Ілеспелі гастроэзофагеальді ауруымен өкпенің созылмалы обструктивті ауруының ағымының ерекшеліктері

Мақалада коморбидті патологияның негізгі клиникалық және анамнестік ерекшеліктері көрсетілген. Аталған пациенттердің спирограмма индекстеріндегі функционалдық өзгерістерді бағалаудың маңыздылығы сипатталған. Созылмалы обструктивті өкпе ауруы кезінде гастроэзофагеальді рефлюкс ауруларының рөлі дәлелденді, науқастардың осы когортты диагностикалау және емдеу үшін атиптік клиникалық көріністерін бағалаудың маңыздылығы атап өтілді.

Өкпенің созылмалы обструктивті өкпе ауруы (ӨСОА) әлі күнге денсаулық сақтау жүйесінің ең маңызды проблемаларының бірі болып саналады, себебі әлемде ӨСОА ауруының көбею темпі жоғарылап келе жатыр, ал ӨСОА нан адам өлімі өкпе ісігінен өлімнен 2 есе артық [1, 2]. Бұл сандар әлем халқының жастық құрылымының өзгеруін көрсетеді, ал өмір сүру ұзақтығының жоғарылауы адамдардың көбі әдетте ӨСОА дамитын жасқа жетуіне мүмкіндік береді, сонымен бірге науқастардың осы санатындағы ілеспелі патологияның ықтималдығын арттырады [3,4]. ӨСОА бар науқастарда гастроэзофагеальді рефлюкс (ГЭРА) ауруларының болуы клиникалық тәжірибеде жиі кездеседі және әдетте тыныс алу белгілерінің нашарлауының себептерінің бірі болып табылады (Христич Т.Н., 2006; Кириллов Н.М., 2007) Көптеген ғалымдар атап өткендей, бұл патологиялық өзара байланыс (Sturagata, 2004; Фадеенко Г.Д., 2008), бір жағынан, ГЭРА пайда болған кезде асқазандағы тағам кеңірдек пен бронхтарға микроаспирациялануының әсерінен өкпе обструкциясын күшейтумен [5,6]; екінші жағынан тыныс алу жүйесіндегі патология жөтелді өршітіп, көкірек аралық қысымның күшеюіне алып келеді, ол өз кезегінде ГЭРА қалыптасуына алып келетін патогенетикалық факторлардың бірі болып табылатын өңештің төменгі бөлігінің сфинктерінің тонусын төмендетеді [7,8]. Сонымен қатар, егер ілеспелі гастроэзофагеалды рефлюкс ауруының пайда болуын дер кезінде диагностикаламаса, тыныс алу патологиясын күшейтуде оның рөлін елеусіз қалдырсаңыз және осының бәрін өкпенің созылмалы обструктивті ауруының өршуі деп санасаңыз, онда логика көрсеткендей, негізгі аурудың терапиясын яғни, дәрілік препараттардың мөлшерін күшейту арқылы, әсіресе агонистер, теофиллин және глюкокортикостероидтер, бұл өз кезегінде өңештің төменгі сфинктердің тонусын одан әрі төмендетеді, сонымен қатар бірлескен гастроэзофагеалды рефлюксті ауруын қалыптастыру үшін қосымша қолайлы жағдайлар жасайды. [7, 8]

Алайда өкпенің созылмалы обструктивті ауруымен ауыратын науқастарда ілеспелі гастроэзофагеалды рефлюкс ауруының пайда болуымен байланысты көптеген сұрақтардың жауабы әлі нақты анықталмаған, көбінесе дәрігерлердің қарауынан тыс қалады және одан әрі зерттеулерді қажет етеді [9, 10].

Сондықтан біз өз жұмысымызға мақсат қойдық: Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы бар науқастардағы ілеспелі гастроэзофагеалді рефлюксті ауруының негізгі аурудың (ӨСОА) клиникалық көріністері мен сыртқы тыныс алу функциясының көрсеткіштеріне әсерін зерттеу[11,12,13].

Материалдар мен әдістер: Біздің қарауымызда жынысы, жасы және аурудың ұзақтығы бойынша бірдей екі топ науқастар болды. Науқастардың орташа жасы (56.05 +1.89). 1 ші (негізгі) топқа 55 науқас кірді, олардың ішінде ӨСОА мен қосымша ГЭРА анықталған, 2ші топқа (салыстырмалы) патологиясыз ӨСОА мен 35науқастар кіргізілді.Тексерілген екі топтың ішінде көпшілігін ер кісілер құрады (сәйкес71.1мен77.1%).

Барлық науқастар зерттеуге қатысу туралы ақпараттық келісімге қол қойды. Сараптамаға клинико-зертханалық және инструменталдық зерттеулер кірді. ӨСОА диагнозы COLD (2011) және 499 28.10.2003жылғы бұйрығының ұсынысына сәйкес қойылды. ӨСОА мен ауыратын науқастардығы ГЭРА диагнозы Монреальдық консесуста (2006) ескере отырып тексерілді, Гштаттық басшылықтың ГЭРА еміндегі стратегиясы бойынша нақтыланды.ГЭРА диагнозын нақтылау үшін науқастарға

фиброгастроэзофагодуоденоскопия (оны жүргізе алмаған жағдайда) немесе баримен асқазан ішек жолдарының рентгеноскопиясы, рефлюксті эзофагиттің анықталуына, жұтқыншақтың шырышты қабатының эрозивті және қабынулық өзгерісіне ерекше назар аударылды.

ГЭРА-ның жұтқыншақтан тыс және классикалық симптомдарында анамнез жинауда ерекше мән берілді. Темекі шеккен индексі (ТИ) формула бойынша есептелінді. (ТИ)= 1 күнде шеккен темекінің саны темекі шегу жылы (жыл/20).

Науқастарға спирография және өкпенің рентгенографиясы жасалды. «Спиросвит 3000» Жапония Спирографы арқылы сыртқы тыныс функциясын анқтады.Тыныс жолдарының обструкция деңгейін сипаттайтын негізгі көрсеткіштерін бағалады:1секундтағы форсирленген шығарудың көлемін анықтады(ФТШК), өкпенің өмірлік

сыйымдылығы(ӨӨС),Өкпенің форсирленген өмірлік сыйымдылығы(ӨФӨС), 25% және 50% тыныс шығару кезіндегі жылдам көлемдік ауа(ЖКА 25 ЖКА 50), мәжбүрлік экспрессиялық көлемнің 1секунд ішінде өкпенің мәжбурлі өмірлік сыйымдылығына қатынасы (ФТШК/ ӨФӨС). Еуропалық респираторлы қоғаммен Америкалық торакалды қоғаммен мерзімді түрде шығарылған бюллетендерінде көрсетілген тиісті құндылықтарымен нақты нәтижелерге қол жеткізу үшін зерттеулер жалпы қабылданған критерийлерге сәйкес жүргізілді.Қараушыларға ең аз дегенде үш рет әрекет жасалынды, соның ішінде ең жоғарғы нәтижесі алынды. Зерттеу науқастарға отырған қалпында жасалынды, өкпенің көлемі дененің қалпына байланысты,тұрған қалыпта отырса немесе жатқан жағдайда айтарлықтай азаяды.Зерттеу алдында науқасқа айқын нұсқау берілді, ал өлшеу әдісі көрсетілді.

Спирография жүргізу кезінде қысқа әсер ететін ингаляциялық бронхолитикпен фармакологиялық сынақ жасалды және оны «ағым-көлем» негізгі ТШК қисығына әсерін көрді. Бронходилятация тестінің нәтижелерін бұрмалауды болдырмау үшін бронходилататорлармен емді қабылданған препаратының фармакокинетикалық қасиеттеріне сәйкес тоқтатылды (бета2агонисті қысқа әсері тест басталғанға дейін 6сағат бұрын,ұзақ әсерлібета2агонисті -12сағат бұрын, пролонгирленген теофиллин 24 сағат бұрын.) Бронходилатационды жауап сенімді саналды, бұл құбылыстың құбылмалы өзгеруі, сондай ақ сау адамдарда анықталған бронходилататорларға жауап. Сол себепті ОФВ тең немесе 15% жоғарылайды, бронходилатационды жауаптың позитивті маркері ретінде қабылданды. Бұл жағдайда бронхиальды обструкция қайтымды, мұндй науқастарды зерттеуге қосылмайды.

Бұдан басқа зерттеуге арналған іріктеу критерилері: асқазан және он екі елі ішек жарасы, жаңа түзілімдер, аутоиммунды аурулар, жүректің ишемиялық ауруы, қант диабеті, бронх демікпесі, жүктілік, зеттеуге қарсы науқастар.

Нәтижелер мен талдау: ӨСОА мен ауыратын науқастардың 1топтың орташа ұзақтығы (16.23+0.68)жыл, 2топ науқастарында (10.54+0.79)жыл. ГЭРА -ның орташа жылдамдығы (8.12+0.43) жыл.GOLD(2008) критерийімен келісе отырып, ӨСОА 1ші топтың жеңіл дәрежесімен 8.9% наукас каралды, орташа дәрежесімен 62.2%, ауыр дәрежелі 28.9%, ал ӨСОА-ның 2ші тобындағы науқастарды жеңіл дәрежесімен -5.7% наукас қаралды, орташа дәрежесімен 68.6%, ауыр дәрежелі 25.7%. Көп науқастар басым бөлігі ӨСОА-ның 2ші сатысында.

Айқын анамнезді жинау барысында ӨСОА мен ГЭРА-на темекі негізгі қауіп факторы болып анықталды. 1топта 76% науқас темекі шегетін,ал 2ші топта 45%. 1ші топта қауіпті темекі шегетін екінші топпен салыстырғанда анық көп болды, (р<0/001). Бұл мағлұматтар темекі индексінің 1топта (29.2+2.56) жылдық қорап және 2ші топта (21.5+2.48) жылдық қорапты анықтайды. Клиникалық көріністе 55науқаста ентігу патологиясымен (98% наукаста) жөтелмен (94% наукас) ГЭРА-ның жұтқыншақтан тыс көрінісі анықталды. Көптеген (95%) науқастарда біркелкі қыжылға шағымданған, ал (97% науқаста) дисфагияға,(95% науқаста) тағамды қабылдағаннан кейінгі тыныстың тарылуына және (56% наукаста) тілдің күю сезіміне,тамақтың қарлығуына (58% наукас), (61% наукаста) тамақтың жыбырлауы байқалған.

Спирография мәліметтерін сараптай келе бірлескен аурулары бар науқастарда негізгі көрсеткіштердің едәуір төмендегені байқалған: 1 секундта ФТШК, ӨӨС, ӨФӨС, 25 және 50% тыныс шығару деңгейінде ауаның максималды көлемдік жылдамдығы, ФТШК1/ ӨФӨС қатынасы сол жыныстағы, жастағы, бойы мен дене салмағы бірдей қалыпты адамдардың көрсеткіштерімен салыстырғанда (ФТШК1 > 80 %, ФТШК1/ ӨФӨС > 70 %).

Осылайша, біріккен патологиясы бар науқастарда көрсеткіштері тиісінше (56.36 ± 2.31), (73.01 ± 2.12), (72.42 ± 2.25), 59,54 ± 1,45)% құрады және салыстырмалы топпен айтарлықтай айырмашылық көрсетті: (р < 0,05), келесі топтың (оқшауланған ӨСОА бар науқастар) сәйкес көрсеткіштерінің орташа мәні тиісінше: (63,32 ± 2,67), 76.21 ± 2.21), (75.32 ± 2.65), (65.43 ± 1.87)%. Мәліметтер 1 кестеде берілген.

Кесте 1 Спирография көрсеткіші бойынша науқастарды бөлу

Осылайша, екі топтағы науқастардағы тыныс алу функциясының көрсеткіштерінің төмендеуі ӨСОА кезінде обструктивті бұзылулардың болуын ғана емес, сондай-ақ ӨСОА тән кішкентай бронхтардың және бронхиолдардың кедергісін (MOC 25 және MOC 50 төмендеуін ескере отырып) растайды.

Зерттеу барысында алынған мәліметтердің барлығы ӨСОА ауыратын науқастарда ілеспелі ГЭРА-ның болуы бұл осы науқастарды емдеу мен кеңес беру кезінде есте сақтау керектігі заңдылық.

Қорытынды: ӨСОА бар науқастарда ілеспелі ГЭРА-ның болуы негізгі аурудың клиникалық көріністерін кеңейтіп, ауырлатады және сыртқы тыныс алу функциясының төмендеуіне ықпал етеді. ӨСОА бар науқастарда атопикалық көріністер пайда болуы күйдіру сезімі, регургитация, тілдің өртенуі, дауыстың қырылдауы қосымша зерттеулерді қажет екенін көрсетеді және және ең алдымен, фиброэзофагогастродуоденоскопия, сондай-ақ өңеш рентгеноскопиясы, ілеспелі ГЭРА-ны нақтылау үшін рНметрия және сәйкесінше антирефлюксті терапия тағайындауды қажет етеді.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Pavord I.D. Chronic cough: arational approach to investigation and management // Eur. Respir. J. 2005. Vol. 25. P. 213-215.
2. Koshiol J. Chronic obstructive pulmonary disease and altered risk of lung cancer in a populationbased casecontrol study // PLoS One. — 2009. Vol. 4. Р. 73-80.
3. Авдеев С.Н. Могут ли современные лекарственные средства модифицировать течение хронической обструктивной болезни легких? // Тер. архив. 2008. №8. С. 80-86.
4. MacNee W. Accelerated lung aging: a novel pathogenic mechanism of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Biochem. Soc. Trans. 2009. Vol. 37. Р. 819-823.
5. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. 2008. №2. С. 514.
6. Шоломицкая И.А., Капралов Н.В. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с бронхолегочной патологией // XI съезд НОГР. Тезисы докл. М.: ЦНИИ гастроэнтерологии, 2011. С. 212-216.
7. Wahlgvist P. Measuring lost productivity in patients with gastroesophageal reflux disease using a productivity questionnaire // Medical. Decision. Making. 2005. Vol.19. P. 532-536.
8. Иванова О.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал. 2005. - Т.6, №2. С. 15-21.
9. Casanova C. Increased gastroesophageal reflux disease in patients with severe COPD // Eur. Respir J. 2004. №23. Р. 841-845.
10. Маев И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Тер. архив. 2007. №3. С. 57-66.
11. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. Учебнометодическое пособие. СПб.: 2002. 364 р.
12. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е.. Проект рабочего протокола диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. М., 2005. С. 18-23.
13. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Современные стандарты диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинич. медицина. 2008. №2. С. 17-21.