Қазіргі таңдақұрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық аурулары құрылымының өзгеруі және осыдан туындайтын өлім оқиғаларының жиілеуі егде жастағы науқастар санының артуымен және олардың организміндеөмірлік маңызы үлкен ағзалардың қызметін бұзатын бірнеше созылмалы соматикалық аурулардың қатар келуімен (42±6,7%-ға) тікелей байланысты.Аты аталған патологиялар арасында деструктивті панкреатиттер мен холециститтер және асқазаннан қан кету оқиғалары жоғарылап,емдеу үшін үш есе көп үлкен материалдық шығынды талап етуде. Науқастарды диагностикалау барысында қателіктердің көп жіберілуіне байланысты ауруханаға кешіктіріліп жатқызылу оқиғалары екі есеге өсті.Стационарда құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық аурулары (ҚҚАӨХА) бар пациенттерге жүргізілетін емдік шараларды міндетті түрде олардың ағзаларында қалыптасқан деструкциялық өзгерістерді есепке ала отырып және қосарлана жүретін патологиялардың қозу кезеңіне сай емдік шараларды қолдану қажет. Аурудың диагностикасы мен емделуіне инновациялық хирургиялық технологияларды қолдану стационарлық өлім жиілігін төмендетеді.
Зерттеу өзектілігі. Құрсақ қуысы ағзаларының аурулары арасынан «Өткір құрсақ патологиясы» деп аталатын хирургиялық аурулар тобы бар. Бұл нозологиялық топқа өткір аппендицит, өткір холецистит, өткір панкреатит, ішек өтімсіздігі, жарықтың қысылуы, асқазан және он екі елі ішектің ойық жарасының тесілуі және асқазанішек жолдарынан қан кету аурулары жатады. Осы аурулар тобы клиникалық көрінісіне және этиопатогенезіне қарай ерекшеленеді. Бірақ бұл нозологияларды біріктіретін себеп жалғыз ол дер кезінде ауруды емдемеген жағдайда науқастанған адамның өліміне алып келеді.
Көп жылдар бойы(ҚҚАӨХА) ауруханалық өлім құрылымы арасында өзінің жетекші рөлін сақтап келеді. Республикамыздың кейбір аймақтарында оның төмендейтін беталысы мүлдем байқалмайды. [1,2]. Қазақстан Республикасының жеке аймақтарындағы хирургиялық стационарларға осы патологиялардың озық емдеу тәсілдерін және инновациялық хирургиялық технологияларын енгізу арқылы өлім оқиғаларын төмендету өзекті мәселеле болып табылады.
Зерттеудің барысындаШымкент қаласы мен Түркістан облысының жеке аудандарында құрсақ қуысы ағзаларыныңөткір хирургиялық ауруларын инновациялық хирургиялық технологияларды қолдана отырып емдеу тиімділігін анықтадық.
Зерттеу материалдары мен әдістері.2000 -2017 жылдар аралығындаоблыстық клиникалық ауруханада, Туркестан орталық аудандық ауруханасында, Шымкент қалалық клиникалық жедел медициналық жәрдем ауруханасында құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық ауруларымен емделген 5125 пациенттің диагностикасы мен емдеу нәтижелерінің тиімділігін сараптадық.
Негізгі топқа диагностикалық және емдік мақсатта лапароскопия жасалған 3126 (61%) науқас, бақылау тобына әдепкі әдіспен операция жасалған 1999 (39%) науқас алынды. Оның барысында 4128 науқастың диагностикасы және едеу шараларының нәтижелері ретроспективтік әдіспен зерттеу жүзеге асырылды. Эндовидеохирургиялық (ЭВХ) тәсілдерді қолдану немесе қолданбау себептеріне қарай науқастарды екі топқа жіктедік. Негізгі топқа эндовидеохирургиялық диагностика мен операция жасалған 1660 пациент, ал бақылау тобына осы әдіспен дигностика мен операция жасалмаған 2468 пациенттер жатқызылды. Нозологияның түрлеріне байланысты науқастарды бөлу 1 кестеде көрсетілген. Олардың ішінде 16 жастан 92 жасқа дейінгі 2448 (47,8%) ерлер және 2677 (52,2%) әйелдер ар , ал олардың орташа жас шамасы 45±1,2 жылды құрады. Науқастардың ауру ағымының нұсқаларына, дәрілік және ашық эндовидеохирургиялық әдістерді қолдану көмегімен жасалған хирургиялық емнің нәтижелеріне қарай бастапқы айырмашылықтары ретроспективті жолмен зерттелді, әр түрлі топтағы науқастардың тағдырлары, сонымен қатар өмір сүру сапаларының көрсеткіштері проспективті жолмен қаралды ^Р-36).
|
Өткір құрсақ синдромы түрлерінің аталуы |
Шымкент қаласы |
Түркістан облысы |
Жалпы пациенттердің саны |
|||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Өткір панкреатит |
704 |
28,5 |
802 |
30,1 |
1506 |
29,3 |
|
Өткір аппендицит |
404 |
16,3 |
436 |
16,4 |
840 |
16,4 |
|
Өткір холецистит |
628 |
25,5 |
631 |
27,5 |
1259 |
24,5 |
|
Өткірішекөтімсіздігі |
175 |
7,09 |
188 |
7,07 |
363 |
7.08 |
|
Асқазан-ішек жолдарынан қан кету |
213 |
8,6 |
236 |
8,8 |
449 |
8,8 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Асқазан және он екі елі ішектің тесілген жарасы |
140 |
5,7 |
156 |
5,8 |
296 |
5,8 |
|
Қысылған жарық |
201 |
8,2 |
211 |
7,9 |
412 |
8.0 |
|
Қортынды |
2465 |
100,0 |
2660 |
100,0 |
5125 |
100 |
бойынша
'ік саны және пайыздық деңгейі, %)
ысы
Кесте 1 -
Әр жыл сайын орта есеппен 5680±123 науқас стационарлық ем қабылдады. Пациенттердің 68,4% организмінде қосымша патологиялар анықталды. Кейбір жағдайларда қосымша аурулары бар пациенттерге ЭВХ әдіспен емдеу шараларын қолданудан бас тартуға негіз болды. ЭВХ әдісін диагностикалық және емдік мақсатта қолданудың тиімділіктерін сараптау кезеңінде маңызды сипаттамасы бойынша салыстырылған бақылау топтарын құру арқылы стратифицирленген рандомизация қолданылды.
Пациенттерді тексеру бағдарламасы оларды операция алдында және ерте операциялық кезеңде, операциядан кейінгі қысқа мерзімдерде (2 ден 4 айға дейін) және операциядан кейінгі ұзақ мерзімдерде (1 жылдан 6 жылға дейін) өткізілетін сынақтардан түзелді. Диагностикалық және емдік шаралардың хаттамалары ресми құжаттардың талаптарына сай келді [6].
Науқастардыңжағдайларыоперацияғадейінжәнеоперацияда нкейін АРАСНЕ II, А8А шкаласы бойынша бағаланды.
Зерттеу нәтижелерін өңдеу үшін Ехсеl қолданбалы бағдарламасында жүзеге асырылған медициналықбиологиялық математикалық санақ шаралары қолданылды. Дискриптивті санақ элементтерінен басқа тірі қалу көрсеткіштерінің сараптамасы актуарлы әдіспен, корреляциялық талдау жүргізілді. Бірінші қатардағы қателіктердің арбитражды деңгейі болып 0,05 бірлік қабылданды.
Зерттеудің негізгі нәтижелері. Шымкент қаласы бойынша өткір хирургиялық аурулардың негізгі түрлерін статистикалық есептеуді бастаған сәттен бастап аяғы 1999 жылға дейінгі уақытта науқастардың абсолютті саны бойыншада, салыстырмалы саны бойынша да бірінші орында өткір аппендицит жайғасты. 2000 жылдан бастап қазіргі уақытқа дейін өткір аппендицитті екінші орынға ығыстырып алдыңғы орынға өткір панкреатит шықты.
Өткір холециститпен ауырған науқастар осы кезеңнің бәрінде үшінші орында тұрды. 1990 жылдан бастап асқазан және он екі елі ішек (ОЕІ) ойық жарасының асқынған түрлерімен ауырған науқастардың абсолютті және салыстырмалы саны екі есе(6,2 %-ға дейін) артқандығы байқалды. (2 кесте).
Кесте 2 Шымкент және Түркістан қалаларындағықұрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық патология түрлерінің жалпы науқас санына %
|
Өткір құрсақ синдромы түрлерінің аталуы |
Шымкент қ |
Туркестан к 2016ж. |
|
|
1999 ж. |
2016 ж. |
||
|
Өткір панкреатит |
20,10 |
41,70* |
24,00 |
|
Өткір аппендицит |
59,00 |
20,50* |
28,00 |
|
Өткір холецистит |
29,46 |
19,75* |
19,00 |
|
Қысылған жарық |
4,4 |
6,53 |
6,00 |
|
Асқазан-ішек жолдарынан қан кету |
4,69 |
5,30 |
11,00* |
|
Асқазан және он екі елі ішектің тесілген жарасы |
2,10 |
3,24 |
4,00 |
|
Өткір ішек өтімсіздігі |
2,4 |
2,99 |
8,00* |
|
Жалпы |
100,0 |
100,0 |
100,0 |
р < 0,05 (Манна-Уитни критериі).
Жарықтың қысылуымен ауырған науқастардың абсолютті санының жоғарылағанмен, 2000 жылдан бастап аталған ауру бойынша өлім көрсеткіштері біршама төмендегені байқалады [7]. Науқастардың операциядан кейінгі өлім себептерінің ауруханаға жату мерзіміне тәуелділігін сараптау кезінде аурудың барлық түрлеріне дерлік тән көрініс анықталды: науқастың ауруы басталған сәттен бастап ауруханаға түскен сәтіне дейінгі уақыттың ұзақ болуы операциядан кейінгі өлім деңгейінің күрт өсуіне себеп болады. (3 кесте).
|
Өткір құрсақ қуысы ағзалары ауруларының түрлерінің аталуы |
Ауруханаға кешіктіріліп жатқызылған пациенттердің операциядан кейінгі өлім көрсеткіші |
||
|
6 с дейін |
6-24 с |
24 с кейінгі |
|
|
Өткір аппендицит |
0,06 |
0,1 |
0,5* |
|
Қысылған жарық |
2,8 |
4,7* |
15,2* |
|
Өткір ішекөтімсіздігі |
5,8 |
8,0 |
14,8* |
|
Өткір холецистит |
2,7 |
2,9 |
6,7* |
|
Өткір панкреатит |
18,8 |
26,9 |
33,6* |
|
Асқазан және он екі елі ішектің тесілген жарасы |
2,2 |
5,2* |
21,6* |
|
Асқазан-ішек жолдарынан қан кету |
15,5 |
7,9 |
17,5 |
кейінгі кезеңдегі өлім
-2017гг.), %.
ханаға
жатқызылған
* р< 0,05 (Манна-Уитни критериі).
Кесте 3 -
Шымкент қаласы бойынша соңғы жылдары 2000 жылмен салыстырғында құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық ауруларымен ауруханаға кешігіп түскен науқастардың санының біршама (2 есеге) артуы алаңдатады. (4 кесте).
|
Өткіріш синдромы түрлерінің аталуы |
2000 ж. |
2015 ж.* |
2016 ж.* |
2017 ж.* |
|
Өткір ішек өтімсіздігі |
26,3 |
52,11 |
54,18 |
54,65 |
|
Өткір аппендицит |
20,8 |
41,59 |
44,19 |
45,04 |
|
Асқазан және он екі елі ішектің тесілген жарасы |
11,2 |
29,21 |
29,06 |
29,89 |
|
Асқазан-ішек жолдарынан қан кету |
36,0 |
56,43 |
62,43 |
64,82 |
|
Қысылған жарық |
21,2 |
38,3 |
40,79 |
38,11 |
|
Өткір холецистит |
39,3 |
60,21 |
58,74 |
61,29 |
|
Өткір панкреатит |
32,0 |
56,80 |
57,09 |
61,29 |
Кесте 4 Шымкент қаласындағы
24 сағатқа
%
жатқызылған
* р< 0,05 (Манна-Уитни критериі).
Дәл осындай, бірақ айқындылығы біршама төмен көрініс Түркістан қаласында да және осы облыс аумағында да да байқалады. Соңғы жылдары науқастардың ауруханаға ауру басталған сәттен бастап 24 сағат өткеннен кейін кешігіп түсуінің жиілігі төмендейтін емес. Барлық аурулар бойынша, жарықтың қысылуынан басқа, ауруханаға кешігіп түсу екі есеге және одан жоғарыға ұлғайған.
Барлық патологиялар ойынша егде және қарт жастағы науқастарда операциядан кейінгі өлімнің көрсеткіштерінің бірнеше рет жоғарылауы айқындалды. (5 кесте).
|
Өткір құрсақ синдромы түрлерінің аталуы |
Науқас жасы, операциядан кейінгі өлім (%) көрсеткіші |
Орташа деңгейі, алынған жастық топтар бойынша |
|||||
|
40 жасқадейі нгі |
41-50 Жас аралығында |
51-60 Жас аралығында |
61-70 Жас аралығында |
71-80 Жас аралығында |
80 жастанжоғ ары |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
Өткір аппендицит |
0,05 |
0,1 |
0,1 |
4,0* |
40,0* |
78,6* |
0,29* |
|
Өткір холецистит |
1,0 |
1,0 |
4,0 |
12,4* |
30,1* |
94,1* |
3,7* |
|
Өткір ішек өтімсіздігі |
1,0 |
7,0 |
8,0 |
10,1* |
18,2* |
78,9* |
9,7* |
|
Қысылған жарық |
0,8 |
1,0 |
3,5 |
13,9* |
23,0 |
94,9* |
8,8* |
'толық топ бойынша)
Кесте 5 Шымкент қаласы
інің жасына байланысты
кейінгі өлім
інің деңгейі, 2012-2016 ж.
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
Өткір панкреатит |
20,0 |
21,0 |
23,0 |
23,0 |
31,0* |
53,6* |
32,5* |
|
Асқазан және он екі елі ішектің тесілген жарасы |
2,6 |
4,7 |
5,2 |
10,0* |
26,6* |
83,1* |
8,1* |
|
Асқазан-ішек жолдарынан қан кету |
6,8 |
9,8 |
10,8 |
32,0* |
30,1* |
69,0* |
10,0* |
*р<0,05 (Манна-Уитни критериі) (60 жасқа дейінгі науқастармен салыстырмасы).
Бұл тұрғыдан алғанда өткір аппендицит, жарықтың қысылуы, өткір ішек өтімсіздігі және ойық жараның тесілуі айқынырақ көрінеді. Өткір панкреатит кезінде барлық топтарда өлім көрсеткіштері жоғары болғандықтан басқа ауруларға қарағанда ол көрсеткіштің қарт жаста жоғарылауы маңызды емес. Бұл орайда Шымкент қаласының ҚР бойынша «ең жас» қала екендігін және онда зейнеткерлік жастағы тұрғындар санының 10 %-дан аспайтындығы туралы айта кету керек.
Құрсақ қуысының өткір хирургиялық ауруларымен сырқаттанған науқастардың жас медианасын қараған кезде оның әртүрлі кезеңдерде әртүрлі аймақтарда 15-23 жылға (орта есеппен 19±3,3 жылға) ығысуы операциядан кейінгі өлім көрсеткіштерінің артуына ықпал ететіндігі көңіл аудартады. (6 кесте).
жасы бойынша
Кесте 6 Әр аймақтағы
|
Өткір құрсақ синдромы түрлерінің аталуы |
Шымкент |
Туркестан қ. |
Барлығы |
|||
|
1995-2006 |
2007-2016 |
1995-2006 |
2007-2016 |
1995-2006 |
2007-2016 |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Өткір аппендицит |
28,2±5,4 |
39,3±4,2 |
29±4 |
41±6* |
28,6±4,3 |
41±5 |
|
Өткір холецистит |
41±3,5 |
58±5,4* |
39±6,3 |
49±7,2* |
40±4,2 |
53,5±6,0 |
|
Өткір панкреатит |
42±6,2 |
58±4,2* |
38±3,2 |
56±6,2* |
41±5,2 |
56,2±4,4 |
|
Асқазан-ішек жолдарынан қан кету |
36±6,1 |
59±4,0* |
39±4,1 |
57±5,5* |
37,5±5,5 |
58,3±4,8 |
|
Асқазан және он екі елі ішектің тесілген жарасы |
34±7,2 |
58±5,3* |
29±6,7 |
51±1,2* |
31±6,8 |
56±3,2 |
|
Өткір ішек өтімсіздігі |
39±4,7 |
53±8,2* |
37±3,2 |
54±7,6* |
37±4,1 |
53,5±8,2 |
|
Қысылған жарық |
56±6,2 |
67±5,3* |
58±4,4 |
68±4,1* |
57±6,2 |
67,5±5,2 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Қортынды |
39±7,0 |
56±6,5* |
38, ±5,2 |
53,2±3,2* |
38,3±6,1 |
55,6±2,2 |
* р<0,05 (Стьюдента критериі).
Шымкентте 42±6,7 %, Түркістан қаласында 32,2±4,3 % және Түркістан облысында соматикалық асқынулары бар операциялық қауіпі жоғары науқастардың саны артты. Келесі өлім көрсеткішінің себептерідұрыс хирургиялық тәсіл, бәрінен бұрын дер кезінде оперативті емдеу (7 кесте).
Кесте 7 Шымкент қаласындағы іш қуысы ағзаларының өткір хирургиялық ауруларын ауруханаға жатқызылғаннан кейінгі операцияның жасалу мерзімі
|
Өткір құрсақ синдромы түрлерінің аталуы |
Операция уақыты |
Операция жасалғаны, % |
|||
|
2013 ж. |
2014 ж. |
2015 ж. |
2016 ж. |
||
|
Өткір аппендицит |
6 с дейін |
70,36 |
70,39 |
71,17 |
69,56 |
|
24 с кейінгі |
5,69 |
6,67 |
6,56 |
5,95 |
|
|
Өткірішекөтімсіздігі |
6 с дейін |
41,01 |
39,43 |
40,16 |
42,13 |
|
24 с кейінгі |
23,17 |
21,29 |
21,41 |
21,14 |
|
|
Қысылған жарық |
6 с дейін |
64,53 |
61,60 |
75,17 |
74,01 |
|
24 с кейінгі |
21,47 |
24,76 |
13,68 |
14,98 |
|
|
Асқазан және он екі елі ішектің тесілген жарасы |
6 с дейін |
78,39 |
77,38 |
79,12 |
82,75 |
|
24 с кейінгі |
12,80 |
11,87 |
10,90 |
6,68 |
|
|
Асқазан-ішек жолдарынан қан кету |
6 с дейін |
40,91 |
36,19 |
43,33 |
47,44 |
|
24 с кейінгі |
37,08 |
40,59 |
36,36 |
32,35 |
|
|
Өткір холецистит |
6 с дейін |
15,43 |
14,40 |
11,52 |
11,40 |
|
24 с кейінгі |
56,82 |
56,25 |
62,42 |
60,26 |
|
|
Өткір панкреатит |
6 с дейін |
27,91 |
22,03 |
26,92 |
25,48 |
|
24 с кейінгі |
44,33 |
53,36 |
45,19 |
49,81 |
|
|
Барлығы |
6 с дейін |
51,46 |
50,76 |
51,99 |
51,63 |
|
24 с кейінгі |
25,32 |
25,55 |
25,86 |
25,04 |
|
Құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық ауруларымен сырқаттанған науқастардың өлім жағдайына алып келетін негізгі себептерінің ішінде үлес салмағы үлкен қауіптілікке ауруханалық хирург дәрігерлерінің диагностика және емдеу барысында жасаған қателіктері кіреді (32-52 %). (8 кесте).
Кесте 8 Құрсақ қуысы ағзаларының өткір хирургиялық патологияларынан туындаған летальдық жағдайдың қалыптасуына алып куелетін қауіпті себептер (жалпы аурулар санына % (есептегенде)
|
Өлімсебепкерлері |
Шымкент |
Түркістан облысы |
Туркестан қаласы |
|
Ауруханаға кеш жатқызылғандардың ішіндегі: |
72,4 |
69.3 |
63,0 |
|
а) медициналық көмекке кеш қаралғандар |
|||
|
б) ауруханаға жатуға бас тартқандар |
65,9 |
55,4 |
53,3 |
|
в) хирургиялық емес бөлімшелерден кеш ауыстырылғандар |
|||
|
г) ауруханаға дейінгі кезеңдегі дәрігердің қателігі (амалы) |
1,7 |
4,2 |
2,1 |
|
1,0 |
2,1 |
3,2 |
|
|
3.8 |
4.3 |
4,4 |
|
|
Ауруханадағы дәрігердің операцияға кеш алуы, қателіктері |
20,4 |
25,6 |
26,1 |
|
Науқастың операциядан бас тартуы |
1,5 |
1,7 |
2,3 |
|
Хирургтың амалы мен техникалық қателігі |
11,8 |
12,1 |
18,0 |
|
Анестезиологиялық әдіснама кемістігі |
0,8 |
0,9 |
0,6 |
|
Операциядан кейінгі асқынулардың күрделігі |
23,2 |
33,9 |
27,0 |
|
Негізгі және қосалқы патологиялардың күрделілігі |
38,9 |
36,5 |
39,0 |
|
Толық емес емделуі |
3,3 |
4,3 |
3,0 |
|
Ятрогенді асқынулар |
1,7 |
1,9 |
1,6 |
Кейбір ауруларды емдеу барысында тәсілдерді өзгерту және жаңа технологияларды енгізу (диагностикалық және емдік эндоскопия және ЭВХ) негативті көріністердің жоғарылап тұрған кезеңінде өлім жағдайларының өсуін тежейді. Бұл өткір холециститке және өткір аппендицитке, сонымен қатар өткір панкреатит пен ойық жараның қансырауына да байланысты.
ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ
- RansonJ.H. Etiologica landprognostic factor sinhumanacute pancreatitis // Am J Gastroenterol. 1982 . №2(9). С. 633-639.
- Ranson J.H. The role of surgery in the management of acute pancreatitis // Ann. Surg. 1990. №4. С. 382-393.
- Widdison A.L, Norton S., Armstrong C.P. Open cholecystectoymy in the age of the laparoscope // Ann. R. Coll. Surg. Engl.. 1995. №4. С. 256-258.
- АпанасенкоБ.Г.,НохринС.П. Неудовлетворительные исходы острого холецистита как следствие ошибок на догоспитальном этапе // Сборник научных трудов. Новгород: 1988. С. 32-34.
- Аширов Б.О., Булешов М.А., Каусова Г.К., Жанабаев Н.С. Сравнительная оценка уровня летальности у больных пожилого возраста в связи с острыми хирургическими заолеваниями брюшной полости // Бюллетень врачей Республики Казахстан. №4. С. 4-9.