Сол қарынша шығарылым фракциясы сақталған созылмалы жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттерді емдеу ерекшеліктері (әдеби шолу)

Созылмалы жүрек жеткіліксізДігі (СЖЖ) бүгінгі күні кең тараған патологияларДың бірі болып саналаДы. ӘлемДе әртүрлі жүрекқантамыр ауруларын емдеуде айтарлықтай жетістіктерге жетуге қарамастан оның таралуы өсіп келеді. Әлемде 37 миллион адам СЖЖ зардап шегеді [1,2]. Популяцияның қартаюына, кардиологиялық аурулардың таралуының артуына және жүрекқантамыр патологиясы бар науқастардың өмір сүруінің жақсаруына байланысты СЖЖ бар науқастар санының одан әрі өсуі күтілуде.

Өзектілігі: СЖЖ жүрек-тамыр аурулары салдарынан болған өлімнің жетекші себебі болып табылады. СЖЖ кезіндегі өлім-жітім тиісті жастағы жалпы популяцияға қарағанда 4-10,3 есе жоғары және салыстырмалы түрде, немесе тіпті бірқатар онкологиялық аурулардан болатын өлім-жітімнен асып түседі [4].

Еуропада барлық емдеуге жатқызудың 5% ы СЖЖ үлесіне тиесілі. АҚШ та жыл сайын СЖЖ-мен 1,023 миллион адам госпитализацияға әкеледі. ЖҚА бар ауруханаға жатқызылған науқастар арасында СЖЖ 16,7% да ауруханаға жатқызудың негізгі себебі болып табылады. Оның үстіне СЖЖ бар науқастардың 50% ы 6 ай ішінде, 20 25% ы стационардан шығарылғаннан кейін 30 күн ішінде қайта емдеуге жатқызылады. АҚШ-та СЖЖ емдеу құны 2012 жылы 30,7 миллиард долларды құрады. 2030 жылға қарай оның 127% ға, яғни жылына 69,7 миллиард долларға дейін өсуі күтілуде [1-5].

Сол жақ қарыншаның шығару фракциясы төмен СЖЖ бар (ШФтСЖЖ, ШФ<40%) науқастардағы өлім-жітім СҚ ШФ сақталған СЖЖ бар (ШФсСЖЖ, ФВ 50 және >%) науқастарға қарағанда жоғары. СЖЖ кезінде ауруханаішілік өлім-жітім 2-20% құрайды. Ауруханадан кейінгі ерте мерзімдегі өлім (стационардан шыққаннан кейін 30 күн ішінде) 11,3% құрайды [4,5,6,7,8]. Ұзақ уақыт бойы миокардтың систолалық дисфункциясы дәстүрлі түрде СЖЖ ауырлығымен байланысты болды. Қазіргі уақытта ең үлкен дәлелді база шығару фракциясы төмен СЖЖ бар емделушілерге қатысты жинақталған. Жүректің сорғы қызметінің бұзылуы болмаған кезде СЖЖ симптомдары бар пациенттер санының өсуі аталған шығару фракциясы сақталған СЖЖ (ШФсСЖЖ) айналысатын мамандардың назарын аударды, бұның болжамы ШФ төмен СЖЖ сияқты жаман болуы мүмкін. Бірақ сол қарыншаның шығару фракциясы сақталған СЖЖ ШФтСЖЖдан азырақ қарастырылады [9].

Жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттердің шамамен жартысында сол қарыншаның шығару фракциясы сақталған (ШФсСЖЖ). Бұл пациенттердің болжамы нашар және шығару фракциясы төмен жүрек жеткіліксіздігі (ШФтСЖЖ) бар пациенттерге қарағанда қартаюға, гипертониялық ауруларға және жүрекше фибрилляциясы (ЖФ) бейім. ШФсСЖЖ үшін өмір сүру сапасының төмендеуі, еңбекке қабілеттіліктің төмендеуі мен жоғалуы, науқастардың мүгедектілігі мен өлім-жітімінің жоғары болуы тән[10,11].

Зерттеудің мақсаты: осы тақырып бойынша әдеби шолу жүргізу.

ШФсСЖЖ патогенезіне қатысты көзқарастың елеулі өзгеруі емдеу тактикасына жаңа тәсілді енгізуді талап етеді, осы ауруды емдеуде басқа терапевтік тәсілдердің құрылуына әкеледі. Алайда, бүгінде жалпыға белгілі терапевтік құралдарды пайдалану арқылы ШФсСЖЖ ауыратын науқастардың өлім-жітімін төмендетудің сенімді дәлел базасы жоқ. Бұл ШФсСЖЖ үдеуін тежейтін жаңа дәрідәрмектерді белсенді іздестіруге мәжбүр етеді [7-9].

2016 ж. маусымда жарияланған (PubMed және EMBASE) СЖЖ бар және СҚ ШФ сақталған пациенттердің қатысуымен 1998-2013 жылдар аралығындағы зерттеулерге жүйелі шолу 62 жарияланымды қамтыды: 19 сипаттамалық клиникалық зерттеулер, 12 обсервациялық зерттеулер, 31 тіркелім. Мұнда СҚ ШФ науқастардың 33-40 % сақталғаны анықталды, әрі ең жоғары жиілік тіркелім мәліметтері бойынша белгіленді, ал СҚ ШФ 40% дан 55% ға дейінгі диапазонда ауытқиды [11,12].

СЖЖ бар және СҚ ШФ сақталған пациенттерде әдетте СҚ өлшемі қалыпты болады, бірақ бұл ретте оның қабырғаларының қалыңдауы және / немесе сол жүрекше өлшемінің артуы байқалады. Көптеген пациенттерде СҚ диастолалық қызметінің бұзылуы анықталады, оны жиі СЖЖ дамуының себептерінің бірі ретінде қарастырады. Алайда, СЖЖ және СҚ ШФ төмендеуі бар көптеген пациенттерде сондай-ақ диастолалық дисфункция (ДД) болады, ал шамалы систолалық дисфункция СҚ ШФ сақталған бірқатар пациенттерде байқалады [13-16].

СҚ ШФсСЖЖ бар науқастарды анықтау үшін 2007 ж. PiuIus W. соавторлығымен диагностикалық алгоритм әзірленді [14,15]. Бұл алгоритм кең таралып, ЖЖМҚ және ЖРКҒҚ Ұлттық ұсыныстарымен СЖЖ диагностикалау мен емдеуде негізге алынды[14,15,16]. СҚ ШФсСЖЖ диагнозын қою үшін 3 шартты орындау қажет. І-ші шарт: науқаста СЖ критерийлеріне сәйкес келетін СЖЖ клиникалық симптомдары мен белгілерін анықтау (ентігу, физикалық жүктемеге төзімділіктің төмендеуі, ісіну және т. б.). II екінші шарт: науқаста сақталған немесе шамалы төмендеген СҚ ШФ >50 % және СҚ қалыпты көлемдік көрсеткіштері (СҚ ақырғы диастоликалық көлем индексі <97 мл / м2) болуын растау. III үшінші шарты: пациентте СҚ диастолиялық дисфункциясының (СҚ босаңсудың бұзылуы немесе оның икемділігінің азаюы) және оның СЖЖ клиникалық симптомдары мен белгілерінің дамуымен байланысты болуының дәлелі [14,15,16].

СЖЖ бар және СҚ ШФ сақталған адамдарда АПФ тежегіштері таңдау препараты болуы мүмкін, өйткені олардың артериялық қысым (АҚ) деңгейіне, СҚ қайта моделдеуге, СҚ толуын, тамырлы арнаның тонусын қоса алғанда, гемодинамикалық көрсеткіштеріне жағымды әсері дәлелденді. АТФ тежегіштері тиімділігі жүрек-қантамыр континуумының барлық кезеңдерінде дәлелденген дәрілік препараттардың жалғыз тобы. 30 жылдан астам уақыт бойы клиникалық практикада табысты қолданылатын АТФ (АПФ) тежегіштері СЖЖ бар науқастарды емдеудің "алтын стандарты" ретінде қарастырылады, АГ, бүйрек аурулары және қант диабеті бар науқастарды емдеуде бірінші қатардағы препараттар болып табылады. АТФ тежегіштерінің бірегейлігі қос терапиялық әсерді көрсетуі болып табылады: II ангиотензиннің агрессивті әсерінің әлсіреуі (прессорлық буын) және тамыр кеңейткіш пептид брадикининнің (депрессорлық буын) қорғаныш әсерінің күшеюі. Тромбоциттер агрегациясын тежейтін брадикининнің құрамын және плазминогеннің активаторы тежегішінің айналымын арттыру қабілеті, простациклиндердің, азот оксидінің және эндотелийзге тәуелді гиперполяризациялық фактордың босатылуын күшейтеді [11,19,20,21]. в-адреноблокаторлар СЖЖ бар және СҚ ШФ төмен науқастарды емдеудегі негізгі препараттардың бірі болып табылады, өйткені оларды қолдану ауру мен өлімнің төмендеуіне әкелгені дәлелденді [11,22]. в-адреноблокаторлар СҚ ШФсСЖЖ кезінде нейрогуморальдық модуляторлар ретінде катехоламинге, кенет диастолалық деполяризацияға, атриовентрикулярлы өткізгіштікке, жүректің жиырылу жиілігіне (ЖЖЖ), миокардтың оттегіге қажеттілігін, миокардтың эктопиялық белсенділігіне және ықтималдығы СҚ диастолалық дисфункцияның дамуымен бірге артатын өмірге қауіп төндіретін аритмиялардың даму қаупін азайту арқылы әсер етуі мүмкін. Егде жастағы СҚ ШФсСЖЖ кезінде синус ырғағы кезінде в-адреноблокаторлар СЖЖ бойынша емдеуге жатқызу санын төмендетуі мүмкін деген бірқатар дәлелдер бар, алайда клиникалық симптоматиканы жақсарту тұрғысынан синус ырғағы бар СЖЖ және ЖФ бар пациенттерде в-адреноблокаторларды қолдану жеткілікті тиімді емес, ал дигоксинді қолдану аяғына дейін зерттелмеген [11,22].

СЖЖ және СҚ сШФ бар пациенттерді емдеудің заманауи жалпы қабылданған әдістері ренин-ангиотензинальдостерон жүйесінің блокаторларын қамтиды, бірақ бұл дәрілердің көмегімен нәтижелердің жақсаруына қатысты дәлелді база жеткіліксіз[23].

Қорытынды: Қазіргі уақытта ірі рандомизацияланған клиникалық зерттеулерде дәлелді базасы бар препараттар жоқ. Euro НеаП Survey зерттеуінде АПФ тежегіштерін, бетаадреноблокаторларды, статиндерді, дигоксинді, спиронолактонды қолдану сол жақ қарыншаның систолалық, сондай-ақ диастолалық дисфункциясы кезінде бірдей тиімді екендігі көрсетілді, алайда препараттардың алғашқы 3 класы өлім деңгейін төмендетеді, ал дигоксин арттырады [19]. Периндоприл жалпы өлім жітімнің төмендегенін көрсетпеді, бірақ сол қарыншаның шығару фракциясы 40% және одан да көп СЖЖ бар пациенттер арасында емдеуге жатқызу жиілігін нақты азайтқан [19,20].

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Е.В. Резник., И.Г. Никитин. Алгоритм лечения больных с хронической сердечной недостаточностью // Архивъ внутренней медицины. М.: 2018. №2. С. 86-92.
2. Н. Ф. Бакалец. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка // Проблемы здоровья и экологии. М.: 2012. №1. С. 7-16.
3. Mozaffarian, D. et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2015 Update: A Report From the American Heart Association // Circulation. 2014. №5. Р. 49-53.
4. Резник Е.В. Особенности поражения орган ов-мишеней у больных с хронической сердечной недостаточностью: Дисс. ... д-р. Мед. Наук М., 2016. 3 с.
5. Maggioni A.P. et al. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot) // Eur. J. Heart Fail. 2013. №15(7). Р. 808-817.
6. The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta analysis // Eur. Heart J. 2012. №33(14). Р. 1750-1757.
7. Hummel S.L. et al. Thirty-day outcomes in Medicare patients with heart failure at heart transplant centers // Circ. Heart Fail. 2010. №3(2). Р. 244-252.
8. Mozaffarian D., Статистика болезней сердца и инсульта -2014 года: отчет Американской кардиологической ассоциации. Christopher, A. P. The Role of Left Atrial Function in Diastolic Heart Failure // Circ Cardiovasc Imaging. 2009. №2. Р. 6-9.
9. Nichols M. et al. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update // Eur. Heart J. 2014. №1. Р. 269-275. Ларина В. Н., Леонова М. В., Карпенко Д. Г. Особенности фармакотерапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Клинические семинары. М.: 2018. 84 с.
10. Metra M. June 2016 at a glance: epidemiology, renal impairment, heart failure with preserved ejection fraction // Eur J Heart Fail. 2016. №18(6). 587 р.
11. Пониковский П., Воорс А., Анкер С. и соавт. Руководство ESC 2016 по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. Целевая группа по диагностике и лечению острых и хроническая сердечная недостаточность Европейского общества кардиологов (ESC). Разработано с особым вкладом Ассоциации сердечной недостаточности (HFA) ESC // Eur Heart J. 2016. №5. Р. 122-126.
12. Гаврюшина С. В., Агеев Ф. Т. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка: эпидемиология, «портрет» больного, клиника, диагностика // Журнал ОБЗОРЫ-S. М.: 2018. С. 84-89.
13. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. 2007. №28(20). Р. 2539-2550. Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П., Коротеев А. В., Ревишви ли А. Ш., Беленков Ю. Н., и др. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) (Утверждены конференцией ОССН 15 декабря 2009 года) // Журнал Сердечная Недостаточность. 2010. №11(1). Р. 53-62.
14. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J Am Coll Cardiol. 2013. №62. Р. 147-239. Члены Целевой группы. McMurray JJV, Adamopoulos S, et al. Рекомендации Комитета по практике ESC (CPG), Рецензенты документов. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2012 г., Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC // Eur Heart J. 2012. №33. Р. 23-27.
15. Lenzen, M. Differeces between patients with a preserved and a depressed left ventricular function: a report from the EoroHeart Failure Survey // Eur Heart J. 2004. Vol. 25. P. 1214-1220.
16. Clelend, J. G. F. The Perindopril in Elderly with Chronic Heart Failure (PEP-CHF) Study // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 2338-2345. Unger T. Pharmacological properties of angiotensin II antagonists: examining all the therapeutic implications // J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2001. №2. Р. 4-7.
17. Chatterjee S., Biondi-Zoccai G., Abbate A. et al. Benefits of beta blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network meta-analysis // BMJ. 2013. №346. 596 р.
18. С. Г. КАНОРСКИЙ, Ю. В. БОРИСЕНКО, А. Ф. СЕРЕДА. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: лечение в условиях ограниченных доказательств // Кубанский научный медицинский вестник. 2018. №25(4). 107 с.