Сонымен, іш жарақатынының жартысынан көбінДе бауыр, басым жағДайДа оң бөлігі зақымДалаДы. БауырДың оқшауланған жарақаты 31,7 % жағдайда кездесті.
Бауыр жарақаты кезінде асқынуларының және өлім көрсеткішінің жоғары болуы қосарланған жарақаттар және қан кетумен түсіндіріледі.
Бауыр жарақаты кезінДе тиімДі Диагностикалық алгоритммен айқынДалған емДік Диагностикалық әДіс пен кіші инвазивті технологияны пайДалану өлім көрсеткішін еДәуір төменДетті.
Қазіргі уақытта жарақаттану медико-әлеуметтік көкейтесті мәселе болып табылады. Дүние жүзінде жарақаттану жылдан жылға артуда. ДД¥ (ВОЗ) мәліметі бойынша жылына 500000 адам жарақаттан қайтыс болады.
Бейбітшілік кезеңдегі барлық жарақаттанудың ішінде күрсақ қуысының жарақаты 10% күрайды (Борисов А.Е. 2007). Қүрсақ қуысы мүшелерінің ішінде жиі жаракаттанатыны паренхиматозды ағзалар: бауыр, көкбауыр (Ермолов А.С, Абакумов М.М.2004).
Іштің жабык жаракатында бауырдың закымдалуы 20-54% ға, ал ашык жаракаты кезінде 21-55% дейін кездеседі (Борисов А.Е.2007).
Бауыр үлкен деполык кабілетке ие, жаксы бекітілген, аз козғалмалы, диафрагмаға, төменгі кабырғаларға және күрсак кабырғасына тығыз жанасады, күрамында дәнекер тініне карағанда борпылдак паренхимасы көп.
Н.Н.Боярскийдің сонау 1913 жылы сипаттап кеткеніндей «бауыр соккыдан корғану мүмкіндігінен мүлде айрылған».
Бейбіт уакытта бауыр закымдануы себептерінің ішінде транспорттык және кылмыстык жаракаттар алғашкы орындарды алады (Цибуляк Г.Н. 2005). Бауыр закымдалуы көп жағдайда жаракаттык және геморрагиялык шокпен бірге жүреді. Бауырдың косарланған жаракаты 60-80% жағдайда шокка алып келеді.
Ал окшауланған жаракаттары кезінде шок 10 -12% жағдайда кездеседі. Бауыр жаракатының клиникасы ішке кан кету мен жедел іш синдромымен көрінеді және жаракаттың механизміне, сипатына, кан кету жылдамдығына, көлеміне, баска ағзаларда закымданудың болуына, сондай -ак, жаракаттану уакытының үзактығына байланысты болады. Бауырдың жабык жаракаттары кезінде өлім көрсеткіші 30-50%, ал, пышакпен жаркаттану кезінде 12%, окпен жаракаттану кезінде 25% ға жетеді (Ермолов А.С.,2007).
Қосарланған бауыр жаракаты бауырдың ірі кан тамырларымен бірге жаракаттанса аса кауіпті болады. Леталдік жағдайлар бауыр венасы мен төменгі куыс венасының бауыр арты бөлігінің закымдануы кезінде 50100% -ды, ал какпа венасы закымдануында 54-71% күрайды (Rane Coimbra 2004).
ХХ ғасырдың 2-ші жартысында отандык хирургтар, патологоанатомдар мен сот сараптык медиктер бауыр жаракатының механизмі, жіктелуі мен морфологиясына арналған көптеген еңбектерін жариялады. Олардың ішінде Г.Ф.Николаев (1955), В.С.Шапкин және Ж.А.Гриненконың (1977), монографияларын ерекше айтуға болады. Хирургиялык гепатологияға И.Л.Брегадзе, Б.В.Петровский, О.Б.Милонов, З.И.Гальперин, Б.И.Альперович, В.Л.Журавлевтер орасан еңбектер сіңірді.
Бауырдың закымдалуы мен жаракаттанған аймағының көлемі әртүрлі болуына байланысты көптеген жіктелулер бар.
Ресейде бауыр жаракатының Г.Ф.Николаев (1955), А.Л.Шалимов (1975) және Н.С.Шапкин, Ж.Л.Гриненконың (1977) жіктелулері белгілі. Г.Ф.Николаев бауырдың жарылуымен жыртылуының айырмашылығын көрсеткен, оның айтуы бойынша жарылуда бүл бауыр паренхимасы және капсуласы закымдалады, бірак жара шеттері ашылмайды, ал жыртылуы кезінде жара шеттерінің ашылып түруы деп түсіндірген.
Осымен катар Н.А.Литвинов және Г.И.Найдовтың (1999) бауыр жаракатының 4 кезеңдік дәрежесі көрсетілген жіктелуін жиі колданған, олар:
- шеткі және ортаңғы жаракат көлемі 3 см, капсула астылык гематома көлемі 10-лік.
- орталык сызыкты жыртылуы мен тереңдігі 3 см болатын және гематомасы 10 см астам болатын жыртылу;
- бауырдың бір бөлігінің езіліп жаншылуы немесе екі бөлігінің бірнеше жерінен жыртылуы;
- бауырдың езіліп жаншылуы, паренхимасының басылып калуы, некроз аймағының болуымен катар бауыр венасымен какпа венасының закымдалуы.
Қазіргі уакытта Америкалык хирург-травматологтар ассосациясы бекіткен Е.Мооге 1986 жылы үсынған бауырдың закымдалуына арналған жіктелуін колданады. Бүл жіктелу И.С.Шапкин мен Гриненконың жіктелуіндегі тәртіптерге үксайды. Мүнда бауырдың жабык және ашык жаракаттануының морфологиясы ғана емес, сонымен коса хирургиялык емді талап етпейтін жаракаттанудың динамикасы камтылған. Автор бүл жіктеуінде бауырдың жабык жаракаты мен ашык тесіп өткен жаракатының белгілерін коса камтып көрсеткен. 1996 жылы бүл жіктелу бірнеше рет өңделіп өзгертулер енгізді, корыта айтканда бүған МКБ 9 карауындағы код (864, 01-14) және науқас жағдайының AIS шкаласы бойынша ауырлық баллы енгізілді.
Бүл жіктелу былай түсіндіріледі:
І. Дәрежесі, капсула астылык тереңдігі 1 см аспайтын, көлемі бауыр көлемінен 10% күрайтын түракты канталаусыз гематома-2 балл;
ІІ дәрежесі түракты капсула астылык гематома, көлемі бауыр бетінің 10-50% күрайды, орналасуы орталык,көлемі 2 см, тереңдігі 3 см жетпейтін шектелген капсула астылық гематома, ұзындығы 10 см кем емес, қан кету 2 балл;
III. дәрежесі. Көлемі бауыр бетінің 50% пайызынан асатын тұрақты капсула астылық гематома; не кез келген көлемдегі тұрақсыз капсула-астылық гематома; не жыртылған және қан кеткен капсула -астылық гематома; не диаметрі 2 см орталық стабильді гематома; не кез келген көлемді орталық тұрақсыз гематома және Зсмден терең жарақат 3 балл.
ІѴ.дэрежесі. орталық, көлемі бауыр бөлігінің 20-25% ын құрайтын, жыртылып, қан кеткен капсула-астылық гематома; не 1 3 сегментті зақымдаған 4 балл
- дәрежсі бауыр бөлігінің 50 % ынан асатын не 3 сегменттен көп және юкстабауырлық тамырларың зақымдалуы5 балл
- дәрежесі. тамырлық зақымдану мен бауырдың жұлынып түсуі 6 балл.
Бауыр жарақатының жылдам жазылуында, дер кезінде және дәл жасалған диагностика маңызды роль атқарады. Ауыр механикалық қосарланған жарақат кезінде диагностикалық алгоритм:
- Зақымдалудың алғашқы анатомиялық сипатын анықтау
- Өмірге қауіп төндіретін асқынуы бар доминантты зақымдануды айқындау
- Зардап шегушінің жағдайын бағалау мен реанимацияға көрсеткішті анықтауда олардың ролі
- Негізгі жарақаттьың салдарын ауырлата түсетін зақымдануларды диагностикалау
- Іш және кеуде қуысының, бас, қол-аяқтардың дәстүрлі рентгендік тексерулері
- Лапароцентез, торакоцентез, лапароскопия
- Көрсеткіш бойынша, әсіресе бас-ми жарқаты кезінде КТ жасау
КТ жоғары диагностикалық дәлдікке ие, бірақ науқастың тұрақсыз гемодинамикасына және тасымалдау мүмкіндігінің бола бермеуіне байланысты КТ қолдану аясы шектеледі.
Зардап шегушіде құрсақ қуысы мүшелерінің зақымдалуының клиникалық белгілерінің болмауы инструменталді тексеру әдістерін пайдалануды қажет етеді. Ауыр қосарланған жарақаттар кезінде тексеру әдістерінің тез әрі дәл орындалуы медициналық көмектің, жылдам және толық көлемде көрсетілуіне, сондай -ақ, жарақаттанудың нәтижесіне әсер етеді.
Құрсақ қуысының жарақаттарында қарапайым, жылдам және инвазивті емес әдісі болып УДЗ табылады, бірақ оның ақпарат беру мүмкіндігі қуыс мүшелердің зақымдануы кезінде шектеулі.
Аялаушы әдіске лапароцентез жатады, неғұрлым сенімді мәліметті құрсақ қуысын жуу«перитониалді лаваж» арқылы алуға болады. Ол 1000 мл физ.ерітіндімен құрсақ қуысын жуып, шыққан сұйықтықтың 1мл-ндегі лейкоцит, эритрцит санын анықтау және өт пигменттері мен амилаза санын анықтау арқылы жасалады. Шайынды сұйықтықтағы эритроцит 100000 нан, лейкоцит 8000 нан асса бұл құрсақ қуысы мүшесінің зақымдануының сенімді белгісі және лапаротомияға көрсеткіш болып табылады. Бұл әдістің дәлдігі 91,6-99% құрайды.
Қуыс мүшелердің, билиопанкреатикалық жүйенің зақымдануларын ерте анықтауда перитонеалді лаваждың УДЗ қарағанда артықшылықтары жоғары.
Кейбір авторлардың пікірі бойынша генезі әртүрлі бауыр жарақатымен түскен науқастарды стационарда емдік мақсатында тәулік бойы бақылайтын видеолапароскопиялық қондырғымен бақылау қажеттігін ұсынады.
Бауыр тұсында жарақаттың енетін жолы болып тіпті оның тесіп өткен жарақат екені анықталғанның өзінде шұғыл лапаротомиялық операциядан бас тартуға мүмкіншілік береді. Құрсақ қуысына қан кету белгілері болмағанда, УДЗ нәтижесі іш қуысында аз мөлшерде сұйық бар екені анықталғанда емдік-диагностикалық видеолапароскопияға көрсеткіш болып табылады.
Біз клиникада бауыр жарақатымен түскен жас ерекшеліктері 17 ден 73 дейінгі 280 науқасты тексердік, оның ішінде бауырдың оқшауланған жарақатымен 86 (30,7%) және қосарланған жарақатпен бірге бауырдың жарақаты 194 (69,3%). Ер адамдар 248 (88,6%), әйел адамдар 32(11,4%). 129 науқаста (46,1%) ашық бауыр жарақаты: кесіп-тесілген жарақатпен 126 науқас, оқпен жарақат алушылар 3. Бауырдың жабық жарақаты 151 (53,9) науқас. Бауыр жарақатын анықтау барысында диагностикалық алгоритм тәртіптері сақталып ретімен орындалды, құрсақ қуысына УДЗ, катетер және перитонеалді лаважбен лапароцентез жасалды, лапароскопия, (бауырдың орталық жарақатына күмәнданғанда) компьютерлік томография жасалды.
Құрсақ қуысы ағзалаларының зақымдануында лапароцентездің анықтау мүмкіндігі 90,9%, УДЗ 86,6%, лапароскопия бауырдың жабық жарақаты кезінде 97,2%, ашық жарақатында 100%.
88,7% бауырдың оң жақ бөлігі зақымдалған, сол жақ бөлігі 11,3%. Пышақпен жарақат алғандарда бауырдың диафрагмалық беті зақымдалған, ал бауырдың жабық жарақатында висцералді беті зақымдалған. Оқпен жарақат алушыларда бауырдың диафрагмалді және висцералді бетінің зақымдалуымен қоса бауыр тінінің езіліп жаншылуы байқалған. Бірнеше жерінен жарақаттанған науқастар саны 89.
Бауырдың зақымдалу ауырлығына байланысты дәрежелер:
- дәрежесімен 124 (44,3%);
- дәрежесімен 89 (31,8%);
- дәрежесімен 47 (16,8%);
- ІѴдэрежесімен 20 (7,1%) науқас.
Тесіп кесілген және оқпен жарақат алғандардың ішінде жара каналының ұзын болуы 8 науқаста. 9 науқаста бауырдың жарақаты қақпа венасының аймағында болды. Оң жақтық бауыр венасының төменгі қақпа венасынан бөлініп кетуі 1 науқаста, қақпа венасы және бауыр артериясының бірге зақымдалуы 2 науқаста болды. Орталық жыртылулар 14 науқаста, бауырдан тыс өт жолдарының зақымдалуы 7 науқаста, өт қабының зақымдануы 5 науқаста кездесті.
Клиникалық көріністері перитонит және құрсақ қуысына қан кетумен сипатталды. 238 (85%) науқасқа лапаротомия жасалып зақымдалған бауырды кетгут жібімен тігілді, терең жыртылған бауырды тігуге мүмкіншілік болмағандарға әсіресе бауыр шеменімен ауыратын науқастарда жарасы шарбымаймен немесе бауырдың мобилизацияланған жұмыр байламымен тығындалды. ТАХОКОМБ кең түрде пайдаланылды. Қанды уақытша тоқтатуға Барон-Прингельдің бауырды уақытша ажырату тәсілі және бауыр-12 елі ішектік байламға турникет салу арқылы қанды тоқтату әдісі қолданылды. Операция барысында қанның реинфузиясы жасалды.
Бауырдың жарасын хирургиялық өңдеу 22 (7,9%) науқасқа жасалды. Бауырдың әртүрлі аймағында бірнеше сызықты жартылулар болып және де сол жерлердің паренхимасының толық ишемиясы немесе езіліп жаншылуы болғанда хирургиялық өңдеуге көрсеткіш болып табылады. Бауырдың орталық жарақаттануы және гематомасы кезінде жараның ревизиясын қасындағы жатқан қақпалық саңылаулар арқылы жүргізеді. Бұл кезде қанның және өттің ағып турмауын толық тексеріп гематомалық қуысқа шарбымай енгізіп (тікпей) дренажды түтік қалдырып кетеді. Жара каналы ұзын болғанда және оқпен жарақаттанғанда операцияның көлемі науқас жағдайының ауырлығымен түсіндіріледі. Науқастың жағдайы ауыр болған кезде операция көлемі минималді болу қажет, бұл кезде тек қанды тоқтатамыз, ағзаның резекциясын және өзектері мен қуысты ағзалардың реконструктивті операцияларын 24-36 сағаттан кейін жасауға қалдырамыз. Әртүрлі бауыр резекциясын 10 (3,6%) науқаста жасадық. Бауыр сегментінің резекциясы 4, атипиялық резекциясы 4, жара шетінің жиектік резекция 2 науқасқа жасалды. Бауырдың беткейлік жарақатымен 16 (5,7%) науқасқа жара бетінің коагуляциясы жасалып кейін жара бетіне ТАХОКОМБ пластинкасымен апликация жүргізілді. Өт қабының жыртылуы немесе орнынан жұлынып кетуі холецистэктомия операциясына көрсеткіш болып табылады. 5 науқасқа холецистэктомия жасалды.
Диагностикалық лапароскопиялық емдеу шараларына І-ІІ дәрежелі ауырлықтағы бауырдың шектелген жарақаты, жараның жетімді экспозициясы кезінде, гемоперитонеум 500 мл артық емес және қарқынды қан кету белгілері болмағанда көрсеткіш болып табылады. Диагностикалық лапароскопия 95 науқасқа жасалып оның ішінде 28 (30%) лапароскопиялық араласулар жүргізілді. Олардың 12 (42,9%) бауырдың шектелген және 16 (57,1%) науқасы қосарланған жарақатпен түскен. Лапарскопиялық жиі қолданатын емдік тәсілдерге жара бетін электрожәне аргонды-плазмалық коагуляция жасауды жатқызуға болады. Бұл шаралар барлық 28 науқасқа жасалды. 11 жағдайда коагуляцияланып, ашылып турған жара бетін бауыр капсуласына немесе орақ тәрізді байламға клипсамен бекітілген үлкен шарбымаймен перитонизацияладық. 9 науқаста жараны лапароскопиялық әдіспен тіктік. Талақ жыртылуы бар 3 науқаста дефекттің коагуляциясын жасап, 4 науқаста зақымданған үлкен шарбы мен шажырқайлардың тамыры тігілді.
Гепатитпен ауырған, әсіресе, бауыр циррозымен зардап шегетін науқастарда операциядан кейінгі кезеңде ұзақ уақыт өт ағуы мен бауыр жетіспеушілігі белгілері пигмент алмасуы мен ферменттік индикаторлардың ауытқуы байқалды.
Операциядан кейінгі кезеңде 50 (18%) науқаста әртүрлі асқынулар болды. Оның ішінде 7 науқас қайта операцияға алынды.
Барлығы 12 (18%) науқас қайтыс болды, оның 2 і оқшауланған, 10-ы қосарланған жарақат болды.
Сонымен, іш жарақатынының жартысынан көбінде бауыр, басым жағдайда оң бөлігі зақымдалады. Бауырдың оқшауланған жарақаты 31,7 % жағдайда кездесті.
Бауыр жарақаты кезінде асқынуларының және өлім көрсеткішінің жоғары болуы қосарланған жарақаттар және қан кетумен түсіндіріледі.
Бауыр жарақаты кезінде тиімді диагностикалық алгоритммен айқындалған емдік диагностикалық әдіс пен кіші инвазивті технологияны пайдалану өлім көрсеткішін едәуір төмендетті.
ҚОЛДАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕР
- Ибадильдин А.С. Хирургические болезни: Каз акпарат, 2012, том 2, 512 стр.
- Гальперин Э.И., Ветшев П.С Руководство по хирургии желчных путей. //Практическое руководство. 2009 г.
- Ермолов А. С., Абакумов М. М., Владимирова В. С. Травма печени. М.: Медицина, 2003. 192 с.
- Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. СО-2 и АИГ лазеры в хирургии травматических повреждений печени, почки, селезенки // Журн. Вест.хирургии. 1992. № 7-8. С. 58-61.
- Cogbill T. H., Moore E. E. Jurkovich J. I. at all. Severe Hepatic Trauma: a multicenter Experiens with 1.335 liver Injuries // d. trauma. 1988. 28. 10. P. 1433-1438.
- Cox E. F., Flanebaum L., Dauterive A. H. Blant Trauma to the liver. Analisis of Management and Mortality in 323 consecutive patients // Ann. Sung. 1988. V. 207. N. 2. P. 126-134.
- Safi F., Weiner M., Patel N. H. Haemobilia after a gunshot Injury to the liver // Chirurg 1999. d. 70. № 3. P. 253-258.
- Шапкин Ю.Г., Чалык Р.Ю. Актуальные проблемы хирургии повреждений печени // Журн. Современные проблемы науки и образования. 2008. № 5 С. 40-44
- Альперович Б.И. Хирургия печени . ГЭОТАР-медиа. Можайск ,2010. С. 713
- Климбар В.И., Гужеедова В.Н., Солохин А.А., Механогенез и морфология травм печени // Суд.мед. экспертиза № 2. 2006. С 35.