Эпилепсияның когнитивті деффициті (әдебиетке шолу)

ТҮЙІН

Эпилепсия - әлемдегі кең таралған неврологиялық аурулардың бірі. Халықаралық антиэпилепсиялық лиганың мәліметтерінен эпилепсиямен ауыратын жер шарындағы науқастардың саны 40 млн. адамнан кем емес. Дегенмен, мәселенің өзектілігі тек қана таралуымен ғана емес, оның ауырлығымен, басым бала кезеңінен басталуымен, көптеген түрлерінің прогредиентті ағымымен, құрысу ұстамаларының миға теріс әсерлерімен, психикасының жиі өзгерістерімен, емге резистентті түрлерінің жоғары үлесімен - 25-30% анықталады.

Кілт сөздер:Эпилепсия, ұстамалар,антиконвульсанттар, энцефалопатия,танымдық қызмет.

Эпилепсия диагнозын қою және емдеу тәсілдерінің антиконвульсанттарды қолдану арқылы жетілдірілуі аурудың резистентті түрлерінде жиі-жиі сипатталатын мнезиялық- интелектуальді қызметінің аса кему үлесінің азаюына және психикалық ауытқуларының шамалы деңгейдегі когнитивті бұзылыстары үлесінің артуына әкелді. Антиэпилепсиялық дәрмектердің когнитивті дисфунцияның дамуына қосатын үлесін бұрынғыдай бағаламауға болмайды, себебі емнің ерекшелігі көптеген жылдар, тіптен өмір бойы дәрі-дәрмектерді қабылдау қажеттілігінде, және жағдайлардың 25%-ында жағымсыз әсерлері мен асқынулардың дамуын ескеру керек [1]. Бүгінгі таңда когнитивті бұзылыстардың қалыптасуы мен себептері турасындағы сұрақтар дискуссия деңгейінде, және мнезиялық-интеллектуалды қызметтің төмендеуіне түрлі дәрежеде әсер ететін эпилепсиялық процесстің бірқатар факторларын бөлумен ғана шектелген.

Сонымен қатар, аталған патологияның даму механизмдерін түсіну тек эпилепсиямен байланысына сүйенумен ғана шектелмесе керек, себебі, когнитивті процестерді түсіну ми жартышарларының арнайылығы мен жартышарлық қатынастар білімінсіз мүмкін емес, себебі олар адамның психофизиологиялық және нейропсихологиялық тұлғалылығын ерекшелейді. Эпилепсиямен ауыратындар - түрлі факторлар (мидағы құрылымдақ зақымданулар, генетикалық бейімділік, ұстамалардың ерте басталуы, жиілігі, ауырлығына байланысты әсерлері немесе эпилепсиялық энцефалопатия, физиологиялық факторлар, эпилепсияға қарсы дәрі-дәрмектердің жағымсыз әсерлері) әсерлерінің нәтижесінде жоғары қауіптегі когнитивті тапшылық тобына топталды[2,3]. Эпилепсиядағы когнитивті бұзылыстар көп факторлы және зерттеулер эпилепсияның басталған жасының когнитивті бұзылыстардың дамуына күшті әсер ететінін айқындады. Шет елдің бірқатар жарияланымдарында эпилепсиямен науқастарды ауыр когнитивті мәселелері бар адамдар тобына жатқызады [4,5].

Неврология мен нейропсихологияда когнитивті қызмет деп әлемді тиімді, ұтымды тану үрдісіне қажетті бас миының ең күрделі қызметін мойындап, қабылдаған. Мұндай қызметтерге ақпаратты қабылдау (гнозис), оның анализі мен өңдеуі (атқару қызметтері аталатын), ақпаратты сақтау (жады, есте сақтау) және ақпаратты жеткізу (праксис пен сөйлеу) жатады. Когнитивті бұзылыстар туралы жоғарыда аталған қызметтердің біреуінде не бірнешеуінде преморбидті деңгеймен салыстырғанда нашарлау болғанда, яғни нақты пациенттің мнезиялық-интеллектуальді қызметінің дербес нормасымен салыстырғанда төмендеуін айтады [6]. Сонымен, когнитивті бұзылыстар дегеніміз - бас миының әлемді тану мен онымен қатынасқа түсуге жауапты ең күрделі танымдық қызметінің бүлінуінен дамитын бұзылыстар.

Когнитивті бұзылыстар ауырлығына сай жеңіл, орташа және ауыр болып бөлінеді. Жеңіл когнитивті бұзылыстар ең сезімтал нейропсихологиялық тестердің көмегімен ғана анықталады және күнделікті белсенділігіне әсері жоқ, бірақ, әдетте субъективті сезініп, мазасыздық туғызады. Орташа сипаттағы когнитивті бұзылыстар арнайы тексеру тәсілдерімен анықталып қана қоймай, науқаспен күнделікті қарым-қатынаста байқалып тұрады. Бұл жағдайда мамандық және әлеуметтік қызметтердің ең күрделі түрлерінде қиындықтар туындауы мүмкін, дегенмен жалпы алғанда пациенттер тәуелсіздігі мен дербестігін сақтап қалады. Соңында, егер когнитивті бұзылыстар салдарынан басқалардың ішінара немесе толық көмегіне жүгінсе, ондай науқасқа ауыр когнитивті бұзылыстар не деменция жайында тұжырым жасалады[7]. Когнитивті бұзылыстар негізінде бас миы жартышарларының терең бөліктерінің (ми ақ затының базальді ганглийлері мен терең бөліктері) зақымданулары жатыр. Терең церебральді бөліктердің зақымдануы маңдай бөліктері мен қыртыс асты құрылымдардың байланысының үзілуіне әкеледі, бұл бас миының маңдай бөліктерінің қызметінің екіншілік дисфункциясының дамуын туғызады, ал бұл өз кезегінде, қыртыс асты-маңдайлық сипаттағы когнитивті бұзылыстар мен депресияның белгілерімен көрінеді [8].

Танымдық қызмет - бұл ақылдың ақпаратты мұқият бақылау және сәйкес тәртіпті бағдарламалау қасиеті, бұл қасиет ақпаратты есте сақтауды және зейін қоюды қамтиды. Эпилепсия миды күйзелтетін дерт ретінде қысқа немесе ұзақ мерзімдерге танымдық үрдістерді зақымдайтын қасиетке ие [9].

Эпилепсия дертіне шалдыққан науқастардың 30-50% нейропсихиатриялық мәселелер туындайды [10], олардың ішінде когнитивті және мінез-құлықтық ауытқулар мен жоғары психикалық қызметтің басқа да бұзылыстары, және де эпилепсияға қарсы емнің уақытында тағайындалмауы мен тиімсіз тағайындалуы бар.

Эпилепсиялық талмалардың басталуына тәуелді, бас миына таралуы және клиникалық көріністері бойынша өзара маңызды айырмашылықтары бар. Бірақ іс жүзінде жағдайлардың барлығында эпилепсия дерті бар науқастарда когнитивті тапшылықты анықтауға болады [11]. Ересектерде, әсіресе егде адамдарда эпилепсияның ұзақ анамнезі, бас миы құрылымының ошақты өрескел зақымдануы және басқа факторлар деменцияға дейінгі интелектуальді-мнезиялық ауытқуларға да, сондай-ақ психикалық айқын бүлінулерге де алып келуі мүмкін, соңғылары ем мен психологиялық түзетулерге беріле қоймайды [12].

Жоғары психикалық қызметтің бұзылыстары эпилепсияның өзімен байланысты келесі факторлармен: басталғандағы жасымен, аурудың ұзақтығымен, ұстамалардың жиілігі және ұзақтығымен, эпилепсиялық ошақтың орналасуымен және оның қалыптасу себебімен, эпилепсиялық статустардың болған-болмағандығымен, эпилепсияға қарсы емге байланысты факторлармен (қолданымдағы антиэпилепсиялық дәрмектер, олардың дозировкасы, ілеспелі аурулары болған жағдайларда дәрмектердің өзара қатынастары) анықталады [13].

Жоғары психикалық сфераның бұзылыстарының біркелкі жіктемесі жоқ, бірақ когнитивті бұзылыстарды, эпилепсиялық психоздарды, эмоциялық-аффективті сфераның өзгерістерін, психозды емес психикалық деп аталатын бұзылыстарды, депрессияларды, биполярлы және обсессиялық-компульсивті бұзылыстарды, абыржулы және үрейлі шабуылдарды, эпилепсиялық энцефалопатияларды бөледі [14]. Пайда болу уақытына байланысты пери- және интериктальді бұзылыстарды айырады, бірақ оларды ұстамалары жиі науқастарда ажырату қиынға соғады. Эпилепсия кез келген жаста дамуы мүмкін, когнитивті тапшылық шоғыры әр жаста әртүрлі болады. Ересек науқастарда эпилепсияның фокальді түрі жиі кездеседі. Ересек жастағы пациенттерде эпилепсиялық ұстамалардың дамуы инсульттермен, дегенерациялық аурулармен, ми ісіктерімен, бас миының жарақаттарымен және инфекциялармен байланысты болғанмен, 50% жағдайда осы популяциядағы эпилепсияның даму себептері беймәлім боп қалуда [15,16].

Эпилепсияның әр түрлерімен дертті науқастарда эпилепсияның өзінің және когнитивті бұзылыстары дамуының күрделі механизмдерінің көптігі дәрігерді нәтижелі патогенездік және симптомдық ем қолдануда қатты ойландырады, себебі дұрыс таңдау осы категориядағы науқастарда когнитивті тапшылықты түзетуге жол ашады. Күдіксіз, эпилепсиямен дертті науқастардың емінде антиэпилепсиялық дәрмектерді қолдану - жетекші саналады, олар тұрақты дәрі-дәрмектік ремиссияға септеседі. Дегенмен эпилепсияның кешенді емінің құрамында нейропротекторлар мен антиоксиданттарды қолдану дұрыс, бұл шаралар нейрондардың өміршеңдігі мен нейрональді серпінділікті арттыруға септігін тигізеді, сонымен бірге, нейрондардың метаболизмдік белсенділігін күшейтеді.

Эпилепсияның дамығаннан кейін әрі қарай ауырлауының нақты себебі аяғына дейін зерттелмегеніне қарамастан, ол үш фактордың қатысымен: этиологиясы, талманың ұстамаларының және емнің “орталыққа” жағымсыз әсерлерінің түсіндіріледі.

Ұстамалардың түрі когнитивті қызметтеріне әсер ете алады және бұл интериктальді ЭЭГ аномалиялардың кейбір пациенттердің танымына әсер етуімен демонстрацияланған. Әрине, емнің танымдық қызметтерді жақсартатыны түсінікті [17]. Егер синдром нақталған болса, когнитивті мәселелерді бақылауға мүмкіндік беретін үш мақсатқа қол жеткізуге болады: ұстамаларды жақсы бақылау; ЭЭГ ұстамааралық ауытқуларды жою; ақыр соңында, қолайлы антиконвульсанттарды қолдану.

Когнитивті қызмет пен эпилепсиялық синдромның жасқа тәуелді екендігін айта кету керек, себебі ұстамалардың кейбір типтері жасқа-тәуелді болуы мүмкін және пациенттерде белгілі жасқа сәйкес белгілері көрініп және жойылып тұруы мүмкін.

Эпилепсиялық ремиссиялар когнитивті қызметтер мен тәртібіне жауап беретін ми аймақтарының дамуына нәтижелі әсер етеді. Мидың осы аймақтарында жоспарланған даму жүріп жатқан уақытта эпилепсиялық белсенділік максимум болса, салдарлары жаман болады, себебі бас миында байланыстардың тұрақтылығы іске аспайды, соңғысы мерзімді когнитивті қызметтің нығаюына қажет-ақ.

Балалардағы когнитивті тапшылық дәрежелері түрлендірмелі, анау не мынау синдромға тәуелді, мысалы, центротемпоральді спайктермен идиопатиялық эпилепсия жағдайында когнитивті даму 80% науқастарда қалыпты, немесе соған жақын. Дамуына қатысты жұбатпайтын болжамға бастайтын факторларға ЭЭГ критерийлерден: баяу фокус пен ұйқы уағындағы жоғары активация, және де дұрыс таңдалмаған ем жатады.

Ландау-Клефнер синдромы мен CSWS пациенттер фокальді ұстамаларға сирек ұшырайды, бірақ интериктальді спайк-толқындарды көп көрсетеді. Интериктальді ЭЭГ бұзылыстардың ұстамаға қарсы механизмі бар екендігін және олардың күшеюінің ми белсенділігін төмендетіп, когнитивті тапшылық шақыратын фактор болуы мүмкіндігінатау керек [18].

Эпилепсия нерв жүйесінің ең таралған және ауыр ауруы болып табылады, науқасты жүргізудің әлеуметтік қырлары, олардың өмір сапасының сұрақтары соңғы жылдары медицинаның ең маңызды мәселелерінің біріне айналып отыр. Соңғы жылдары эпилепсиямен дертке ұшырағандар саны өсуде және барлық жастағыларды қамтыды. Дерт, негізінен жұмысқа жарамды жаста деменцияға жалғасатын когнитивті қызметтің едәуір бұзылыстарымен сипатталады. Эпилепсиямен дертті науқастарда деменция дамуына әкелетін қосымша қауіп факторына антиэпилепсиялық дәрмекті ұзақ уақыт қабылдау мұқтаждығы жатады, олардың жағымсыз қасиеттеріне бас миы мен бауырға токсиндік әсерлері жатады.

Бұл жағдайларда дәрі-дәрмекті таңдау олардың максималды әлеуеттілігімен және когнитивті қызметке теріс әсерінің барынша қауіпсіздігімен анықталуы керек. Когнитивті және тәртіби бұзылыстардың дамуы олардың еңбектік және әлеуметтік адаптациясының жетістіктеріне негативті әсер етеді және соңына-келе өмір сапасының төмендеуіне әкеледі. Осыған байланысты когнитивті бұзылыстардың дамуын анықтайтын факторларды, жоғары психикалық қызмет ауытқуларының патогенездік механизмдерін, антиэпилепсиялық дәрі-дәрмектердің эпилепсиядағы когнитивті қызметке оң не теріс әсерлерін зерттеу ерекше маңызға ие болуда.Сонымен, когнитивті қызметтің жағдайларын мұқият мониторлауда, когнитивті көрсеткіштердің жақсаруы немесе нашарлауын бағалау мақсатында скрининг тестерді жүргізуде клиницистердің алдында үлкен жауапкершілік.

Заманауи медицина антиэпилепсиялық дәрі-дәрмектердің қуатты қорына ие, эпилепсиямен дертті науқастарды жүргізу әдістері ұдайы жетілдірілуде. Мұнымен қатар, жетекші орынды антиэпилепсиялық дәрі-дәрмектердің барынша нәтижелілігіне негізделген, ең маңыздысы, антиэпилепсиялық дәрі-дәрмектердің жағымсыз әсерлерін барынша кемітуге бағытталған индивидуалды терапия алады.

ӘДЕБИЕТТЕР

1. Мухин к.ю., Петрухин а.с., Миронов м.б. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. Справочное руководство для врачей. ООО «Системные решения. Москва 2008г. -223с.
2. Шомахова м.м., Лебедева а.в., Ершов а.в. и др. Предикторы нарушений когнитивных функций при эпилепсии // Журн. неврол. психиат. — 2011. — Т. 111, № 5, вып. 2. Эпилепсия. — С. 65-71.
3. Яхно н.н., Захаров в.в. Умеренные когнитивные расстройства в пожилом возрасте // Избранные лекции по неврологии // Из-во «Эйдос Медиа», Москва, 2004.-С.606-621.
4. Зейгарник Б.В. Теория личности в зарубежной психологии. - М.: изд-во МГУ, 1982. - 128 с.
5. Голубев В.Л. Избранные лекции по неврологии // Из-во «Эйдос Медиа», Москва, 2004. - 624 с.
6. Hattiangady B, Rao ms, Shetty ga, Shetty ak. Brain-derived neurotrophic factor, phosphorylated cyclic AMP response element binding protein and neuropeptide Y decline as early as middle age in the dentate gyrus and CA1 and CA3 subfields of the hippocampus. Exp Neurol. 2005;195: Р. 353-371.
7. Trimble M., Schmitz B. Seizures, Affective Disorders and Anticonvulsant Drugs. Clarus Press Ltd, Guildford, UK, 2002; Р.199
8. Blumenfeld H. Consciousness and epilepsy: why are patients with absence seizures absent? ProgBrainRes. 2005;150: Р.271-286
9. Калинин в.в. и др. Психические расстройства при эпилепсии. Пособие для врачей. М.: ооо «Печатный город», 2006; С. 27
10. Trimble M., Schmitz B. Seizures, Affective Disorders and Anticonvulsant Drugs. Clarus Press Ltd, Guildford, UK, 2002; С.199
11. Калинин в.в. Психиатрические проблемы эпилептологии и нейропсихиатрия. Соц. иклин. психиат. М., 2003; С.3: 5-11
12. Hauser wa. Epidemiology of seizures and epilepsy in the elderly. In: Rowan aj, Ramsay re, editors. Seizures and epilepsy in the elderly. Butterworth-Heinemann; Boston: 1997. p. 7-18.
13. Leppik ie, Brodie mj, Saetre er, Rowan aj, Ramsay re, Macias F, Jacobs mp. Outcomes research: clinical trials in the elderly. Epilepsy Res. 2006;68(Suppl 1):S71-S76
14. Hattiangady B, Rao MS, Shetty GA, Shetty AK. Brain-derived neurotrophic factor, phosphorylated cyclic AMP response element binding protein and neuropeptide Y decline as early as middle age in the dentate gyrus and CA1 and CA3 subfields of the hippocampus. Exp Neurol. 2005; Р. 353-371.
15. Knapp lt, Klann E. Potentiation of hippocampal synaptic transmission by superoxide requires the oxidative activation of protein kinase C. J Neurosci. 2005; Р. 674-683
16. Shetty ak, Hattiangady B, Rao ms. Vulnerability of hippocampal gaba-ergic inter-neurons to kainate-induced excitotoxic injury during old age. J Cell Mol Med. 2009; Р.2408-2423
17. French J., Kanner A.M., Bautista J. et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs // Treatment of new onset epilepsy. Report of the TTA and QSS subcommittees of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society // Neurology. — 2004. — V. 62. — P. 1252-1264.
18. Бурчинский С.Г. Когнитивные нарушения при эпилепсии и проблема выбора антиконвульсанта: возможности ламотриджина. // Международный неврологический журнал 2012. С.47.