С вирустық гепатитіні ң скринингі: қ азақ стан республикасында жаң а буында ғы серологиялық тестілерді қолданудың жаңа перспективалары

Қазақстанда С вирустық гепатиті әлеуметтік маңызы бар ауруларға жатады, ал оны емдеу 2011 жылдан бастап тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлеміне (ТМККК) кіреді. С гепатитіне скрининг жүргізудің өзектілігі Дүниежүзілік Денсаулық сақтау Ұйымының 2030 жылға қарай Еуропа мен АҚШ-та HCV-инфекциясын элиминациялау қажеттілігі туралы ұстанымына байланысты талқылануда. Скринингтің анықтамасы және оны жүргізу критерийлері келтірілген. ҚР-да бұрын жүргізілген С гепатитінің скринингтер нәтижелері талқылануда. Скрининг әлемнің көптеген елдерінде жүргізілді. Ол гепатитпен ауыратын науқастар үшін вирусқа қарсы терапияға жол ашатын маңызды құрал болып табылады. Скрининг дұрыс ұйымдастырылуы тиіс, өйткені олай болмаған жағдайда ол тиімсіз немесе өте шығынды іс-шара болады. Скрининг үшін жалпы қабылданған өлшемдер жұқтырудың басым жолдарын ескере отырып, өңірдегі эпидемиологиялық жағдайға бейімделуі тиіс. Уақыт өте келе өзгеріп отыратын эпидемиологиялық жағдайға сай скрининг үшін пациенттерді іріктеу критерийлерін бейімдеу қажет. Серологиялық тестілеудің жаңа әдістері ұсынылады.

С гепатиті-бұл С гепатитінің (HCV) вирусынан туындайтын бауырдың контагиозды ауруы. Вирус бүкіл әлем бойынша кең таралған, жуырда 117 елден 1217 зерттеулер жүргізілді, әлемдік популяцияның 90% қамтитын адамның, яғни шамамен 180 миллион адам HCV-серопозитивті екенін көрсетті. Бүкіл әлемде HCV 1 генотипі 83.4 миллион жағдайды (барлық HCV оқиғаларының 46.2% ы) қамти отырып, ең кең тараған деп есептелді, олардың шамамен үштен бірі Шығыс Азияға тиесілі.(1-сурет) 3 генотипі әлемде таралуы бойынша келесі (54.3 миллион, 30.1%); 2, 4 және 6 генотиптері барлық жағдайлардың 22.8% үлесіне жауапты; 5 генотиптің үлесіне қалған < 1% келеді. HCV-ға скрининг кезеңі басталғанға дейін кең таралуда есірткіні көктамыр ішіне пайдалану, татуировка және гемодиализ және қан құю сияқты медициналық ем-шараларды қолданғаннан пайда болды. Бұл бүкіл әлем бойынша денсаулық сақтаудың айтарлықтай танымал мәселесі болды [1]. HCV жұқпасының таралуы күшті географиялық алуын түрлілікті көрсетеді, Шығыс Азия елдерінде, Латын Америкасында, Жерорта теңізі және Африка мен Шығыс Еуропаның кейбір аудандарында жиі таралған.

С гепатиті жаһандық мәселе болып табылады. Дүниежүзілік таралуы бойынша деректер негізінен HCV серологиялық диагностикасы бойынша зерттеулердің нәтижелері негізінде анықталады. Дегенмен, ДДҰ деректері зерттеулердің жарияланған нәтижелеріне негізделеді, ал ақпарат түрлі елдер мен өңірлерден келіп түседі. HCV бүкіл әлемде кең таралғанымен , оның әр түрлі аймақтарында таралуында айтарлықтай айырмашылық бар (1-сурет). Таралудың ең жоғары көрсеткіштері Африкамен Азияның дамушы елдерінде байқалады, ал Еуропа мен Солтүстік Американың дамыған индустриялық елдерінде HCV таралуы төмен. Инфекцияның таралу деңгейі жоғары елдерҚытай, Пәкістан, Нигерия және Египет. Өкінішке орай, Египет, Марокко және Оңтүстік Африканы қоспағанда, Африка елдері бойынша деректер тым сенімді емес. Бұл елдерде HCV індетініңжұғудың басты жолы — 30 жылдан астам уақыт бойы бірнеше рет қолданылатын шыны шприцтер, Мысырдағы жағдай сияқты парентеральды антишистосомоздық емдеуді ұзақ уақыт қолдануына байланысты жұқтырылған. Созылмалы С гепатиті цирроздың ең жиі себебі және Еуропа, Солтүстік және Оңтүстік Америкада, Австралияда, Жапонияда бауыр трансплантациясы үшін ең жиі көрсетілім болып табылады. Цирроздың даму қаупі 25-30 жыл кезеңінде 5% дан 25% ға дейін өзгереді.

Сурет 1 С вирустық гепатиті генотиптерінің жаһандық таралуы ДДҰ 2017 жыл

Көптеген науқастарда қатты созылмалы бауыр ауруы бар екені байқалмайды. Вирусты ауруларды диагностикалау мен емдеудегі заманауи жетістіктерге қарамастан, халықтың басым бөлігі гепатит бүгінгі күні емделмейтін ауру деп санайды. Сонымен қатар расталған диагноздың болуы міндетті емес, емделуші ем алады және ол қоздырғыштың эрадикациясына әкеледі. Дер кезінде анықталмаған вирусты С гепатиті, емдеу процесіне кедергі келтіреді. Осыған байланысты вирусты гепатиткескринингті жүргізу, елдің денсаулық сақтау саласының бірінші кезектегі міндеті болып табылады.

Скрининг дегеніміз (ағыл. screening елеу)-халықты немесе оның жекелеген контингенттерін жаппай тексеру процесінде тестілеуді қоса отырып, арнайы диагностикалық зерттеулерді қолдануға негізделген қандай да бір патологиясы немесе оның даму қаупі факторлары бар адамдардыжаппай тексеру(ДДҰ, 2015).

Скринингтің мақсаты-дер кезінде емдеу-алдын алу көмегін көрсету үшін қажетті аурудың немесе оған бейімділіктің ерте диагностикасы.

Егер скринингкелесі критерийлерді қанағаттандырса, тиімді болып табылады:

1. Ауру денсаулық сақтаудың өзекті мәселесі;
2. танылған жағдайлар үшін емдеу әдістері әзірленді;
3. диагностика және емдеу құралдары оңай қолданылады;
4. аурудың бастапқы немесе латентті түрін анықтау;
5. диагностика үшін қолайлы тесттер бар;
6. аурудың табиғи ағымы жеткілікті зерттелген;
7. науқастардың емдеуге келісімі;
8. жағдайды анықтау және оны емдеу құнының теңдестігі;
9. аурудың жағдайын табу мақсаты емес.

Вирустық гепатиттер ҚР Денсаулық сақтау саласының өзекті проблемасын білдіреді. Әлемде шамамен 300 млн В гепатитімен және шамамен 150 млн С гепатитімен ауыратындар бар [3,4]. Табиғи ағыс кезінде және емделмеген жағдайдағ ауру бауыр циррозы (ЦП) және гепатоцеллюляр карциномаға (ГЦК) әкеліп соқтырады, олар науқастардың өмір сүру ұзақтығын айтарлықтай шектейді, ал оларды емдеу денсаулық сақтау үшін, оның ішінде дамыған елдер үшін ауыр экономикалық ауыртпалық болып табылады. Қазіргі уақытта С гепатиті терапиясының тиімділігі 100% ға жақындап келеді, бұл тікелей әсер ететін вирусқа қарсы препараттардың пайда болуына байланысты. Вирусқа қарсы терапияның жетістіктері Еуропа мен АҚШ-та 2030 жылға қарай С гепатитінің элиминациясыныңтұжырымдамасы түрткі болды [5].

Келтірілген критерийлерге сәйкес вирусты гепатитке скрининг ұтымды дәрежеге жатқызылуы тиіс. "SMART "тұжырымдамасына сәйкес келетін" тамаша " биомаркер: S specific and sensitive (ерекше және сезімтал), M measurable (өлшенетін), A available and affordable (қолжетімді), R responsive and reproducible (жаңғыртылатын), T timely (нәтиже алу үшін біраз уақытты талап ететін көрсеткіш).

Сурет 2 Аурулар скринингінің ұлттық бағдарламасының нәтижелері

ҚР-да (Слажнева Т. И., 2015 жыл).

Қазақстан Республикасында 2008-2015 жылдары 12 ауруды қамтитын ұлттық скринингтік бағдарлама шеңберінде С гепатиті скринингі өткізілді (сурет.2). Халықаралық қоғамдастық іске асыратын көптеген жобалардан басқа, қазақстандық бағдарлама жалпы мемлекеттік сипатқа ие және республиканың бүкіл аумағында әрекет етті, ол мақсаттар, міндеттер және оны жетілдіру бойынша өзара үйлестірілген 12 бағытты қамтыды (Т. И. Слажнева, 2015 жыл). С гепатиттеріне скрининг 2011-2015 жылдары өткізілді. 2013 жылы скрининг арқылы өткен 154 019 адамның ішінде 1288 НСѴ(1.6%) жұқтырылған. ҚР-да профессор Нерсесов А. В. басшылығымен жүргізілген кейінгі зерттеулер С гепатитінің эпидемиологиясы жоғары серологиялық таралуын көрсетті (4,6%).

Ең алдымен вирусты гепатитке тестілеу мен скринингті шектеу керек еді. Науқастарды гепатит маркерлеріне тестілеу, инфекцияны зертханалық алып тастау/растау үдерісі болып табылады. Скрининг келесі тестілеу (претест) қажеттілігі туралы мәселені шешуді көздейді. Скрининг тиісінше барлық жерде өткізіледі. Ал әлемнің көптеген елдерінде скринингтің ұлттық бағдарламалары жоқ немесе потенциальді жұқтырғандардың аз ғана популяциясын қамтиды(көбінесе бұл қан донорлары).

Скрининг үшін көбінесе иммуноферменттік талдау (ИФТ) әдісіне негізделген зертханалық тесттер қолданылады. Олар жоғары аналитикалық және клиникалық сезімталдық пен ерекшелікке ие, ал клиникалардың көпшілігі осы зерттеулерді жүргізуге арналған жабдықтармен қамтамасыз етілген. Экономикалық дамуы төмен елдерде, сондай-ақ науқасты тез анықтау қажет болғанда, жұқтырған немесе жұқтырмаған жағдайларда арнайы дайындықты өткізу және қандай да бір жабдықты талап етпейтін ИХАтестілертабысты пайдаланылады.

Зертханалық диагностика аурудың ерте сатысында гепатитті тануға мүмкіндік береді, өйткені аурудың клиникалық көріністері бейспецификалық және көптеген жағдайларда гепатит жасырын түрде өтеді. Көрсетілген клиникалық ерекшеліктерінің арқасында С гепатиті "білдіртпей өлтіруші" деген атауға ие болды, өйткені дамыған ЦП немесе ГЦК бар науқастарда жиі диагностикаланды. Гепатиттер проблематикасын өзектендіру және танымал ету арқасында халық бұл ауру туралы жеткілікті дәрежеде хабардар, ал қазіргі заманғы ресурстар, ең алдымен Интернет гепатиттерді диагностикалау және емдеу туралы қажетті ақпаратты алуға мүмкіндік береді, осылайша, пациенттер, тіпті дәрігерге бірінші рет келген кезде де, оларға қолданылуы мүмкін диагностика және емдеу әдістері туралы әңгімелесуге дайындалған болып табылады.

Скринингтің құны оның тиімділігіне кері тәуелді болады. Соңғысы скрининг процесінде анықталған ауру жағдайлары санының және егер скрининг жаппай жүргізілген болса, тексерілген адамдардың популяциясындағы жағдайлардың жалпы санының арақатынасымен анықталады. Гепатиттердің таралуы жоғары болған сайын, скрининг шығыны аз.

Парадокс жоғары жұқтыру, әдетте, скрининг мүмкіндігі материалдық ресурстармен айтарлықтай шектелген дамушы елдерге тән.

HCV инфекциясы иммуноферменттік талдау (ELISA) көмегімен спецификалық антиденелерді зерттеу арқылы диагностикаланады. HCV қарсы антиденелердің болуы адам HCV-мен жұқтырғанын көрсетеді, бірақ инфекция жіті, созылмалы немесе ол сиретілген түрде өткені белгісіз. Антиденелер бастапқы инфекциядан кейін алғашқы бірнеше апта ішінде "үзілісті кезеңінен" немесе науқас иммундық прометирленгенде анықталмайды. Контраст бойынша, А және В гепатиті вирустарымен,жіті инфекция диагнозы М (IgM) иммуноглобулинге антиденелерді анықтауға негізделген, HCV серологиялық маркердің жіті инфекциясында сйкестілігі жоқ. HCV созылмалы инфекцияның скринингтік сынақтары иммуноферменттік талдау (EIA) немесе anti-HCV үшін хемилюминисценттік талдау (CIA), сондай — ақ қосымша, ерекше әдіспен верификация, мысалы, HCV RNA үшін нуклеин қышқылын талдау. Жіті С гепатитінің диагнозы:

1. аланин аминотрансферазасы деңгейінің айқын немесе орташа жоғарылауы (АЛТ кейде нормадан 10 есе артық);
2. сарғаюдың болуы немесе болмауы;
3. анықталатын HCV RNA Сарысу;
4. бірнеше аптадан кейін anti-HCV сероконверсиясының пайда болуы.

Егер anti-HCV және HCV RNA аурудың басынан анықталса, АЛТ инфекциясын көтерумен жедел және созылмалы арасында дифференциалды диагноз қою қиындық тудыруы мүмкін (кесте.1).

Кесте 1 С вирусты гепатиті маркерлерін түсіндіру

Қазіргі уақытта зертханалық технология саласындағы дамуға байланысты С гепатитін диагностикалаудың жаңа әдістері пайда болды. Жаңа бекітілген тест, Standard Diagnostics, Inc өндіретін SD Bioline HCV. (South Korea) бұл бастапқы диагностикалық әдіс, бұл оны зертханалар мен оқытылған персоналдың жетіспеуі мүмкін ресурстары төмен елдерде әсіресе пайдалы етеді. Жүктілік туралы фармакологиялық сынақты еске сала отырып, оны өткізу ауруханалық жағдайларды, электр жүйесіне қосылудың болуын талап етпейді және медицина қызметкерлері арнайы білімсіз орындай алады. Тест 20 минут ішінде нәтижесін береді. Бұлөнім нәрестелер немесе кіші жастағы балалар үшін жарамсыз [6]. Скрининг жасы келген кісілер мен ерекше жас топтары үшін арналған — HCV инфекцияныңқауіп факторлары әр түрлі елдерде, сондай-ақ әр түрлі топтарда өзгереді. Егер тізімге сәйкес скрининг жүргізілсе, 2-кестеде іс жүзінде қол жетімді емес (мысалы, пациенттер инъекция қолданылған еккіштермен жүргізілгендігін біле ме?), пациенттер медициналық көмекке алғашқы қарау сәтінде аминотрансферазаның жоғары деңгейінің фактісі негізінде скринингтен өтуі тиіс. АҚШ-тағы Ауруларды бақылау орталықтары "бэбибумерамдаға" зерттеу жүргізуді ұсынады, Еуропада мұндай ұсыныстар жоқ.

Кесте 2 HCV инфекция қауіп-қатер топтары

Бүгінгі таңда скрининг Еуропа мен АҚШ-та декреттелген контингенттерінде қатерлі топтың (қамаудағылар, нашақорлар, АИТВ жұқтырғандар, гомосексуалистер) саны аяқталуға жақын. Халық арасында жұқтырғандарды іздеу тұжырымдамасы қауіпсіз. Зерттеушілердің көпшілігі мұндай тұжырымдаманы әзірлеу қажеттігін талап етеді, өйткені керісінше жағдайда амбициялық мақсат — құрлықтағы HCV-инфекциялардың элиминациясы 2030 жылға қарай қол жеткізуге болмайды. Бірнеше зерттеулерде ВГС зертханалық маркерлерінің ең қолайлы түрін табуға әрекет жасалды . Полимеразды тізбекті реакцияның, ИФТ, иммуноблотингтің (RIBA) АЛТ анықтауымен үйлесімділігінің әртүрлі нұсқалары зерттелді. Ең жақсы стратегия деп "ИФА + ПТР"комбинациясы анықталды. "ПТР + ПТР" ең жақсы сезімталдық пен ерекшелікті анықтауға, бірақ бағасыөте жоғары. ИФА-ең жақсы рентабельді болғанымен, бірақ сезімталдығыжеткіліксіз. Қазіргі уақытта скринингтің экономикалық тиімділігі Еуропа мен АҚШ-та гепатиттің анықталған бір жағдайының құны үнемі өсіп келе жатқанын ескере отырып, оның басты сипаттамасы болып табылады.

Жаңа ARCHITECT HCV Ag тесті HCV AG (антиген) анықтау үшін HCV-ға сенсибилизацияланған моноклоналды антиденелерді пайдалана отырып, микробөлшектердегі (CMIA) хемилюминесцентті иммуноанализм болып табылады. HCV Ag талдаулары c (HCV) вирусты гепатитінің болжамды инфекциясын диагностикалау кезінде және инфекцияланған пациенттердің жағдайын мониторингте көмекші құрал ретінде пайдаланылады, яғни пациенттің сауығу жағдайында немесе вирус созылмалы сатыға көшкенін анықтау (кесте.3). Емделушілер үшін HCV жұқтыру қаупі жоғары, мысалы, көктамыр ішіне есірткі қабылдайтын немесе иммундық функциясы бұзылған (гемодиализде немесе HIV-HCV коинфицирленген) емделушілер үшін HCV Ag HCV-ге ерекше антиденелердің кейінге қалдырылған реакциясы салдарынан HCV жұқтыруды анықтау үшін жалғыз серологиялық маркер болуы мүмкін. Жіті немесе созылмалы гепатитті диагностикалау кезінде HCV Ag реактивтілігін пациенттің ауру тарихымен және С гепатитінің басқа серологиялық маркерлерінің болуымен сәйкестендіру қажет.

Кесте 3 ARCHITECT HCV Ag үлгілеріндегі реактивтіліктің салыстырмалы сипаттамасы. ARCHITECT HCV Ag тестінің реактивтілігі донорлардың, емдеуге жатқызылған пациенттердің, HCV инфекциясымен байланысты емес аурулары бар пациенттердің қан үлгілерінде және құрамында әлеуетті интерерлеуші заттар бар болуы.

IR-біріншілік реактивталған, RR-қайталап реактивталған

Қазіргі уақытта С гепатитін скринингтің ұйымдастырылған бағдарламалары 15 елде жүргізілуде. Жеті бағдарлама ұлттық деңгейде, алтауы өңірлік деңгейде және үш бағдарлама басқарылушы ретінде дамуда. С гепатиті кезінде өлім-жітімнің төмендеуі ерте анықтау және уақтылы емнің арқасында скрининг бағдарламасының мүмкін болатын нәтижесі ретінде теориялық тұрғыдан бағаланады.

ҚР-да скринингтік бағдарламаларды жүргізу нәтижесінде С гепатитінің таралуының алынған серологиялық деректерін бағалай отырып, скринингті зертханалық технологиялар тұрғысынан жаңа, неғұрлым тиімді әдістермен жалғастыру қажеттілігіне күмән тудырмайды. Скрининг гепатитпен ауыратын науқастар үшін вирусқа қарсы терапияға және емдеуге жол ашатын құрал болып табылады. Скрининг дұрыс ұйымдастырылуы тиіс, өйткені олай болмаған жағдайда ол тиімді немесе өте шығынды іс-шара болмайды. Скрининг үшін жалпы қабылданған өлшемдер жұқтырудың басым жолдарын ескере отырып, елдегі эпидемиологиялық жағдайға бейімделуі тиіс. Скрининг үшін пациенттерді бұқаралық ақпарат құралдары арқылы қайта бұруға болады, бірақ медицина қызметкерлері өткізетін іріктеу неғұрлым тиімді болып қала береді. Уақыт өте келе эпидемиологиялық жағдай өзгеретінін және соған сәйкес скрининг стратегиясы қайта қаралуға тиіс екендігін әрдайым есте сақтаған жөн.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Глобальные Практические Рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. Диагноз, ведение и профилактика гепатита. М.: 2017 год. 38 с.
2. Зайцев И.А., Мирошниченко В.А. Скрининг на вирусные гепатиты: актуальность проблемы и пути совершенствования (обзор литературы) // Aktual'naya Infektologiya. 2017. №5. С. 71-77.
3. Yehia B, Schranz A, Umscheid C, Lo Re III V. The Treatment Cascade for Chronic Hepatitis C Virus Infection in the United States // A Systematic Review and Meta-Analysis. 2014. №9(7). Р. 86-94.
4. Ascione A, Tartaglione T, Giuseppe Di Costanzo G. Natural history of chronic hepatitis C virus infection // Dig Liver Dis. 2007. №39, Suppl 1. Р. 4-7.
5. Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030. May 2016Advocacy brief. World Health Organization. 2016. 17 p.
6. World Health Organization. Essential medicines and health products. First WHO prequalified hepatitis C rapid test opens the door to expanded treatment. World Health Organization. 2016 URL: http://www.who.int/medicines/news/prequal_hvc/en/.
7. Gane EJ, Stedman CA, Hyland RH, Ding X, Svarovskaia E, Symonds WT, et al. Nucleotide polymerase inhibitor sofosbuvir plus ribavirin for hepatitis C // N Engl J Med. 2013. №368(1). Р. 34-44.
8. Fabrizi F, Lunghi G, Aucella F, et al. Novel assay using total hepatitis C virus (HCV) core antigen quantification for diagnosis of HCV infection in dialysis patients // J Clin Microbiol. 2005. №43. Р. 414-420.