Внематочная беременность относится к патологии, определяющей матери и репродуктивные потери. До настоящего времени проблема эктопической беременности продолжает оставаться одной из основных проблем гинекологии.
Цель данной работы — оценка преимуществ эндоскопического метода, выполняемого в клинике при внематочной беременности, перед лапаротомией. За период 2006-2010 гг. отмечен рост числа эндоскопических операций при эктопической беременности более чем в 6,5 раз. Если в 2006 г. — 2 операции, то в 2010 г. - 10; 76,9 % от общего числа операций при внематочной беременности. Возраст больных от 18 до 38 лет.
Лапароскопия осуществлялась по стандартной методике под эндотрахеальным наркозом оборудованием фирмы «Karl Storz». Преимущества эндоскопического доступа перед лапаротомным: уменьшение длительности операции (в среднем 20%); улучшение отдаленных результатов лечения (малая частота развития спаечного процесса, раневой инфекции), что приводит к снижению частоты нарушения репродуктивной функции; гладкое течение послеоперационного периода; выраженный косметический эффект; сокращение продолжительности пребывания больных в стационаре (не более 5—6 дней; отсутствие необходимости применения наркотических средств в раннем послеоперационном периоде. В настоящее время используются различные методики лапароскопического лечения эктопической беременности (сальпингостомия - 9,4%; резекция сегмента — 6,6%; сальпингоэктомия — 83%; выдавливания плодного яйца (milking) — 1,0%).
Вопрос о проведении тубэктомии или органосохраняющей операции в каждом случае решался индивидуально. Комплекс факторов учитывался при решении вопроса о проведении органосохраняющих операций: желание пациентки иметь в будущем детей; значительные морфологические изменения стенки трубы (старая внематочная беременность; значительное истончение трубы на всем протяжении плодовместили- ща); повторная беременность в трубе, локализация плодного яйца; спаечный процесс; эктопическая беременность после пластических операций на маточных трубах. Для проведения пластических операций (органосохраняющих) учитываются следующие условия: размеры плодного яйца не превышающие 4 см в диаметре; целостность стенки маточной трубы; проведение мониторинга концентрации ХГ в крови после операции.
При использовании лечебно-диагностической лапароскопии органосохраняющие операции удается провести более чем в 5 раз чаще, чем при лапаротомии, в 30—40 раз меньше интраоперационная кровопотеря. Частота в индустриально развитых странах составляет в среднем 12-14 на 1000 беременностей. Частота повторной трубной беременности варьирует от 4 до 12,6% (Уилсон П.,2002). Сочетание маточной и внематочной беременности встречается в 0,6% случае. Классификация внематочной беременности: Трубная (98,5-99%): интерстициальная (1 - 3 %), истмическая (15,3%), ампулярная (60-95,3%), фимбриальная. Брюшная: первичная, вторичная. Яичниковая (3,1-8%). Шеечная .Беременность в рудиментарном роге
Прогрессирующая трубная беременность: Клиническая симптоматика скудна; Распознается на ранней стадии очень редко, при УЗИ органов малого таза; Разрыв маточной трубы; Анамнез: дата последней менструации, характер последних 2-4 менструальных циклов, наличие предположительных и вероятных признаков беременности; Характер болей приступообразный (от нескольких минут до нескольких часов), кровотечение из половых путей или совпадает с первым болевым приступом, или появляется после него. Кровянистые выделения напоминают «кофейную гущу»; Цианотичность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, незначительное увеличение и размягчение тела матки, не соответствующее сроку задержки менструации, пастозность и болезненность придатков матки, сглаживание и/или напряжение заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации.
Диагностика трубного аборта: Анамнез: дата последней менструации, характер последних 2-4 менструальных циклов, наличие предположительных и вероятных признаков беременности; Характер болей приступообразный (от нескольких минут до нескольких часов), кровотечение из половых путей или совпадает с первым болевым приступом или появляется после него. Кровянистые выделения напоминают «кофейную гущу»; Цианотичность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, незначительное увеличение и размягчение тела матки, не соответствующее сроку задержки менструации, пастозность и болезненность придатков матки, сглаживание и/или напряжение заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации.
Дифференциальный диагноз трубного аборта следует проводить с: Самопроизвольным абортом при маточной беременности; Аппендицитом; Апоплексией яичника; Обострением хронического сальпингоофорита; ДМК; Пищевой токсикоинфекцией. Диагностика разрыва маточной трубы: Резкая боль возникает на стороне «беременной» трубы, имеет характерную иррадиацию, нередко возникают тенезмы и жидкий стул. Больные апатичны, заторможены, отмечаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. Снижается АД, учащается пульс. При пальпации живота отмечается резкая болезненность и
14симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещается с изменением положения тела.
При биманульном осмотре - чрезмерная подвижность матки (симптом «плавающей матки»), резкая болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженная болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»), Дифференциальным диагноз разрыва маточной трубы следует проводить с: апоплексией яичника; перекрутом ножки кисты; перитонитом при прободной язве желудка; травмой органов брюшной полости. Дополнительные методы исследования внематочной беременности: OAK: снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (особенно при продолжительном трубном аборте). Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Диагностическое выскабливание слизистой матки. Определение хорионического гонадотропина в крови (тест на беременность). УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинального датчика и цветового допплеровского картирования.
Выводы: Изложенные результаты свидетельствуют, что операционная лапароскопия является высоэффективным методом терапии эктопической беременности, обеспечивающим полноценную реабилитацию больных с минимальными экономическими затратами
ЛИТЕРАТУРА
- Кулаков В.И., Селезнева Н.Д Драснопольский В.И. Оперативная гинекология, Мед книга, 1998, с.386.
- Дж. Мёрта Справочник врача общей практики, Практика Москва, 1998,стр. 772-779.
- Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине. ГЭОТАР - МЕД, 2002.
- Адамян Л.В.// Акушерство и гинекология/ Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике/2006, приложение, с. 11-17.
- Крапивин Б.В., Давыдов А.А., Дадаев Р.С.// К вопросу о понятии «осложнение эндохирургической операции».// Эндоскоп. Хир.// 2001/ №6, с.3-8.
- Сазонова Е.О., Гурченкова Е.Ю., Шевченко М.Б.// Безопасное применение электрохирургического воздействия при эндоскопических операциях на органах малого таза.// Эндоскоп. Хир.// 2005/ №2 с.59-64.