Жедел ішек өтімсіздігін анықтау өте қиын, ол клиникалық ағымының өте ауырлығымен және ургентті абдоминальды хирургиялық әртүрлі аурулардың ішінде өлім көрсеткіші жоғарылығымен сипатталады [1, 2, 3]. Емдеу жолдарын тандау кезінде ішек өтімсіздігінің деңгейін, түрін, ауру үзақтығын, клиникалық көрінісінің айқындылығын, асқынуларын және ілеспелі ауруларын ескеру қажет [1, 2, 3]. Ішек некрозы кезінде ішекті кесу деңгейі [4, 5, 6, 7], сондай-а> ішектің интраоперациялық интубациясы және отаудан кейінгі кезең ерекшелігі маңызды орын алады [1, 3, 4, 8]. Осы топтағы науқастардың - 12-26% өлім көрсеткішінің жоғарылығы әліде болса, диагностикалаудың аса жетілдірілген әдістері мен хирургиялық әрекеттің оптимизациясын қажет етеді [3, 4].
Материалдар мен эдістері. 20 жыл бойы біздің бақылауымызда 12- ден -96 жас аралығында жедел ішек өтімсіздігімен 883 науқас бақылауда болды. Оның 67,8%-ы 60 жасқа дейінгі науқастар, еркектер - 44,0% - ын, әйелдер - 56,0%-ын қүрайды. 630 (71,3%) науқаста жабысқақтан кейінгі, 54 (6,1%) науқаста странгуляциялық, 193 (21,9%) науқаста обтурациялық (бүл топтағы науқастардың 88,7%-да ішек обтурациясы қатерлі ісіктерге байланысты), 6 (0,7%) науқаста динамикалық ішек өтімсіздігі анықталған. Соның ішінде қатерлі ісік нәтижесінде дамыған, то> ішек бөлігіндегі ішек өтімсіздігінің өсуін айта кеткен жөн (1960-1964 жж. 1,8%, соңғы жылдары 10-14%).
Нэтижелер жэне оны талқылау. Аурудың басталған уақытынан кешіктіріп 305 (34,5%) науқас түскен. 72,0% науқастың кешігіп келуіне медициналық көмекке уақытылы жүгінбеу себеп болған, осы науқастардың 26,7% өз бетінше емделген. Науқастардың 28% әртүрлі емдеу мекемелеріне барып, тіпті 9%-ы кезекші хирургиялық ауруханаларға жеткізілген және қабылдау бөлімінен бірден немесе ауруханада 1-2 күн бақылауда болғаннан кейін үйлеріне жіберілген. Клиникаға түскен бойда барлық науқастарға консервативті ем өткізілді. Сифонды және тазалау клизма жасалғаннан соң, 30-40 минут өткеннен кейін, новокаинмен екі жақты паранефральды тежеу жасалып, антиспастикалық дәрілер (наркотиктерден басқа) берілді, назогастральды зонд енгізіліп, дезинтоксикациялық инфузиялық ем өткізілді. Консервативті емнің нәтижесіздігіне байланысты 25,6% науқас жедел операцияға алынды. Жабысқақтық өтімсіздікке байланысты 26,0%, обтурацияға байланысты 54,2% (оның 49,4%-да обтурация қатерлі ісікке байланысты), странгуляциялық өтімсіздікке байланысты 93,0% (7,0%-ы терминальды инкурабельді жағдайда түскен), инвагинациямен -барлық науқасқа операция жасалды.
Түскеннен кейінгі алғашқы сағатта 54,0% науқас, алғашқы тәулікте -30,0%, кейінірек -16,0% науқасқа отау жасалды. Кеш отауға алынғандардың көпшілігі ісіктік этиологиялы обструкциясы және жабысқақтық ішек өтімсіздігі бар науқастар. Хирургиялық әрекеттің уақытында жасалмауы отау жасалғандардың 30,0%-ын, өлгендердің 45,0%-ын қүрайды. 31,8% науқастарда отаудың кеш жасалуына жағдайларының ауырлығы, үзақ консервативті емді және реанимациялық шараларды қажет ететін ілеспелі ауруларының болуы себеп болды. 28,2% науқаста консервативті ем уақытша нәтиже беріп, 3-5-ші күндері ішек өтімсіздігі қайта дамығаны байқалған. Бүл жабысқақтық этиологиялы өтімсіздікте жиі кездескен.
Жедел ішек өтімсіздігінің клиникалық көрінісі көп жағдайда өзіне тән. Іштің үстамалы түрде немесе толғақ тәрізді ауырсынуы, үлкен дәрет және желдің шықпауы, біркелкі немесе ассиметриялы іштің кебуі, жүрек айнуы, қүсу тән. Шланге (қүрсақ қабырғасын үрғылап тітіркендіргенде әкелетін ішек ілмегінің гиперперистальтикасы анықталады), Валь (перкуссия жасағанда жоғары тимпанит анықталатын, домалақ, тостақ тәрізді томпайған жер анықталады), Обухов ауруханасы (тік ішек қыспасының әлсіздігі және тік ішек ампуласының кеңеюі), Цёге-Мантейфель (клизма жасағанда бір мезетте 500мл сүйықтық еніп, содан кейін сыртқа шығуы сигманың аударылуына, төменгі жағының обтурациясына тән) белгілерінің оң мәнді болуы, кеш белгілері болып пальпация кезіндегі «су сылдыры» және аускультация кезінде «тамшы тырсылы» белгілерінің анықталуы табылады. Белгілердің айқындылығы ішек өтімсіздігінің түріне, ауырлығына, өтімсіздік деңгейіне және ауру үзақтығына тәуелді. Өзіне тән рентгенологиялық көрініс (Клойбер тостағының анықталуы) 58,0% науқаста анықталған. Науқастың 17,7% әр түрлі дәрежедегі метеоризм, 24,3% науқаста рентгенологиялық белгі анықталмаған.
Әртүрлі дәрежеде айқындалған ішек өтімсіздігіне тән клиникалық көрініс 82,2% науқаста анықталған 13,0%-да клиникалық көрініс жасырын, 4,8-да атипиялық сипатта болған. Странгуляциялық ішек өтімсіздігінде іш кебуі сияқты негізгі белгі ауыр, қарқынды ағымды түрінде ғана, әсіресе висцеральды шок дамығанда анықталатынын ескерген жөн. Жабысқақтық өтімсіздік кезінде осыған үқсас клиникалық көрініс ішектердің ішкі жартылай қысылуында, иілуінде, қабырғаларының қысылуында кездеседі. Бүл науқастарда қамыр тәрізді консистенциялы, шекарасы айқындалмаған конгломерат түсында ауырсыну анықталады. Нәжіс және жел шығуы бүзылмауы да мүмкін. Жиі зақымдалған аймақта «бүрғылау» сезімі мен ауырсыну байқалады. Ауырсыну үстамалы түрде, кейде түрақты болады. Кей жағдайда, әсіресе ішек өтімсіздігі жоғары орналасса, ауырсынумен қатар өтімсіздіктің жеке белгісі болып жиі қайталанатын, тоқтаусыз қүсу болып табылады. Бүл жағдайда отауды кешіктіру ішек қабырғасының некрозы мен перитонит дамуына әкеледі.
Бүндай жағдайларда, науқас ауруханалық бақылауында қалдырылса, латеропозиция жағдайларында зерттеу және контрастық белгілерді қолдану [Шальков Ю.Л., 1992] әдістерімен өткізілетін асқазан-ішек жолдарының жедел рентгенологиясы көмектеседі. Осы жағдайларды анықтау және емдеу тәсілдерін қолдануда науқастың клиникалық, рентгенологиялық және зертханалық мәліметтері ескеріледі. Ерекше сақтықты қажет етеді. Отау алдындағы бақылау мерзімі өте қысқа болуы керек, күдік туғанда 2 сағаттан аспау керек. Консервативті емдеу нәтижесінде ішек өткізгіштігі қалыптасқан жағдайда, төмендегі белгілер қалыптасады: науқаста көп мөлшерде нәжістің бөлінуі, жел шығуы, ауырсынуы, жүрек айнуы және қүсудың толық басылуы, іштің басылып түсуі, барлық жергілікті белгілердің жойылуы. Әсіресе жабысқақтық ішек өтімсіздігінде, егер, осы белгілердің біреуі ғана сақталса, көп жағдайда ауырсыну белгісі, тіпті алдыңғымен салыстырғанда өте әлсіз сипатта болып, түрақты белгіге айналса, оташы клиникалық белгілері азайды немесе аз уақытқа жойылды деп тынышталып, отауды кейінге қалдырса, онда отаудың кеш жасалғандығы. Сондай-ақ, улану жэне перитонит белгілерін күтіп, айқын клиникалық көрініспен отауға алу, өте дөрекі қателік болып есептеледі. Бүл отауының кеш жасалуы, жэне нэтижесі төмен болады. Ауыр жергілікті жэне жалпы патологиялық өзгерістер дамымай түрып, ерте отау жасау жетістікке экеледі жэне өлімділікті төмендетеді. Отаудың уақытылы жасалуынан басқа хирургиялық эрекеттің түрінің, көлемінің жэне радикалдылығының маңызы зор. Науқастың жағдайы ауыр болса, аса радикалдылыққа үмтылудың қажеті жо>, өтімсіздік себебін жою қажет, жедел жабысқақтық өтімсіздікте барлық жабысқақтарды ажыратпай-ақ, тек қысып түрған белдеуді ажыратып, ішектің қысылуын жою қажет; егер ішектің бүралып кетуіне мегадолихосигма себеп болса, міндетті түрде мезосигмо- жэне сигмопликациямен толықтырмай-ақ, бүралуды қалпына келтіру; бітеп түрған жабысқақтық немесе ісіктік процесстер болуына байланысты то> ішекке отау жасағанда, ішек резекциясын жасап, қайтадан ішек жолдарының өткізгіштігін қалыптастырып жэне т.б. жасағанша, айналып өтетін анастомоз немесе жеңілдететін стомалар жасау. Қажет радикалды эрекеттердің барлығын науқас сауыққанға дейін >оя түрып, кейіннен, көрсетпе бойынша, жоспарлы түрде атқару қажет.
Интраоперациялық жэне отаудан кейінгі ішек декомпрессиясы мақсатында ішекті субтотальды жэне тотальды интубациялаудың эртүрлі эдістерінің ашішектік өтімсіздік пен жайылмалы перитонит кезінде маңызы зор. Біз интубацияның бірнеше эдістерін қолдандық. Ашы> интубация өткізіп, сорғыш бөліндісін аспирациялаудан бастап, аш ішектің ретроградты интубациясына дейін, Ю.Л. Шальков жэне оның авторластары бойынша назогастроинтестинальды интубацияны 1980 жылдан бастап қолданудамыз [9]. Дуоденоинтестинальды бүрышқа зондты өткізу қиындаса ішекті Кохер бойынша жылжытамыз, кейде трейц байламын ажыратамыз. Отаудан кейінгі кезеңде зонд окклюзиясы туралы, бактериалды флораны тежеу үшін уақытылы антисептиктермен жууды, ішек перистальтикасының қалпына келуін жеделдетуді жэне зондты уақытында алып тастауды ескерту қажет [3]. Бүл мақсатта экспериментальды зерттеулер мен клиникалық бақылаулар нэтижесінде (Қазақстан Республикасының предпатенті) бекітілген күшті антисептик жэне ішек қабырғасы гипоксиясын басып, ішекаралық анастомоздардың жазылуын жацсартатын фактор ретінде озон ерітіндісін қолдану тэсілі қүрастырылған [10].
Ішек некрозы кезінде, оны резекциялау деңгейі туралы сүрақты шешу үшін, некроздалған аймақтың шажырқайына 1%-ды метилен көктің сулы ерітіндісін жіберу арқылы ішектің зақымдалу шекарасын анықтау тэсілі қүрастырылған. Экспериментті-клиникалық зерттеулер резекцияны препарат таралған жерінен клиникалық зерттеулер резекцияны препарат таралған жерінен 3см арақашықтықта өткізу керектігін көрсетті, кейіннен бірқатарлы тігіспен анастомоз салынады . Жалпы өлімділік - 5,8%. Жабысқақтық өтімсіздік кезінде 13,8%-дан 3,9%-ға төмендеген, странгуляциялықта - 26,0% - дан 23,5%-ға, обтурациялықта - 38,0%-дан 23,0%- ға, рактық этиологиялық өтімсіздікте-50,0%-дан 39,0%-ға, ісіктік еместе-18,6%. Обыр этиологиялы то> ішектің обтурациялық өтімсіздігі кезіндегі өлімділіктің төмендеуіне ургенттік жағдайларда ішек өтімсіздігін біріншілік қалыптастыру, колостома >ою (көрсетілген жағдайларда екітүтікті немесе біртүтікті анусты Г артман бойынша резекциямен қатар атқару) сияқты радикалдық отауларға келіспеу жэне обтурацияның осы себебін ерте анықтауда жедел контрастық ирригоскопияны кеңінен қолдану үшін ішекті босатуға бағытталған, жедел хирургиялық белсенділіктің жоғарылауы себеп болды. Гартман отауына байланысты, кез-келген этиологиялы өтімсіздікте, сондай-а> сигматэрізді ішектің бүралуы кезінде то> ішектің өлген сегментін резекциялағаннан кейін, біз біріншілік анастомоздарды жасамадық. Соған байланысты, жедел ішек өтімсіздігі кезіндегі өлімділік себептерінің ішінде негізгілері болып науқастардың кеш келуі жэне консервативті емнің нэтижелілігін асыра бағалауға байланысты уақытылы отаудың жасалмауы болып табылады.
Күдікті жағдайларда, консервативті шаралар нэтижесінің жеткіліксіздігінде бақылау мерзімі 2-3 сағаттан аспау керек. Ішек өтімсіздігі бар науқастар стационардан жіберілмеуі қажет, тіпті консервативті ем оң нэтиже берсе де. Оларды госпиталдау кезінде ауыз арқылы 1-2 қасық барий түнбасы беріледі. Оның науқастарды динамикалық жэне рентгеноконтрастық бақылауында, емдеу тэсілін ары қарай уақытылы шешуде маңызы зор.
ӘДЕБИЕТТЕР
- Алиев М.А.., Шальков Ю.Л. Хирургия острой кишечной непроходимости. - Алматы: «Білім», 1996. - 256 б.
- Кончев А.С. Экстренная хирургия желудочно - кишечного тракта. - Казань: Изд. Казанского университета, 1984. 288 б.
- Петров В.П., Ерюхин И.Ф. Кишечная непроходимость. - М.: Медицина, 1989. - 287 б.
- Курыгин А.А., Стийко Ю.М., Багенко С.С. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. - СПб.: Питер, 2001. - 469 б.
- Новиков В.Д, Патогенетические аспекты несостоятельности швов анастомоза терминального отдела подвздошной кишки. Автореферат. дис. ... канд. мед. наук. - Великой Новогород, 2003. -24 б.
- Стручков В.И. Актуальные вопросы острой кишечной непроходимости // Вестник хирургии. - 1956. - №8. -Б. 53-60.
- Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - Киев: Здоровья, 1987. - 342 б.
- Гузеев А.И., Шахабутдинов М.Ш. Интубация тонкой кишки при неотложной хирургии живота // Актуальные проблемы современной медицины. - Великой Новогород, 2005. - Т. - Б.115-117.
- Шальков Ю.Л., Нечитайло П.Е., Гришина Т.А. Метод декомпрессии кишечника в лечении функциональной кишечной непроходимости // Вестник хирургии. - 1977. - №2. -Б. 34-38.
- Мадьяров В.М., Ташев И.А. Андреев Г.Н., Жанбырбай Б. Способ определения границ резекции тонкого кишечника при его некрозе. // РФ патент?. - 2279852, 20.07.2006.