Инсульттің көрсеткішін төмендетудегі біріншілік және екіншілік профилактиканың маңызы (әдеби шолу)

Инсульт Дүние жүзі халқының Денсаулығы мен өміріне қауіп төнДіретін әлемДік эпиДемия. Біріншілік профилактика алғашқы инсульттің алдын алуға, ал екіншілік профилактика қайталанған инсульттің дамымауына бағытталған. Медициналық профилактиканың кеңінен талқынатын және маңызды бөлігі инсульттің біріншілік профилактикасы. Бұл ми қантамырлары ауруларының қауіп факторларын уақытында түзеу және ерте анықтау көмегімен біріншілік жедел ми қанайналым бұзылыстарының алдын алу шараларының жиынтығынан тұрады.

Өзектілігі: инсульт тек Қазақстанда ғана емес, әлемдегі әлеуметтік-медициналық маңызды мәселе болып табылады. Қазақстанныңөлім-жітімдік құрылымында қан айналым жүйесі аурулары бірінші орынды алады және дүние жүзі бойынша жоғары көрсеткіштерге ие. Қазақстанда жыл сайын 40 мыңға жуық адам инсультпен ауруханаға түседі. Оның 5 мыңы бірінші тәулікте, ал тағы 5 мыңы бір ай ішінде қайтыс болады.Басқа аурулармен салыстырғанда осы аурудың салдары жиі мүгедектікке алып келеді. Қазақстанда инсульттың кесірінен 275 мың адамның жүріп тұруы шектелген.

Инсульт Регистрі мәліметтері бойынша алғашқы инсультті бастан өткерген науқастардың 27-32 % аурудың жедел сатысында (алғашқы 28 күн), инсульт дамыған алғашқы бір жыл көлемінде жартысына жуық (52-63%), ал 5 жыл көлемінде 70% науқас өмірден өтеді. Инсульттің төрттен бірі (25-32%) екіншілікке жатады, ал қайталанған инсультті екіншілік профилактиканың заманауи тәсілдері арқылы алдын алуға болады [1].

Аурудың көп таралуы,ауыр мүгедектік, жоғалған функциялардың қалпына келуінің қиындығы, профилактикалық шаралардың қол жетімділігі мен оның жоғары эффективтілігі инсульттің профилактикасын мемлекеттік деңгейге қояды.

Профилактиканың негізгі тәсілдері:

Инфекциялық емес аурулардың эпидемиологиясы мен профилактикасында инсульттың алдын алудың екі тәсілі бар: популяционды стратегия және жоғары қауіп стратегиясы. Популяционды стратегия анамнезінде инсульт

Кесте 1

Сөзсіз, біріншілік профилактикалық шараларды жүргізу барысында аса маңызды орын біріншілік буын дәрігерлеріне тиеді.

Профилактиканың стратегиясын белгілеу және көбіне бірнеше қауіп факторы бар науқаста нақты араласуларды және басқа да жүрек-қан тамыр аурулары бар-жоғына қарамастан инсульттің алдын алу мақсатында тұрғындардың көлемді популяциясында жүргізіледі.Әдетте, ол салауатты өмір салтын ұстану,дұрыс тамақтану, ұйымдастырылған тұрғындардың үлкен популяциясы арасында орта артериялық қысым көрсеткішін төмендету түрінде өтеді.Мұндай стратегия өңдеуді және ұлттық бағдарламаларды қаржыландыруды қажет етеді.

Жоғарғы қауіп стратегиясы инсульттің қаупі бар адамдарды анықтап және олармен сәйкес емдік шараларды жекелеп жүргізуді қамтиды. Бұл әдіс кеңірек таралған, өйткені жақсы нәтиже көрсетуе шығын азырақ жұмсалады.

Инсульттің профилактикасы екіге бөлінеді: біріншілік және екіншілік.

Біріншілік профилактика алғашқы инсульттің дамымауына, ал екіншілік профилактика қайталанған инсульттің дамымауына бағытталған. Қайталанған инсульттердің саны, әсіресе алғашқы жылда, жеткілікті көлемде жоғары екенін атап өту қажет.

Профилактиканың концепциясы ірі бақыланатын зерттеулер мен қауіп факторларын анықтау ілімдеріне,яғни клиникалық, биохимиялық, инсульт даму қаупі бар популяция адамдарына тән басқа да сипаттамаларға сүйенген. Біріншілік профилактиканың тактикасы қауіп факторларын түзетуге бағытталған. Ал екіншілік профилактика тек қана қауіп факторларын ғана емес, сонымен қатар, инсульттың дамуының патогенетикалық нұсқасын да ескереді [2].Негізгі қауіп факторлары кестеде келтірілген.

таңдау үшін жалпы (жиынтық) кардиоваскулярлы қауіпті бағалау шешуші рольді алады. Жиынтық кардиоваскулярлы қауіп бұл белгілі бір уақыт көлемінде кардиоваскулярлы жағдайдың даму қаупі. 2003 жылдан бері Еуропада SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) қауіпті бағалау жүйесімен (шкала) қолдануды ұсынуды [4].

Дегенмен, жүрек-қан тамыр жүйесі ауруларынан болған өлім санының бөлігі төменгі немесе орташа қауіп фонында болады. Сондықтан барлық тұрғындарға профилактикалық шаралардың кең масштабты жүзеге асырылуы инсульттен адам шығынының шынайы төмендеуіне алып келуі мүмкін [5].

Қазіргі таңда инсульттің біріншілік профилактикасы бойынша Америкалық жүрек ассоциациясы/Америкалық инсульт ассоциацияларының ұсынымдары еркін қолжетімділікте жарияланған, сонымен қатар транзиторлық ишемиялық шабуылды бастан кешкен адамдарда инсульттің қайталануын алдын алуға арналған инсультпен күрес жөніндегі Еуропалық ассоциацияның да ұсынымдары қолжетімділікте [6,7].

Инсульттың біріншілік профилактикасы бойынша ұсынымдар:

Бұл бөлікте түзетілген жағдайда инсульттің дамуын айтарлықтай төмендете алатын қайтымды қауіп факторлары көрсетілген [8].

1. Салауатты өмір сүру салтын қалыптастыру.

Физикалық белсенділікті арттыру ұсынылады, себебі бұл инсульттің қаупін төмендететіндіктен ересектер төменгі қарқындылықтан бастап жоғары қарқындылыққа дейін, кем дегенде аптасына 3-4 рет, күніне 40 минут аэробты жаттығулармен шұғылдану керек.

Жаңғақ қосылған жерортатеңізінің емдәмі инсульттің даму қаупін төмендету мақсатында қарастырылуы мүмкін.

Инсульттің қаупін төмендету үшін артық салмағы мен семіздігі бар жандарға салмақ тастау ұсынылады.

Инсульттің қаупін төмендету үшін темекі шекпейтіндер темекіден аулақ болу керек, ал темекі шегетіндер одан бас тарту керек.

АҚҚ төмендету үшін натрийды тұтынуды азайтып, калийді қабылдауды көбейту керек.

1. Артериальды гипертонияны түзету:

АҚҚ үнемі бақылау қажет, АҚҚ бар науқастарға медикаментозды терапия қажет, сондай ақ өмір сүру салтын өзгерту керек.

АҚҚ 120-139 мм с.б. және диастолалық АҚ 80-89 мм с.б. деңгейіндегі науқастарға АҚҚ ның жыл сайынғы скринингі мен өмір сүру салтын қалыптастыру.

АГ бар науқастардың АҚҚ мақсатты деңгейі 140/90 мм с.б. төмен болуды құрайды.

АҚҚ түсіру инсульттің қаупің төмендетуде өте маңызды болып табылады, әрбір науқасқа препараттарды жеке тағайындау қажет болып табылады.

1. Қантты диабет
2. немесе 2 типті қантты диабеті бар науқастардың АҚҚ мақсатты деңгейі 140/90 мм с.б. болуын бақылау керек.

Жүрек-қан тамыр жүйесі аурулары бойынша 10 жылдық төменгі қаупі бар қант диабетімен ауыратын науқастарға инсульттің біріншілік профилактикасындааспириннің пайдасы анықталмаған.

Инсульттің қаупін төмендету үшін диабеті бар адамдарға статиндерге фибраттарды қосу пайдалы емес.

Жүрекшелердің фибрилляциясы

Инсульттің даму қаупі жоғары жүрекшелердің қақпақшалы фибрилляциясы бар науқастар үшін және геморрагиялық асқынулардың даму қаупі төмен болғанда варфарин ұсынылады.

Қақпақшалы емес жүрекшелердің фибрилляциясы бар науқастарға және геморрагиялық асқынулардың даму қаупі төмен болғанда пероралды антикоагулянттар: варфарин, дабигатран, апиксабан, ривароксабан ұсынылады.

Қақпақшалы емес жүрекшелердің фибрилляциясы бар науқастарға антитромболитикалық терапия тағайындалмаса да болады.

Қақпақшалы емес жүрекшелердің фибрилляциясы бар және геморрагиялық асқынулардың даму қаупі төмен науқастарға антикоагулянттар ұсынылмаған немесе тек аспирин көрсетілуі мүмкін.

5. Антиагрегантты ем:

10% дан жоғары жедел жүрек-қантамырлар оқиғаларының 10 жылдық даму қаупі бар науқастарға, жүрек-қантамыр ауруларының және инсульттің алдын алу үшін ацетилсалицил қышқылын қолдану ұсынылады, сонымен қоса жүргізілетін антиагрегантты емнің профилактикалық пайдасы әкелетін асқынуларына қарағанда жоғары болу керек.

Жүрек қантамыр ауруларының даму қаупі жоғары әйелдерге ацетилсалицил қышқылы біріншілік инсульттің алдын алу үшін ұсынылуы мүмкін, сонымен қоса асқынулардың даму қаупіне қарағанда пайдасы жоғары болу керек.

1. Гиполипидемиялық ем:

Статиндер және өмір сүру салты мен емдәмді қалыптастыруға бағытталған шаралар ишемиялық инсульттің біріншілік профилактикасында жүректің ишемиялық аурулары бар науқастарға немесе жоғары қауіп тобындағы, әсіресе қант диабеті бар науқастарға ұсынылады.

Фиброй қышқылының препараттары

гипертриглицеридемиясы бар науқастарға ұсынылуы мүмкін, бірақ ишемиялық инсульттың алдын алуда олардың эффективтілігі дәлелденбеген.

Никотин қышқылы тығыздығы жоғары липопротеиді төмен науқастар үшін қарастырылуы мүмкін, бірақ ишемиялық инсульттың алдын алуда олардың эффективтілігі дәлелденбеген.

Статиндерді қабылдау кезінде холестериннің тығыздығы төмен липопротеидтерінің деңгейі төмен болғанда немесе статиндерді көтере алмайтын науқастарға, фибраттар, өт қышқылының секвестранттары, ниацин, эзетимиб қолданылатын гиполипидемиялық терапия ұсынылуы мүмкін, бірақ инсульттың алдын алуда олардың эффективтілігі дәлелденбеген.

1. Ұйқы артерияларының симптомсыз стенозы:

Ұйқы артерияларының симптомсыз стенозы бар науқастар аспирин мен статиндер қабылдау керек.

Профилактикалық каротидті эндартерэктомия (КЭЭ) ұйқы артерияларының симптомсыз стенозы бар арнайы таңдалған науқастарға летальдылық пен асқынулары 3% дан аз болатын орталықта жүзеге асарылады.

Профилактикалық каротидті ангиопластика стенттеумен бірге ұйқы артерияларының симптомсыз стенозы бар арнайы таңдалған науқастарға жасалуы мүмкін.

Инсульттың екіншілік профилактикасы бойынша ұсынымдар:

1. Антигипертензивті терапия:

Антигипертензивті терапия ТИШ және ИИ бар,САҚ 140 мм с.б. және/немесе ДАҚ 90 мм с.б. тұрақты көтерілетін науқастардың барлығына анемнезінде АҚ бар жоқтығына қарамастан жедел кезең аяқталғаннан кейін көрсетілген;

АГ дәрілік терапиясы үшін нақты гипотензивті препаратты таңдау дәлелді медицина тұрғысынан қазіргі таңда анықталмаған. Препаратты таңдау жеке қарастырылу қажет.Қолда бар деректерде тиазидті (гидрохлортиазид) және тиазидке ұқсас (индапамид) диуретиктер, сонымен қатар диуретиктердің АПФ

ингибиторларыменкомбинацияларының әсерлігі туралы жазған;

АҚ мақсатты абсолютті мөлшері және АҚ төмендеу деңгейі әлінақты анықталмаған. Дегенмен, САҚ < 140 мм с.б. және ДАҚ<90 мм с.б. дейін төмендету ұнамдырақ (класс ІІа, дәлелділік деңгейі В).Лакунарлы инсультті бастан өткерген науқастар үшін АҚ<130 мм с.б. жеткізу ұсынылған.

Гемодинамикалық инсульті бар және ұйқы артериясының екі жақты тарылуы бар науқастарда, гипотензивті терапияны таңдау барысында АҚ шамадан тыс бірден төмендетуден сақ болу қажет [9].

1. Гиполипидемиялық терапия:

Инсульттің және басқа да жүрек-қан тамыр патологияларының қаупін төмендету мақсатында жоғары дозадағы статиндер ТИШ немесе кардиоэмболиялық емес инсульті бар және ХС ТТЛП > 3,0 ммоль/л жоғарылаған немесе басқа да жүрек қан тамыр жүйесі аурулары бар науқастарға көрсетілген.

ИИ және атеротромботикалық генезді ТИШ бар науқастарғажоғары дозадағы статиндермен терапия инсульттің және ХС ТТЛП<3,0 ммоль/л деңгейлі атеросклерозбен сабақтасқан басқа да жүрек-қан тамыр патологияларының қаупін төмендету мақсатында көрсетілген.

1. Антитромботикалық терапия:

Антитромботикалық терапия инсульт пен ТИШ бастан өткерген барлық науқастарға көрсетілген.Антикоагулянттар мен тромбоцитарлы антиагреганттар арасындағы таңдау инсульттің патогенетикалық түріне байланысты:кардиоэмболикалық немесе кардиоэмболикалық емес (атеротромботикалық, лакунарлы, критогенді)

Кардиоэмболикалық емес инсульті бар науқастарда таңдау препараты тромбоцитарлы антиагреганттар болып табылады.

Қайталамалы инсульттің профилактикасы үшін таңдаупрепараты ацетилсалицил қышқылы (АСҚ) (50-325 мг/тәул), АСҚ 25 мг мен дипиридамолдың 200 мг комбинация күніне 2 рет, клопидогрел 75 мг/тәул. Препаратты таңдау жекелеген түрде қауіп факторлар профилі, бағасы, көтере алуы және препараттың басқа да клиникалық, сонымен қатар, фармакологиялық қасиеттеріне негізделеді.

Жүрекшенің қақпақшалық емес фибрилляциясымен зардапшегетін кардиоэмболикалық инсульті бар науқастарға екіншілік профилактика үшін варфарин МНО 2.0-3.0 мақсатты көрсеткішпен, апиксабан, дабигатранұсынылған. Антикоагулянтты таңдау қосалқы қауіп факторларын, препараттың бағасын, дәрілермен өзара әрекеттесуін және басқа да сипаттамаларды ескере отырып жүзеге асады.Ривароксабон, сонымен қатар, жүрекшенің қақпақшалық емес фибрилляциясымен зардап шегетін кардиоэмболикалық инсульті бар науқастарға екіншілік профилактика үшін қарастырылуы мүмкін.

Қорытынды: Бұл мақалада инсульттің профилактикасына байланысты барлық сұрақтарды қарастыру мүмкін емесі сөзсіз, сол себепті, мұнда инсульт профилактикасына қатысты негізгі, өзекті тұстары қарастырылған.

Науқастарды,әсіресе, инсультті бастан кешкендерді жүргізу неврологтар, кардиологтар, сонымен қатар, жалпы тәжірибелік дәрігерлер үшін де мультидисциплинарлы болып табылады.Біздің көзқарасымыз бойынша, мамандардың (неврологтардың да, терапевттердің де) білім деңгейін көтеру профилактикалық шаралардың табысты болуына және еліміздегі инсульттан болатын өлім және мүгедектіктің көрсеткіштерінің төмендеуі үшін маңызды рөлалады.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Клиническое руководство по ранней диагностике, лечению и профилактике сосудистых заболеваний головного мозга. М.: МЕДпресс-информ, 2017. 442 с.
2. З.А. Суслина, М.А. Пирадова Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 289 с.
3. З.А. Суслина, М.А. Пирадов, А.В. Фонякин Российские рекомендации по первичной профилактике инсульта // II Национальный конгресс «Кардионеврология». М.: 2013. С. 4-6.
4. Клинические рекомендации. Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику // IV Всероссийском съезде врачей общей практики. Казань: 2013. С. 23-28.
5. Фейгин В.Л., Варакин Ю.Я., Кравченко М.А., Пирадов М.А., Танашян И.И., Гнедовская Е.В., Стаховская Л.В., Шамалов Н.А., Кришнамурти Р. и др. Новый подход к профилактике инсульта в России // Анналы клинической Экспериментальной неврологии. 2015. Т.9., №4. С. 156-161.
6. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. The European Stroke Organization (ESO), 2008 URL: http://www. eso-stroke.org. стр 43.
7. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association // Stroke. 2014. №2. С. 45-49.
8. М.А. Пирадов, М.М. Танашян Академия инсульта. Материалы Школы Научного центра неврологии по сосудистым заболеваниям мозга. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 66 с.