Ерте жастағы балалардың патологиясында мешелің ролі маңызды екендігін өз уақытында нақты анықтаған Нил Федорович Филатов болатын. «Мешел бала жасындағы қауіпті аурулардың санына жатпайды, дегенмен, балалардың қайтыс болу пайызын көбейтуде үлкен маңызға ие...
Тақырыптың өзектілігі.
Қазіргі заманғы көзқарастарға сәйкес, мешел ағзаның фосфор мен кальцийдегі өсіп келе жатқан ағзаның қажеттіліктері мен баланың денесіне жеткізілуін қамтамасыз ететін жүйелердің жеткіліксіздігі арасындағы уақытша айырмашылықтардан туындаған ауру болып табылады [3]. Алайда, соңғы жылдары мешел аурына қатысты көзқарас біршама өзгерді және ол D-дәрумен жетіспеушілік жағдайы ретінде ғана емес, зат алмасудың бұзылуы ретінде қарастырылады. Қазіргі таңда жүргізілген зерттеулерге сәйкес, D дәрумен тапшылығы кезінде қатерлі ісік ауруларының даму қаупі [5], қант диабеті және басқа да аутоиммунды аурулар [6], ЖҚЖ (журек қантамыр жүйесі) патологиясы [7] ауруларының көбейгендігі анықталды. Кейбір зерттеулерде тұтынылған дәруменнің мөлшері мен өлім көрсеткішінің азаюы арасында байланыс бар екендігі анықталған.
Күзде және қыста дүниеге келген балалар рахит ауруына көбірек шалдығады және ауыр түрде өтеді. Қазақстанда соңғы жылдары ерте жастағы балалар арасында рахит ауруының таралуы 54-66% -ға дейін, ал шала туылған нәрестселерде 80% құрайды [4].
Балалардағы кальцийдің күнделікті қажеттілігі 50-55 мг / кг, ал ересектерде тек 8 мг / кг.Демек, жеткіліксіз тамақтану (сапалы және сандық) мешел ауруы дамуының жетекші факторларының бірі болып табылады. Бұл, ең алдымен, ерте жасанды тамақтандыру және ерте толыққанды емес аралас тамақтану жатады.Қозғалыс режимі, қалыпты сүйек тінінің қалыптасуына айтарлықтай әсер етеді.Қозғалыста болатын сүйек ғана жақсы дамитындығы мәлім.Себебі, сүйекке механикалық кұш түсу кезінде остеобласттың және остеоидтың пайда болуының белсенділігі байқалады.Бұл жағдайда кальций мен фосфор физикалық күш түскен сүйек алаңына ғана енеді. Сүйекке күш түспеген жағдайда, керісінше, остеокласттар белсендіріледі, яғни остеопенияға әкеледі.
Науқастардың арнайы тобы бұл шала туған нәрестелер болып табылады.Жүктіліктің соңғы триместрінде ұрық анадан барлық макро және микроэлементтердің 80%-ын, соның ішінде кальцийді алады. Сәйкесінше, бала туылу кезінде жүктілік мерзімінің қысқаруы остеопенияға және мешелге алып келеді.Туғаннан кейін «жетіспеушілік » есебінен шала туған нәрестеледің кальций тұздары, фосфор және Д дәруменіне жоғары қажеттілікке ие болады.
Дегенмен, мешел ауруының дамуында жетекші рөл бұл Д дәруменінің, оның теріде пайда болуының бұзылуынан немесе денеге тамақпен енуінен туындайды. Табиғи инсоляцияның жетіспеушілігі өте маңызды рөл атқарады, өйткені 90% эндогенді дәрумен D3 ультракүлгін сәулесі болған кезде ағзаға енеді және оның тек 10% -ы азықтүліктен түседі [21]. 280310 мкм толқын ұзындығы бар УФСға ұшыраған кезде 7-дегидролеколинді фотохимиялық синтез арқылы теріде пайда болады.Теріде пайда болатын және жүйелі айналымға кірмейтін барлық холекальциферол әрі қарай сәулелену кезінде белсенді емес қосылыстарға айналады. Сондықтан, нәрестеге қаншалықты күн сәулесін түсірсе де, гипервитаминоздың көрінісі болмайды! Сондай-ақ, терінің D витаминге арналған синтезінің тиімділігі облыстың географиялық ендікіне, ауаның ластану деңгейіне және тері пигментациясының дәрежесіне әсер етеді, бұл қара нәсілділер арасында рахит жиі кездесетінін түсіндіреді.Меланин ультракүлгін сәулесі фотондары үшін 7-дегидрохолестеролға бәсекелес болып табылады және қара нәсілділер ақ нәсілдерге қарағанда, осындай дәрумені D-нің бірдей мөлшерін синтездеу үшін УК-ның ұзақ әсерін қажет етеді [22, 23].
Жоғарыда айтылғандай, D дәруменінің азық-түлікпен түсуі төмен, себебі оның құрамында Д дәрумені аз. Оларға мына азық-түліктер жатады:балық майы - 150 МЕ /т1,жұмыртқаның сарысы 1,4-3,9 МЕ/г, өсімдік майы 0,08 МЕ/г, уылдырық 3.2 МЕ/г, маргарин 1 МЕ/г. болады Емшек сүтінде D дәрумені (шамамен 70 МЕ / L), сондай-ақ сиыр сүтінде (20 МЕ / L) қамтиды, бірақ бұл нәрестегекүніне шамамен 400 МЕ / тәулігіне (10 микрограмм) қажет, жіңішке ішекте D витаминінің сіңірілуі күрделі процесс болып табылады, ол тек шырышты мембрананың қалыпты құрылымы болғанда ғана жүзеге асырылады және өт қышқылының жеткілікті мөлшерде, демек, ішек ауруы, өт жолының зақымдануы оның сіңірілуін нашарлатады немесе оны сіңірілмейтіндей етеді.
Мешелдік процестің қалыптасуы көптеген факторлардың өзара әрекеттесуімен анықталады, бұл ең алдымен денеде кальций мен фосфор алмасуына әсер етеді және сүйек тіндеріне органикалық матрикс синтезінің бұзылуына алып келеді. Дегенмен, мешелдің патогенезі: витамин D тапшылығы, кальций және фосфор тұздарының жетіспеушілігі, қалқанша маңы безі қызметінің жоғарлауы және бүйрек қызметінің бұзылысы сияқты негізгі белгілерді анықтауға болады.
Алғашқы клиникалық көріністерін дені сау нәрестелерде алғашқы 4-5 аптада байқауға болады, ал шала туылған нәрестелерде 2-3 аптаның соңында анықтауға болады. Мешелдің клиникалық көрінісінде сүйектің өзгеруінен басқа, бастапқы белгілерін жүйке жүйесіндегі өзгерістерге мән беру қажет. Жүйке жүйесі бұзылыстарының алғашқы симптомдары бұл мазасыздық, ұйқысының тыныш болмауы, жылағыштық ұйықтағанда жиі қимылдау.Әсіресе,ұйықтағанда және тамақтану кезінде көбінесе мойынының және шүйде сүйек аймағында терлеудің жоғарлауы байқалады.Қышқыл дәмді жабысқақ тер,терінің тітіркенуіне әкеліп соқтырады, бұл терінің тұрақты қызаруына алып келеді.Баланың мазасызданып жылауы, басын үйкелгенде шаштың түсуі, бастың артқы бөлігінде шаш шықпауы пайда болады^ дәруменінің тапшылығы жағдайында саркоплазматикалық ретикулуммен миоциттер және бұлшықет талшықтарының иннервациясы болып кальцийді ұстап қалу қызметі бұзылуынан,мешелде бұлшықет гипотониясы байқалады. Клиникалық көрінісінде үлкен көлемде қимылдауға
Кесте 1
Мешел ауруының алдын алу шараларын екі этапқа бөліп қарастыруға болады: антенатальды және постнатальды.
|
Зертханалық көріністері |
Рентгенологиялық көріністері |
|---|---|
|
Гипокальциемия 2,0 ммоль/л дейін Гипофосфатемия Қан сарысуында лимон қышқылының төмендеуі СФ активтілігінің жоғарылауы 1,5-2 есе Кальцидиол деңгейінің 40 нг/мл төмендеуі Кальцитриол 10-15 пикограмм/мл төмендеуі Ацидоз Гипераминоацидурия Гиперфосфатурия Гипокальциурия Сулкович сынамасының теріс болуы |
Остеопороз сүйек өсетін аймақтарда Эпифиз және метафиз арасында шекара көрінуінің бұзылысы Метафиз өлшемінің ұлғаюы Сүйектену ядросының анық еместігі Диафиздің қыртысты қабатының өзгерісі |
Антенатальды алдын алу
Мешелдің алдын алу бала туылғанға дейін жүргізілу керек. Антенатальды бейспецификалық профилактика келесі бағытта жүргізіледі:
Жүктілерді әйелдер консультациясында бақылау;
Болашақ ананың күн тәртібінің дұрыс болуын қадағалау;
Таза ауада жүкті әйелдің жеткілікті (күніне 2-3 сағаттан кем емес) болуы. Жүкті әйелдерде инсоляция төмен болуы соңғы жылдарда ұрықта Д витамин қорының азаюына және емшек жасындағы балаларда рахиттің алғашқы белгілері ерте анықталуы дәлел болып тұр. Тағамда кальций, ақуыз, витаминдердің жеткілікті болуы. Антенатальды спецификалық профилактика Д витаминді жүктіліктің 2832 аптасынан бастап тағайындау болып табылады. Қалыпты ағымды жүктілікте әйелдер күнделікті 500ХБ Д витамин қабылдап тұруы қажет, ал экстрагенитальды және акушерлік патологияда 1000-1500ХБ жылмезгіліне қарамай жүктіліктіліктің 8 аптасынан бастап қабылдайды.Жүктілерге Д витаминін тағайындау ерте кезеңде мақсатты емес, себебі бұл плацентаның зақымдануына әкелуі мүмкін. Альтернативті әдісқыскөктем мезгілдерінде УКС 1-2 курсын өткізу болып мүмкіндік беретін буынның босауы, іш аймағы бұлшықеттерінің ажырауы немесе босаңсуы «бақа-қарны» т.с.с.симптомы байқалады.Статикалық қызметтердің қалыптасуы бұзылуы байқалады, оларға:басын кеш ұстау,кеш отыру,тұру, жүру сияқты ауытқулар болады.Мешелде бұлшықет гипотониясының маңызды клиникалық көрінісі іш қату болып табылады.Бастапқы кезеңнің ұзақтығы 1-3 айды құрайды және рахитогендік факторлардың әсер ету қарқындылығына байланысты.Егер осы кезеңде мешелді емдемесе және рахитке әкелетін факторлар жойылмаса, онда клиникалық симптоматиканың өсуі және өршу кезеңі пайда болады. Неврологиялық айқын көріністерімен бірге сүйек жүйесі де патологиялық процеске қатыса бастайды. Бұл сүйек өсуінің минералдану процесінің бұзылуына әкеледі.Сүйек тінінің дұрыс калытсапауы,рахитке тән сүйек деформациясының пайда болуына алып келеді.Остеоидты гиперплазияның көрінуі маңдай және самай бұдырларының ұлғаюы, қабырғада сүйек тінінен шеміршекке айналар орнында қабырға «тәспихтарының» пайда болуы, рахит «білезіктері», әсіресе білезік аймағында айрықша көрінуі, қол саусақтары фалангтарының қалыңдауы «маржан жіпшелелері» тәрізді көрінді.Егер осы этапта көмек көрсетілмесе және алып келуші факторларды жоймаса, онда клиникалық симптомдары өседі және ыдырау сатысына ауысады. Сүйек жүйесінде патологиялық процесс орын алғанда, айқын неврологиялық бұзылыстар болады.Бұл сүйектің өсу зонасындағы минерализация процесінің бұзылысын көрсетеді. Д витамин жеткіліксіздігінен болатын сүйек тінінің резорбциясы сүйектің жұмсаруына остеомаляцияға алып келеді: алдымен үлкен еңбектің жұмсаруы, бассүйектің өзгеруі, краниотабес, содан кейін төссүйек деформациясы, түтікті сүйектердің майысуы болады. Көптеген патологиялық өзгерістер қаңқаның қарқынды өсетін зоналарында көрінеді.(1-кесте) табылады. Емдеу шарасын Ч биодозада бастап, жайлап 2,53 биодозаға көтеріп жеткізеді. Минимальды аралық 1 метр. Емдеу шараларын күнделікті немесе күнара, 15-20 курс өткізеді.
Постнатальдыалдын алу .
Бейспецификалық алдын алу постнатальды кезеңде бала өмірінің алғашқы күнінен басталуы керек.Оларға:
Табиғи тамақтандыру, егер ол болмаған жағдайда бейімделген қоспаларды тағайындау керек. Оның ішінде емшек сүтінде Са:Р арақатынасы оптимальді 2:1 болу керек. Емшек сүтінде қоректі заттардың жеткілікті болуы анасының дұрыс тамақтануы ақуыз, көмірсу, витамин, макрожәне микроэлемент болуы қажет. Лактацияның барлық кезеңінде поливитаминді препараттардың бірін тағайындау ұсынылады;
Қосымша тамақты уақытында енгізу;
Белсенді қозғалыс режимі (массаж, гимнастика); таза ауада жеткілікті жүру;
күн режимі, адекватты баланы киіндіру.
Мешелдің спецификалық профиактикасы Д витаминін тағайындаумен жүргізіледі. Дегенмен Д витаминін тағайындағанда келесі жағдайларды ескеру қажет: препаратқа индивидуальді гиперсезімталдықтың болуы;
Д витаминін индивидуальді кеңінен қолдану;
Д витаминін қабылдаудан әр түрлі өбұзылыстардың туындауы;
Жекелеген жағдайларда рахит туындау қаупі;
Д витамині мөлшерін дұрыс тағайындамау.
Д витаминін мерзімінде туылған, табиға тамақтанатын балаларға 3-4 аптадан бастап күз-қыс-көктем мезгілінде 500ХБ тағайындалады. Соңғы зерттеулер бойынша қан сарысуында Д витаминінің аз болу жылдың барлық мезгілінде кездесетінін көрсетті. Тіпті жаз айларында Д витаминінің қалыпты көрсеткіші тек 30-40% балада болатыны анықталды. Бейімделген қоспалармен тамақтанатын балаларда Д витаминінің күнделікті профилактикалық мөлшерін есептей отырып, қоспа құрамында болатын (1 литр қоспа 10мкг Д витамині, 400ХБ ) ескереміз. Спецификалық профилактика мерзімінде туылған балаларда өмірінің бірінші және екінші жылында жүргізіледі. Рахитке қауіп тобындағы балаларға күнделікті Д витаминін 1000ХБ күз-қыс-көктем мезгілінде өмірінің алғашқы екі жылында тағайындайды.[30].Шала туылған 1 дәрежеде Д витамині өмірінің 10-14тәуліктен бастап 1000ХБ күнделікті алғашқы екі жылда жаз мезгілін есепке алмай тағайындалады. Шала туылған 2-3 дәрежеде Д витамині 1020 тәуліктен бастап энтеральды тамақтану орнатылғаннан кейін 1000-2000ХБ күнделікті өмірінің алғашқы жылында, екінші жылы 500-1000ХБ жаз айларын есептемей тағайындайды.
Анықталған қиындықтар мешелдің спецификалық алдын алуын жүргізгенде еңбек өлшемі кіші балаларда туындайды. Бұл балалар Д витаминін тағайындауға тек салыстырмалы қарсы көрсеткіш болып табылады және спецификалық өмірінің 3-4айынан бастап жүргізіледі. Мерзімінде тағайындалған Д витамині ауыр сүйектік деформациялардың алдын алады.
Мешелді емдеуде міндетті шарт бейспецификалық (күн тәртібі, физикалық белсенділік, таза ауда болу, рациональды тамақтандыру) біріктіру болып табылады. Спецификалық терапия бұл Д витаминін тағайындау.. Клиникасында тек тершеңдік, тітіркенгіштік, шүйде маңындағы шаштың түсуі Д витаминінің емдік дозасын тағайындауға көрсеткіш болып табылмайды. Д витамині 2000-5000 ХБ емдік дозада 30-45 күнге тағайындалады. Әдетте емді 2000ХБ 3-5 күн, одан кейін препаратты көтере алса дозаны жекелеген жағдайға көбейтіп әрі қарай Сулкович сынамасы арқылы қадағалаумен, ем басталғанға дейін және әр 7-10 күн сайын жүргізеді. Дозаны 5000ХБ тек қана айқын сүйектік өзгерістер болғанда тағайындайды. Д витаминінің суммарлы емдік дозасы рахит ауырлық дәрежесіне қарай тағайындалады: жеңіл 150000-300000; орташа300000-600000; ауыр600000-800000ХБ дәрежелерінде тағайындалады.
Жақсы нәтижеге қол жеткізе бастағанда (бұлшықет тонусының қалыпқа келуі, жүйке жүйесінің жағдайы, краниотабес жоғалуы, СФ және қан сарысуындағы кальций мен фосфор) ем тоқтатылып, профилактикалық дозаға дейін төмендетіледі. Рецидивке қарсы ем қауіп тобындағы балаларға Д витамині 2000-5000ХБ 3-4 апта алғашқы курсты аяқтаған соң, жаз мезгілін есепке алмай тағайындалады. Қазіргі таңда фармацевтика саласында Д витаминінің үш дәрілік формасы бар: спиртті, майлы және сулы. Спиртті ерітінді қазіргі кезді артық дозалануға байланысты мүлдем қолданылмайды (1 тамшы 4000ХБ Д витамині). Майлы ерітінділер АІЖ патологияға байланысты әрдайым жақсы сіңе бермейді. Сулы форма ең тиімді болып табылады: АІЖ жақсы сіңірілуі;
Ұзаққа созылған әсер беруі ;
Үлкен белсенділік ;
Клиникалық әсердің тез туындауы; Ыңғайлы және қауіпсіз дәрілік форма.
Қалқанша маңы безі қызметін қалыпқа келтіру және мешелмен ауыратын балаларда вегетативті бұзылыстарды жою үшін магний (аспаркам, панангин, магне В6, 1с/осерноқышқылды магнезия) 10мг/кг/тәул 3 аптаға тағайындалады. Шала туылған балаларға қосымша Са препаратын 55-60мг/кг/тәул 2-3 аптаға тағайындайды. Балаларға өмірінің екінші жылында кальцийге байытылған емдәм ұсынылады.
Жақсы нәтижені Д витаминімен цитратты қоспаларды (Sol. Ac. citrici 2,1% 100, Natrii hydrocitrici 3,5, Aq. Destillatae ad 100) 1 ш.қ 3 рет күніне 10-14 күн немесе лимон шырынын (грейпфрут) көрсетті. Д витамині мен цитратты қоспа синергист екенін есте сақтау қажет. Егер рахит ақуызэнергетикалық жеткіліксіздік фонында дамыса, салмақты аз қосу, онда мақсатты түрде калий оротатын 20мг/кг/тәул 3-4 апта қосу қажет. Калий оротат энтероциттерде Са байланыстырушы белоктың синтезін күшейтеді.
айдан жоғары балаларға емдік іс-шаралар ішінде емдік ванналар (күн ара, 10-15курс) бар.Процесс басылуына қарай сүйек тінінде, бірақ медикаментозды емді бастағаннан 3 аптадан ерте емес барлық науқастарға массаж тағайындалады. Мешел кезінде профилактикалық екпеге қарсы көрсеткіш жоқ, дегенмен мешелдің белсенді белгілері жойылған соң 2-3 айдан кейін екпені жасайды.
Қорытынды.
Қаншама іс-шаралар жүргізілсе де мешел педиатрияның маңызды мәселесінің бірі болып қала бермек. Қазіргі уақытта мешелдің алдын алу мәселесі ерекше мағынаға ие, олар мынаған байланысты: өмір сапасының әлеуметтікэкономикалық шартының төмендеуі, табиғи тамақтанудағы бала санының азаюы, ірі мегаполистерде ауа ластануы (инсоляция төмендеуі).Балаларда АІЖ патологиясының жиі кездесуі.Ерте жастағы балаларда қазіргі таңда Д витаминінің төмен болуына байланысты Д витаминіне медикаментозды дотация қажет.Мешелауруы алдын алуға болатын және алдын алу қажет ауру болып табылады.
ӘДЕБЕТТЕР ТІЗІМІ
- Булешов, М. А.Оценка состояния здоровья детей в зависимости от социально гигиенической характеристики в семьях [Текст] / М. А. Булешов, А. М. Айболова, А. М. Булешова // Вестник ЮКГФА. 2011. № 3. С. 82-86.
- Нурмухамбетулы Э. Ұрык дамуы мен балалық шақ ауруларының патофизиологиясы : монография. Алматы: " HAS "', 2006. 248 с.
- Аскамбаева К. А. Балалардагы негізгі патологиялық синдромдар: (Диагностикалык критерийлер, емдеу принциптері): бала дәрігерлеріне арналған әдістемелік нұсқау. Шымкент: 2002. 174 с. |
- Струков В.И. Рахит и остеопороз. Пенза: 2004. С. 40-48.
- Мальцев С.В., Шакирова Э.М., Архипова Н.Н. Витамин D, кальций и фосфаты у здоровых детей и при патологии. Казань: 2012. 337 с.
- Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Творогова Т.М., Дмитриева Ю.А., Васильева С.В., Звонкова Н.Г. Витамин D: новый взгляд на роль в организме: Учебное пособие. М.: РМАПО, 2014. 251 с.
- Хабижанов Б. X. Педиатрия :окулық. Алматы: Қазыгұрт, 2005. 128 с.
- В.В. Юрьев Непосредственное обследование ребенка : учеб. пособия. СПб.: Питер, 2007. 256 с.
- Н.П. Шабалов Педиатрия : учебник. СПб.: СпецЛит, 2007. 358 с.