Әртүрлі жастық топтарға жататын пациенттердің коронарлық қан тамырларына стент қою тиімділігі

Стационарлық кезеңде инфарктан өлімге ұшырауға алып келетін негізгі себептерге Killip II-IV индексі бойынша өткір жүрек жеткіліксіздігі, қанның құрамындағы глюкозаның 8,0 ммоль/л жоғары және креатининнің 123,8 мкмоль/л артық болуы, стационарға жатқызар алдында артериалдық гипертензияның болмауы жатса, егде және кәрі жастағы аурулар үшін Killip II-IV индексі, қанның құрамындағы глюкозаның 7,30 ммоль/л жоғары және креатининнің 141,4 мкмоль/л артық болуы, стационарға жатқызар алдында артериалдық гипертензияның болмауы өлім туғызатын қауіп қатерлерге жатады. Инфаркт ауруына байланысты коронарлық қан тамырларына стент қою стационарлық өлім оқиғаларына алып келетін қатерлі себептердің алдын алатын негізгі профилактикалық және емдік шара ретінде қарастырылады. Дәрілік заттармен жабылған және металлдан жасалған стенттерді жүрек қан тамырларына инпланттау инфарктқа шалдыққан аурулардың өмірін сақтап қалуға бірдей көмегін тигізеді.Инфаркқа шалдыққан ауруларды 1,5 сағатқа кешіктіріп кардиологиялық бөлімшеге жатқызу барысында қолданылған тромболитикалық емдік шаралардың өлімді төмендету оқиғалары толық дәлелін тапқан жоқ. Ал коронарлық тамырларға стент қою егіде және кәрі жастағы пациенттердің өлімге ұшырау оқиғаларын нақты төмендеткен.

Зерттеудің өзектілігі. Егде және қарт жастағы науқастарғаарналған кардиология (гериатрия) қазіргі заманғы медицина ғылымының маңызды бөлімдерінің бірі болып табылады, өйткені жүрек-қантамыр аурулары (ЖҚА), атап айтқанда, жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА) егде және қарт жастағы адамдардың өлімінің негізгі себебі, сондай-ақ науқастардың осы тобының әлеуметтік, психологиялық және қаржылық мүмкіндіктерінің шектелуінің басты себебі болып табылады. Медициналық-статистикалық мәліметтерге сәйкес,Қазақстанда жыл сайын жүрек-қан тамырлары ауруларынан 100000 астам адам көз жұмады(1,2). Бұл ретте, жүрек-қантамыр ауруларымен шұғыл емдеуге жатқызылған науқастардың негізгі үлесін жіті коронарлық синдром(ЖКС) және миокард инфарктісі (МИ) бар пациенттер құрайды(3,4).

Кешенді медициналық зерттеулер көрсеткендей, ЖИА орта, егде және қарт жастағы адамдарда жиі кездеседі (5). Сондай- ақ, жүрек-қантамыр аурулары 65 жастан асқандардажиі байқалады және ең жоғары деңгей 60-70 жастағы ерлерде кездеседі (6). Сонымен қатар әйелдерде аурушаңдықтыңең жоғары деңгейі 75 жасқа тура келеді. Ерлер мен әйелдерде ЖҚА аурушаңдық деңгейі бірдей (7). Соңғы жылдары ЖИА ауыратын науқастар арасында қарт және егде жастағы адамдар үлесінің күрт өсуі байқалады(8,9). Қазіргі қоғамда егде және қарт жастағы адамдар санының және үлес салмағының өсуі жасына байланысты патологияның алдын алу және ЖИА байланысты егде жастағы тұрғындардың денсаулық жағдайына мониторинг жүргізу қажеттілігін арттырады (10).

Қазіргі таңда ЖМИ емдеудің көптеген әдістері бар, олардың әрқайсысын пайдалануға арналғанбелгілі бір айғақтар мен қарсы көрсетілімдері болады.Атап өту қажет, ЖМИ бар науқастарды емдеуде - фармакологиялық миокард реваскуляризациясы немесе интервенциялық араласу арқылы коронарлы артерияны дер кезінде кеңейту әдісі жиі қолданылады(11,12).

Бүгінде эндовидео, диагностика және хирургиялық емдеу заманауи жоғары технологиялық медицинаның тез дамып келе жатқан әдісі. Осы әдістемелік тәсілді қолданудың көптеген нәтижелері жіті коронарлық синдромы бар науқастарға көмек көрсетудің тиімді әдісі екенін көрсетті (13).Кардиологияда эндовидеохирургиялық әдістерді енгізу - барлық жас топтарындағы жіті миокард инфарктісін бастан өткерген адамдардың өмір сүру сапасын арттыру және стационарлық өлім-жітімді төмендету үшін өзекті болып табылады(14,15).

Миокардты реваскуляризациялауды қажет ететін емделушілердің басым көпшілігі қарт және егде жастағы адамдар болып табылады. Миокард инфарктісінің жіті кезеңінде коронарлық стенттерді пайдалану тиімділігі

кешенді зерттеулерде дәлелденген.Сондай-ақ, нақты клиникалық тәжірибе жағдайында дәрі-дәрмектік терапиямен салыстырғанда,жіті миокард инфарктімен ауыратын,егде және қарт жастағы науқастарда коронарлық артерияларды стенттеу кезіндегі госпитальдық өлім жеткіліксіз зерттелген. Бұл жағдайосы жұмысты орындау үшіннегіз болды.

Зерттеудің мақсаты. Тромболитикалық терапия немесе консервативті ем алған пациенттермен салыстырғанда,миокард инфарктісінің жіті кезеңінде коронарлық стенттеу жасалған егде және қарт жастағы науқастардың госпитальдық өлім деңгейін бағалау.

Зерттеу материалдары мен әдістері.

Кешенді селективті емес, клиникалық-статистикалық ретроспективті зерттеу жүзеге асырылды. 2009-2018 жылдар аралығында (10 жыл бойы) «Шымкент қалалық кардиологиялық орталығында»емделген орта, егде және қарт жастағы 1269 науқастың ауру тарихына талдау жасалды, оның ішінде 24-тен 94 жасқа дейінгі 784 ер адам (61,9%) және 485 әйел (38,1%) болды. Пациенттердің келесі көрсеткіштері ескерілді: миокард инфарктісін басынан өткергенкүні, жынысы, жасы, коронарлық артериялардыстенттеу немесе тромболитикалық терапияның болуы, саны және сипаты, ЖМИ ЭКГ-түрі (Q және Q жоқ), Killip класы , ЭКГ ST сегментінің көтерілуі, МИ симптомдары пайда болғаннан бастап емдеуге жатқызғанға дейінгі уақыт ұзақтығы, сол қарыншаның жиырылу фракциясының мәні, МИ электрокардиограмма бойынша оқшаулануы, қант диабетінің, бүйрек дисфункциясының, артериялық гипертензияның болуы немесе болмауы, бұрын басынан өткерген миокард инфарктісін емдеу және диспансерлеу нәтижелері, тропониндер, глюкоза, креатинин, қандағы гемоглобин деңгейінің ең жоғары мәні көрсеткіштерінің зертханалық деректері, стационарда немесе одан тыс жерде өлім күні мен себебі.Осы тіркелімдегі 698 емделуші стационардан шығарылғаннан кейін Шымкент қаласының қалалық емханаларында бақылауға алынды, онда біз статистика кабинеттерінде стационардан шығарылғаннан кейін пациенттерде орын алғанжағдайлар, оның ішінде алыс кезеңдегі (10 жылға дейін) өлімнің күні мен себебі, инфаркт, инсульттің даму жағдайлары туралы ақпараттарды бақыладық. Бұл деректер алыс өміршеңдікті талдау кезінде ескерілді.

Тіркелімге енгізу үшін Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы ұсынған көрсеткіштер негізінде белгіленген жіті миокард инфарктісінің қорытынды клиникалық диагнозы алынды. Оларға 20 минуттан астам уақыт бойы кеуденің ауыруы, электрокардиограммадағы органикалық өзгерістер, қандағы арнайы жүрек көрсеткіштерінің жоғарылауы және одан кейінгі төмендеуі (Т және I

Кесте 1 Миокард инфарктісі бар әртүрлі жас тобындағы салыстырмалы клиникалық сипаттамалары тропониндер) жатқызылды.Тіркелімге алынбаған науқастардың критерийлері: қатерлі ісіктер, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінің терминалдық сатысы, алдағы 3 айда ми қан айналымының жіті бұзылуы, тұрақсыз стенокардия, аорто-коронарлық шунттау

жасалғаннауқастар болып табылады.Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының жіктемесіне сәйкес барлық науқастар жасы бойынша 3 топқа бөлінді: орта жастағы пациенттер (59 жасқа дейін қоса алғанда), егде (60-74 жас) және қарт жастағы пациенттер (75 жас және одан жоғары). Коронарлық артерияларды стенттеу ЖМИ бар 386 пациентке (30,4%) (негізгі топ) жасалды, 883 пациентке (69,6%) (бақылау тобы) дәрі-дәрмекпен емдеу жүргізілді. Дәрі-дәрмекпен қапталған стенттер 184 науқасқа (47,6%) имплантацияланды.Әрбір жас тобындағы қосалқы патологиялар құрылымы бойынша коронарлық стенттеуден кейінгі пациенттердің және дәрі-дәрмектік терапия алған науқастардың денсаулық жағдайы талданды. Қосалқыпатологияның құрылымы бойынша негізгі және бақылау топтары арасындағы статистикалық айырмашылық шамалы болып шықты, бұл олардың талдаулар үшін салыстырмалығын куәландырады.

Тромболитикалық терапияның госпитальдық өлім - жітімге әсерін бағалау үшін терілік коронарлық араласу (ТКА)жасалмағанST сегментінің жоғарылауыбар миокард инфарктісімен ауыратын(STЖМИ) науқастар іріктеліп алынды(496 пациент)және екі топқа

бөлінді:тромболитикалық терапия (ТЛТ) жүргізілген 139 пациент және КЛТ жүргізілмеген357 науқас. ТКА арқылы коронарлық стент орнататылған науқастар тобына әлеуметтік-гигиеналық сипаттама берілді. Осы пациенттердің орташа жасы 54,5±9,9 жасты құрады, оның ішінде: 60 жасқа дейінгі - 273 пациент, орташа жасы 49,5±6,5 жас, 60-74 жас - 103 пациент, орташа жасы 65,5±4,1 жас, 75 жас және одан жоғары - 10 пациент, орташа жасы 76,7±1,8 жас. Тромболитикалық ем алған МИ бар науқастардың арасында орташа жас 65,5±11,9 жасты құрады, оның ішінде: 60 жасқа дейін - 285 адам (орташа жас 51,5±6,5 жас), 60-75 жас - 363 адам (орташа жас 67,4±4,2 жас), 75 және одан жоғары жастағы-235 пациент (орташа жасы 79,5±3,5 жас).

Тіркелімнің емделушілері емнің әрбір кезеңінде ЖМИ бар науқастарға арналған стандартты дәрі-дәрмектік ем алды.Бұл ретте госпитальға дейінгі кезеңде олар аспирин, морфин, нитраттар, бета-блокаторлар, симптоматикалық ем қабылдады. Стационарда аспирин, АПФ ингибиторлары, бета-блокаторлар, статиндер, нитраттар, гепарин, симптоматикалық ем, сондай-ақ қосалқы патологияны емдеуге бағытталған симптоматикалық ем қабылдауды жалғастырды. ТКА жасалған пациенттер аспирин мен клопидогрель қосындысын қамтитын қос тромболитикалық терапия алды, натрий хлоридінің физиологиялық ерітіндісімен гидратация жүргізілді.Алынған нәтижелерді медициналық-статистикалық өңдеу BIOSTAT және XLSTAT 2012 бағдарламаларының статистикалық пакеттерін пайдалана отырып жүзеге асырылды. Алынған орташа арифметикалық шамаларды стандартты ауытқумен салыстыру тәуелсіз іріктеме үшін пайдаланылатын (t) - Стьюдент критерийінің көмегімен жүргізілді. Факторлардың сандық белгілер түріндегі аурулармен байланыс дәрежесін корреляциялық талдау корреляция коэффициентін (г) есептей отырып Пирсон бойынша орындалды.Салыстырмалы шамалар іріктемелі статистикалық жиынтықтардың жалпы санына пайыздық бақылаумен берілген. Госпитальдық өлім-жітімге елеулі әсер ететін қауіп факторларын анықтау үшін логистикалық регрессия әдісімен көп факторлы талдау қолданылды. Модельдің сапасы ROC-талдау әдісімен анықталды. Оның барысында AUC (Area Under Curve) қисығы астындағы аудан көрсеткішінің деңгейі бағаланды.Қиылысудың ең қолайлы шегін белгілеу үшін «ең жоғары жиынтық сезімталдық пен арнайылық»критерийі қолданылды. Тәуелсіз топтарда кездесетін дискретті шамаларды салыстырмалы бағалау үздіксіздікке түзетулер (Йетс бойынша), сондай-ақ z- критерий және Фишердің нүктелік критерийі енгізіле отырып, 2x2 жиілік кестесі үшін %2 Пирсон критерийі көмегімен жүзеге асырылды.Салыстырмалы екі топта өлім деңгейін салыстыру үшін мүмкіндік қатынасы мен сенімді интервал қолданылды. Алыстағы өміршеңдікті сапалық бағалау Кокстың регрессиялық моделі, сондай-ақ Каплан- Майер әдісі арқылы жүргізілді. Өміршеңдік қисықтары арасындағы айырмашылықтардың дұрыстығын бағалау мақсатында Log-rank тест қолданылды. Барлық жүргізілген талдаулар үшін екі жақты деңгейінде айырмашылық мәні р<0,05 болған жағдайда дұрыс деп саналды.

Негізгі нәтижелер. Көптеген кешенді зерттеулер орта жастағы пациенттермен салыстырғанда егде және қартайған жастағы миокард инфарктісінің клиникалық ағымының ерекшеліктері мыналар болып табылатындығын көрсетті: қосалқы артериялық гипертензияның, қант диабетінің, ИККС, бүйректің созылмалы ауруларының айтарлықтай жоғары жиілігі, KILLIP II-IV, САС<40% жиілігінің ұлғаюымен пайда болатын миокард инфарктісінің салыстырмалы ауыр ағымы, МИ Q- түрі бар науқастар үлесінің және ST сегментінің жоғарылауы бар миокард инфарктімен ауыратын науқастар (STЖМИ) үлесінің азаюы, сондай-ақ жасына байланысты госпитальдық өлім көрсеткішінің айтарлықтай өсуі.«Кері қадамдық талдау" әдістемесін пайдалана отырып, логистикалық регрессия әдісін қолдану егде жастағы науқастардың стационарда қайтыс болу деңгейіне айтарлықтай әсер ететінін факторларды (басқа маңызды факторлардың ықпалына түзету енгізе отырып) анықтауға мүмкіндік берді: Killip класы (р=0,001, МҚ 2,1 (95% СИ 1,2 - 3,7)), қандағы глюкоза деңгейі (р<0,0001, МҚ 1,2 (95% СИ 1,05 -1,3), қандағы креатин деңгейі (р<0,0001, МҚ 2,7 (95% СИ 1,1 - 6,3)), АГ болмауы (р=0,009, МҚ 3,0 (95% СИ 0,7 - 13,2))^ОС-талдау әдісімен госпитальдық өлім-жітімнің қауіп деңгейі анықталды: Killip II класы, қандағы глюкоза деңгейі 8,0 ммоль/л, қандағы креатинин деңгейі 123,8 мкмоль/л^ОС-талдау әдісімен сандық факторлар үшін шекті мәнді анықтау негізінде логистикалық регрессия әдісімен зерттеу кезінде стационардағы егде жастағы науқастардың өлім - жітіміне маңызды ықпал ететін факторлар белгілі болды (басқа да маңызды факторлардың ықпалына түзету енгізе отырып): жынысының әйел болуы (р=0,018, МҚ 3,9 (95% СИ 1,3 - 12,3), Killip класы (р=0,001, МҚ 2,1 (95% СИ 1,4 - 3,4), шекті мән-II), қандағы глюкоза деңгейі (р=0,002, МҚ 1,2 (95% СИ 1,04-1,4), шекті мәні - 7,3 ммоль/л), қандағы креатинин деңгейі (р=0,002, МҚ 4,1 (95% СИ 1,7 - 9,9), шекті мәні - 141,4 мкмоль/л) және АГ болмауы (р=0,0001, МҚ 6,0 (95% СИ 2,2-16,4)).

Зерттеу нәтижелері барлық жас топтарында коронарлық тамырларды стенттеу пациенттердің ауруханалық өлімінің едәуір қысқаруына әкеп соқтыратынын көрсетті. Орта жас тобына жататын МИ бар науқастардың негізгі тобында бақылау тобымен салыстырғанда өлімнің нақты емес төмендеуі байқалды (1-кесте).

(р=0,127). Егде жастағы науқастар арасында негізгі топтағы өлім көрсеткіші 0,96%, бақылау тобында 11,84% (р = 0,002) болды.

Қарт жастағы науқастарда негізгі топтағы өлім-жітімнің төмендеуі байқалды (р = 0,779).

Осылайша, негізгі және бақылау топтары арасындағы стационарлық өлім-жітімдегі ең үлкен айырмашылықтар егде жастағы науқастарда байқалды, р=0,002 (хи-квадрат).

стент қойылған және қойылмаған

өлім-жітім

қан-

Кесте 2 -

Бақылау тобында МИ бар науқастардың жасы ұлғайған сайын госпитальдық өлімінің өсуі байқалады. Осылайша, орта жастағы өлім деңгейі - 2,82%, егде жастағы - 11,84% (р=0,000) құрады, бұл орта жастағы науқастардың өлімінен төрт есе артық; қарт жастағы өлім - 18,72%, бұл егде жастағымен салыстырғанда 2 есе жоғары, р=0,026.Бақылау тобында жасына байланысты госпитальдық өлім деңгейінің корреляциялық байланыс коэффициенті (г) 0,997 бірлікті құрады, р=0,045. Бақылау тобынан айырмашылығы, коронарлық стенттеуді жүргізу кезінде пациенттердің жасы ұлғайған сайын, науқастардың госпитальдық өлім-жітімінің елеулі корреляциялық байланысы байқалмайды.Осылайша өлім орта жаста -0,74%, егде жаста - 0,96%, қартайғанда - 11,1% құрады; р=0,717 және 0,424 сәйкесінше; өлім көрсеткіштерінің орта және қарт жас арасындағы айырмашылықтары - р=0,205, корреляция коэффициенті г=0,866, р=0,3333.

Алынған нәтижелерарқылы терілік коронарлық араласу тобындағы (ТКА) егде және қарт жастағы науқастарда стационарлық өлімдеңгейі салыстырмалы төмен екендігін түсіндіруге болады.Қосалқы патологиялары барМИ ауыратынегде және қарт жастағынауқастардың стационарлық өлім қаупін төмендетуде коронарлық стенттеудің медициналық тиімділігін бағалау мақсатында егде және қарт жастағы МИ ауыратын науқастарда госпитальдық өлім-жітімге тәуелсіз әсер ететін бұрын анықталған қауіп факторларын ескере отырып, логистикалық регрессия әдісімен көп факторлы талдау жасалды.Зерттеу барысында егде және қарт жастағы адамдарда МИ кезінде коронарлық артерияларды стенттеу - егде және қарт жастағы науқастардың госпитальдық өлім - жітіміне қатысты қауіп факторларын есепке ала отырып, қорғаныш қызметінатқаратыны анықталды(р=0,039, МҚ=0,1 (95% СИ 0,012-0,893).

Талқылау.

Миокард инфарктісі кезінде тромболитикалық терапия алдында коронарлық стенттеудің жақсы нәтижелері науқастарды ұзақ уақыт және динамикалық бақылау нәтижелерінде алынды. Мысалы, ACIP зерттеуінде, екі жылдық бақылау барысында дәрі-дәрмекпен ем қабылдаған науқастар тобындағы өлім 6,6% - ды құрады, аорта - коронарлық шунттау және миокард тамырларын стенттеу жүргізілген науқастар тобында бұл көрсеткіш 1,1% - ға тең болды.RITA 2 [11,12] зерттеуіне сәйкес, бақылау кезеңінде ТКА тобында өлім мен миокард инфарктісінің саны 6,3%- ды; дәрі-дәрмекпен емдеу тобында-3,3% құрады (p=0,02), сондай-ақ перкутандық араласуларды орындау айқын стенокардиясы бар науқастарда симптомдардың едәуір азаюына әсер етті.

Екінші жағынан, TIME зерттеуінің деректері бойынша, ІІ және одан жоғары класты тұрақты стенокардиясы бар (Канадалық жіктелу бойынша) 75 жастан асқан науқастардың ұзақ мерзімді өмір сүруі ТКА және дәрі- дәрмектік емдеу топтарында ұқсас болды, алайда екі топта да стенокардия симптомдарының азаюы және өмір сүру сапасының жақсаруы байқалды. Осы уақытқа дейін аяқталған ең ірі зерттеулердің бірі COURAGE [14] зерттеуінде, бақылаудың алғашқы жылдарында инвазивті емдеу тобындағы стенокардия ұстамаларының аз жиілігін қоспағанда, негізгі Жүрек-қантамыр асқынуларының даму жиілігінде нақты айырмашылықтар анықталған жоқ. Дегенмен, COURAGE зерттеуіне жоғары қаупі бар пациенттерді қоспағанын атап өту қажет.

Олай болса, COURAGE зерттеу деректерін ЖИА созылмалы түрімен ауыратын науқастардың жалпы популяциясына тарату мүмкіндігі өте шектеулі. Жүрек-қантамыр ауруларынан болатын өлім-жітім жиілігін және миокард реваскуляризациясынан кейінгі бірінші жыл ішінде тірі қалу ықтималдығын талдау кезінде "жалпы өлім" қаупінің 3,3% - ға және фатальды емес инфаркттің ықтималдығының 2% - ға төмендегенін атап өтуге болады. Бір жылдық кезеңде емдеуге жатқызу жиілігінің нақты төмендеуі, тұрақты стенокардияның клиникалық ағымының жақсаруы, стандартты базистік терапиямен салыстырғанда реваскуляризациядан кейінгі жүректің коронарлық резервінің өсуі байқалды.Эхо-кардиография деректері бойынша, коронарлық стенттеуден кейін, стандартты терапия тағайындалған науқастарға қарағанда, пациенттерде бақылау кезеңінің соңында сол қарыншаның жиырылу фракциясының нақты өсімі байқалған.

Біздің зерттеуіміздің нәтижесінде[1] жүрек-қантамыр аурулары салдарынан болатын өлім-жітім мен фатальды емес инфаркттің алдын алуда коронарлық стенттеудің артықшылығы шамалы болатыны анықталды.Бұл мәселенақты клиникалық бағалау жасау мақсатында одан әрі тереңінен шұғылдануды талап етеді және егер коронарлық артерияларды стенттеу тиімділігі қауіптен жоғары болса, тұрақты жүктемелі стенокардиясы бар егде және қарт жастағы пациенттерге осы әдісті ұсынуға болады. Емдеу әдісін таңдаудың негізгі себептері өз кезегінде жекежүрек-қантамыр ауруларының қаупі мен ЖИА симптомдарының айқындылығы болып қалуы тиіс[13,14].

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Булешов Д.М., Ермаханова Ж.А., Булешов М.А. Оценка эффективности ресурсного обеспечения кардиологической сужбы на состояние здоровья населения туркестанской области//Бюллетень врачей республики Казахстан. 2014. №4. С. 34-42.
2. Buleshov D.M.,the modern views on the anatomy of the heart and coronary vessels//Бюллетень врачей республики Казахстан. -
3. №4. С. 67-71.
4. Zh.A.Yermakhanova, D. Buleshov, M. Buleshov, S. Tuktibayeva Resource provision of the cardiological service and population health status of the South Kazakhstan Region // Drug Invention Today. 2018. №10. Р.3470-3474
5. Grinhal'h T. Fundamentals of Evidence-Based Medicine. M.: GEOTAR-Media, 2006. 234 р.
6. Guidelines on the management of stable angina pectoris. The Task Force the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. 2006. №27, Suppl 11. Р. 1391-1398.
7. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur Heart J. 2010. №31. Р. 2501 -2555.
8. Katritsis G., Siontis G.C., Kastrati A. Optimal timing of coronary angiography and potential intervention in non-ST-elevation acute coronary syndromes // Eur Heart J. 2011. №32. Р. 32-40.
9. Expert Consensus Document on the use of antiplatelet agents. The Task Force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. 2004. №25. Р. 166-181.
10. RebrovaO.Ju. Statistical analysis of medical data. Application software package STATISTICA. M.:Me-dia-sfera, 2004. 349 р.
11. Чулпанов У.Ю. , Турдалиева Б.С., булешов М.А. основные аспекты внедрения высокотехнологической медицинской помощи в республике Казахстан.// Материалы XV международной молодежной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы развития современного общества 6экономики и профессионального образования». Екатеринбург: 2018. С.213-219.
12. Pepine C.J., Bourassa M.G., Chaitman B.R. et al. Factors influencing clinical outcomes after revascularization n the asymptomatic cardiac ischemia pilot (ACIP). ACIP Study Group // J Card Surg. 1999. №14(1 ). Р.1-8.
13. Henderson R.A., Pocock S.J., Clayton T.C. et al. Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy // J Am CollCardiol. 2003. №42. Р. 1161-1170.
14. Pfisterer M; Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients Investigators. Long-term outcome in elderly patients with chronic angina managed invasively versus by optimized medical therapy: four-year follow-up of the randomized Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients (TIME) // Circulation. 2004. №110(10). Р. 1213-1218.
15. Boden W.E., O'rourke R.A., Teo K.K. et al. The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial // Am J Cardiol. 2007. №99(2). Р. 208-212
16. Min S.Y, Park D.W., Yun S.C. Major predictors of long-term clinical outcomes after coronary revascularization in patients with unprotected left main coronary disease: analysis from the MAIN-COMPARE study // Circ Cardiovasc Interv. 2010. №3. Р. 127-133.
17. Long-Term Comparison of Drug-Eluting Stents and Coronary Artery Bypass Grafting for Multivesse Coronary Revascularization: 5-Year Outcomes From the Asan Medical Center-MultivesselRevascu-arization Registry // JAmCollCardiol. 2011. №57. Р. 128-137.