Бұл мақалаДа асқазанның және он екі елі ішектің ойық -жараларының жеДел қансырауының Диагностикасы және ем жүргізу кезіндегі эндоскопияны қолдану және оның нәтижелері баяндалады.
Өзектілігі. Гастроэнтеролог-дәрігерге емделуге келетін барлық науқастармен салыстырғанда асқазанның және он екі елі ішектің ойық -жаралары барлар 5-10 %-да кездеседі, олардың асқынуларынан болатын қансырау 15-20 %-да дамып, асқазан-ішек өзектерінің жедел түрде дамитын қансырауларының 55-85 %-ын (4,5,6) құрайды .
Қазіргі уақыттағы ғылымның жоғары дәрежеде дамуына, терапевтік және хирургиялық ем жүргізуге, анестезиология мен реаниматологияның жетістіктеріне қарамастан жоғарыда көрсетілген патологиялардың асқынуларынан болатын жалпы өлімнің 5-14 %-ын, операциядан кейінгілердің 5,7-35,7 %-ын құрап (1,2,3), бұл көрсеткіштердің әрі қарай төмендейтін түрлері жоқ.
Осы күнге дейін жедел түрде дамитын асқазан мен он екі елі ішектің шырышты қабатынан дамитын қансырауды ем жүргізуге бағытталған қалыптасқан әдіс жоқ. Қазіргі уақытқа дейін жоғарыда көрсетілген патологияларды консервативті ем жүргізудің орнына көбіне мәжбүрлі, шұғыл түрде операция жасалынуда. Белсенді бақылаудың кең таралған стратегиясы, дамып жатқан үдерістің динамикасын бағалаумен қатар, бақылаудан және консервативті емдеуден белсенді хирургиялық араласуларға көшуді анықтайтын айқын көрсеткіштер жоқ. Осыған байланысты жоғырыда көрсетілген патологиялардың емдік нәтижелері қанағаттанарлықтай емес.
Жалпы жағдайы ауыр науқастардың (жүректің ишемиялық ауруы, мидың қан айналымының жедел түрдегі бұзылыствры, щок, сепсис), сонымен қатар операциядан кейінгі кезеңдегі асқазан-ішек өзектерінің жоғары бөлімдерде жиі түрде дамитын патологиялардың бірі жедел түрдегі эрозивті- ойық-жарадан болатын қансыраулар (1,2,7) жылдан жылға көбеюде. Кейбір уақыттарда жедел түрдегі эрозивті-ойық-жарадан болатын қансыраулар жарақаттардан, күйіктерден және операциялық шаралардың салдарынан да дами бастайды. Патологоанатомиялық тексерістерде жандандыру бөлімінде терапия қабылдап жатқан науқастардың 50-100 %-да жедел түрдегі дамыған жаралар 24 %-да анықталады.
Реаниамиция және жандандыру бөлімінде асқазан-ішек өзектерінде пайда болған жедел жаралардың асқынуларынан қайтыс болған науқастардың жиілігі 80 %- дейін жетеді (1,2,7).
Асқазанан және он екі елі ішек ойық -жарасының жедел қанысырауын анықтау мен ем жүргізу кезіндегі эндоскопияны қолданудың маңызы өте зор. Соған
қарамастан, эндоскопияны қолдану жөнінде кейбір
қайшылық мәселелер: қансырау көзін анықтаудың
спецификалық әдісі, қансыраудың саны мен орналасуы, оны тоқтатудың оңтайлы әдісі, рецидив дамуын болжау,
науқастың жасына байланысты оның жалпы жағдайының дәрежесі және полиағзалық дисфункцияларды анықтау жөніндегі мәліметтер.
Қолданылған материалдар мен әдістер. 2000-2017 жылдар аралығында Алматы облыстық көп салалы клиникалық ауруханасында асқазанан және он екі елі ішек ойық-жарасының жедел қанысырауымен түсіп, емделген 234 науқастарға ретроспективті түрде талдау жүргізілді. Науқастардың құрамы бойынша: ер кісілер -178 (76 %), әйелдер- 56 (24%) емделді. Олардың ішінде жастары 60-тан асқандары 133 (57 %) болды. Жедел ойық-жаралардың орналасуы бойынша: 159 (70 %) асқазанда, 85 (30 %) он екі елі ішекте дамығаны анықталды. Бір мезеттегі асқазан мен он екі елі ішектегі жедел түрде дамыған ойық-жаралар -101 (57 %) құрады. 122 (52 %) науқас клиникаға жедел жәрдем көрсету мәшинесімен жеткізілгені, басқа 112 (48 %) науқастар стационардың әртүрлі бөлімшелерінде ем қабылдағаны туралы анамнез жинағанда анықталды.
Жоғарыда көрсетілген патологияларды ескере отырып қазіргі уақытта Алматы облыстық көп салалы клиникалық ауруханасында емдік- диагностикалық шараларды орындауға бағытталған тәулік бойы қызмет көрсететін жедел эндоскопиялық кезекшілік ұйымдастырылған.
Қансыраудың белсенділігін және гемостаз орындалу дәрежесін анықтау үшін Forrest (1976) жіктемесі қолданылды. Сол бойынша:
Forrest I: белсенді түрдегі қансырау 36 (15,4 %),
Forrest I a: шапшып ағатын, артериялық қансырау 12 (5,1 %), Forrest b: веналық, паренхиматоздық қансырау 14 (6 %), Forrest ІІ:қансыраулың тоқтап қалған белгілерімен 73 (31 %),
Forrest II a: ойық -жараның түбіндегі қан тамырында тромб пайда болған 35 (15 %),
Forrest II b: жабысып қалған тромб немесе қан ұйымасымен 31 (13,2 %)
Forrest II c: ойық-жараның түбінде геморрагиялық қан сіңумен 7 (3 %),
Forrest III: эндоскопиялық қансырау белгілері жоқ, ойық- жараның түбі таза, визуалды түрде мелена бар екендігін білдіретін белгілері анықталмаған 125 (53,4 %) науқастар болды.
Жинақталған материалдар бойынша жедел түрде дамыған ойық-жараның даму себебтеріне байланысты барлық науқастар үш топқа бөлінді (№ 1 кесте).
Бірінші топтың - 122 (52 %) науқастары. Ульцерогендік әсері бар дәрілік препараттар (стероидтар, стероидқа жатпайтын қабынуға қарсы әсер ететіндер, антикоагулянттар, дезагреганттар және т.б.), ішімдік және басқа да улы әсері бар заттар қабылдағандар.
Екінші топтың-40 (17 %) науқастары. Жедел немесе созымлмалы соматикалық, әсіресе-қан тамырлары айналымының бұзылыстарымен ауыратын науқастардағы пайда болған қансыраулар.
Үшінші топтың -73 (31 %) науқастары. Реанимация және интенсивті терапияда емделіп жатқан науқастардың стресстен, операциядан кейінгі кезеңде, ағзаларының дисфункциясына байланысты себептерден пайда болған қансырау.
Кесте 1 - Асқазанның және он екі елі ішектің жедел түрде дамыған қансырауының себептері бойынша
|
АУРУДЫҢ ТҮРЛЕРІ |
I-топ |
II-топ |
III-топ |
|
1.Жүректің ишемиялық аурулар |
31(25,4%) |
9(22,5%) |
|
|
2.Цереброваскулярлық аурулар |
11(9%) |
4(10%) |
|
|
3.Жүйелік (скелеродермия, ревматизм және т.б.) аурулар |
6(4,9%) |
2(5%) |
|
|
4.Тамырлар патологисы |
10(8,2%) |
2(5%) |
|
|
5.Бауыр циррозы және бауыр қызметінің жетіспеушілігі |
6(4,9%) |
6(15%) |
|
|
6.Қант диабеті |
5(4,1%) |
3(7,5%) |
|
|
7.Созылмалы өкпе аурулары |
8(6,6%) |
4(10%) |
|
|
8. Суықтағаннан пайда болған аурулар |
14(11,5%) |
||
|
9. Созылмалы бүйрек қызметінің жеткіліксіздігі |
5(4,1%) |
10(25%) |
|
|
10.Ішімдік қабылдау және сонымен улану |
24(20%) |
||
|
11. Бас сүйегіне және омыртқаға жасалынған операциялар |
20(27,8%) |
||
|
12. Құрсақ қуысына жасалынған операциялар |
18(23,6%) |
||
|
13.Кеуде қуысына жасалынған операциялар |
9(12,5%) |
||
|
14.Сүйекке және буынға жасалынған операциялар |
15(26,4%) |
||
|
15 Күйіктер |
11(15,3%) |
||
|
Барлығы |
122 |
40 |
73 |
Бақылаудың нәтижелері. Талдаудың нәтижесінде көбінесе стационардағы жедел түрде дамыған ойық- жаралар, көптеген ағзалардың қызметтерінің жеткіліксіздігінің синдромымен және созылмалы аурулардың декомпенсациясысына байланысты дамитындығы анықталды. Біздің бақылауымызда болған 134 (57%) науқастарда жедел түрде дамыған ойық-жаралар терапевтік немесе неврологиялық патологиялардың декомпенсациясына және полиағзалық жеткіліксіздігінің II -III дәрежелік салдарынан пайда болғандығы анықталып, APACHE -15, MODS -8 балдық көрсеткішке тең келеді. 211 (90%) науқаста қосалқы аурулардың бірлескен екі және одан да жиі патологиялары бар екендігі анықталды. I-II топтардағы науқастарда жиі түрде жүректің ишемиялық ауруларымен-40 (24,5%), өкпенің созылмалы бейспейфикалық аурулары-12 (7,4%), суықтағаннан пайда болған аурулар-18 (11,1%), бауыр циррозы және бауыр қызметінің жеткіліксіздігмен-12(7,4%), бүйректің
созылмалы аурулары-15 (9,3%), цереброваскулярлы аурулар-15(9,3%), тамыр аурулары-12 (7,4%) анықталды. Сонымен қатар, бұл топтарда 24(15%) жедел түрде дамыған ойық-жаралардың асқынуынан пайда болған қансырау ішімдікпен жиі әуестенетін адамдарда кездесетіндігі белгілі болды. I-II топтардағы 161 (69%) науқастың жасы 65 -тен жоғары болып, оларда жедел түрде дамыған ойық- жаралардың дамуының себептері әртүрлі соматикалық аурулар мен тәулігіне екі және одан да көп дәрілік препараттар, ереже бойынша, дезагреганттар (аспирин, антикоагулянттар, стероидқа жатпайтын қабынуға қарсы эсер ететін препараттар) қабылдағандары анықталды. III топтағы 62 (85%) науқаста операциядан кейінгі кезеңде және 11 (15%) науқаста күйіктің әсерінен пайда болған ойық-жаралардың асқазан ішек қансыраулары сияқты асқынуларыдың пайда болғандығы белгілі болы. Осы топтағы асқазан- ішектің ойық-жаралары операциядан немесе күйіктен кейінгі кезеңде үшінші-сегізінші күнде жедел түрде пайда болғандығы анықталды.
Сонымен бірге, операциядан кейінгі кезеңде асқынуға және ағзалық дисфункциясының әрі қарай дамуына байланысты төменде көрсетілген патологияларда ойық-жара пайда болды:
- ұзақ уақыт бойы жасанды тыныс алдырту (48 сағаттан ұзақ) -11,
- ДВС-синдром -12,
- полиағзалық дисфункция, коагулопатия (ПОН II-III)-21,
- екі сағаттан ұзақ уақыттағы артериялық гипотензия және шок-18
- гликокортикоидтармен емделгендер -6,
- ішімдікке салынғандар-5 науқастар.
Жедел дамыған ойық-жаралардың асқынуларынан пайда болып жатқан қансырауға диагноз қоюдың қиындығының себебтерінң қатарына жатқызуға болады: 169 (72,5%) науқастарда асқазан-ішек өзегіне ағып жатқан қансыраудың клиникасының байқалмағандығы, қансырау жасырын түрде дамып жатқандығынан диагноз
Кесте 2
гемодинамикалық бұзылыстар немесе лабораториялық талдауда эритроциттердің, гемоглобиннің және гематокриттің көрсеткіштерінің төмендеуіне байланысты анықталды.
Жедел түрде дамыған ойық-жаралардың диагнозы қанның талдауларына, клиникасының белгілеріне, ең негізгісі фиброгастродуодено-скопияның (ФЭГД) көрсеткішіне, сонымен қатар шырышты қабықтың морфологиялық зерттеулеріне байланысты қойылды. Ұзақ уақыт ФЭГД орындау барысында жедел ойық-жараның түрі, жиілігі, көлемі, орналасу аймағы анықталды. Белсенді түрдегі қансыраудың клиникасы жасырын түрде болған кезде, егер науқастың жағдайы ФЭГД орындауды көтеретін болса, онда асқазанда қатерлі ісік дамып жатқан болуы мүмкін деген болжаммен жараның түбінен гистологиялық тексеріске биопсия алынды.
Асқазан-ішектегі жедел дамыған ойық-жараның қансырауының эндоскопиялық қайталанатын түріне бір немесе бірнеше жаралардан біріншілік эндоскопиялық тексерістегі белсенді қансыраудың (F-Ia, F-IB) түрлері, қансыраудың кезкелген дәрежесі немесе анемия жатқызылды, соған байланысты біздің бақылауымызда 36 (15,4%) науқас болды.
Біздің бақылауымызда болған 234 науқастың 19-на (8,1%) эндоскопиялық әдіспен ойық-жараның көлемін анықтау мүмкін болмады. Солардың ішінде 19 науқастың 14-де ойық-жара түгелімен қанның ұйыма-сымен жабылып қалғаны белгілі болды. 12 науқаста ойықжараның шеттері ғана анықталды.
Сонымен, эндоскопиялық әдіспен ойық-жаралардың 91,9% анықтауға мүмкіндік болды.
Ойық-жараға ем жүргізу мақсатында спиртновокаин қоспасын 1:10 қатынаста 10-40 мл мөлшерде 25науқасқа периульцероздық аймаққа енгізілді, 11 науқасқа
қансырауды тоқтату үшін кешенді түрде, яғни иньекциялық және термиялық әдістер қосарланған түрінде қолданылды. Біріншілік эндоскопиялық гемостаз жүргізудің нәтижесінде 36 науқаста белсенді түрдегі қансырау түпкілікті түрде тоқтатылды. 8 науқаста емдік мақсаттаға эндоскопиялық әдіспен тоқтатылған қансырау 12-72 сағаттан кейін қайтадан қансырау басталды. Бұл науқастарға шұғыл түрде операция жасалынды. Науқастардың жалпы ауыр дәрежелік жағдайларын және жедел түрде дамыған ойық-жараны ескеріп, оларға минималды түрде хирургиялық шаралар қолданылды: 4 науқасқа - жараға тігіс салып және гастростомия орындалды. Басқа науқастарға-жараға тігіс салып, сонымен бірге дуаденотомия жасалынды. Жедел түрде дамыған ойық-жараның қансыраумен асқынуларына жүргізілген емнің түрлері №2 кестеде көрсетілуде.
|
Қансырау көрсеткіші |
Эндоскопиялық гемостаз әдістері |
Барлық науқас |
||
|
Спирт-ново-каиндік қоршау |
Диатермокоагуляция (ДТК) |
Спирт-ново-каиндік қор-шау +ДТК |
||
|
F-Ia |
4 |
2 |
7 |
13 |
|
F-Ib |
9 |
4 |
4 |
17 |
|
F-IIa |
14 |
6 |
- |
20 |
|
F-IIb |
9 |
4 |
- |
13 |
|
Барлығы |
36 |
16 |
11 |
63 |
F-Ia,F-Ib көрсеткіштері бойынша эндогемостаз- диатермокоагуляция 28 (77,8%) науқаста қансырауды түпкілікті тоқтатты.
Айта кету қажет, 73 науқаста қансыраудың тоқтап қалған түрі орташа немесе ауыр қансырау немесе анемия (F-Iia. F- IIb.F-IIc) болғандығы анықталды. Бұл топтағы науқастардың 23-ші (29,5%) эндоскопиялық әдіспен қансырауды тоқтатуды қажет етті, соған байланысты оларға спирт -новокаиндік қоршау, 10-на (3,7%) - диатермокоагуляция, басқа 40 (70,5%) - эндоскопия кезінде асқазанды суық сумен және эпсилон-амин -капрон қышқылымен шаю жүргізілді. Осы топтағы 14 (19,2%) науқаста қансырау қайталанып, екінші рет эндоскопиялық ем, қалған 8-не шұғыл түрде операция жасалынды. Соның ішінде 5-не асқазанға резекция жасалынып, 3-не жараға тігіс салынды. 15 науқаста қансыраудың тоқтап қалған түрінде эндоскопиялық ем жақсы нәтиже берді. №2 кестеде көрсетілгендей, 63 науқасқа орындалған эндоскопиялық емнің 47-де (74,6%) қансырау тоқтатылды.
Қалған 125 науқастар клиникалық көріністеріне байланысты F-III топқа жатқызылып (жараның түбі таза, визуалды анық түрде меленаның белгілері жоқ), бірақ асқазан-ішек қансырауының қайталануынан анық түрдегі анемияның дамуының себептерінен бесеуіне эндоскопиялық гемостаз, қансыраудың жалғасуын тоқтату үшін бір науқасқа операция жасалында (асқазанға резекция).
Қансырау қауіптілігі жоғары (F-I, F-II) топтағы науқастарға эндоскопиялық бақылау, біріншілік тексерістен кейін гемостазды анықтау үшін 1-7тәулікте ФЭГДС және науқас стационардан шығар алдында қайтадан эндоскопия орындалды. ФЭГДС қайталап орындау барысында гемостаздың сапасы, қайталанатын қансырау қауіптілігіне баға беріліп, жоғарыда көрсетілген әдістермен қансыраудың алдын-алу үшін шаралар қолданылды.
Қансыраудың дәрежесіне және ауырлығына байланысты барлық науқастарға эндоскопиялық және хирургиялық еммен қатар консервативтік ем жалғастырылды, оның құрамына ойықжараға қарсы (ингибиторлар, Н- блокаторлар, антацидтер және т.б.), инфузия, гемостимуляциялық және гемостатикалық ем жүргізілді. Жедел түрдегі ойық-жараның асқынып қансырау даму кезінде орындалған емнің нәтижесін талқылау барысында асқазан-ішек қансырауының қайталануы ғана емес, негізгі ауруға жүргізілген емде есепке алынды. I-II топтардағы ойық-жараның дамуына жанама түрде себеп болған полиағзалық қызмет жеткіліксіздігі, дәрілік этиология және ішімдікке салынған (162) науқастардың 17 (10,5%) қайтыс болды. Қайтыс болған науқастардың он екісінің өліміне ағзалық қызметтің жеткіліксіздігінің әрі қарай прогрессивті түрде дамуы, бесеуіне-асқазанішек қансырауының қайталануы себепкер болды.
Операциядан кейін дамыған ойық-жарасы бар науқастардың (III топ ) өлім-жітіміне орындалған операция немесе содан пайда болған асқынулардың салдарынан қансыраудың дамуына себеп болғандығына байланысты талдау жасалынбады.
Асқазан және он екі елі ішекте дамыған жедел ойық- жарасының қансыраумен асқынуына байланысты 17 науқасқа шұғыл түрде операция жасаынып, операциядан кейінгі кезеңде сегізі (47%) қайтыс болды.
Қорытындыы.
- Асқазанан және он екі елі ішек ойық-жарасының жедел қанысырауын анықтау мен ем жүргізу мәселесі өзінің өзектілігін жойған жоқ. Себебі бұл үдеріс әртүрлі патологиялармен байланыста болып, энтералды синдром полиағзалық жеткіліксіздігінің бір компоненті болып есептелінеді.
- Асқазанан және он екі елі ішектің жедел ойық-жарасының қанысырауын анықтау кезінде орындалатын ФЭГДС рөлі өте зор. Себебі осы әдіс арқылы жоғарыда көрсетілген патологияның орналасу аймағын, түрін және дәрежесі туралы нақты мәліметтер береді. Біздің зерттеулеріміз бойынша қансыраудың көзі 100%-да, жараның көлемі -92% -да анықтауға мүмкіндік берді.
- Сонымен қатар эндоскопиялық тексеріс қансыраудың қайталануы туралы болжам жасауға мүмкіндік береді. Осы тексеру әдісі қансыраудың қайталану мүмкіндігі ойық- жараның көлеміне, жиілігіне, оның орналасуына және Форрест көрсеткішіне байланысты екенін анықтауға мүмкіндік береді.
- F-Ia, F-Ib тобындағы белсенді түрдегі және F-IIa, F-IIb тоқталынып қалған қансырауда, сонымен қатар қосалқы патологиялары бар және полиағзалық жеткіліксіздіктің салдарына жедел түрде дамыған жараның қансырауына байланысты орындалған эндогемостаз 75 % нәтиже берді, 25% эндогемостаз қайтара жасалынды немесе оперативті ем қолданылды.
- Асқазан және он екі елі ішек ойық-жарасының жедел қансырауында шұғыл түрдегі операциялық шаралар аз көлемде яғни жараға тігіс салумен шектелуі қажет.
ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ
- Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастродуоденаль-ные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. - М.: 2004. - 185 с.
- Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Оганесян Е.А., Базаров А.С., Черниенко Л.Ю. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. РАСХИ, Методические рекомендации. - М.: 2004. - 18 с.
- Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // J.Cons. med. - 2002. - №2. - Р. 33-39.
- Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н., Шульгин В.Л. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта: Учебное пособие. - СПб.: изд.-во С.-Петерб. ун-та, 2004. - 96 с.
- Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Руководство для врачей. - М.: Медицинская книга, 2000. - 378 с.
- Kantorova I., Svoboda P., Scheer P., et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial // Hepatogastroenterology. - 2004. - V. 51, №57. - P. 757-761.
- Lasky M.R., Metzler M.H., Phillips J.O. A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant gastrointestinal bleeding from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients // J. Trauma. - 1998. - Vol. 44(3). - Р. 527-533.