Бауырлық энцефалопатия: когнитивті дисфункция, клиникалық көрінісі, патогенезі, емдеудің патофизиологиялық негіздері

Шолуда бауыр энцефалопатиясына түсініктеме берілген, бұл бүліністің патогенезі туралы ұғымдар заманауи тұрғыда қарастырылған және клиникалық ерекшелігі жөнінде де айтылған жәнеде клиникалық көрінісінің тереңдіктері де келтірілген. БЭ патогенезі туралы эксперттік ғалымдардың пікірлері айырмашылықта. Көптеген авторлар нейрон функцияларына біріншілік, жетекші мәнде гипераммонияның ықпалына сүйенеді, екіншілері аминқышқыл құрамының өзгерістері мен нейротрансмиттерлердің бұзылыстарына, үшіншілері меркаптанның және келтетізбекті майқышқылдарының концентрациясының жоғарылауына, ГАМК-бензодиазепиндік кешеннің өзгерістеріне көңіл бөлуде. БЭ когнитивті дисфункция заманауи медицинаның маңызды мәселесі ретінде қалуда, ал БЭ патогенезінің көптеген аспектілері әле жеткілікті зерттелмеген. 

Бауыр асқорыту жүйесінің басқа мүшелерінен ерекшілігі оның атқаратын қызметінің тым ауқымды болуында. Айталық, адам бауырында орташа есеппен алғанда 300 миллиондай (миллиард) гепатоциттер бар, олардың әрқайсысында 1000-нан астам биохимиялық реакциялар жүреді. Бауырдың көптеген функцияларының ішінде, оның орталық жүйке жүйесімен (ОЖЖ) тығыз қарым-қатынастық жағдайы арасындағы кемінде үш түрлі басты байланыстық функциясының мәнділігіаса маңызды: церебралдық (бас ми) метаболизмінің, жүйелі қан ағымында гликемияның қалыпты күйде болуына қатаң тәуелділігі, бұл жағдай айтарлықтай дәрежеде бауырмен қадағаланады; ОЖЖ функциясының бірқатар микроэлементтерге, витаминдерге, биологиялық белсенді заттармөлшеріне тәуелділігі; нейротоксикалық (нейроуытты) заттардың организмде бейтараптануында бауыр негізгі мүше (7,38,17).Бауыр жеткіліксіздігі кезінде орталық жүйке жүйесінің (ОЖЖ) ең жиі көріністе байқалатын бұзылыс түрін бауырлық энцефалопатия (БЭ) синдромы деп атайды. Бауырлық энцефалопатия синдромы, бауырдың жедел және созылмалы ауруларында немесе бауыр-жасушалық жеткіліксіздігінде жәнеде қанның портожүйелік шунтталуында дамитынневрологиялық, психоэмоционалдық бұзылыстарының потенциалды қайтымды бірлестік кешені (17,18,37). Бауырлық энцефалопатия (БЭ) психикалық және интелекитуалды бұзылыс кешені, яғни, бауыр жеткіліксіздігінің классикалық «үлкен» синдромын құраушы құбылысы(8). БЭ диагнозын қою үшін бауыр жеткіліксіздігінің көріністе болуы және/немесе портожүйелік шунтталудың болуы тиіс, бірақ ол кездеоған табиғаты церебралдық өзге бұзылыстар қатысты болмайды(30).

Бауырлық энцефалопатияның клиникалық көрінісінің ерекшеліктері.

Сана-сезімінің бұзылысы. БЭ бастапқы сатыларындаұйқы бүлінісі байқалады. Тұлғалық бүліністерінің сипаты бала сияқты қылықтардың пайда болуы, ашуланшақтық, жанұяға көңіл бөлуінің селқостық күйде болуы. Науқастар әдетте тілтабысуға икемді, коммуникабелді, ілтипатты жандар, әлеуметтік қарым қатынасқа ынты-шынтымен араласады, бірақта, жиі ойнақы мінезбен және эйфориялық, тоқмейілістік күймен ерекшелінеді. Интелектісінің, парасатының төмендеуі психикалық үдерістің жеңіл-желпі түрінен айқын көріністе болып санасының шала сезімдікке дейін жетуі мүмкін. Интеллектісінің бұзылысын алсақ: а) сана сезімі сақталған, өзінде бірақ жеке бүліністер байқалады, оған мына төмендегілер жатады:*конструктивті апраксия (гр. apraxia түк істемеу, бездействие, үлкен бас миының жазымдануынан мақсатты бағыттықта іс жүргізуге қабілетінің болмауы): әртүрлі психометриялық тест түрлерін анықтаудағы қолдану, осы бұзылысқа негізделген; *жазу, сызудың өзгерістері: әріптерді жазудың, салудың бүліністері, сондықтан науқастарға күнделік жүргізуді қадағалау арқылы аурудың дамуын жақсы бейнелеуге болады; *ұқсас заттарды бірінен бірін ажырата алмауы, әйтседе көпшілігінде өз кемшілігіне сын көзбен қарауы сақталған;б) интелектісінің жалпы бүліністері. Ең бастысы, сөз сөйлеуінің бұзылыста болуы. БЭ науқас адамдардың сөздері баяу, түсініксіздеу міңгірлеп сөйлейтін, ал дауысы болса монотонды болып келеді.Нерв-бұлшықет бүліністері. БЭ кезінде неврологиялық көріністердің ішінде ең тән сипаттықтың бірі «қанатқағушы» діріл секілді «астериксис» симптомы(қол саусақтарын білезік буынында жиі, жылдам еріксіз ашып жұмады). Ол көрініс буындардан және басқада тірек-қимылдық аппараттардан ми бағанасының торлы түзілісінетүсетін афференттік импулстардың бұзылыстарына байланысты; науқас дене күйі қалпын (позасын) тұрақты ұстай алмауы соның бір дәлелді бейнесі(9).Дене қалпын тұрақты ұстауға әрекет жасағанда тремор айқын байқалады, жүргенде азаяды, ал демалғанда білінбейді. Терең сіңірлік рефлекстер жиікөтеріңкі, ригидтілік табанындада көрініс таба алады.Бауырметаболизмі бұзылғанда өкпе арқылы меркаптан деммен шығады, «бауырлық» иіс сезіледі, меркаптандар нәжісте ішек бактериаларының ықпалынан пайда болады.БЭ клиникалық тұрғыдан дәрежелік сатысын бағалау үшін Вест-Хавен (АҚШ) госпиталінде БЭ сатылық шкалалары (межесі) ұсынылған (35, 12), 1-кесте.

Кесте 1 Бауыр ауруын зерттеудегі халықаралық ассоциация критериясына сәйкес бауыр энцефалопатия сатылары (West-Haven, Conn модификациясы бойынша)

дамуы

Заманауи белгілі дәстүрлі (әдетте) зерттеулермен спецификалық анықталмаған. меркаптандар, теориялар бар. барлығы дерлік метаболиттерді өтіп нейрондардың бұзылысын туындатады. тотығу жылдамдығы жасушаларында энергия Бұл теория улағыштық

Демек, бауырлық энцефалопатия кең спектірлі ауқымды(1кесте) көріністе болуымен сипатталады, ол үдеріс симптомсыз клиникалық түрінен (минималды БЭ) бастап бауырдың комотоздық жағдай аралығын қамтиды (41). БЭ шешуші маркері сана сезімнің өзгерістік күйі мен санасының, сақталу деңгейі болып есептеледі. Психикасының когнитивті дисфункциясы сана-сезімінің, жүріс тұрыс, мінез-құлқының өзгерісімен, парасатының төмендеуімен, сөз сөйлеуінің бұзылысымен, ал неврологиялық патологиялық жүйке-бұлшықеттік бүліністермен және нейрофизиологиялық (электрофизиологиялық) өзгерістіауытқуларымен көріністе болады (35). Ендеше, БЭ клиникалық сипаты гетерогенді болғанымен сана-сезімнің деңгейлік дәрежесіне, когнитивті функциясы мен мінез жосығы бүліністеріне, неврологиялық симптомдардың болуы немесе болмауына егжей-тегжейлі қарастырылған және электрофизиологиялық өзгерістер ескерілген West Haven критериясы бойынша БЭ клиникалық жіктелуін жоғарыда келтірдік, соның ішінде БЭ минималды, бастапқы түрі бауырлық энцефалопатияның жеке формасы деп белгіленген (40).Минималды БЭ -да айқын психоневрологиялық ауытқулар жоқ, бірақ оны арнайыланған әдістемелер (нейрометриялық тестер, электроэнцефалография, әрекет потенциалы және т.б.) қолдану арқылы (17,18,35,38) анықтауға болады. Бұл бұзылыстар анықталғанымен: жады, зейіні, интеллектісі, сөйлеуі, оқу үйренуге қабілеті ұзақ уақыт бойы сақталады. Мұндай нейропсихикалық бұзылыстардың болуы автомобиль айдауға қиындықтар туғызады, көптеген жылдар бойы тек жоғары жүйке жүйесінің бұзылыстары (нейропсихикалық тест жүргізу нәтижесі бойынша) анықталғанымен өзгеде неврологиялық симптомдар байқала бермейді (30,36). Әлбетте, қоршаған орта әлемімен адамдардың арақатынасы когнитивті функция (КФ) арқылы жүзеге асады, ал ол өз кезегінде бас миының ең күрделі бірлескен күйде жұмыс жасайтын функциясы болғандықтан кеңістікті қабылдауды, жадыны, есте сақтауды, зейін қоюды, қимылдық дағдыларды, сөйлеуді, ойлауды, қиялдауды қамтамасыз етеді; соның арқасында адамдар сыртқы ортамен байланысқа (контактыға) және арақатынасқа түседі. Когнитивті функцияның көпшілігі шартты рефлекстік механизмде қалыптасулықта болғандықтан, дүниеге келгеннен кейін қоғамдық, әлеуметтік ықпалдың әсерінен дамиды. Әрбір адамның өзінің жекеше өсу, бой жету және оқу-үйрену үдерісі барысында когнитивті функциясы одан ары жетіледі, кемелденеді. Заманауи медицинада когнитивті функция бұзылыстары айрықша маңызды мәселе болып қалуда, өйткені пайда болатын бүліністер науқастардың тіршілік сапасының төмендеуіне, адамдардың әлеуметтік және кәсіби қызметтеріне нұқсан келтіреді, ал бірсыпыра жағдайларда айналасындағы ортаға толық тәуелділікке және мүгедектіктің дамуына алып келеді (17,18,38). Когнитивті бүліністердің таралымы өте жоғары, солардың ішінде когнитивті функцияның (КФ) бұзылыстарымен жиі көріністе болатын аурулар қатарына бауырлық энцефалопатия жатады. Жалпылама алғанда нейропсихикалық өзгерістер мынадай сипатта болады: психомоторлық және көру-кеңістік реакцияларының баяулауы, сана сезімінің ерте бұзылысқа ұшырауына байланысты емінеркін (спонтанды) қозғалыстардың азаюы, көз алмай абыржыған сұранысты көзқарас, тұнжыраулық, апатия; оған қоса ұйқышылдық және ұйқы ритмінің, сергектік мерзімінің бұзылуы, яғни ұйқы инверсиясы(26,36,40,41).Кортикоспиналды жолдың жазымданғанын Бабинский рефлексінің оң болғаны көрсетеді. Бірқатар жағдайларда БЭ диагнозы, алынған клиникалық деректернегізі бойынша қойылады, әйтседе, параклиникалық (лабораториялық) зерттеулердің нәтижесі жиі шешуші мәністе болуы әбден мүмкін (36,41). Мысалы, бауырлық тесттердің (цитолиз белгілері, бауыр жеткіліксіздігінің көрсеткіштері) ауытқулары бауыр зақымдалуының дәлелі деп есептеуге болады, алайда лабораториялық өзгерістер шамалы жоғарынемесе орташа деңгейде болуы да мүмкін (17,38). Қажетті талаптарды мұқият сақтап артериалық қанда аммиактың деңгейін анықтау, сөзсіз бауыр функциясын зерттеуде бағалы екендігі белгілі. Дегенмен, жүргізілген ғылыми жұмыстардың нәтижелеріне сүйенсек қандағы аммиактың деңгейі неврологиялық бұзылыстардың әлпетімен әлсіз корреллациялықта болатыны анықталған (41,30). Аммиактың мөлшерін веноздық қанда анықтаулардың нәтижелерін түсіндіру бірыңғай емес оның өрісі бұлшықеттерден түсетін аммиактың деңгейіне тәуелді, өйткені ол бұлшық етте аспартатпен байланысқа түсіп глутаминді түзеді.

Патофизиология. Бауырлық энцефалопатияның даму механизмі, патогенезі.

Бауырлық энцефалопатия кезінде бас миының психомоторлық, интеллектуалдық, эмоционалдық және мінез жосықтық функциялық бұзылыстары, әдетте, потенциалды қайтымды болып келеді. БЭ даму механизмі көпфакторлы, олай тұжырымдаудың негізі бас миы әртүрлі нейротоксиндерге, аминқышқылдық дисбалансқа, тотығулық стресске жоғары сезімталдылық көрсетуіне байланысты бас миында ісіну мен астроглияның зақымдануы қалыптасады.

Бауырлық энцефалопатияның патогенезі бүгінгі күнге дейін толық шешілмеген, зерттелу үстінде. Мәселен, портожүйелік энцефалопатия (ПЖЭ) нашар зерттелген және дискуссиялық деңгейде қалуда (19).

Бауырлық энцефалопатия (БЭ) синдромының жөнінде бірнеше гипотезалардың нейротоксиндік байланыстыұштастырылған.Әйтседе, улағышты (токсиндік) зат толық Зақымдаушы фактор ретінде аммиак, фенолдар, келте тізбекті май қышқылдары, ү-аминмай қышқылы тәрізді субстанциялар және бензодиазепинам қарастырылуда. Осы мәселе жөнінде зерттеушілердің көпшілігі жетекші рөлді аммиакқа беруде. Ұсынылған теориялардың ішінде бірінші кезекте:1. Нейрондарда энергиялық тапшылық үдерісі бұзылысының қалыптасу теориясы.Бұл теорияның мәнісі, иондалмаған аммиак гематоэнцефалды тосқауыл (ГЭТ) мен нейрон мембраналары арқылы оңай энергиямен қамтылу үдерісінің Бұл жағдайда глюкозаның төмендегендіктен мида, ми тапшылығы қалыптасады (26).

(токсикалық, токсиндік) теориямен сыбайлас бірін-бірі толықтырады десек артық болмас. Улағыштық (уыттылық) теория тарихи деректік жағынан бұрынырақ, ескіден сақталған және жан-жақты дәлелденген теория болып есептеледі (19).Улағыштықтеорияда, уытты заттың рөлін аммиакжәне меркаптан құрайды. Аммиак, тоқішектегі аммониегенді микрофлораның әсерінен нәруыз өнімдерінің ыдырауынан пайда болады да қақпа вена арқылы бауырға түседі, қалыптыда оның көпшілік бөлігі орнитин (мочевина) және лимон қышқылы (Кребс) циклындабейтараптанады. Мочевина циклына түспеген аммиактың қалған аздаған бөлігін әртүрлі амин және кетоқышқылдарын (глутамат, кетоглутарат және т.б.) перивеноздық гепатоциттер қамтып, глутаминсинтетаза ферментінің ықпалынан глутамин түзіледі. Бас миында мочевина циклы жұмыс істемейді деген пікір бар (25). Бауырлық энцефалопатия кезінде аммиактың және басқада токсиндердің метаболизмінің жылдамдығы айтарлықтай төмендейді. Бұл теорияның дәлелі ретінде БЭ кезінде қанда аммиактың және меркаптанның деңгейі жоғары болатынын айтсақ болады. Бірақта, бұл метаболиттік заттарды енгізгендегі электроэнцефалограммалық көрсеткіштер БЭ-дағы өзгерістерден айырмашылықта болуы корреляцияның төмен екендігін растайды.

Аталған теорияға мәні өте жақын, сыбайлас тағы бір теорияны, «Глия теориясын» келтірсек (12,22,21). Бұл теория бойынша бауыржасушалық жеткіліксіздікте және/немесе қанның портожүйелік шунтталуында әртүрлі медиаторлық жүйелердің дисфункциясы, эндогенді нейротоксиндер және аминқышқылды дисбаланс астроглияда функционалдық бұзылысты және ісінуді дамытады (37,38).Аммиак мөлшері тым артқанда глутаматтың (маңызды қоздырушы медиатор) қоры таусылады, глутамин жиналып қалады. Жұлын сұйығында глутамин және а-кетоглутараттың мөлшері БЭ дәрежесімен корреляциялық күйде болады. Метиониннің өнімдері, әсіресе меркаптандар эндогенді бензадиазепин, ГАМК тәрізді молекулалар, келте тізбекті май қышқылдары, фенолдар сияқты БЭ туындата алады. Осындай уытты метаболиттердің нысаналық объектісі ОЖЖ астроглиясы, ал олар нейрондардың трофикасында және нейротрансмиссиялық үдерістерінде түбегейлі қызметтік тұрғыда рөл атқарады. Астроциттерде осмостық белсенді заттардың (миоинозитол, глицерофосфохолин және таурин қорының түгесілуі, аммиак детоксикациясының өнімі глутаминнің, астроциттердегі су алмасуын реттеуші арнайы нәруыз аквапорин-4 жоғарылауы) өзгерістерігипергидратацияға, яғни мидың ісінуіне, ал бұл құбылыс БЭ патогенезінің орталық буынының қалыптасуына әкеледі. Тіпті БЭ минималды,«жасырын» күй кезеңінде болғанның өзінде де ісінулік өзгерістер анықталғаны байқалған, ал бас ми ісінуінің арта түсуі энцефалопатия сипатының күшеюіне, өршуіне әкеледі. Осы үдеріс әрі қарай ГЭТ өткізгіштігінің жоғарылауына, иондық каналдардың белсенді өзгеріске ұшырауына, нейротрансмиссия және нейрондарды макроэргиялық құрылымдармен қамтамасыз ету үдерістері бұзылуының нәтижесінде клиникалық симптомдардың көріністе болуына әкеледі (1,2). Дегенмен, БЭ патогенезінде қандай фактордың маңызы басымырақ жоғарылықта болатындығы жөнінде бырыңғай пікір жоқ. Әйтседе, аталған факторлардың ішінде негізгісі болып аммиактың церебротоксиндік ықпалына аса көп көңіл бөлінуде (38). Сондықтанда болар, БЭ қалыптасуын туындататын факторлардың ішінде тарихи тұрғыдан аммиак басымдыққа иегер. Астроциттердегі газды түрдегі аммиакқа глутаминсинтетазаның әсері осмостық белсендігі жоғары глутамин санын (ағылш. pool қазан), глутамин «пулын»көбейтеді, ал оның концентрациясының ұлғаюы глияда, астроглияның ісінуіне, бас миының ісінуіне, БЭ симптомдық кешенінің дамуына әкеледі. Тіндерде аммиак аммоний ионы NH4⁺ түрінде басымдылық мөлшерде иондалмаған аммиакпен NH3 теңгерімдікте болады. Бауырдың функциясы бұзылғанда және қақпа вена жүйесі мен жалпы қанайналым жүйесі арасында (бауыр циррозында және т.б. бауыр ауруларында) коллатералды шунт қалыптасады да эндотоксиндер бауырда бейтараптанбай, бауырды айналып өтіп жалпы қан ағымына түседі. Бұл жағдайда қанайналымындағы аммиактың мөлшері уытты деңгейге дейін (45 мкмоль/л ) көтеріледі (39). Иондалмаған аммиак, ГЭТ арқылы оңай өтіп нейрондарда АТФ өндірілуі мен тұтынуын басады, төмендетеді, нейроциттердің ішіне қошиісті аминқышқылдарының (фенилаланин, тирозин, триптофан) тасымалдануын күшейтеді, постсинаптикалық серотониндік рецепторларының «құштарлығын» (аффиндігін) арттырады, нейроингибитор ү-аминмай қышқылы өндрілуін ұлғайтады (12).Демек, заманауи ұғым бойынша бауырдың жедел және созылмалы ауруларында дамитын БЭ даму механизмінің негізіне астроциттерге аммиактың залалды әсері жатады (6,26,35). Қалыпты жағдайда организмді өндірілетін аммиактың шамамен тек 7% мөлшері ғана ми тінінің функциясына ешқандай залалдық, зияндық жасамай бас миының бойымен ағып өтуде болады. Бауыр зақымданғанда және қан бауырда шунтталғанда аммиак санының мол мөлшері жүйелі қанағымына қанмен түседі (36,9). Демек, қазіргі кезеңде көптеген мамандардың пікірі бойынша бауыр энцефалопатиясының даму патогенезін мейлінше толық «глиялық теория» түсіндіре алады (14,36, 11,30) деген пікір қалыптасқан. Ол теория бойынша бауыр-жасушалық жеткіліксіздігінде және/немесе қан ағымының портожүйелік шунтталуының нәтижесінде пайда болатын эндогенді нейротоксиндер мен аминқышқылдық дисбаланс (теңгерімдік бұзылысы) астроглияда функциялық бұзылыстарды және ісінуді туындатады. Онымен тіркестікте гематоэнцефалдық тосқауылдың (ГЭТ) өткізгіштігі жоғарылайды, иондық каналдардың белсенділігі өзгеріске ұшырайды, нейротрансмиссиялық үдеріс пен нейрондарды макроэргиялық құрылымдармен қамтамасыз етілуі бұзылысқа тап болып, БЭ клиникалық симптомдарының қалыптасуына әкеледі БЭ кезінде бас миы затында және цереброспиналды сұйықтықта аммиак метаболиттерінің әсіресе глутамин мен а-кетоглутараттың мөлшері жоғарылайтындығы байқалады (36). Қалыптыда, астроциттер бас миында ең көп жасушаларды құрайды және олар өте маңызды қызметтер атқарады. Мәселен, гематоэнцефалды тосқауылдың функциясының сақталуын, аммиакты бейтараптауға, нейротрансмиттердің өндірілуін және нейрондардың нейрон аралық байланысын қамтамасыз етілуін іске асырады (41). Бауыр жеткіліксіздігіндегі нейропсихикалық бұзылыстырдың сипаты гипераммониемияның деңгейімен ғана емес, жәнеде астроциттегі өзгерістердің дәрежесімен де үйлесімдікте болады.Бұл жағдай БЭ синдромын, астроцит дисфункциясының бейне кескіні деген болжам айтуға мүмкіндік береді (30,36, 17). Астроциттерде глутаминсинтетаза ферментінің қатысуымен глутаматтың глутаминге айналу үдерісі жүреді. Гипераммониемия жағдайында глутаминсинтетаза ферментінің белсенуімен қатар басқада ферменттердің белсенділігінің өзгерістері байқалады, соның ішінде глутамат тасымалдаушы нәруыздың белсенділігі артады. Нәтижесінде экстрацеллюлярлық кеңістікте глутаматтың деңгейі жоғарылайды, ол өз кезегінде эксайтоксиндік* үдерістің белсенуін шақырады (36), ем ойдағыдай жүргізілгенде соңғы көрсеткіш деңгейі басылады, төмендейді (26). Азот өнімдерінің жоғары болуы бос радикалдардың тымартық өндірілуіне (қабыну үдерісіндегі сияқты), нәтижесінде астроциттердің функцияналдық жағдайы одан ары үдемелі бұзылысқа ұшырайды. Оның үстіне гипераммония кезінде дефектілік трансмиттер өндірілуі қалыптасады да, серотонинжәне глутаматергиялық жүйе жұмысын бұзылысқа әкеледі, ал, ГАМКергиялық жүйенің белсенділігі артады (41).

Бас миы бөліктері ішінде гипоталамустық қанығу орталығының аммиак деңгейіне сезімталдығы жоғары болатындығы белгілі (36). Соған байланысты гипераммониемияның ықпалынан науқастарда тәбет қашады, нәруыз-энергиялық тапшылық дамиды, ол өз кезегінде катаболизмдік үдерістерді өршітеді.

Жалған нейротрансмиттерлік теория және ү-аминмай қышқылы зат алмасу бұзылысы теорияларын[8,31,32,33) келтірсек болады. Қошиісті аминқышқылдары нейрондарда адекватты синапстық өткізу үдерісіне, дофамин және норадреналин түзілуіне қатысты тирозин-монооксигеназа белсендігін басады, бұзады, нәтижесінде шынайы нейромедиаторларға ұқсас, бірақ белсендігі төмен жалған нейротрансмиттерлердің (в-фенилэтаноламин, тирамин және октопамин) өндірілуін туындатады, олар шынайы нейромедиаторлардың орнын алғандықтан қалыпты нейроөткізуліктер бұзылысқа ұшырайды. Нәтижесінде физиологиялық допамин және норадреналиндердің түзілуінің төмендеуі үйлесімсіз (адекватты емес) нейротрансмиссияға әкеліп БЭ дамуын шақырады. Болжам бойынша жалған нейротрансмиттер ОЖЖ ғана емес ішек жолындағы микрофлораларда да синтезделеді, олай болса БЭ қосымша себепкері бола алады. ГАМК- бензодиазепиндер, ү-аминмай қышқылы (ГАМК) бас миында негізгі тежегіш медиаторлар постсинаптикалық мембраналарда арнайы ГАМК-рецепторларымен байланысқа түседі. Рецептордың өзін алсақ, ол үлкен молекулярлық кешеннің бірбөлігі, бұл жерде бензодиазпинмен және барбитураттармен, опиаттармен байланысқа түсетін орындар, жайлар бар.Осы жердегі кезкелген лигандамен байланысу постсинаптикалықмембранада гиперполяризацияны шақырып нерв импульсының өтуін тежейді.Бактериалық микрофлоралардың ішекте тым артық өсуі аммиактан басқада нейротоксиндік метаболиттердің, меркаптан, келте тізбекті май қышқылдары, фенол және т.б. өндірілуіне алып келеді. Меркаптандар тоқ ішектегі құрамында күкірт қосындылары бар аминқышқылдарының бактериалық гидролиздік өнімі. Меркаптандардың ықпалдық механизмі нерв жасушалары мембранасындағы Na+/K+ АТФ-аза қызметінің тежелуіне себепші болуында, оған қоса бас миына қошиісті аминқышқылдарының тасымалдануының күшеюіне байланысты. Келте және ортатізбекті май қышқылдары ішек бактериаларының әсерінен тағамдық майлардан өндіріледі жәнеде май қышқылдарының бауырда толық ыдырамауынан пайда болады. Олардың нейротоксиндік әсерін нейроналды №+/К+АТФ-аза тежелуімен түсіндіріледі. Оның үстіне келтежәне ортатізбекті май қышқылдары бауырда мочевина синтезін тежейді де гипераммониемияның дамуына болысады. Фенолдар болса, олар тирозин мен фениланалиннің дериваты (туындысы), оларда тоқ ішекте бактериалық микрофлоралардың әсерінен пайда болады. Бас миы глиалды жасушалары функциясының бұзылысқа ұшырауының тағы бір себебі аминқышқылдық дисбаланс, ол үдеріс жалған нейротрансмиттердің биосинтезінің негізі болып есептеледі. Оның негізгі сипаты қошиісті аминқышқылдары (фенилаланин, тирозин, триптофан) деңгейлерінің жоғарылауы. Триптофан қошиісті аминқышқылы, серотониннің ізашары. Серотонин (5гидрокситриптамин)-маңызды медиатор.

Аминқышқылдарының барлығы дерлік ортадағы тасымалдаушы жүйе ұшін бәсекелесті күйде болады. Гематоэнцефалды тосқауылдың өткізгіштігі жоғарылағандықтан олардың концентрациясы бас миында одан бетер жоғарылайды. Бас миы ферменттік жүйесі соншама көп қошиісті аминқышқылдарының метаболизмін түгелдей қамтамасыз ете алмайды, соның салдарынан «жалған» нейротрансмиттерлердің (фенилэтаноламин, тиронин және октопамин) санының тым көп молаюынаәкеледі, олар өз кезегінде бас миы жасушаларына тежегіштік қысым көрсетеді. Осы нейротрансмиттерлерге рецепторлар саны да көбейеді. Серотонин мен ү-аминмай қышқылы деңгейінің және оларға бас миы рецепторларының жоғарылауы БЭ патогенезінде өте маңызды мағыналықта болады.

Онымен қатар эксперименттік және клиникалық жұмыстарда көрсетілгендей БЭ бас ми қыртысының маңдай бөлігінде серотонин мөлшерінің жоғарылағаны анықталған (41). Қалыпты жағдайда серотонинергиялық жүйе циркадиандық ритмнің, қозғалыстық белсенділіктің, когнитивті және эмоционалдық үдерістердің реттелуіне тікелей қатысады. БЭ ауруларда бұл үдерістердің бұзылыста болуы клиникалық «сегізқырлы» көрінісінің және бір қырлық сипаты болып табылады. БЭ кезінде серотонинергиялық жүйенің өзгерістері ғана емес, онымен бірге глутаматергиялық реттелу бұзылысқа тап болады, бұл жағдай когнитивті бүліністерді одан ары тереңдете түседі. Алайда, ГАМК-ергиялық реттелу бұзылыстарының рөлі БЭ әліде дискуссиялық мәселе ретінде қалуда (41). Дегенмен, ГАМК-ергиялық реттелу өзгерістері БЭ бас миының бензодиазепиндік рецепторлардың белсенуі арқылы жүруі мүмкін, соған байланысты бас миында нейростероидтардың синтезі жоғарыласа керек (41).

1. Бауырлық энцефалопатия дамуының

нейроқабынулық теориясы. Глиалды элементтердің қабынулық құбылыстық өзгерістеріне байланысты БЭ даму тегі соңғы жылдары белсенді қарастырылуда. Мәселен, вирустық гепатит С кезіндегі вирустардың персистенциялық күйде болуы, қабынулық реакцияның қалыптасуы, немесе бауыр циррозы кезінде бактериалардың тым артық өсіп-өнуінен эндотоксемиялық синдромның айқын көріністе болуы және т.б. (30, 33, 36, 38) зерттелу үстінде.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия: клинические варианты и терапевтические возможности // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. №56. С. 46-52.
2. Бурневич Э.З., Лопаткина Т.Н., Краснова М.С. Печеночная энцефалопатия при циррозе печени // Гепатологический форум. 2008. №2. С. 19-24.
3. Вершинина М.Г., Пасечник И.Н., Сальников П.С., Сравнительная эффективность различных методов лечения при печеночной недостаточности // Хирургия. 2014. №3. С. 32-36.
4. Вовк Е.И. Печночная энцефалопатия в практике врача скорой медицинской помощи // Лечащий врач. 2003. №9. С. 52-55.
5. Дидье Самуель Острая печеночная недостаточность: фульминантный гепатит // Российский журн. гастроэнтер., гепат., колопроктологии. 2001. №1. С. 70-71.
6. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции // Болезни органов пищеварения. 2001. №1. С. 25-27.
7. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Федосьина Е.А. Лечение осложнений цирроза печени: Методические рекомендации для врачей. М.: Литтера, 2011. 326 с.
8. Конн Г.О., Либертал М.М. Синдромы печеночной комы и лактулоза. М.: Медицина, 1983. 516 с.
9. Кутепов Д.Е., Вершинина М.Г., Пасечник И.Н., Сальников П.С. Сравнительная эффективность различных методов лечения при печеночной недостаточности // Хирургия. 2014. №3. С. 32-36.
10. Лопаткина Т.Н., Наместников Е.Дюфалак в лечении хронической печеночной энцефалопатии основного проявления печеночно-клеточной недостаточности при циррозе печени // Врач. 2002. №11. С. 42-45.
11. Лопаткина Т.Н., Байкова Т.А. Минимальная печеночная энцефалопатия при циррозе печени и раннее назначение дюфалака // Фарматека. 2012. №2. С. 66-70.
12. Лопаткина Т.Н., Кудлинский И.С. Лактулоза (дюфалак) в лечении печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени // Фарматека. 2012. №7. С. 12-17.
13. Маев И.В., Никушкина И.Н., Самсонов А.А. и др., Ранняя симптоматика печеночной энцефалопатииу больных хроническими диффузными заболеваниями печени // Клиническая медицина. 2007. №8. С. 55-58.
14. Маргулис М.С., Ерухимов Е.А., Кочкарев Ф.Г. Современные аспекты интенсивной терапии острой печеночной недостаточности, ослажненной энцефалопатией // Анестез. и реаним. 1989. №1. С. 60-64.
15. Мухин Н.А., Лопаткина Т.Н.,Северов М.М. и др., Длительное успешное лечение печеночной энцефалопатии // Врач. 2007. №7. С. 23-29.
16. Павлов Ч.С.,Домулин И.В., Ивашкин В.Т. Печеночная энцефалопатия: патогенез, клиника, диагностика, терапия // Росс. журн., гастроэнтер., гепатол., колопрокт. 2016. №1. С. 44-53.
17. Подымова С.Д. Печеночная энцефалопатия. Клинические особенности, диагностика, лечение // Consilium Medicum. 2001. №7. -С. 19-22.
18. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2005. 768 с.
19. Радченко В.Г., Радченко О.Н. Гепасол А в лечении хронических заболеваний печени с проявлениями системной энцефалопатии // Росс. журн., гастроэнтер., гепатол., колопроктол. 2002. №2. С. 73-75.
20. Русских А.В., Фомин В.В., Печеночная энцефалопатия и принципы ее лечения // Фарматека. 2012. №13. С. 94-97.
21. Самерханова Л.Ч.,Исхакова Д.Г., Мубаракшин Н.З и др., Печеночная энцефалопатия, эндотоксикоз и адаптивные реакции у больных хроническими заболеваниями печени // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. №2. С. 43-48.
22. Сиволап Ю.П. Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии // Журнал неврологии и психипатрии. 2017. №10. С. 144-147.
23. Цацаниди К.Н.,Манукян Г.В. Метаболическая основа белково-энергетической недостаточности и роль питательной поддержки у больных циррозом печени (Обзор литературы) // Хирургия. 1990. №4. С. 137-144.
24. Цодиков Г.В., Богомолов П.О. Печеночная энцефалопатия: Патофизиологические основы терапии // Русский медиц. Журнал. 2003. №2. С. 76-84.
25. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М: Гэотар Медицина, 1999. 864 с.
26. Шульпекова Ю.О., МаевскаяМ.В.,Ешану В.С., Ивашкин В.Т. Возможности коррекции энцефалопатии у больных с тяжелым и поражениями печени // Росс. журн., гастроэнтер., гепатол., колопрокт. 2005. №1. С. 76-79.
27. Шульпекова Ю.О., Павлов Ч.С., Дамулин И.В. Приобретенная невильсоновская гепатоцеребральная дегенерация как особая форма персистирующей печеночной энцефалопатии (Обзор литер.) // Неврологический журнал. 2017. №1. С. 10-18.
28. Alonso J., Cordoba J., Rovira A.Brainmagneticresonance in hepatic encephalopathy // SeminUltrasound CT MRI. 2014. №35. Р. 13652.
29. Bathla G., Hegde A.N.MRI andCT apptarances in metabolicencephalopathies due to systemic diseas in abults // Clin. Radiol. 2013. №68. Р. 545-547.
30. Butterworth R.F.Pathophysiology of hepatic encephalopathy: The concept of synergism // HepatolReseach. 2008. №38(1). Р. 116121.
31. Butterworth R.F.Pathophysiology of brain dysfuncion in hyperammonemicsyndroms: The many faces of glutamine // Mol. Gen. Metabol.2014. №113. Р. 113-117.
32. Chavarria L., Alonso J., Garcia-Martinez R. et al.,Brainmagneticresonance spectroscope in episodic hepatic encephalopathy // J Cerebr Blood Flow Metabol. 2013. №4. Р. 269-275.
33. Coon H.O. Asstssment of the severity of hepatic encephalopathy // In: Rodes J., Arroyo V76 eds7 Therapy in liver diseases. Barselona: Edictionsdoyma, 1992. Р. 277-291.
34. Hassan E.A., Abd El-Rehim A.S., Seifeldein G.S., Shehata G. Minimal hepatic encephalopathy in patients with liver: magneticresonance spectroscope brain finlingsvtrsus neuropsychological changes // Arab. J. Gastrjtnterol. 2014. №15. Р. 108-113.
35. Ivashkin V.N., Nadinskaya M.Yu., Buyeverov A.O.Hepatic encephalopathy and methods of its metaboliccorrection // Digestive diseases. 2001. №1. Р. 25-27.
36. Lockwood A.H.Hepatic encephalopathy. In: Neurology and General Melicine. Fourth ed. Ed. by M.J. Aminoff Ch. 14. Philadelphia: 2008. P. 265-279.
37. Mas A. Hepatic encephalopathy: from pathophysiology to treatment // Digestion. 2006. №73. Р. 86-93.
38. Schomerus H.,Hamster W.,Bluncr H.et al. Latent portosystemic encephalopathy // Dig Dis Sci.1981. №26. Р. 622-630.
39. Stewart C.A., Menon K.V.N., Kamath P.S. Hepatic encephalopathy diagnosis and management. In: Neurological Therapeutics Principles and Practice. Second ed Vol. 2. Ed. by J. H.Noseworthy. Ch. 119. Abingdon: Informa Healthcare, 2006. P. 1432-1440.