Жүрек-тамыр жүйесінің ауруларының дамуындағы атерогенді дислипидемияның роліне заманауи көзқарас (әдеби шолу)

Бұл мақалада липид алмасуының бұзылуының (дислипидемиялар) жүрек-тамыр жүйесінің ауруларының (миокард инфаркті, облитерлеуші атеросклероз т.б) дамуындағы ролі жайында айтылған. Берілген мәліметтер әлемдік және Қазақстандық зерттеулерге сүйеніп беріліп отыр. Сонымен бірге, жүрек қан тамыр ауруларын алдын алу мсақсатында дислипидемиялар еміне жаңаша көзқарастарда ұсынылып отыр.

Өзектілігі. Липид алмасуының бұзылуы (дислипидемиялар), бірінші кезекте қан құрамында холестериннің, триглицеридтердің және атерогенді липопротеидтердің (гиперлипидемиялар, ГЛП) көбеюі атеросклероздың және олармен байланысты дамитын жүрек-тамыр жүйесінің ауруларының (миокард инфаркті, облитерлеуші атеросклероз т.б) маңызды қауіп факторлары болып табылады.

Әлем бойынша жүрек-тамыр жүйесі ауруларынан жалпы өлім көрсеткіштері азайғанына қарамастан бұл аурулар Қазақстанда ересек тұрғындар арасындағы өлімнің №1 себебі болып қала береді.

Қан құрамында холестерин деңгейінің немесе оның фракцияларының артуы ЖИА-мен аурушаңдықтың және өлім-жітімнің артуымен тікелей байланысты. ЖИА өлімжітімнің ең төменгі деңгейі жалпы ХС-нің 200мг/дл (5,2ммоль/л) төмен болған жағдайда анықталады екен. ХС концентрациясы 5,3-6,5ммоль/л деңгейінде болғанда ЖИА өлім-жітім көрсеткіші артуы мүмкін. Жалпы ХС мөлшерінің жылдам артуы (7,8ммоль/л) летальді жағдайлардың күрт өсуіне алып келеді.

2010ж дислипидемия Еуропада жалпы өлім-жітімнің №1 себебін құрады.

Осы мәліметтердің негізінде, жалпы ХС деңгейі 5,2ммоль/л болуы оптимальді немесе «болуы тиіс» мөлшер деп есептеледі. Жалпы ХС деңгейі 5,3-6,5ммоль/л болуы шекаралық, 6,6-7,7ммоль/л жоғарылаған, 7,8ммоль/л артық болуы өте жоғары деп есептеледі. ТТЛП ХС-нің «болуы тиіс» деңгейі 130мг/дл (3,4ммоль/л төмен), шекаралық деңгейі 130-159мг/дл (3,4-4,1ммоль/л).

Дислипидемия ҚД гі ангиопатия патогенезінде тікелей және жанама қатысады. ҚД-і ЖИА мен цереброваскулярлы аурулардың дамуына ықпал ететін атеросклероздың дамуын жылдамдатады. Липидті тpиaдa диабеттік дислипидемияның негізгі бір себебі болып табылады. ҚД семіздікпен жұптасуында миокардтың ишемиялық зақымдануы жылдамдай түседі. Гиперлипидемия миокардта кардиотоксикалық әсері бар бос май қышқылдарының артуына алып келеді. Бұл науқастарда метаболизмнің бұзушы факторларының спектрі арта түседі. Инсулинорезистенттілік, дислипидемия, гормон алмасуының бұзылыстары диабеттік ангиопатия, артериялық гипертония және ЖИА-ның дамуына алып келеді [3]. UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) зерттеуінің нәтижесі бойынша ТТЛП деңгейінің 1ммоль/л артуы ЖИА дамуын 57%-ға жиілетсе, 0,1ммоль/л артуы 15% жиілетеді . ТТЛП деңгейінің артуы ІІ типті ҚД кезінде ЖИА дамуына алып келетін күшті предиктор болып табылады. Диабетті дислипидемияны дер кезінде анықтау және коррекциялау ауыр асқынулар санының азаюына, өмір сапасының жақсаруына, диабеті бар науқастардың өмір сүру ұзақтығын ұзартуға ықпал етеді.

ІІ типті ҚД бар науқастарда атерогенді дислипидемияның кездесу жиілігі жоғары. АҚШ-та жүргізілген денсаулықты және тамақтануды ІІІ Ұлттық зерттеуінің нәтижесі бойынша ҚД ауыратын науқастардың 69% май алмасуының бұзылысы анықталған. ІІ типті ҚД бар науқастарда жалпы ХС деңгейінің артуы 54-77% анықталады. Бұл науқастарда ТТЛП ХС көлемі кіші және тығыздығы жоғары. ІІ типті ҚД бар науқастарда ТТЛП ХС модификациялануы ЛП-дің перекисті тотығуы аполипопротеиндердің ферментсіз глюкозалануы салдарынан болады. Шетелдік авторлар мәліметі бойынша ЖИА және геморрагиялық инсульті бар науқастарда ТТЛП ХС деңгейі жоғары, липидті спектрдің қалған көрсеткіштері өзгермейді. Көптеген проспективті зерттеулер (4S, CARE, LIPID, HPS, CARDS) нәтижесіне сәйкес ІІ типті ҚД бар науқастарда ЖИА-ның біріншілік және екіншілік алдын алуы үшін статиндерді қолдану арқылы жүрек-тамыр ауруларынан болатын асқынулар саны 2755% төмендеген.

Қазыргі таңда гиперхолестеринемияның инсульт дамуындағы ролі күмәнсіз. Көп орталықты рандомизделген POSCH зерттеуінде холестерин деңгейін азайтуға бағытталған аш ішекке жүргізілген хирургиялық операция көмегімен жүрек-тамыр ауруларынан болатын асқынулар саны 35% төмендеген, бірақ инсульт дамуының қаупі өзгермеді. Сонымен бірге, TNT зерттеуінде аторвастатиннің 80мг дозасымен терапия фонында ЖИА бар науқастарда фатальді және фатальді емес инсульт дамуы 25% төмендегені жайлы айтылады.

SPARCL зерттеуінің нәтижесіне сәйкес фатальді инсульт дамуы 43%, ТИШ 26%, коронарлы аурулар 35% төмен болды.

Сонымен, TNT және SPARCL зерттеулерінің нәтижелері гиперхолестеринемияның жүрек-тамыр ауруларының дамуына алып келу қаупін құрайтынын дәлелдейді.

ІІ типті қант диабетімен ауыратын науқастарда май алмасуы бұзылысының бір ерекшелігі гипертриглицеридемия болып табылады. Бұл науқастарда гипертриглицеридемия және ЖТЛП ХС төмен деңгейі үш есе жиі кездеседі. ТГ жүрек-тамыр жүйесі ауруларының дамуындағы негізгі фактор және ЖИА дамуында ХС-ге қарағанда негізгі предиктор болып табылады. ТГ постпрандиальді деңгейі ашқарындық ТГ деңгейіне қарағанда кардиоваскулярлы аурулардың дамуындағы негізгі индикатор болып табылады. 17 проспективті зерттеудің метаанализінің нәтижесіне сәйкес ТГ 1,0ммоль/л артуы кардиоваскулярлы аурулардың дамуын ерлерде 32%, әйелдерде 75% арттыратыны дәлелденді. ТГ деңгейі 4,06,5ммоль/л аралығында бұл көрсеткіш 1,5-2 есе арта түседі. Гипертриглицеридемия сонымен бірге антиатерогенді ЖТЛП ХС деңгейінің азаюына алып келеді.

Бұған дейін жүргізілген зерттеулер нәтижелері ІІ типті ҚД бар науқастарда ЖТЛП ХС деңгейінің төмен болуы ЖИА дамуында үлкен маңызға ие екенін дәлелдеді. Бұл науқастарда ЖТЛП ХС 1,0ммоль/л төмен және ТГ 2,3ммоль/л жоғары болуы басқа қауіп факторларын есепке алмағанда ЖИА өлім санын 2 есе арттыра түседі. UKPDS зерттеуінің нәтижесіне сүйенер болсақ, ЖТЛП ХС деңгейі 0,1ммоль/л жоғары болуы ЖИА даму қаупін 15% азайтады. Бұл жерде айта кететіні, ІІ типті қант диабеті бар әйелдерде ЖТЛП ХС деңгейі ерлерге қарағанда төмен, ал жалпы ХС, ТГ, ТТЛП ХС деңгейлері гендерлі ерекшелікке тәуелсіз. Аталған липопротеиндердің метаболизмі тағам қабылдағаннан кейін жоғары деңгейлі постпрандиальді дислипидемия дамығанда айқын көрінеді.

Қан құрамында холестерин деңгейінің немесе оның фракцияларының артуы ЖИА-мен аурушаңдықтың және өлім-жітімнің артуымен тікелей байланысты. ЖИА өлімжітімнің ең төменгі деңгейі жалпы ХС-нің 200мг/дл (5,2ммоль/л) төмен болған жағдайда анықталады екен. ХС концентрациясы 5,3-6,5ммоль/л деңгейінде болғанда ЖИА өлім-жітім көрсеткіші артуы мүмкін. Жалпы ХС мөлшерінің жылдам артуы (7,8ммоль/л) летальді жағдайлардың күрт өсуіне алып келеді.

Осы мәліметтердің негізінде, жалпы ХС деңгейі 5,2ммоль/л болуы оптимальді немесе «болуы тиіс» мөлшер деп есептеледі. Жалпы ХС деңгейі 5,3-6,5ммоль/л болуы шекаралық, 6,6-7,7ммоль/л жоғарылаған, 7,8ммоль/л артық болуы өте жоғары деп есептеледі. ТТЛП ХС-нің «болуы тиіс» деңгейі 130мг/дл (3,4ммоль/л төмен), шекаралық деңгейі 130-159мг/дл (3,4-4,1ммоль/л).

Жүрек-тамыр жүйесінің ауруларының дамуындағы атерогенді дислипидемияның ролі.

Жүрек-тамыр жүйесінің аурулары еңбекке қабылетті тұрғындар арасындарғы өлім себебі бойынша бірінші орынды иемденеді. Бұл жағдайдың негізгі себептерінің бірі қауіп факторларының дер кезінде анықталмауы және коррекцияланбауы болып табылады. ХХ ғасырдың 90-шы жылдарында бірнеше проспективті зерттеулер жүргізілген болатын. Сол зерттеулердің нәтижелеріне сәйкес, жүректамыр жүйесі ауруларының 200 жуық қауіп факторлары анықталған. Соның ішінде маңызды факторлардың бірі ретінде гиперхолестеринемия көрсетілген. Басқа сөзбен айтқанда ХС деңгейі артқан сайын жүрек-тамыр жүйесі ауруларының асқынулары арта түседі деген сөз.

Жақында ғана аяқталған PROCAM және Copengagen male Study зерттеулерінің мәліметі бойынша үшглицеридтердің жоғары деңгейі және ЖТЛП ХС төмен деңгейі ЖИА дамуында елеулі әсер ететіні анықталған (кесте 2).

Кесте 1 PROCAM және Copengagen male Study зерттеулерінің нәтижесі

Тәжірибе барысында біз басқа өзгеріспен жиі кездесеміз. Атеросклероздың клиникалық белгілері бар науқастардың басым көпшілігінде липидті спектрдің өзгерістері бар болғаны 10-25% құрайды. Әлемнің беделді ғалымдарының пікірінше тамырлардың атеросклероздық зақымдануына липопротеидтердің сандық өзгерісінен бөлек сапалық өзгерістеріде маңызды рөл атқарады. Өйткені, төмен тығыздықты липидтердің майда және тығыз бөліктері тез тотығады және субэндотелиальді кеңістікке оңай өтеді, ал жоғары тығыздықты липидтер ХС тасымалын бұза отырып, қан айналымнан жылдам шығады. Бұл бұзылыстар тізбегінде ТГ бай өте төмен тығыздықты (ӨТТЛ) липидтердің гиперпродукциясы маңызды рөл атқарады.

Жүрек-тамыр аурулары дамуының суммалық қаупі дамуын бағалау.

Барлық науқастар мүшелер зақымдануы мен ілеспелі патологиялар, қауіп факторларына сәйкес жүрек-тамыр аурулары дамуының суммалық қаупі дамуы деңгейі бойынша жіктелуі тиіс.

Қауіпті бағалау SCORE еуропалық моделіне негізделген есептеу кестесімен жүргізіледі. Бұл кестедегі мәліметтер эпидемиологиялық зерттеулерге негізделген. SCORE еуропалық моделіне сәйкес қауіптің суммалық жиынтығы 10жыл көлемінде жүрек-тамыр жүйесі патологиясынан болатын өлім дамуының абсолютті қаупін көрсетеді.

Жалпы бұл кесте кеңінен қолданылады; еуропалық қоғам нақты нәтижеге қол жеткізу үшін осы кесте бойынша есептеу алгоритмін дұрыс қолданғанды ұсынады.

SCORE шкаласында науқастың жасы, жынысы, темекі тартуы, систолалық АҚ деңгейі және жалпы ХС мөлшері есепке алынады. ЖТЛП ХС деңгейі бағаланбайды. Бұл шкала жасы 40 асқан ересектерде, жүрек-тамыр жүйесінің аурулары, қант диабеті, бүйрек шамасыздығы жоқ науқастарда қауіпті бағалау үшін қолдану ұсынылады.

Қауіп топтарының сипаттамалары.

1. Өте жоғары қауіп тобы. дәлелденген жүрек-тамыр жүйесі ауруларының болуы (инвазиялық немесе бейинвазиялық тәсілдермен коронарлы ангиография, стресс-эхокардиография, ультрасонография т.б), болып өткен миокард инфаркті, өткір коронарлы синдром, коронарлы реваскуляризация. -кез-келген локализациядағы асқынған атеросклероздық түймедақтың болуы (>50% артық тарылудың анықталуы).

• 2 типті қант диабеті бар науқастар, нысана ағзаларының зақымдануы (мыс, микроальбуминурия).
• қызметінің орташа және ауыр бұзылысымен жүретін бүйректің созылмалы аурулары бар науқастар (бүйрек шумақшаларының жылдамдығы ШФ < 30мл/мин/1,73см²).
• есептелген 10жылдық қауіп SCORE бойынша >10%

1. Жоғары қауіп тобы.

• -қауіп факторларының біреуінің едәуір жоғары болуы, мыс, жанұялық гиперхолестеринемия (холестерин >8ммоль/л) және ауыр гипертензия (АҚ >180/110мм сын.бағ).
• кез-келген локализациядағы асқынған атеросклероздық түймедақтың болуы (20-49% дейінгі тарылудың анықталуы).
• -айқын емес бүйрек шамасыздығының белгілері (ШФ 3059мл/мин/1,73м²).
• есептелген 10жылдық қауіп SCORE бойынша >5% және <10%

1. Орташа қауіп тобы.

Бұл топқа SCORE бойынша есептелген 10жылдық қауіп >1% және 5% төмен науқастар жатқызылады. Орта жастағы тұлғалардың басым көпшілігі осы топқа кіреді. Коронарлы аурулардың, семіздіктің, төмен физикалық белсенділіктің болуы, ЖТЛП ХС, ТГ, СРБ, фибриноген, гомоцистейннің төмен деңгейінің анықталу қауіпті арттыра түседі.

1. Төмен қауіп тобы.

Бұл топқа SCORE бойынша есептелген 10жылдық қауіп <1% науқастар жатқызылады.

Кесте 2 Гиперлипидемияның ДДСҰ ұсынған жіктемесі

Липид деңгейін төмендететін терапияның мақсаты.

Дислипидемияның терапиялық мақсаты бірінші кезекте клиникалық зерттеулер нәтижелеріне негізделген. ТТЛП ХС деңгейі дислпидемияны емдеудің біріншілік терапиялық мақсаты болып табылады.

Липидтер деңгейін төмендететін заманауи дәрмектер.

Соңғы 20 жылда липид деңгейін төмендететін дәрмектердің арсеналы толықты, бұл бір жағынан клиникалық липидологияның өз алдына жеке бағыт ретінде қалыптасуына ықпал етсе, екінші жағынан жүрек-тамыр жүйесі ауруларынан және олардың асқынуларынан болатын өлім себебін төмендететін жаңа мүмкіндіктердің пайда болуына ықпал етеді.

Қазіргі таңда бұл дәрмектер әсер ету механизмдеріне қарай 5 топқа бөлінеді (кесте 2).

Кесте 3 Липид деңгейін төмендететін дәрмектер әсері

Липид деңгейін төмендететін терапияның тиімділігін бақылаудың негізгі аспекті ЖИА клиникалық көріністерінің дамуы мен ангиографиялық түрде құжатталған стенозға әсерін бағалау болып табылады. Өйткені, қант диабеті атеросклероздық аурулардың дамуындағы жоғарғы қауіп тобына жатады [2]. Осы бағытта DAIS зерттеуі 2-5 жыл көлемінде 2 типті қант диабетімен ауыратын 418 науқасқа жүргізілген болатын. Микрондалған фенофибрат қабылдайтын науқастарда тамырдың минимальді өлшемі (стеноздалған аймақтағы диаметрі) плацебомен салыстырғанда едәуір кішірейді [3]. Жедел коронаралы эпизодтардың суммалық жиынтығы (миокард инфаркті, өлім саны, транслюминальді операция және аортокоронарлы шунтілеу) 23% азайған, жалпы ХС 9,8%, ТТЛП ХС 5%, ТГ 30% төмендеген.

Қант диабетінің өтілі 5 жыл, глюкозаланған гемоглобин 6,9%, құжатталған ЖИА 22%, 59% ЖТЛП ХС төмен, 52%гипертриглицеридемия анықталған. Емнің 4 айынан кейін ЖТЛП ХС 5% артты, ал жалпы ХС мен ТТЛП ХС 12% төмендеді. Бұл зерттеудің негізгі нәтижелері мынадай болды: жүрек-тамыр жүйесінің асқынулары 11%, миокард инфарктінен өлім саны 24% азайған және фенофибратты қолдану арқылы жүргізетін липид деңгейін төмендететін терапия макро-(25%) және микротамырлық асқынуларды (30%) азайтатыны туралы тұжырым жасалды.

Соңғы жылдары липидтердің мақсатты деңгейін төмендететін «агрессиялық» терапия, яғни атерогенді дислипидемия емінде фенофибраттардың статиндермен бірлесіп қолданылуы жөнінде пікір қызу талқылануда. SAFARI зерттеуінде 20мг симвостатинді фенофибратпен бірлесіп тағайындау ТГ деңгейінің қосымша 23%, ТТЛП ХС 5,4% төмендеуі, ЖТЛП ХС 8,8% жоғарылағаны анықталды. Оның үстіне ТТЛП майда және тығыз бірліктерінің пропорциясының кішірейгені байқалды.

Статиндермен фибраттардың кардиоваскулярлы асқынулардың алдын алудағы маңызы.

Қант диабеті бар науқастарда жүрек-тамыр жүйесінің және цереброваскулярлы ауруларының алдын алуда гликемияны бақылап отырудан бөлек, атеросклероздың дамуымен өршуіне алып келетін басқада қауіп факторларына тиімді әсер ету маңызды. Осыған байланысты бұл қауіп факторларын жоюға бағытталған дәрмектердің рациональді тағайындалуы өзектілігі арта түсуде [1, 2]. Сондықтан ҚД бар науқастарда кардиоваскулярлы аурулардың алдын алу стратегиясының негізгі компонентін статиндерді тағайындау құрайды [3, 8]. Осы мақсатта жүргізілген ғылыми зерттеулерге 4S, CARE и LIPID зерттеулері жатады.

Әйгілі 4S халықаралық зерттеуінде алғаш рет ҚД мен ЖИА фонында жалпы ХС мен ТТЛП ХС деңгейін төмендету арқылы өмір сапасын жақсарту эпизодтары анықталды. 5,4жыл көлемінде жүргізілген симвастатинмен терапия нәтижесінде коронарлы өлім қаупі 55%, ми қан айналымының бұзылысы 62% және жалпы өлім саны 43% азайды.

Анамнезінде ЖИА және миокард инфаркті бар науқастарда правастатиннің әсерін CARE зерттеуінде холестерин мөлшерінің өзгерісіне тәуелсіз статиндер тағайындалуы қажет екендігін дәлелдеді. Бұл зерттеу нәтижесі бойынша правастатинмен емдеу барысында инсульт даму қаупі 32% төмендегенін көрсете отырып ЖИА мен ҚД бар науқастарда инсульттің алдын алу үшін статиндердің тағайындалуы қажет екендігі белгілі болды.

Правастатинмен аторвастатиннің әсерін бағалау мақсатында жүргізілген (PROVE IT-TIMI-22) рандомизирленген зерттеуінде статиндермен стандартты емдеу (правастатин 40мг/тәул) және статиндермен агрессиялық терапия (аторвастатин 80мг/тәул) өткір коронарлы синдромнан кейін 10 күн бойы жүргізілді. Аторвастатинмен агрессиялық терапия (ТТЛП деңгейін 1,8ммоль/л дейін төмендетті) правастатинге қарағанда кардиваскулярлы асқынулар даму қаупін 16% азайтты (ТТЛП ХС деңгейі 2,6ммоль/л жеткізілді).

Ірі көлемді GREACE зерттеуінде ҚД және ЖИА бар науқастарда 3,5жыл көлемінде аторвастатинмен жүргізілген терапия фонында кардиоваскулярлы асқынулар қаупі 58% [15] төмендеген.

Ал CARDS нәтижелері, бұл типтегі науқастарда ТТЛП ХС деңгейі жоғары болмағанның өзінде (3,06ммоль/л төмен) аторвастатинмен (10мг/тәул) терапиясы қауіпсіз және инсульт сияқты жүрек-тамыр жүйесінің ауруларының даму қаупін төмендетуде тиімді екенін дәлелдеді, аторвастатин терапиясы нәтиэжесінде инсульт дамуы 48% төмендеген. National Cholesterol Education Ргодгам ұсыныстары бойынша ҚД бар науқастардың емінде гиполипидемиялық терапия асқынулардың алдыналуда негізгі компонент болып табылады [9]. Ал, ASCOT-LLA зерттеуінде 3,3жыл бойы аторвастатиннің 10мг/тәул дозасымен ем жүргізу миокард инфарктінің және өлімге алып келетін ЖИА кездесуін 36% төмендетті [10].

Анамнезінде ІІ типті ҚД, бірақ бір қауіп факторы (артериялық гипертензия, темекі тарту, протеинурия) бар науқастарда жүрек-тамыр жүйесінің ауруларын алдын алу мақсатында аторвастатиннің 10мг/тәул дозасын қолдануда CARDS зерттеуінің нәтижесі бойынша қауіпті төмендету 37% құрады [11]. Егде кісілердегі когнитивті бұзылыстарда статиндерді қолдану сұрақтары соңғы жылдары үлкен қызығушылық тудыруда. Дегенмен бұндай іспетті зерттеулер саны аз.

Фибраттарда ҚД бар науқастардағы кардиоваскулярлы асқынулар санын азайтатыны белгілі, оларды айқын гипертригилцеридемия кезінде статиндермен жүргізілген терапия соңындағы қалдық факторларды жою мақсатында қолдану көзделген [4, 10]. ТГ жоғары мен ЖТЛП ХС төмен деңгейі анықталған ІІ типті ҚД бар науқастарда фенофибраттарды қолдану кардиоваскулярлы асқынулар санын 24 % төмендеткені дәлелденген.

DAIS зерттеуінде ҚД бар науқастарда микpoндалған фенoфибpaттарды 200 мг/тәул қолдану ТТЛП ХМ «майда бөлшектерін» азайтқаны белгілі болды.

FIELD зерттеуінде бір ғана фенофибратты қолдану бұл қауіпты 19%, май алмасуының бұзылысын 27%, өлімге алып келмейтін миокард инфарктінің санын 21%, диабеттік табан кезіндегі аяқ ампутация санын 47% төмендетті. Фенофибратты тағайындау плацебомен салыстырғанда кардиоваскулярлы асқынулардан өлім санын азайтып қана қоймай, реваскуляризация қаупімен инсульт даму қаупін 11% азайғанын көрсетті. Бұл мәліметтерге қарамастан фенофибраттардың әсері статиндерге қарағанда төменірек екені мәлім [3].

ІІ типті қант диабеті бар науқастарда бұл асқынулардың алдын алуды тиімділендіретін рациональді бағыттың бірі аториспен трайкордың бірлесіп тағайындалуы болып табылады [6, 8, 11]. Соңғы зерттеулердің нәтижелеріне сәйкес аторвастатинмен фенофибраттың комбинациясы монотерапиямен салыстырғанда липид мөлшерін төмендететін жоғары тиімділікке ие [10, 11].

Симвастатин мен фенoфибpaтты комбинирлеп қолданған SAFARI зерттеуінде [6] ТГ деңгейі 43% төмендеді (ал симвастатинмен монотерияда 20%), ТТЛП ХС 31% азайған (симвастатинмен 23%). Зерттелген 618 науқастың бірдебіреуінде миопатия және рабдомиолиз симптомдары анықталмаған.

Ал ACCORD [8] зерттеулерінің нәтижелері фенофибрат пен симвастатиннің комбинациясы айтарлықтай оң өзгерісті көрсете алмады. Липидтердің деңгейін мақсатты деңгейде ұстап тұру үшін кейбір науқастарда комбинирленген гиполипидемиялық терапия (әртүрлі кластардан құралған) ұсынылады.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Никитин Ю.П. Кардиология. Краткое руководство. Новосибирск: Сибирское медицинское Агентство, 2001. 159 с.
2. Аронов Д.М. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. М.: Триада Х, 2009. 245 с.
3. Томпсон Г.Р. Руководство по гиперлипидемии. М.: MSD Chibret, 1990. 255 с.
4. Оганов Р.Г., Мамедов М.Н. Национальные клинические рекомендациию. М.: Силицея Полиграф, 2010. 593 с.
5. Перова Н.В., Метельская В.А. Атерогенные нарушения в системе транспорта липидов: подходы к диагностике и коррекции // Атмосфера. 2002. №1. С. 24-29.
6. Мамедов М.Н. Определение и актуальность проблемы дислипидемии. М.: Медиа Медика, 2011. 264 с.
7. Ежов В, Сергиенко И.В, Кухарчик В.В, Карпов Ю.А, Бубнова М.Г, Гуревич В.С, Константинов В.О, Коновалов Г.А, Воевода М.И, Шапошник И.И. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // Российские рекомендации УІ пересмотр. М.: 2017. С. 29-37.
8. Батрак Г. A. Нелипидные эффекты микpoнизиpoвaннoгo фенoфибpaтa у бoльных сахарным диабетом 2 типа // Вестн. Ивaнoвcкoй медицинс^й академии. 2013. Т.18, №3. C. 45-49.
9. Дедов И. И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет. 2010. №3(48). C. 6-13.
10. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза : Российские рекомендации, V пересмотр // Рос. кардиологический журнал. 2012. №4(96). С. 32-41.
11. Ланкин В. З. Особенности модификации липопротеинов низкой плотности в развитии атеросклероза и сахарного диабета типа 2 / В. З. Ланкин, A. К. Тихазе, Е. М. Кумскова // Кардиологический вестн. 2008. Т. III (XV), №1. С. 60-67.
12. Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012. №8(1), прил. 1. С. 97-101.
13. Catapano A, et аі. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Мапаретпетіі of Dyslipidaemias // Еигореап НѳаП: Journal. 2016. №37(39). Р. 2999-3058.
14. Piepoli М, et аі. 2016 European Guidelines оп cardiovascular disease prevention in сііпісаі practice // European НөаП: Journal. 2016. №37(29). Р. 2315-2381.
15. The ILIB Lipid Handbook for СИтсаі Practice. 3^rd Editfon. New Үогк: 2003. 230 р.