Кіріспе. Ренальды остеодистрофия (РОД) созылмалы бүйрек жетіспеушілігінің (СБЖ) ауыр түріне жатады. Бұл ауруға диализдік ем көмектеспейді, тіпті оны одан сайын ауырлатады. Остеодистрофия – сүйектің минералдануын, тығыздығын және архитектоникасын зақымдайтын гетерогендік бұзылыс. РОД диагностикасы мен жіктелуінің «алтын стандарты» гистологиялық және морфологиялық баға берілетін сүйектің биопсиясы болып саналады. Тәжірибе жүзінде сүйек биопсиясы сирек жасалады, тек ерекше көрсеткіштер бойынша әдістің инвазивтігі мен морфологиялық өзгерістерді түсіндіру қиындығына байланысты жасалады [1]. Сондықтан РОД сүйек ткані метаболизмінің биохимиялық маркерлері концентрациясының өзгерістері – интактілік паратгормонның (иПТГ), остеокальциннің, сілтінің, сүйектік-арнайы фосфатазаның, қандағы кальцийдің және фосфордың негізінде жіктеледі.
Сүйектің жоғары алмасушылық және төмен алмасушылық немесе адинамикалық ауруын, сонымен бірге РОД аралас типін ажыратады. Бұнда әртүрлі типті өзгерістерді бағалауда негізгі рөлді кальций мен фосфор концентрациясымен үйлескен иПТГ деңгейі алады. Осыдан басқа созылмалы бүйрек жетіспеушілігі бар науқастарда остеопорозды дер кезінде анықтау үшін [1] сүйектің минералдық тығыздығын (СМТ) анықтаудың маңызы ерекше. Балаларда себебі жеткіліксіз зерттелген сүйек ақаулары, кейде сынықтар байқалатыны белгілі. Сүйек массасын сандық бағалау үшін жиі қолданылатын әдіс – екіэнергетикалық рентгендік абсорбциометрия (ДЭРА). Остеопорозды анықтауда РОД биохимиялық маркерлерінің рөлі әртүрлі екені әдебиет мәліметтерінде айтылған. Остеопороз сүйектің жоғары алмасушылық ауруы ретінде де, төмен алмасушылық ауруы ретінде жүреді (2, 3). Созылмалы бүйрек жетіспеушілігі бар балалардағы сүйектің минералдық тығыздығы және оның басқа да РОД көріністерімен қатынасы туралы мәселелер зерттелмеген.
Балалық және жасөспірімдік шақ – қаңқаның дұрыс дамуындағы қиын кезең. Ересек адамдармен салыстырғанда, балаларда минералдық және сүйек бұзылыстарының сипаты мен жиілігіне созылмалы бүйрек жетіспеушілігі ерте және көп әсер етеді деп болжауға болады. Кейбір авторлар балалардағы остеопороздың клиникалық көрінісі өте аз, бірақ ол сүйектің сыну қауіпін және ересек кезеңде өлім жағдайын жоғарылатады, деп есептейді [4].
Бұл жұмыстың мақсаты балалардағы созылмалы бүйрек жетіспеушілігінің әртүрлі кезеңінде сүйектің минералдық тығыздығын зерттеу болды.
Материалдар мен әдістер. Созылмалы бүйрек жетіспеушілігінің 5-ші стадиясымен науқас 38 бала зерттелді, олардың 10-ы СБЖ
диализ алдындағы кезең (1-топ), 19-ы гемодиализбен (ГД) емделіп жатқан науқастар (2-топ) және 9 науқас бүйректің аллотрансплантациясынан кейін (БАТ) (3-топ). Ер балалар – 19, қыз балалар – 19. 1-топтағы балалардың жасы 6 – 15-ке дейін (орташа жас 11,2+2,90), 2-топта – 2 16 жас (12,26+3,59), 3-топта 
12 -18 жас (15,22+2,68), яғни соңғы топта көбі жасөспірімдер болды.
Барлық пациенттерге «NORLAND XR-46» аппаратында (АҚШ) ДЭРА әдісімен, науқасты арқасынан жатқызып, компьютерлік «балалар» бағдарламасымен жабдықтап, сүйек денситометриясы жасалды. Қаңқаның екі бөліміндегі сүйектің минералдық тығыздығы анықталды: бел омыртқалары (L2-L4) және сол жақ ортан жіліктің мойны. Сүйектің минералдық тығыздығын бағалау үшін Z-критерий қолданылды. СМТ мәні 1ден көп және одан жоғары қалыпты, 1-ден 2,5-ке дейін – остеопения, 2,5-тен төмендеу – остеопороз деп есептелді.
Зерттеу нәтижелері. Балалардың омыртқаларын зерттеу кезінде ортан жілік мойны аймағымен салыстырғанда айқын өзгерістер анықталды (1-кесте).
- кесте Балалардағы созылмалы бүйрек жетіспеушілігінің әртүрлі кезеңіндегі сүйектің минералды тығыздығы
|
СМТ көрсеткіштері |
ГД дейін (n=10) (1-топ) |
ГД кезінде (n=19) (2-топ) |
БАТ кейін (n=9) (3-топ |
|
Омыртқа(L2-L4) Z(SD) Ауытқу шегі |
-2,89+0,66 min4,28 max-1,85 |
-2,07+0,89 min4,15 max-0641 |
-1,96+0,77 min2,62 max-0,60 |
|
Сол ортан жілік мойны Z(SD), ауытқу шегі |
-1,6+0,36 min1,4 max-0,37 |
-1,13+0,82 min3,53 max-0,31 |
-0,92+0,47 min1,43 max-0,11 |
|
P |
<0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
Зерттелген балалардың 42,1% омыртқаның остеопорозы байқалды. 1-топ науқастарында Z-критерий көрсеткіші омыртқаларды зерттеген кезде -2,89+0,66, min -4,28 дейін төмендеді, ортан жілік мойны аймағында -1,06+0,36, min 1,4 болды. Балаларда көптеген остеопения, остеопороз диализге дейінгі созылмалы бүйрек жетіспеушілігінде анықталды (түйіндік сүзу жылдамдығы – 33,77+21,59мл/мин). Сонымен, сүйектің минералды тығыздығының төмен деңгейі бойынша балалардағы ең нашар аймақ диализге дейін өзгерістер анықталған бел омыртқалары болды.
Балалардың ортан жілік мойнын тексерген кезде көбіне остеопения анықталды (44,73%). Диализ алдында анықталған сүйектің минералды тығыздығының орташа мәні гемодиализдегімен бірдей болды, кейбір науқастарда (2-топ) диализ алдында Z-критерий аз болды (min -3,53).
Жасөспірімдер тобында (3-топ) БАТ кейін сүйектің минералды тығыздығының жақсара бастағаны байқалды.
Бақылау үшін ГД емін алып жатқан 18 ересек адам зерттелді (43,9+11,55 жас). ГД жасатқан барлық ересек адамдардың ГД уақыты балаларға қарағанда ұзақ болғандықтан, ересек адамдарда СМТ Z-критерий бойынша да, Т-критерий бойынша да омыртқаларға қарағанда, ортан жілік мойнында көрсеткіш төмен болды (2-кесте). Алынған мәліметтер, сүйектің минералды тығыздығы гемодиализге және оның ұзақтығына байланысты емес екендігін көрсетеді. Созылмалы бүйрек жетіспеушілігімен ауыратын науқастардағы сүйектің минералды тығыздығы минералдық зат алмасу бұзылысының айқындығынан көбірек тәуелді болуы мүмкін. СБЖ науқас балалар мен жасөспірімдер сүйектік және минералдық бұзылыстарға ерте және көбірек ұшырайды.
- кесте Гемодиализдегі ересек адамдардағы сүйектің минералды тығыздығы
|
СМТкөрсеткіші |
Жасы |
Омыртқа(L2-L4) |
Сол ортан жілік мойны |
||
|
Z(SD) |
Т(SD) |
Z(SD) |
Т(SD) |
||
|
ГД(n=18), Х+SD |
43,89+11,55 |
-1,08+0,67 |
-1,23+0,72 |
-1,21+0,84 |
-1,77+1,02 |
|
Ауытқу шегі |
min-23 max -67 |
min-1,98 max -0,19 |
min-2,44 max -0,006 |
min-2,48 max -0,11 |
min-3,55 max -0,11 |
Қорытынды. Сонымен, балаларда сүйек тканінің анық өзгерістері анықталып, ол сүйекті денситометриялық зерттеу арқылы расталды. Балаларда әртүрлі остеопения түріндегі, тіпті остеопорозға дейінгі сүйектің минералды тығыздығының көптеген бұзылыстары бел омыртқаларында табылды. Бұл өзгерістер ерте, ГД дейін көрінуі мүмкін. Сүйектің минералды тығыздығының ерте төмендеуін сынықтардың және қаңқаның, балалардың өсу өзгерістерінің алдын алу шараларында ескеру керек. Сүйектің минералды тығыздығының өзгерістері бүйрек трансплантациясынан кейін де сақталады. Бұл иммундысупрессивтік терапияда алдын алу шараларын жалғастыруды және СМТ қалпына келтіру емдерін жасауды талап етеді.
Әдебиеттер:
- Steddon S., Ashman N., Chesser A., Cunningham J. O. Oxford handbook of nephrology and hypertension. Oxford university press 2006; p. 171.
- Coco M. Increased incidence of hip fractures in dialysis patients with low serum parathyroid hormone. Am J Kidney Dis 2000; 36 (6): 1115-1124.
- Pecovnik Balon B, Hojs R, Zavratnik A, Kos M. Bone mineral density in patients beginning hemodialysis teratment. Am J Nephrol 2002; 22 (1): 14-17.
- Wesseling K., Bakkaloglu S., Salusky I. Chronic kidney disease mineral and bone disorder in children Pediatr Nephrol (2008) 23:195-207.