Основные психотерапевтические подходы к лечению алкоголизма

В статье рассмотрены основные психотерапевтические подходы к лечению алкоголизма, позволяющие понять личность зависимого, глубинные причины его проблемы, актуализировать его нормативно-компенсаторные процессы и добиться максимальной эффективности лечения.

Профиль личности зависимого от алкоголя многокомпонентен. Этот структурно-логический конгломерат можно назвать биопсихосоциодуховным профилем, где «био» - это прежде всего алкогольная наследственность, «психо» - невропатическая структура личности, «социо» - неблагоприятная социальная среда, «духовный» - отсутствие духовности, негативная нравственная позиция и др. При выраженном «биологическом» компоненте для больного очень важна медикаментозная терапия (психотропные препараты, ноотропы, аверсивные и сенсибилизирующие средства, витамины) в течение многих месяцев (а иногда и лет). Преобладающий «психологический» компонент ставит в приоритет углубленную психотерапевтическую работу в комбинации с симптоматическими видами психотерапии. Доминирующий «социальный» компонент обращает наше внимание на взаимоотношения больного с окружающим миром (социальные связи на производстве и др.) с обучением в процессе лечения социальным навыкам, знаниям, умениям и реабилитации. Выпячивание же «духовного» компонента заставляет нас прилагать усилия в разрешении экзистенциального (мировоззренческого) кризиса. Эффективное лечение алкоголизма можно проводить, воздействуя на все сферы жизнедеятельности человека (телесная, психологическая социальная, духовная). По заключению экспертной группы Всемирной Организации Здравоохранения (1989г.) основным методом лечения алкоголизма является психотерапия. Психотерапия - один из наиболее действенных методов и в настоящее время считается основным методом лечения больных алкоголизмом [1]. При проведении психотерапии применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии. Применяются эти средства и методы профессионально, т.е. подготовленными специалистами и персоналом, действующими осознанно и целенаправленно, умеющими научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе психотерапии с различными пациентами и оценивать их [1]. Диапазон психотерапевтических методов очень широк, в связи с этим большое значение на современном этапе имеет поиск, исследование наиболее эффективных психотерапевтических методов. Оптимальный эффект психотерапия дает в комплексе с другими способами лечения, но возможно и изолированное применение методики. Главной мишенью психологического воздействия при работе с больными алкоголизмом являются психофизиологическая зависимость от алкоголя, влечение к употреблению спиртного. Фундаментальная задача психотерапии - обеспечить высокое качество ремиссии.

Цель исследования: сделать обзор основных психотерапевтических подходов, применяемых к пациентам с синдромом алкогольной зависимости и отразить суть каждого метода, который мы представим в рамках нашего обзора (на основании анализа историй болезней и литературных источников).

Результаты и обсуждение.

Нами было изучено 50 историй болезней пациентов c диагнозом: психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (F10.21), находившихся на лечении в Республиканском научно-практическом центре психиатрии, психотерапии и наркологии в г. Алматы. Из них 26% были в возрасте от 20 до 29 лет, 47% от 30-49 лет, 27% - в возрасте 50 лет и старше. Длительность госпитализации в среднем составляла от 24 до 28 дней. Мы выявили следующие психотерапевтические методы, которые применялись к данной категории пациентов в комплексном лечении с психофармакотерапией: индивидуальная рациональная психотерапия (100%), группы само и взаимопомощи (76%), семейная психотерапия (52%), кодирование по Довженко (36%), трансактный анализ (12%), психоаналитически ориентированная терапия (10%), трансовые методики (8%), аутотренинг (6%), супружеская психотерапия (4%), гипноз (3%). Все указанные методы применялись нами с учётом психического статуса, индивидуальных особенностей пациентов, мотивированности к тому или иному методу. Применение семейной психотерапии было ограничено вследствие того, что партнёры или родственники часто не навещали пациентов, либо отказывались от совместных сеансов. Проведение психоаналитически ориентированных методов было проблематичным вследствие ограниченного срока госпитализации, поскольку данный метод подразумевает длительную работу.

Предлагаем рассмотреть основные психотерапевтические подходы, которые мы применяли к пациентам с алкогольной зависимостью. Различные психодинамические и психологические теории объясняют аддиктивное поведение (к которым относят алкогольную зависимость и созависимость) и вместе с пониманием проблемы предлагают конкретные психотерапевтические пути решения.

Глубинная психотерапия в лечении алкогольной зависимости включает транзактный анализ Э.Берна, психоанализ З.Фрейда, индивидуальную психологию А.Адлера.

Согласно теории транзактного анализа Э.Берна [2,3,4], члены семьи, в которых имеется пациент с зависимостью от ПАВ, выполняют определённые роли в сценарии игры «Спасатель - Жертва - Преследователь», втягивая друг друга в психологические ловушки. Такие игры носят деструктивный характер и отличаются двумя основными характеристиками: скрытыми мотивами и наличием выигрыша. Выйти из игры и отказаться от роли бывает очень непросто. В игре «спасатель - жертва - преследователь» роль «жертв» играют люди, которые перекладывают ответственность на чужие плечи (чаще всего это зависимый человек); роль «спасателей» выбирают люди, которые испытывает потребность в превосходстве при осуществлении заботы о ком-то, потребность во внимании, любви и благодарности окружающих (созависимый член семьи - обычно это жена, мать, врач); роль «преследователя» играют правоохранительные органы, либо родственники. Поэтому «спасатели» в качестве партнеров выбирают «жертв», тем самым реализуя свои потребности, связанные с неудовлетворенной жаждой любви, а «жертвы» стремятся одновременно и к близости/зависимости и к отделению, в чём им «помогают» как «спасатели», так и «преследователи». Теория транзактного анализа полагает, что отказаться от деструктивных игр возможно, если помочь участникам осознать «игру, в которую они играют», и свою роль в этой игре.

С точки зрения психоанализа [5,6,7] в основе формирования зависимости лежат дефекты в психосексуальном созревании и внутриличностные конфликты, приобретенные на догенитальных стадиях развития (оральной и анальной). Зависимость от алкоголя является способом регрессии на оральную стадию развития, позволяющую избежать необходимости решения актуальных конфликтов, поиск наиболее благоприятной среды для функционирования. Алкоголь является средством (способом), повышающим аллопластическую адаптацию. Психоаналитическая теория рассматривает отношения больных алкоголизмом с родными как «фиксацию» на стадии «симбиоза», зависимого существования. Поэтому, психоаналитическая психотерапия призвана помочь самоопределению зависимого члена семьи, способствуя его переходу от симбиотических отношений через стадию «сепарации-индивидуации» к дальнейшей психологической зрелости.

Сущностью индивидуальной психологии А.Адлера [8] является рассмотрение врожденного комплекса неполноценности и его компенсаций. Адлер утверждал, что все люди с самого детства испытывают чувство неполноценности, вследствие того, что рождаются маленькими и беспомощными существами, а потом ещё долго учатся использовать свои силы. Пока ребёнок растёт и развивается, весь мир в целом как бы подтверждает, что он несамостоятелен и нуждается в опоре на более сильных и взрослых окружающих. Ощущение подчинённости и несостоятельности напоминает о себе на протяжении всей жизни и привносит в жизнь человека сильный дискомфорт, напряжение и он начинает бороться, чтобы преодолеть его. Психологическими механизмами зависимости, согласно теории А.Адлера, являются неуспешные попытки преодолеть чувство неполноценности. Преодолеть чувство неполноценности можно посредством развития чувства общности («чувства принадлежности», «социального интереса») - ощущения, что «у меня есть место в социуме»,что «я желателен, любим и принимаем, я вношу вклад, который необходим моему социуму (семья, детсад, школа, коллектив, общество), я его часть».

Методы, использующие преимущественно развивающие личность стратегии, можно разделить на две группы: индивидуальная рациональная психотерапия, семейная психотерапия [9,10,11]. Эти методы обращены главным образом к нормативно-компенсаторным процессам и характеризуются следующим: пациент рассматривается как субъект воздействия; целью воздействия является рост возможностей личности; терапия достаточно продолжительна и трудоемка; результаты достигаются относительно медленно, но достаточно устойчивы; взаимоотношения терапевта и пациента строятся на партнерстве и сотрудничестве.

Индивидуальная рациональная психотерапия является основным традиционным методом непосредственного воздействия врача на зависимого пациента и должна быть личностно ориентированной в отношении каждого из них. Задачами индивидуальной психотерапии больных алкоголизмом являются убеждение больного о вреде алкоголя, воздействие на сознательные и неосознанные установки больных с целью формирования у него критики к своему заболеванию, желания к трезвому и здоровому образу жизни; обучение больного способам дезактуализации патологического влечения к алкоголю в случае обострения во время ремиссии.

При семейной психотерапии [9,10,11] объектом воздействия является не столько сам пациент, как семья больного алкоголизмом в целом. Различные варианты семейной психотерапии ориентированы на разрушение патологических стереотипов, улучшение социальных навыков и, в первую очередь, на преодоление явлений созависимости. Семейная психотерапия алкогольной зависимости строится на базе убежденности в том, что формирование алкоголизма - это семейная проблема.

С точки зрения системной семейной психотерапии, проблема семьи, в которой есть зависимый, осмысливается в понятиях неконгруэнтности организационной семейной иерархии. В такой семье размыты границы между поколениями, супружеским отношениям предпочитают дисфункциональные вертикальные связи (коалиции одного из супругов со своими родителями или с детьми), вследствие чего выброшенный на периферию член семьи пытается восстановить свою позицию при помощи алкоголя, «делая» своего партнёра или других членов семьи «беспомощными» перед своей проблемой и «восстанавливая равноправие». Решение проблемы и главная цель терапии - установить в семье конгруэнтную иерархию. Кроме того, задачами семейной терапии являются: установлении адекватного отношения супружеской пары к заболеванию одного из супругов, выявление основных конфликтов супругов, укрепление установки больного на трезвость, ослабление невротизации созависимого родственника, восстановление взаимопонимания и эмоциональной близости между супругами, адаптация семьи к режиму трезвости.

Симптоматические методы предполагают использование преимущественно манипулятивных (суггестивных) директивных стратегий. К ним относятся гипноз[1,12-14], трансовые методики [15], аутотренинг. Как правило, суггестивные методы воздействия применяются в сочетании с элементами рациональной психотерапии, трудотерапии, методиками поведенческой психотерапии и рядом вспомогательных методов (библиотерапия, арттерапия и др.). Современным развитием суггестивных подходов является «кодирование» по Довженко.

Гипнотерапия (гипноз) - это психотерапевтический метод лечения, который основан на эффекте внушения в состоянии гипнотического транса и эффективно применим при алкогольной и табачной зависимостях. При гипносуггестивной терапии используется внушение, направленное на запрет употребления алкоголя, с закреплением страха перед возможными неприятными и даже тяжкими для пациента последствиями при нарушении этого запрета. Здесь пациент рассматривается как объект воздействия. Целью воздействия является изменение зависимого (алкогольного) поведения. Терапия обычно непродолжительна, результат достигается относительно быстро, но не всегда устойчив. Взаимоотношения пациента и терапевта строятся на патернализме со стороны терапевта и принятии им на себя ответственности за положительный результат лечения.

Кодирование по А.Р.Довженко (1987) - это сеанс противоалкогольного внушения, проводимого в состоянии алкогольного воздержания в течение нескольких дней или недель. Суть метода Довженко состоит в гипнотическом воздействии на человека с внушением ему определённого срока трезвости и комплекса запретительных мер, нацеленных на выработку у пациента опасения неминуемых тяжелых расстройств здоровья в случае возвращения к употреблению спиртных напитков, что сопровождается полным снятием тяги к спиртному на весь срок кодирования. Основная форма психотерапии - эмоционально-стрессовая психотерапия, заложение в подсознание «кода», запрещающего употребление алкоголя [16].

К сожалению, перечисленные симптоматические методы ограничены по воздействию на пациента во времени и после окончания срока лечения часто происходят срывы. Кром того, нередко, в виде осложнения, те или иные манипулятивные процедуры приводят к замене вытесненного у больного симптома на другой, порой еще более выраженный, чем тот, который был нейтрализован. Главным недостатком подобных методик в сравнении с глубинными видами психотерапии является осуществление непосредственного воздействия на болезненные проявления без активного привлечения к лечебному процессу личности самого пациента.

В качестве активного метода саморегуляции в терапии (аутотренинг). Целью нормализация вегетативных эмоционального напряжения упражнений. Кроме того, алкоголизма широко используется аутогенная тренировка

Обучение основным упражнениям проводится как индивидуально, так и в группе.

аутотренинга является нарушений и снятие с помощью комплекса аутогенная тренировка способствует закреплению реакции отвращения к алкоголю.

Группы само- и взаимопомощи наркологических больных. Наиболее известно сообщество «Анонимные алкоголики» (АА). В основе его деятельности лежит программа «12 шагов», разработанная в США в конце 1930-х годов. Она продемонстрировала свою эффективность при многолетнем применении в зарубежных специализированных наркологических стационарах (миннесотская модель и т. п.), а сейчас адаптирована для использования в амбулаторных и стационарных условиях с учетом культурных и социальных особенностей пациентов. Применение программы «12 шагов» позволяет мотивировать больных на осознание наличия у себя болезни, необходимости вести трезвый образ жизни, на личностное развитие, разрешение личных и социальных, прежде всего семейных проблем [17].

Таким образом, психотерапевтические методы базируются на различных психологических теориях, позволяющих понять личность зависимого, глубинные причины его проблемы, актуализировать его нормативнокомпенсаторные процессы через развитие личности и семейных отношений, а так же на умелом применении симптоматических психотерапевтическоих методов, что позволяет добиться максимальной эффективности терапии алкогольной зависимости.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Карвасарский Б.Д. (общая редакция). Психотерапевтическая энциклопедия. - СПб.: ЗАО «Издательство «Питер», 1999 - 752 с. (Серия «Мастера психологии). - C. 448, 495.
2. Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. - Онлайн Библиотека: http://www.koob.ru.
3. Берн Э. Игры, в которые играют люди (Психология человеческих взаимоотношений). - Онлайн Библиотека: http://www.koob.ru.
4. Берн Э. Люди, которые играют в игры (Психология человеческой судьбы). - Онлайн Библиотека: http://www.koob.ru.
5. Фрейд З. Очерки по теории сексуальности/З.Фрейд; пер. с нем. - 2-у изд. - Минск: «Попурри», 2010. - 480 с.
6. Фрейд З. Сочинения по технике лечения/Пер.А.М.Боковикова -ООО «Фирма СТД», 2008. - 440 с.
7. Кинодо Ж.-М. Читая Фрейда: изучение трудов Фрейда в хронологической перспективе/Пер. с фр. - М.: «Когито-Центр», 2012. - 416 с. (Библиотека психоанализа).
8. Адлер А. Понять природу человека/Пер. Е.А.Цыпина - СПб.: «Академический проект», 1997. - 256 с.
9. Маданес К. Стратегическая семейная терапия. - М., 1999. - 272 с.
10. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. - Л.: Медицина, 1989. - 192 с.
11. Варга А.Я. Введение в системную семейную психотерапию. - (2-е изд. стереотипное). - М.: «Когито-Центр», 2012. - 182с. (Современная психотерапия).
12. Кандыба В.М. Триста техник глубокого гипноза: В 2т. - СПб.: Издательство «Лань», 2001. - Т.1. - 400 с. - (Мир культуры, истории и философии).
13. Кандыба В.М. Триста техник глубокого гипноза: В 2т. - СПб.: Издательство «Лань», 2001. - Т.2. - 464 с. - (Мир культуры, истории и философии).
14. Терапевтические трансы: Руководство по эриксоновской гипнотерапии/Пер. с англ. А.Д. Иорданского . - Доп., испр. - М.: Психотерапия, 2011. - 448с.
15. Кроль Л.М. Образы и метафоры в интегративной гипнотерапии. - М.: Независимая фирма «Класс», 1999. - 128с. - Библиотека психологии и психотерапии).
16. Довженко А. Р., Артемчук А. Ф., Болотова З. Н., Воробьева Т. М. и др. "Стрессопсихотерапия больных алкоголизмом в амбулаторных условиях". // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, Москва, 1988. Том XXXVIII. вып. 2. - С. 9497.
17. Анонимные Алкоголики (Большая книга). — Нью-Йорк: Alcoholics Anonymous World Services, 2011. — С. 29.