальді каналды кеңейтпей жасалды.

Нәтижелері: Зерттелген әйелдерде гисте- роскопиялық диагностикалауда эндометрияның гиперплазмялык, үрдісі (55 науқаста). Науқас- тардан алынған акушерлік анамнез: ас·ынſан акушерлік анамнез - 41 (74,5 %), оның ішінде 20 (36,3 %) - жасанды түсік, 12 (21,8 %) - науқа- ста өздігінен үзілген түсік, 6 (10,9 %) - дамыма- ған жүктілік және 3 (5,4 %) жатырдан тыс. жүктілік, 8 (14,5 %) ота арқылы кесар тілігі бойынша босану (1 сурет).

Ауруханаға келɪп түскен кездегі шағымы: іштің төменгі жағының ауыруы сез¡мí - 10 (18,1 %), оның İш¡нде к‚анды бел¡н¡стер¡ бар - 3 (5,4 %) жəне тура·сыз етекк¡р - 1 (1,8 %), гипер- менория - 18 (32,7 %), етеккір цикпінің бұзылы- сы - 4 (7,2%), бедеулíк - 16 (29 %), шағымы жок, - 7 (12,7 %) (сурет 2).

Гистероскопия барысындағы анықталған эн- дометрияның патологиялық өзгерістері: эндомет- рияның диффузиялык, гиперплазиясы - 31 (56,3 %), эндометрияньщ ошақты гиперплазиясы - 20 (36,3), полиптәрізді гиперплазия - 2(3,6 %). Эндометрия к‚атерл¡ ісігіне күдіктену - 1 (1,8 %) жене қосымша гинекологиялық аурулар - жатыр субсерозды миомасы - 1 (1,8 %), ошақты эндометриоз - 2 (3,6 %), екі мүйізді жатыр - 1 (1,8 %), жатыр ішілік синехия - 2 (3,6 %), аденомиоз - 2 (3,6 %),цервикальді ка- налдың полипі - 2 (3,6%), созылмалы эндометрит - 2 (3,6 %), цервикальді канал кистасы - 1 (1,8 %), цервикальді канал эндометриозы - 1 (1,8 %). (2-кесте, 3 сурет).

Гистероскопиялык, бақылау арк‚ылы алын- ған жатырдың диагностикалық қырындысының гистологиялық қорытындысыда анықталды: созылмалы эндометрит 3 наук‚аста 5,4 %, ошак‚ты безд¡ гиперплазия созылмалы эндометрит к‚осын- дысымен 5 наук‚аста 9,09 %, диффузды безд¡ гиперплазия созылмалы эндометрит к‚осындысы-

2 кесте

Гистероскопия барысындағы анықталған эндометрияньщ патологиялық өзерістері

мен 14 науқаста 16,36 %, эндометрияның безді полипі созылмалы эндометрит қосындысымен 14 науқаста 25,45 %, эндометрияның жай ги- перплазиясы 10 науқаста 18,18 %, күрделі ати- пиялық гиперплазия 1 науқаста 1,8 %, эндомет- рияның фиброзды полип¡ эндометрит қосынды- сымен 2 науқаста 3,6 %, патология жоқ 7 на- уқаста 12,7 %. Эндометрия гиперплазиясының диагностикасьɪнда түрлі қалыңдықтағы, түстегі, яғни, ақшыл қызғылт түстен айқын қызыл түске дейін көрінді. Шырышты қабаттан қырып алын- ған гистологиялық зерттеуде 96,1% науқаста гиперпластикалық өзгерістің бар екендігін рас- талды (3 кесте, 4 сурет).

Қорытынды: Гистероскопия жатырішілік па- тологияларды жансыздандырусыз және церви- кальді каналдыкеңейтпей, жоғарғы мәліметке қол жеткізуге мүмкіндік береті әдіс болып табы- лады. Зерттеу барысында эндометрия гиперп- лазиясымен келіп түскен 55 науқастың ішінде

кесте 3

Эндометрияның морфологиялық жағдайының құрылысы

3,85 % наук‚аста морфологиялық нəтижес¡ рас- талмады, ал 96,1 % науқаста эндометрия гипер- плазиясы гистероскопиялык, зерттеумен жүргізілген морфологиялық нəтижес¡ сəйкес келд¡ (5 сурет). Эндометрия гиперплазиясы бар науқастарды нəтижел¡ анықтау әдісіне гистероскопиялык диагностика жүргізу тиімділігі жоғары, дегенмен, гистологиялық зерттеу нәтижелерімен растау кажет екен¡н керсетед¡.

ƏДЕБИЕТТЕР

1. Доброхотова Ю.Э., Венедиктова М.Г., Сапрыкина Л.В. Эндохирургические методы лечения предраковых состояний эндометрия // Лечебное дело. - 2010. - № 2. - С. 66-67.
2. Orvieto R, Bar-Hava I, DickerD, BarJ, Ben-Rafael Z, Neri A. Endometrial polyps during menopause: characterization and significance. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999; 78 (10): 883-6.
3. Савельева Γ.M., Сухих Γ.T, Манухина И.Б. Гинекология: Национальное руководство. - M.: Геотар-Медиа, 2013. - С. 473-474.
4. Узденова А.И. Отдаленные результаты лечения женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде: автореф. дис. д-ра мед. наук: "Рос. ун-т Дружбы народов. - M., 2011. - 23 с.
5. Сапрыкина Л.В., Доброхотова Ю.Э., Литвинова М. Гиперпластические процессы эндометрия: вопросы этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения // Лечебное дело. - 2011. - № 3. - С. 4-5.
6. Пушкарев В.А., Мустафина Г.Т., Хуснутдинов Ш.М., Кулавскиŭ Е.В., Мазитов И.M., Голов Е.К., Пушкарев А.В. Железистая гиперплазия эндометрия, диагностика, клиника, лечение // Креативная хирургия и онкология. - 2013. - №4. - С. 23-24.
7. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - СПб.: Фолиант, 2002. - 540 с.
8. Клинышкова Т.В., Фролова Н.Б., Мозговой С.И. Клинико-морфологическое обоснование оптимизации лечения больных с гиперплазией эндометрия // Рос. вести, акушера-гинеколога. - 2010. - №34. - С. 16-20
9. Мозговой С.И./∣ Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - № 3. - С. 16-20.
10. Перельмутер В. М. Морфологические изменения эндометрия при гиперэстрогении и эндометриальной интраэпителиальной неоплазии // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - № 5 (29). - С. 7-9.
11. Mutter G. L J. // Gynec. Oncol. - 2000. - Vol. 76, № 3. - P 287-290.
12. MarcoAntonio Lenci, Vanessa Alessandra Lui do Nascimento, Ana Beatriz Grandini, Walid Makin Fahmy, Daniella de Batista Depes, Fausto Farah Baracat, Reginaldo Guedes Coelho Lopes. Premalignant and malignant lesions in endometrial polyps in patients undergoing hysteroscopic polypectomy Il einstein. 2014. Vol. 12(1). - P. 16-21.64