Егде жастағы тұрғындардың аурушаңдығы мен өлім көрсеткіштерін түзейтін негізгі себептердің біріне құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық аурулары (ҚҚАӨХА) жатаДы. 2010-2018 жылДары оларДыңжалпы аурушаңДық Деңгейі 1272,10%оооо Ден 1335,75%ооо Дейін өскенДігін көрсетті. Осы ауруларДы түзейтін нозологиялар жыл мезгілДеріне байланысты қалыптасатынДығын көрсетті. Осылайша әрбір үшінші өткір аппенДицит ауруы көктем мезгілінДе, әрбір төртіншісі жазДа, 22,9% қыста, 18,6% күз мезгілінДе пайДа болатынДығы анықталДы. Өткір панкреатиттің жартысынан астамы күз мезгілінДе, ал қалған жыл мезгілДерінДе 11,7%-Дан 18,2% Дейіңгі Деңгейі кезДесеДі. Өткір холецистит көктем және күзгі мезгілДері аса жиі (31,8% және 29,5%) кезДесеДі.Зерттелген 2010 -2018 жылДарДағы кезеңДе өлім көрсеткішінің 8,78%00-Ден 9,1%00-геДейін өскенДігін көрсетті. Өлім оқиғаларына алып келетін құрсақ қуысы ағзаларының аурулары арасынДа өткір аппенДицит, өткір панкреатит, өткір холецистит және асқазан мен ішектің ойық жарасы басым роль атқараДы және осы нозологиялар егДе жастағы тұрғынДарДың өлімінің Динамикалық тұрғыДа артуына себеп болуДа. АуруханаДағы өлім оқиғаларының артуына пациентерДі ауру басталғаннан кейін Дер кезінДе жатқызбау, ДиагнозДың Дұрыс болмауы, тұрғынДарДың өз Денсаулығына немқұрайДы қарап, Дәрігерге уақтылы каралмауы, аурухананың қабылДау бөлімінДе Диагнозы Дұрыс қойылмай, стационарға жатқызуДан бас тартуы себеп болуДа.
Зерттеудің маңыздылығы. Құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық ауруларының ең өзекті мәселесі егде және карт жастағы тұрғындардың арасында осы ауруға шалдыққан адамдарды дер кезінде анықтап, қажетті емдік шараларды уақтысында жүзеге асыру болып табылады. Алдыңғы міндеттерді сапасыз орындаудан осы әлеуметтік топтағы тұрғындардың арасында құрсақ қуысының өткір хирургиялық аурулары асқынып, олардың арасында летальдық оқиғалар арта түсуде.Сондықтан құрсақ қуысының өткір хирургиялық ауруларына шалдыққан егде жастағы тұрғындардың арасында не себептен аурудың асқынуы арту үстінде және дер кезінде оларға қажетті бейінді хирургиялық көмек берілмеитіндігі нақты дәлелдермен анықтамай, бұл аурулардың деңгейін төмендетуге бағытталған ұйымдастырушылық шараларды жүзеге асыруға мүмкіндік жоқ.
Зерттеу жұмысының мақсаты құрсақ қуысының өткір хирургиялық ауруларына алып келетін қауіптің себептердің және одан туындайтын аурулардың деңгейін, құрамын және даму бағытын анықтау болып табылады.
Зерттеу материалдары мен әдістері. Құрсақ қуысының өткір хирургиялық ауруларының асқыну түрлері және ауруханалықөлім оқиғалары қарастырылды. Зерттеу бірлігі ретінде ішек қуысының өткір хирургиялық ауруларының асқыну оқиғасы мен таралу деңгейі, летальдық оқиға алынды. Зерттеуге стационарлық аурулардың «ауру тарихының» деректері (ф-003у) және мәйітті патологоанатомиялық ашып көру хаттамалары қарастырылды.Статистикалық жиынтықтарды 29 «ауру тарихы» және 29 патолого-анатомиялық хаттамалар құрады.
Бесінші кезеңде ішек қуысының өткір хирургиялық аурулары бойынша хирург мамандарға дер кезінде қаралмаудың негізгі себептері сарапталды. Оған негізгі материал ретінде өткір хирургиялық аурулар бойынша хирург мамандарға дер кезінде қаралмаудың медициналық себептері алынды. Стационарлық аурулардың «ауру тарихы» (ф 003 у) және амбулаторлық пациенттердің картасы (ф 025у) зерттеудің негізгі құжаттары деп танылды. Зерттеу барысында алдымызға қойған мақсат пен міндеттерді шешу үшін кезектесе орындалатын мынандай кезеңдерді жүзеге асырдық. Біріншіден құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық ауруларының таралу көрсеткіштері менолармен қатар жүретін жалпы соматикалық патологиялардың деңгейі анықталды.
Оның барысында егде жастағы құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық аурулары (ҚҚАӨХА) бар 644 пациенттің деректі материалдары (Архивке өткізілген ауру тарихы) регрессивтік сараптаудан өтті.Осы бағдарламаның бірінші кезеңін жүзеге асыру арқасында амбулаторлық -емханалық ұйымдарда ҚҚАӨХА таралу деңгейі мен қосарласа жүретін соматикалық аурулардың кездесу жиілігін анықтауға қол жеткіздік. Сонымен қатар ҚҚАӨХА көрсетілетін хирургиялық медициналық көмектің технологиясын анықтадық.
Негізгі нәтижелер. Зерттеу барысында егде жастағы тұрғындардың құрсақ қуысындағы өткір хирургиялық аурулардың ішінде өткір аппендициттің деңгейі 100000 тұрғынға балап есептегенде 891,4 оқиғаны құрады. 20092018 жылдардағы өткір аппендициттің деңгейі аса өзгеріссіз күйінде қалып отыр. Екінші рангалық орында өткір панкреатит орналасқан. Оның деңгейі 171,6%ооо дейін жетеді. Зерттелген жылдары бұл патологияның деңгейі 1,2 есеге дейін артқан (p<0,05).
Үшінші рангалық орында өткір холецистит (142,О9%ооо) орналасқан. Ал бұл патологияның деңгейі зерттелген жылдары 1,3 есеге дейін артқан. Көрсеткіштер айырмашылығының нақтылығы (p<0,01) белгілі болды.
Төртінші рангалық орынға асқазан мен 12 елі ішектің тесілуі орналасқан (72,8%ооо). Ал бесінші рангалық орында азқазан мен ішектердің қан кету оқиғалары 38,7%ооо көрсеткішпен орналасқан. Алтыншы рангалық орында ішектің өткір өтімсіздігі 12,8%ооо тұр. Ал қысылған жарықтар жетінші рангалық орынды (8,7%ооо) қамтыды. Зерттеу барысында ҚҚӨХА аурулардың қалыптасу деңгейі пациенттердің жынысына тікелей байланысты болып шықты. Осыдан әйелдер арасындағы өткір панкреатит ( 2о3,3 %000 ) пен өткір холецистит ( 188,2%000) аурулары ер кісілер арасындағы осы патологиялар деңгейінен 2,72(72,2%000) және 4,58 (4о,9%000 )есеге жоғары болып шықты.
ҚҚАӨХА қатарына өткір аппендицит, өткір панкреатит, өткір холецистит, асқазан мен 12 елі ішектің тесілген ойық жарасы, ас қазан мен ішектен қан кету, ішектің өткір өтімсіздігі (түйілу), қысылған жарық ауруы кіреді.
Осы аурулардың ішінде бірінші рангалық орында өткір аппендицит араласқан. Бұл аурудың үлес салмағы 69,6% құрайды. Ал екінші рангалық орында 1о,7% бен өткір панкреатит ауруы орналасқан. Үшінші рангалық орында 8,9% бен өткір холецистит жайғасқан, ал 5,9% бен асқазан мен 12 ішектің тесілген оның жарасы тұр. Асқазан мен ішектен қан кету оқиғаларының үлес салмағы 3,о8% жетсе, ішектің өткір өтімсіздігі 1,о5% ке, ал қысылған жарықтың үлес салмағы о,7% құрады.
ҚҚАӨХА ның ер кісілер арасындағы құрамында өткір аппендицит үлес салмағы ауруының 78,2% болып шықты. Асқазанның және 12 елі ішегінің тесілген ойық жарасы 6,6% дейін жетеді, ал өткір панкреатит 6,3% құрайды. Өткір холецистит ауруы 3,6% болса, асқазан мен ішектен қан кету оқиғалары 3,4% дейін жетеді. Ішектің өткір өтімсіздігі (түйілу) 1,2% құраса, қысылған жарық ауруы о,7% жетті.
Құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық ауруларының таралуындағы жыныстық ерекшеліктерінде айырмашылықтар үлкен болып шықты. Бұл патологиялардың қос жыныс бойынша таралу деңгейі көбнесе әйелдердің көрсеткішіне тәуелді болып отыр.
Кесте 1 Амбулаторлық-емханалық ұйым дәрігерлеріне құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық аурулары (ҚҚАӨХА) бойынша қаралуы барысында анықталған сырқаттылық көрсеткішінің деңгейі, динамикасы мен құрамы (1ООООО тұрғынға балап есептегенде)
|
ҚҚӨХА атау- лары |
Жыныс |
2О1О |
2О11 |
2О12 |
2О13 |
2О14 |
2О15 |
2О16 |
2О17 |
2О18 |
|
Өткіраппендицит |
ерлер |
89О,6 |
889,2 |
891,7 |
893,5 |
895,2 |
896,1 |
897,4 |
895,8 |
892,7 |
|
әйелдер |
891,7 |
89О,9 |
892,3 |
892,1 |
9О2,4 |
9О2,4 |
9О4,8 |
893,5 |
893,8 |
|
|
қос жыныс бойынша |
891,15 |
890,05 |
892 |
892,8 |
898,8 |
899,25 |
901,1 |
894,65 |
893,25 |
|
|
Өткір панкреатит |
ерлер |
72,9 |
73,4 |
72,8 |
74,5 |
75,2 |
74,9 |
74,3 |
71,9 |
72,2 |
|
әйелдер |
2О4,1 |
2О1,3 |
2ОО,6 |
2О2,3 |
2О3,4 |
2О3,6 |
2О2,7 |
2О4,2 |
2О3,3 |
|
|
қос жыныс бойынша |
138,5 |
137,35 |
136,7 |
138,4 |
139,3 |
139,25 |
138,5 |
138,05 |
137,75 |
|
|
Өткірхолецистит |
ерлер |
39,1 |
4О,4 |
38,9 |
39,8 |
4О,9 |
4О,3 |
4О,5 |
41,2 |
4О,9 |
|
әйелдер |
179,3 |
179,5 |
178,9 |
183,О |
188,1 |
185,4 |
186,3 |
189,5 |
188,2 |
|
|
қос жыныс бойынша |
109,2 |
109,95 |
108,9 |
111,4 |
114,5 |
112,85 |
113,4 |
115,35 |
114,55 |
|
|
Асқазанның |
ерлер |
72,7 |
73,6 |
73,8 |
74,2 |
74,9 |
74,6 |
175,1 |
174,9 |
75,4 |
|
және 12 елі ішектің тесілген жарасы |
әйелдер |
73,9 |
73,6 |
73,8 |
74,2 |
73,9 |
74,2 |
75,2 |
76,2 |
75,9 |
|
қос жыныс бойынша |
73,3 |
73,6 |
73,8 |
74,2 |
74,4 |
74,4 |
125,15 |
125,55 |
75,65 |
|
|
Асқазан мен ішектен қан кету |
ерлер |
38,4 |
38,3 |
38,1 |
38,5 |
38,7 |
38,9 |
38,7 |
38,9 |
38,9 |
|
әйелдер |
39,2 |
39,4 |
39,2 |
39,5 |
39,7 |
39,5 |
39,9 |
40,1 |
40,2 |
|
|
қос жыныс бойынша |
38,8 |
38,85 |
38,65 |
39 |
39,2 |
39,2 |
39,3 |
39,5 |
39,55 |
|
|
Ішектің өткір өтімсіздігі |
ерлер |
12,9 |
12,7 |
12,9 |
13,1 |
13 |
13,4 |
13,2 |
13,2 |
13,3 |
|
әйелдер |
13,1 |
13,4 |
13,3 |
13,5 |
13,4 |
13,6 |
13,8 |
13,7 |
13,7 |
|
|
қос жыныс бойынша |
13 |
13,05 |
13,1 |
13,3 |
13,2 |
13,6 |
13,5 |
13,45 |
13,5 |
|
|
Қысылған жарық |
ерлер |
8,7 |
8,9 |
8,5 |
8,8 |
8,9 |
8,7 |
8,9 |
8,7 |
8,6 |
|
әйелдер |
9,3 |
9,6 |
9,8 |
9,5 |
9,6 |
9,6 |
9,8 |
9,7 |
9,7 |
|
|
қос жыныс бойынша |
9 |
9,25 |
9,15 |
9,15 |
9,25 |
9,15 |
9,35 |
9,2 |
9,15 |
|
|
Барлығы |
ерлер |
1135,3 |
1136,5 |
1136,7 |
1142,4 |
1146,8 |
1146,9 |
1248,1 |
1244,6 |
1142 |
|
әйелдер |
1410,6 |
1407,7 |
1407,9 |
1414,1 |
1430,5 |
1428,3 |
1432,5 |
1426,9 |
1424,8 |
|
|
қос жыныс бойынша |
1272,95 |
1272,1 |
1272,3 |
1278,25 |
1288,65 |
1287,6 |
1340,3 |
1335,75 |
1283,4 |
Әйелдердің арасында ең жиі таралған патологияларға өткір аппендицит жататын болып шықты. Оның үлес салмағы жалпы құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық аурулары (ҚҚАӨХА) ішінде 62,7% дейін жетеді. Екінші рангалық орында (203,3%о00) 14,3% бен өткір панкреатиттер орналасқан, ал үшінші рангалық орында (188,2%о00) 13,2% бен өткір холицистит жайғасқан. Сонымен құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық аурулары көбнесе адамдардың жынысына тәуелді болып келеді. Ер кісілерде бұл аурудың басым бөлігін өткір аппендицит құраса (78,2%), әйелдерде осы патологиялармен қатар өткір панкреатит пен холецистит патологиялары болып шықты.
Құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық аурулары бойынша сырқаттылық көрсеткіштері динамикалық тұрғыда бірте-бірте өсім беруде екендігі анықталды. Осы аурулардың стационарлық бөлімшеге дер кезінде жатқызылмағандығынан және қажетті емдік шараларды алмағандығынан ауыр асқынулар туындап, өлім оқиғаларымен аяқталу үстінде (2 кесте).
Сондықтан біз 2010-2018 жылдар аралығындағы құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық ауруларының асқынуынан туындайтын өлім көрсеткішін зерттедік. Оны 100000 егде жастағы адамға балап есептедік. Түркістан олысының егде жастағы тұрғындарының осы аурулардан туындайтын өлімінің басты нозологиялық себебі өткір холецистит ауруы болып шықты. Оның 100000 адамға балап есептегендегі деңгейі 3,43 оқиғаны құрады. Оның ең жоғары деңгейі 2016 жылы анықталса (3,48 оқиға), ең төменгі деңгейі 2011 жылы белгілі болды (3,36 оқиға). Өлім көрсеткіштерінің ішіндегі екінші рангалық орында өткір панкретит ауруынынң асқынуынан туындайтын өлім оқиғалары орын алған. Оның деңгейі 100000 мың егде адамға балап есептегенде орта есеппен 2,15 оқиғаны құрады. Оның ең жоғары деңгейі 2017 жылы тіркелсе (2,18 оқиға), ең төменгі деңгейі (2,09 оқиға) 2010 жылы анықталды. Үшінші рангалық орында өткір аппендициттен туындайтын өлім оқиғалары орналасқан. Оның 100000 адамға есептелінген деңгейі орта есеппен алғанда 1,44 оқиғаны құрады. Оның ең жоғары деңгейі 2016 және 2011 жылдары тіркелді (1,46 оқиға).
Сонымен, құрсақ қуысының өткір хирургиялық ауруларынан туындайтын өлім оқиғаларының 80 пайызы өткір холецистит және аппендицит ауруларының асқынуынан туындайды екен. Асқазан мен ішектің ойық жарасынан 100000 егде жастағы тұрғынға балап есептегендегі өлім оқиғасы 0,86%000 . асқазан мен ішектен қан кету оқиғаларынан 0,44%000 ді, ішектің өткір түйілуімен 0,38%000, қысылған жарықтар аурулары 0,29%000 ді құрап отыр. Осы патологиялардың туындау көрсеткішінің даму бағытын зерттегенде өткір аппендицит, панкреатит және асқазан мен ішектің ойық жарасының асқынуынан туындайтын өлімнің соңғы 8 жылда өсім бергендігі байқалды. Ал асқазан мен ішектен қан кету ішектің өткір түйілуі және қысылған жарық ауруларынан туындайтын өлім оқиғаларының төмендеуі біршама төмендеуі байқалады.
Кесте 2 100000 адамға балап есептегенде құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық ауруларының асқынуынан туындайтын өлім көрсеткіші
|
Нозологиялар |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
Орта есеппен жылына өсіп немесе кеміп отырған |
Орта есеппен 2010-2018 жылдарындағы көрсеткіштер деңгейі |
|
Өткір аппендицит |
1,42 |
1,46 |
1,39 |
1,42 |
1,45 |
1,40 |
1,46 |
1,44 |
1,43 |
+0,01 |
1,44 |
|
Өткір панкреатит |
2,09 |
2,11 |
2,14 |
2,11 |
2,10 |
2,13 |
2,15 |
2,18 |
2,13 |
+0, 03 |
2,15 |
|
Өткір холецистит |
3,42 |
3,36 |
3,41 |
3,46 |
3,39 |
3,41 |
3,48 |
3,44 |
3,41 |
+0,06 |
3,43 |
|
Асқазан мен ішектің ойық жарасы |
0,86 |
0,89 |
0,76 |
0,91 |
0,84 |
0,83 |
0,87 |
0,82 |
0,85 |
+0,02 |
0,86 |
|
Асқазан мен ішектен қан кету |
0,42 |
0,46 |
0,43 |
0,42 |
0,47 |
0,41 |
0,42 |
0,46 |
0,44 |
-0,02 |
0,44 |
|
Ішектің өткір түйілуі |
0,39 |
0,37 |
0,39 |
0,35 |
0,36 |
0,37 |
0,36 |
0,39 |
0,38 |
-0,01 |
0,38 |
|
Қысылған жарық |
0,29 |
0,31 |
0,26 |
0,28 |
0,27 |
0,31 |
0,33 |
0,29 |
0,27 |
-0,01 |
0,29 |
|
Қорытынды |
8,89 |
9,1 |
8,78 |
8,95 |
8,89 |
8,86 |
9,07 |
9,02 |
8,91 |
+0,08 |
8,89 |
Осыған қарағанда өлім оқиғалары жоғарлаған патологиялар бойынша ұйымдастырушылық, диагностикалық және емдеу шараларының жақсаруына бағытталған инновациялық әдістерді қолдану керек екендігі туындайды.
Дер кезінде стационарлық көмекке қол жеткізген аурулар, хирургиялық емдік шаралардан кейін бірте-бірте жағдайлары жақсарып, толық жазылып кеткен. Осындай аурулардың үлес салмағы дер кезінде стационарға жатқызылған аурулардың арасында 94,3 пайызға жетті.
Оның ішінде 56,9 пайызы толық жазылып кетсе, 38,4 пайызының денсаулығы айтарлықтай жақсарған. Операция жасалған пациенттердің тек 4,3 пайызында аса үлкен өзгеріс бола қойған жоқ. Ал пациенттердің 0,2 пайызында жағдайы нашарлап,аурудың асқынуы байқалды. Зерттеу барысында қол жетізген нәтижелерге қарағанда госпитальда өлімге ұшыраған пациенттердің ораша үлес салмағы 9,6 пайызды құрады. Аурулардың сырқаттылық және өлім көрсеткіштерінің деңгейі жыныстық ерекшеліктерге тікелей байланысты екендігі анықталды. Сонымен қатар, аурудың жасы ұлғайған сайын, осы аурулардан пациенттердің денсаулығы нашарлап, өлім оқиғаларының артуы байқалады (1 сурет).
Бірақ осы көрсеткіштердің ішінде үлкен айырмашылық анықтала қойған жоқ. Зерттеу қортындысына қарағанда құрсақ қуысының өткір хирургиялық ауруларының жыл мезгіліне қарай қалыптасу ерекшеліктері анықталды. Мысалы, әрбір өткір аппендициттің 32,2 пайызы көктем кезеңінде пайда болған.
□дер кезінде білікті стационарлық хирургиялық көмек көрсетілген аурулардың арасындағы летальдық көрсеткіштің деңгейі (%)
□уақтылы білікті стационарлық хирургиялық көмек көрсетілмеген аурулардың летальдық көрсеткіші
60-64 65-69 70-74
Сурет 1 Жасына және білікті медициналық көмектің көрсетілу кезеңіне қарай пациенттердің летальдық
көрсеткіштерінің деңгейі (%)
Ал, аурудың әрбір 4 ші оқиғасы немесе 21,3 пайызы жаз мезгілінде, 22,9 пайызы қыста және 23,6 пайызы күз мезгілінде туындаған. Өткір панкреатит ауруының 57,6 пайызы күз кезінде қозған. Жаз, көктем және қыс кезеңдерінде бұлардың үлес салмағы 18,2 пайыз, 11,7 және 12,2 пайыз болып шықты.
Өткір холецистит көктемде (31,8 пайыз) және күз мезгілінде (29,5 пайыз) жиі кездеседі.
Сонымен, егде жастағы тұрғындардың аурушаңдығы мен өлім көрсеткіштерін түзейтін негізгі себептердің біріне құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық аурулары жатады. Соңғы 9 жылдағы осы аурулардың динамикасын зерттеу, оның 1272,10%о00 ден 1335,75%о00 дейін өскендігін көрсетті. Тексеру барысында ҚҚАӨХА жыл мезгілдеріне байланысты қалыптасатындығын көрсетті. Осылайша әрбір үшінші өткір аппендицит ауруы көктем мезгілінде, әрбір төртіншісі жазда,22,9% қыста, 18,6% күз мезгілінде пайда болатындығы анықталды. Өткір панкреатиттің жартысынан астамы күз мезгілінде, ал қалған жыл мезгілдерінде 11,7%-дан 18,2% дейіңгі деңгейі кездеседі. Өткір холецистит көктем және күзгі мезгілдері аса жиі (31,8% және 29,5%) кездеседі.Зерттелген 2010 -2018 жылдардағы кезеңде өлім көрсеткішінің 8,78%ооо-ден 9,1%оооге дейін өскендігін көрсетті. Өлім оқиғаларына алып келетін құрсақ қуысы ағзаларының аурулары арасында өткір аппендицит, өткір панкреатит, өткір холецистит және асқазан мен ішектің ойық жарасы басым роль атқарады және осы нозологиялар егде жастағы тұрғындардың өлімінің динамикалық тұрғыда артуына себеп болуда. Құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық аурулары асқынып, пациенттердің летальдық оқиғаларының артуына олардың ауру басталғаннан кейін дер кезінде жатқызылмауы, қойылған диагноздың дұрыс болмауы, аурулардың өз денсаулығына немқұрайды қарап, дәрігерге уақтысында көрінбеуі, аурухананың қабылдау бөлімінде диагнозды дұрыс қоймай, ауруларды жатқызудан бас тартуы себеп болуда.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Аширов Б.О., Булешов М.А., Каусова Г.К., Жанабаев Н.С.Сравнительная оценкауровнялетальностиу больных пожилого возраста в связи с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости // Бюллетень врачей Республики Казахстан. 2оо6. №4. С. 4-9.
- Ranson J.H. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review // Amer. J. Gastroenterology. 1982. Vol. 77, №2(9). P. 633-638.
- Слепых Н. И.Причины осложнений и летальности при острых заболеваниях органов брюшной полости // Вестн. хирург.им. И.И. Грекова. 2ооо. №2. С. 39-43.
- Ширяева А. С.Медико-социальные проблемы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в условиях крупного города: Автореф. дис. ... канд. мед.наук М., 1996. 26 с.