Семіздікпен ауыратын науқастардағы тәуліктік қан қысымын бақылаудың болжамды мәні

Жұмысымызда артериалды гипертония (АГ) және семіздікпен сырқаттанатын науқастарды артериалды қан қысымы тәуліктік мониторингінің (АҚТМ) өзгерістерін сараптау жүргізілді. Науқастарда диастолалық АҚҚ жүктеме маркерлерінің, сонымен қатар оның күндізгі және түнгі уақыттағы вариабельділігінің, жүктеме индекстерінің жоғарылауының болжамдық құндылығы анықталды. АҚ тәуліктік ырғағын бағалауда таңғы уақыттағы индекс биологиялық ырғақтың non-dipper типіне сәйкес келетіні, яғни, жүрек-қантамыр жүйесі үшін қолайсыз жағдайлардың дамуының белгісі екені анықталды.

Өзектілігі. Фремингем зерттеуі бойынша, қантамыр жүйесі ауруының сонымен қатар АГ үшін ең негізгі қауіпі тәуекелділік факторы - семіздік. [1]. Әлеуметтік және экономикалық мәселе әлем бойынша таралуы, халық санының планетамызда артуы. ҚР-ның «ҚР ДС медициналық статистика орталығының» және Мемлекеттік комитеттің 2017 жылғы статистикасы бойынша, қантамыр жүйесі аурулары таралымы бойынша бірінші орынды алып тұр. 100 мың тұрғынға шаққанда 179,8 құрайды. Ең жоғарғы көрсеткішті Қарағанды (379,7) мен Ақмола (269,3) облысы алып отыр. Мемлекетіміз үшін аса қауіптісі ер кісілер арасында аурудың тым жасаруынан өлім санының жоғарылауы [2,3]. ДДҰ эксперттер мәліметіне сүйенсек, 2025 жылы осындай тенденциямен әлемде 300 млн. халық семіздікке ұшырайды [4]. АҚТМ АГ-мен ауыратын науқастарды бақылауға арналған. Халықаралық және Ұлттық нұсқаулықтарға енгізілген негізгі зерттеу әдістерінің бірі, қан қысымының өзгеруінің әр түрлілігін бағалауға мүмкіндік береді. Бұл әдістің болжамдық тұрғыдан өте құндылығы АГ бойынша Еуропалық одақ (ESH) және кардиологтардың Еуропалық одағында АГ диагностикасы мен емі нұсқаулығында өзіндік орынға ие. [3,4].

Зерттеудің мақсаты. АҚТМ параметрлерінің АГ және семіздік қосарланған науқастардағы және АГ әкелетін қолайсыз болжамдарымен өзара байланысын анықтау.

Материалдар мен әдістер. ESH және ESC критерияларына сәйкес АГ бойынша тексерілген 38 және 75 жас аралығындағы (25 ер; 31 әйел) антигипертензивті терапия қолданатын 56 науқастың амбулаториялық картасына зерттеу жүргізілді. Барлық науқастарға АҚТМ жүргізілді. Науқастарды 2 топқа бөлдік: бірінші топқа қалыпты дене салмағымен, (n-27) оның ішінде ерлер 12, әйелдер 15 орта жас мөлшері 64 (46,0; 71,0) жыл, орта ДСИ (Кетле индексі) 22 (6,0;18,0) кг/м² ; екіншіт топқа - АГ және семіздік ІІ-ІІІ дәрежедегі (n-29); оның ішінде ерлер 13, әйелдер 16, орта жас мөлшері 55 (40,0; 66,0) жыл, ДСИ 38,7 (36,3; 40,1) кг/м². Науқастарға АҚТМ 24 сағат ішінде 15 минуттық

интервалмен күндіз және орнатылған өлщемдерді қоспағанда 30 минут түнгі уақытта жүргізілді. Жалпыға ортақ мынандай көрсеткіштер зерттелді. Зерттеуге алынған көрсеткіштер 24 сағат ішіндегі систолалық және диастолалық қысым (САҚ және ДАҚ); САҚ және ДАҚ индекс уақыты (САҚИУ; ДАҚИУ); САҚ және ДАҚ жүктемесінің индекс алаңы (САҚИА және ДАҚИА); қалыпты ИА жүктемесінің, зерттеу уақытына сәйкес ИА арақатынасы (ҚИАСАҚ және ҚИАДАҚ); Түнгі және күндізгі уақыттағы САҚ және ДАҚ вариабельділігі (ВАРСАҚ (Т) және ВАРДАҚ (К); Пульстік АҚ (ПАҚ); САҚ және ДАҚ таңертеңгілік биіктігі (САҚТБ; ДАҚТБ); Таңертеңгілік САҚ және ДАҚ биіктігінің жылдамдығы (ТСАҚБЖ; ТДАҚБЖ); АҚ жылдамдық өзгерісі (АҚЖӨ); АҚ үш реттік өнімі; Жүректің жиырылу жылдамдығы (ЖЖЖ) орташа мөлшерін алдық.

Статистикалық зерттеуді арнайы компьютерлік статистикалық бағдарламаларды сараптауға арналған Statistica 6.1 жинақтамасымен жүргіздік.

Нәтижелер мен пікірталастар. Біздің зерттеуіміз бойынша, САҚ қалыпты дене салмағы АГ науқастарда барлық өлшем барсында қалыпты шекті көрсетіп отырды (117 мм.сын.бағ.). АГ семіздікпен қосарланған науқастарда, жоғарғы тенденция байқалды (138,5 мм.сын.бағ.), әйтсе де топтар арасында статистикалық тұрғыдан

айырмашылықтар анықталмады (р-0,68), дәл осы көрсеткіштің семіздік қосарланған топта жоғары тенденциясы байқалды. ДАҚ дәрежесі барлық топта қалыпты шектен асқан жоқ. Бәрімізге белгілі, АҚ орта тәуліктік мөлшерін анықтау АҚТМ аса бағалы болжамдық көрсеткіші, АГ науқастардағы нысана ағзаларының зақымдану дәрежесін өзгертіп отырып. Оның микро және макроальбуминуриямен, қан плазмасындағы креатинин деңгейімен, тостағанша фильтрация жылдамдығымен, сол қарынша миокард массасымен, оның функциясы бұзылуымен, ретинопатия ауырлығымен байланысы бар екені дәлелденді.[1,5,6]. Зерттеу барысында, АҚ өлшеудің орта тәуліктік мәнін анықтау дәрігер қабылдауынан бөлек өлшеуде аурумен және өліммен тығыз байланысты екені

і топтағы индексі

анықталды. Түнгі уақыттағы АҚ жүрек - қантамыр жүйесінің апаты үшін маңызды предиктор. Бұл негіздеме популяцияның барлығына бірдей, яғни, жынысына, жасына, анамнезіндегі медикаментозды емдерге, науқастың қауіп қатер тобына байланыссыз жүргізілді. [7,8]. Қажетті заңдылықтар АҚТМ басқа да көрсеткіштерімен белгіленді. Біз бағалаған индекстер «қысым жүктемесі», АГ және семіздік қосарланған науқастардағы УИ, ИА, ТКИА. (кесте 1).

Ескерту: N —ұлттық жобаларды талдаудан алынған және орташа мәндерден алынған стандарттар АҚТМ бойынша практикалық зерттеулер;* p —бірінші топтағы көрсеткішпен салыстырғанда;**р-екінші топтағы көрсеткіштермен салыстырғанда Төмендегі укстелерде солай.

Кесте 1 - «

Бір-бірін толықтыратын осы мәндер нысана ағзаларына гипербарикалық жүктемені бағалау үшін қан қысымы орташа мәндерінен дәлірек мүмкіндік береді. ИУ 100% -ға жақын қан қысымы кезінде ақпараттық мазмұнды жоғалтады («қанықтыру әсері»). Сол уақытта, ИА ақпараттылыққа ие, ДАҚИА жоғары көрсеткіш көрсетіп отыр, ИА жоғары сезімталдық көрсеткіші ұйқы және сергу қалпында жоғалуына байланысты, ҚИАДАҚ есепке алдық. Ал, систолалық көрсеткіштер екі топта да ерекшеліктерге ие болмады. Бұл үшін ерекше жағдайға ҚИА аламыз. АҚТМ көрсеткіштерін зерттеуде, ДАҚИА секілді, статистикасы сарапталды; 2 топта - 38,9 (4,7; 70,4) мм.сын.бағ.; бірінші топпен салыстырғанда- 10,7 (1,8; 31,4) мм. сын.бағ жоғары (p = 0,01). Статистикалық тұрғыдан айырмашылық ҚИАДАҚ бағалауда анықталды: бірінші топта 7 (3; 11) анық төмен, екінші топта 30 (10;32) (p = 0,01). Статистикалық тұрғыдан ДАҚИУ жоғары жиілікті көрсеткіште айырмашылықтар анықталмады. ИУСАҚ, ИАСАҚ, ТИАСАҚ көрсеткіштері бойынша статистикалық айырмашылықтар өзара анықталмады. Дегенменде, АГ семіздік қосарланған топта САҚИУ жоғарылауымен жүріп отырды. Көрсеткіш мониторинг уақыты бойынша бірінші топта 24,2 (5,2; 63,2) %; екінші топта 36,3 (18,6;40,5) % (р = 0,71). Индекстердің корреляциялық байланысы «қысым жүктемесі» миокард массасының индексіне, сол қарыншаның диастолалық функциясына, сол жүрекше мөлшеріне де тығыз байланысты екені анықталды. Фремингем зерттеулеріне сүйенетін болсақ, САҚ және ДАҚ науқас жасына сәйкес үлкен болжамдық маңызға ие. 50 жасқа дейін ДАҚ- САҚ пен салыстырғанда, ЖИА үшін нағыз предиктор. MRC зерттеу көрсеткіштері ДАҚ дәрежесі инсульт үшін нақты тікелей қауіп екенін дәлелдейді, сонымен қатар ЖИА үшін кері байланыс мінездемесін жүктейді [4,6,7]. Топтар арасында АҚТМ жүргізу барысында таңғы уақытта АҚЖӨ статистикалық (2 кесте) айырмашылығы АГ семіздік қосарланған топта 398х10³ (257х10³ ; 1634х10³ ) анықталды, АГ қалыпты дене массасындағы топпен салыстырғанда 206х10³ (161х10³ ; 306х10³ ) (р = 0,01).

Кесте 2 Артериялық қысым өзгерісінің таңғы уақыттағы динамикасы САҚ және ДАҚ вариабельділігі болжам үшін нысана ағзаларының зақымдануында тәуелсіз фактор екені белгілі. АҚЖӨ болжамдық мәні толық зерттеулерді қажет еткенімен, тәуліктік динамика және оның жиілігі жүрек- қантамыр жүйесі бойынша катастрофалық мәнді нұсқайды. ТБСАҚ екі топтада жоғары мәнге ие болды. Мах көрсеткіш АГ артық салмақ қосарланған топта болғанмен де (р = 0,44) статистикалық мәнінде айтарлықтай айырмашылық байқалмады. ТБДАҚ қалыпты мәнді АГ қалыпты дене салмақтағы науқастар тобында болғанымен, (р=0,12) нақты топ аралық айырмашылық анықталмады. САҚ және ДАҚ вариабельділігі болжам үшін нысана ағзаларының зақымдануында тәуелсіз фактор екені белгілі [8,9].

АҚ вариабельділік зерттеу көрсеткіштері АГ науқастарда семіздік дәрежесіне тәуелді екенін (3 кесте), ВАРСАҚ (К) және ВАРСАҚ (Т) топ аралық бағалауда статистикалық айырмашылық анықталмағанын дәлелдейді (р = 0,68). Сонымен қатар, ВАРДАҚ (К) дәрежесі статистикалық тұрғыдан алғанда семіздік қосарланған топта 18 (12; 21) мм.сын.бағ. (р = 0,03), қалыпты дене салмағындағы науқастармен салыстырғанда 12 (10; 15) мм.сын.бағ. айқын жоғары мәнге ие болды. ВАРДАҚ (Т) мәні бірінші топта қалыпты шекті көрсетсе 9 (6; 13) мм.сын.бағ., екінші топпен 17,8 (13; 20,2) мм.сын.бағ. (*p = 0,04,**р = 0,01) статистикалық тұрғыдан салыстырған айқын төмен мәнге

Соңғы он жылдықтың зерттеу мәліметтеріне сүйнетін болсақ, жоғары пульстік қан қысымы жүрек- қантамыр жүйесі үшін асқынулардың дамуын анықтау, клиникаға дейінгі жүрек- қантамыр маркерлік диагностикасы. ESH эксперттерімен 2007 жылы ұсынылған [5,6,10].

АҚ тәуліктік ырғағын бағалауда таңғы уақыттағы индекс биологиялық ырғақтың non-dipper типіне АГ артық салмақ қосарланған топқа сәйкес келетіні, яғни, жүрек-қантамыр жүйесі үшін қолайсыз жағдайлардың дамуының белгісі екені анықталды. Бұл өз кезегінде циркадты ырғақтың dipper- типіне сәйкес топтардағы науқастардың толықтай азайып жатқандығының, сонымен қатар нысана ағзаларының зақымдануының жоғарғы қауіп қатер факторы екенінің және мұндай науқастарда церебральді қантамырлық апаттардың даму барысы жоғарылығымен түсіндіріледі. Аспаптық диагностиканың заманауи ерекшеліктерін қолданумен АҚТМ параметрлерін зерттеу ерекшеліктері алгоритмдерді жетілдіру тұрғысынан, АГ науқастардың индивидуальді емі үшін өзекті болып саналады.

Шешім: 1) Орта тәуліктік САҚ деңгейі жоғарылауы АГ және семіздік қосарланған топта жоғары екені анықталды. Орта тәуліктік АҚ деңгейі АҚТМ үшін аса маңызды болжамдық көрсеткіш, нысана ағзаларының зақымдану деңгейін АГ науқастарда корреляциялау жасай тұрып. Оның микро және макроальбуминуриямен, қан плазмасындағы креатинин деңгейімен, тостағанша фильтрация жылдамдығымен, сол қарынша миокард массасымен, оның функциясы бұзылуымен, ретинопатия ауырлығымен байланысы бар екені дәлелденді. 2) АҚТМ көрсеткіштерінің АГ семіздік қосарланған топтағы ерекшеліктері оның күндізгі және түнгі уақыттардағы вариабельділігі. Түнгі АҚ, жүрек- қантамыр жүйесі үшін маңызды предиктор ретінде белгіленіп алынды. 3) АҚ таңертеңгілік уақыттағы көрсеткіштері, АГ артық салмақ қосарланған науқастарда қалыпты дене салмақтағы науқастармен салыстырғанда индекс мәндері «қолайсыз» деген көрсеткіштерді негіздеді. 4) АГ семіздік қосарланған топта ИАСАҚ жоғарылауын көрсетті ( индекс «қысым жүктемесі»). Қазіргі уақытта, «қысым жүктемесі» миокард масса, СҚ диастолалық функциясы, сол жүрекше мөлшері индексімен тығыз корреляциондық байланыс бары дәлелденген. Бұл көрсеткіштер жүрек- қантамыр жүйесі үшін апатының дамуының қауіп қатер факторы. 5) АГ артық салмақ қосарланған науқастарда тәуліктік циркадты режим көрсеткіштер non-dipper тобына сәйкес келеді. Ол өз кезегінде нысана ағзаларының зақымдануының жоғарғы қауіп қатер тобымен жүрек-қантамыр жүйесі үшін үлкен апат контигентке ие.

Қорытынды. АГ және семіздікпен сырқаттанатын науқастардағы АҚТМ жүргізілді. ДАК қысымының жүктеме маркерлері, сондай-ақ, семіздікпен ауыратын науқастардағы күндізгі және түнгі вариабельділік жоғарылауы анықталды. Олардың АҚ күндізгі тәуліктік ырғағының таңертеңгілік уақытта жоғарылауы биологиялық ырғақтың non-dipper, типіне сәйкес келді, ол өз кезегінде тамырлық асқынулардың дамуы үшін қолайсыз ықпал белгісі. АҚТМ көрсеткіштерінің перспективтілігі аурудың болжамын негіздеуге және АГ сонымен қатар, семіздік қосарланған науқастарға емді патогенетикалық тұрғыдан тағайындауға мүмкіндік береді.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Чазова И. Е. Роль суточного мониторирования артериального давления в оценке эффективности антигипертензивной терапии. (Результаты суточного мониторирования артериального давления в программе КЛИП-АККОРД) // Consilium medica. 2007. №1. С. 18-26.
2. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения: Статистический сборник. Астана Алматы: 2016. С. 43-50.
3. ҚР-ның «ҚР ДС медициналық статистика орталығының» және Мемлекеттік комитеттің 2017 жылғы статистикасы
4. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
5. Kotchen T. A. Obesity-related hypertension: epidemiology, pathophysiology, and clinical management // Am. J. Hypertens. 2011.№23. Р. 1170-1178.
6. Кобалова Ж. Д. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 864 с.
7. Сиренко Ю. Н. Гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии.— Донецк: Изд. Заславский А. Ю., 2011. 288 с.
8. Дзяк Г. В. Суточное мониторирование артериального давления. Днепропетровск: ДГМА, 2005. 200 с.
9. Ambulatory Blood Pressure Monitoring as the reference standard for diagnosis of hypertension and assessment of vascular risk in adults // Chronobiol. Int. 2015. №32(10). Р. 1329-1342.
10. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // J. of Hypertension. 2013. №31(7). Р. 1281-1357.