Ерте неонаталді өлім мен бедеулікке не себеп болды (клиникалық жағдай)

Ұрық және жаңа туылған нәресте патологиясында құрсақ ішілік инфекция маңызды орын алады.Бұл көптеген елдерде - мемлекеттік мәселе, өйткені қоғам құрсақішілік инфицирленген жаңа туған нәрестелерді емдеуге, зерттеуге көптеген қаражат жұмсайды. Әлем бойынша іштен өлі туу көрсеткіші 14.9-16.8 %-ға жетеді , ал ерте неонеаталды кезеңде шетінегендер саны 5,3 - 27,4% аралығында тербеледі. Өлі туылу және баланың ерте кезеңде өлім себебінің ішінде құрсақішілік инфекцияның үлесі 40%- ды алады. [1].

Кіріспе.

Қоздырғыштың әртүрлілігіне немесе құрсақішілік инфекция шақыру қабілетіне қарамай, көптеген инфекциялық-қабынулық аурулар жүктілік кезінде ортақ мән алады. Біріншіден,бұл субклиникалық немесе латентті ағым. Жедел инфекциялық үрдіс оңай диагностикаланады , өз уақытында этиотропты,антибактериялық және симптоматикалық ем тағайындалады.Ал латентті инфекцияның диагностикасы қиын, арнайы зертханалық құрал-жабдықтар керек болады, өйткені ауру микроорганизмдердің жасушаішілік белсенсіз түрде жатуы мүмкін. [1].

Құрсақішілік инфекцияның клиникалық көрініс беруі келесі факторларға байланысты: қоздырғыштың түріне , вируленттілігіне, сандық көрсеткішіне, жүкті әйел организміне ену жолдарына, организнің иммунологиялық реактивтілігінің дәрежесіне, жұғу кезіндегі гестациялық мерзіміне. Құрсақішілік инфекцияның клиникалық симптомдарының арасында ең ақпараттысы олар: қағанақ суының көптігі немесе керісінше су аздықта, ұрықта тұрақты тахикардияның болуы, ұрықтың құрсақішілік дамуының тежелуімен көрініс береді.

Құрсақішілік инфекция сипатталады:патологияның полиэтиологиялылығымен;антенаталды диагностиканың қиындығымен;инфекциялық агенттің ұрыққа көпфакторлы әсерімен (спецификалық жәнеспецификалық емес);ананың инфекционды-қабынулық ауруының ауырлығымен ұрықтың зақымдалу дәрежесінің арасында анық арақатынастылық болмауы. Ұрықтың құрсақішілік індет жұқтыруы кей кезде клиникалық көрініс бермейдіжәне әр кез құрсақішілік инфекцияның дамуын шақыра бермейді, өйткені құрсақішілік инфекция әр кез пиодермия , коньюктивит, отит, пневмония, сепсис секілді әр түрлі клиникалық көрініспен сипатталады.

Клиникалық жағдайды сипаттау.

Жүкті әйел М., 36 жас, Алматы қаласының №5 перзентханасына жедел жәрдем бригадасымен сағат 06:10 да жеткізілді. Шағымдары: ішінің төменгі бөлігінде ұзақтығы 1 сағат болған тартып ауру сезімі. Қабылдау бөлімінде келесі диагноз қойылды: Жүктілік 39 апта + 3 күн. Жалған толғақтар. Резус теріс қан факторы антидене титрі жоқ. Үлкен жастағы алғашқы босанушы. Асқынған гинекологиялық анамнез (7 жылдық бедеулік).

Науқас анамнезінен. Жүктіліктің мерзімін жатырдың эндометриозымен қоса қабынулық өзгерістермен өткізген.

Науқас көп тұмауратқан. Кіші жамбас мүшелерінің созылмалы ауруларына байланысты 9 жыл арасында бірнеше рет антибактериялық, гормоналді ем: овуляцияны стимулдеуші препарат кломифен қабылдаған. Біріншілік бедеулікке байланысты 2-3 жыл бейдәстүрлі әдістермен емделген , қытай елінен дәрі алдырып қабылдаған,сонымен қатар қазақша ем жүргізілген . Жүргізілген консервативті емнің әсері болмаған соң гистероскопия және диагностикалықлапароскопия жүргізілген. Гистероскопия кезінде эндометрия полиптері жәнеэндометриоз ошақтары анықталған, соған байланысты полипэктомия және эндометриоз ошақтарының коагуляциясы жүргізілді (жүргізілген зерттеулер және манипуляцияның көлемі жайында құжаттық мәліметтер жоқ).

Осы жүктілік кенеттен болған. Жүктіліктің 10 апталығы кезінде жүктілік тізіміне тіркелді.

Жүктіліктің 12- аптасында дене қызуы 38С қа дейін көтерілді, жүрек айну, құсу, осыған байланысты науқас жедел жәрдем бригадасымен перзентханаға жеткізілді. Перзентхананың патология бөліміне мына диагнозбен ем алды: Жүктілік 12 апта. Ерте токсикоз орташа дәрежесі. Үлкен жастағы алғашқы босанушы. «Жүктілердің құсуы»бойыншаклиникалық хаттамамен зерттеу және ем жүргізілді, ем курсының аяқталуына байланысты қанағаттанарлық жағдайда үйіне шығарылды.

Жүктіліктің 13 апталығында генетикалық тексерілді - биохимиялық скрининг қорытындысы бойынша Даун синдромына қауіп жоғары. Диагнозы: жүктілік 13 аптажәне 5 күн. Биохимиялық маркерлерге байланысты ТБДА. Хромосомды патологияны тізімнен алып тастау үшін хорионды биопсия ұсынылды,бірақ науқас бас тартты.

Жүктіліктің 20-21-аптасында жүргізілген, екінші биохимиялық скрининг қорытындысы бойынша хромосомалық аномалияларды қайта тексеруге жолданды, биохимиялық маркерлердің көрсеткіші бойынша Даун синдромының қауіпі жоғары, қайта тексерілу генетикпен ұсынылды. Хромосомалық бұзылыстың маркерлері анықталмады. Инвазивті пренаталды диагностика жүргізілуінен науқас бас тартты.

Антенаталды кезеңде 3 реттік жалпы қан талдауы жүргізілді (1-сурет). Жүктіліктің барлық кезеңінде жүргізілген жалпы қан анализінің қорытындысы бойынша қабыну үрдісінің гематологиялық белгілері анықталды - 16- аптада лейкоциттер 11,9х109; 24-аптада лейкоциттер 18,4 х 109, 29-аптада лейкоциттер 17 х 109. Осыған қарамай қабыну үрдісінің клиникалық белгілері күзетілмеді. Қабыну үрдісінің гематологиялық белгілерін ескере отырып,БМСЖ дәрігеріқоздырғышты және қабыну үрдісінің локализациясын анықтауға бағытталған тексеру әдістерін жүргізу керек еді. Қабыну үрдісінің клиникалық көрінісі болмауы, қабыну үрдісінің гематологиялық белгілері біріншілік баяу дамушы қабыну үрдісі бар екенінен немесе персистерлеуші инфекция белсенуінен дәлел береді .

Жүктіліктің I,II,III триместрде жүргізілген УДЗ қорытындысы бойынша патологиялық ауытқу анықталмады. Кесар тілігі отасы жасалуынан алдын жүргізілген УДЗ: Бала жолдасы жатырдың алдыңғы қабырғасында орналасқан Шдәрежелі даму. Бала қағанақ суы орташа көлемді. Жүктілік 38 апта және 6 күн. ПМП 3400±200 гр.

Жүктіліктің 38- аптасындағы ұрықтың КТГ көрсеткіштері қалыпты,ұрықтың жүрек соғысы 126-154 рет мин.

Жүктіліктің 39 апта және 3 күндігіне, алғаш туушы әйелдің 37 жастығына, анамнезінде 7 жыл бедеулік болғанына байланысты жоспарланған түрдегі кесар тілігі отасы жасалынды. 3- минутта тірі, жетілген, жынысы ер, салмағы

3013 грамм, бой ұзындығ 52 см , Агар шкаласы бойынша 7-8 баллға бағаланған бала шығарылды. Кіші жамбас мүшелерінің ревизиясы кезінде жатырдың артқы қабырғасы біркелкі емес құрылымды , қабыну белгілерімен гиперемирленгені анықталды. Жатырдың артқы қабырғасының қалыңдығы 0,2 см до 2 см аралығынды , яғни,жатыр қабырғасының жұқару аймақтары анықталған. Жатырдың қабырғасының артқы жоғарғы үштен бірінде дефект анықталды ( 2 жерде ) диаметрі 5х3 см және 1х2,5 см , шұңқырланған түрдегі десероздалған аймақ , етті қабат дефектімен анықталды, бірақ жатыр қуысына жақын жұқа қабыршақты ошақ анықталды, ішінде ескі қан ұйындысы, қысып қарағанда қоңыр бөліндіанықталды, бұл құбылыс

 

алдында жүргізілген полипэктомиямен және эндометриоз ошақтарының коагуляциясымен байланысты болуы мүмкін. Қан кетуі немесе жыртылу қаупі жоғары аймақтарға бөлек викрилді тігіс жасалынды.Жатырдың жиырылғанын, тығыздығын, атония белгілері жоқтығын есепке алып консилиуммен, гистерэктомия жүргізуге көрсеткіштер жоқ деп шешім қабылданды. Қосалқы аймағында екі жақта да көктамыр варикозды кеңеюі анықталды. Жалпы қансырау 500 мл.

Әдеби көздердегі мәліметтер бойыншаклиникалық жағдайды сипаттау,жатырдың десероздалу аймағы жиі кездеседі. Жатыр мойнының эрозиясына байланысты жатыр мойнының диатермокоагуляциясынан кейін жатырдың өзгерістерінің бірнеше варианты жазылған.

Отадан кейінгі кезең асқынусыз өтті. Антибактериалды ем тағайындалды ,цефазолинмен1 граммнан күніне 2 рет, гентамицин 240 мг т/і; тромботикалық асқынудың алдын алу клексанмен 0,4 п/к ота жасалынғаннан 12 сағат соң. Науқас 5- тәулікте қанағаттанарлық жағдайда шығарылды. Физикалық дамымау белгілеріне байланысты, туылған соң жаңа туылған нәресте неонатологтар қарауында болды.Екінші тәуліктің соңына қарай баланың жағдайы күрт ауырлады, себебі төмендегі неврологиялық өзгерістер анықталды: ОЖЖ -нің жоғары дәрежеде қозуы, құрысулық дайындық, осыған байланысты жаңа туған нәресте интенсивті терапия бөлімінің палатасына өткізілді және өкпенің жалған желденуі және комплексті интенсивті терапия жүргізілді.

Кеуде қуысының мүшелерінің ренгенографиясының мәліметтеріне байланысты өмірінің екінші күнінде феталды сұйықтықтың ұсталып қалуы белгілері, құрсақішілік пневмония, кардиомегалия анықталды. Кейінше интоксикация симптомдары қосылды, ТШҚҰ синдром.

Нейросонография мәліметтеріне байланысты перивентрикулярлық аймақта гипоксиялық-ишемиялық өзгерістер байқалды. Стриарлық васкулопатия.Қарыншаішілік қан кетудің 1-дәрежесі. Билатералды бүйірлік қарыншалардың алдыңғы мүйіздерінің дилятациясы.

Төмендегі интенсивті ем жүргізілді: ӨЖЖ, амриК, инфузионды ем (глюкоза 10% компоненттерімен), дофамин, иммунокоррекция мақсатында пентаглобин, антибактериалды ем (ампициллин, цеф3, гентамицин,3- тәулікте антибиотик ауыстырылды: препенем ,ванкоген), 3 реттік лейкофильтрленген жаңа тоңазытылған сары су құйылды. Интенсивті комплексті терапия жүргізілгеніне қарамай бала 7 тәулік 5 сағат өмір сүріп шетінеп кетті. Патолого-анатомиялық зерттеулердің қорытындысы: Құрсақішілік герпесвирустық инфекция : ошақтық серозды лептоменингит, мидың жұмсақ қабығының эндотелиінің ошақтық пролиферациясы , ісінген нейтроцит және глиоциттердің ядроларында базофильді қосылу, ми тамырларының эндотелиоциттерінің ядроларының гиперхромиясы; катаральді-десквамативті серозді-іріңді трахеит, трахея эпителиоциттерінің ядросының гиперхромиясы; серозді-десквамотивті, ошақтық-өзара қосылған іріңді пневмония, гепатоциттердің аралас дистрофиясы, гепатоцит ядроларының васкуолизациясы , ошақтық серозды гепатит;кардиомиоциттердің вакуолды дистрофиясы, бүйрек өзекшелерінің эпителиінің майда ошақтық некрозы.

Қортынды.

Әдеби мәліметтер бойынша төмендегілер анықталды, жүктілік кезінде латентті герпесвирусты инфекцияның белсенуі және эндогенге сезімталдылықтың артуы жүреді. Инфекция жиі ұрықты жүктіліктің І триместрінде зақымдайды, яғни органогенез кезеңінде,сондықтан кейде ұрық дамуының ақауы болады. Егер түсік болмаса , гидроцефалия, микрофтальмия болады , өйткені герпесвирусты инфекция плацентаға ену қабілетіне енеді. Вирустың құрсақішілік берілуін көптеген авторлар дәлелдеген, өйткені бұл вирус даму ақауы бар емшектегі балаларда анықталған (ерте даму ақауына негізделген).

Кей авторлар герпесвирусты инфекция тек қана туа пайда болған болады деп санайды, өйткені жұғу тек құрсақішілік болады. Көптеген әйелдер вирусты жүктілік кезінде жұқтырып алады немесе қайта белсендіріп алады және кей әйелдерде ғана, жедел кезеңінде ұрыққа берілген.Ұрықта жалпы герпесвирусты инфекция жиі біріншілік аналық инфекциядан соң болады.

Бірақ вирусологиялық және серологиялық әдістерді қолдануға байланысты бұл пікір қайта қаралды , сонымен қатар егер инфекция трансплацентарлы жолмен берілсе арттырылған герпесвирусты инфекция деп аталатын болды. Бұл вирус көп жағдайда симптомсыз ауру шақырады деп белгіленді. Бұл аурудың 3 түрін ажыратады: латентті , субклиникалық жәнесозылмалы. Науқастарда қабыну кезінде герпесвирусты инфекцияға күдік тек патогенді микрофлора анықталмағанда және қабынуға қарсы ем соның ішінде антибиотикалық ем әсерсіз болса тууы мүмкін. Бұл статьяда жүктілікті жүктіліктің жетілген мерзіміне дейін жүргізу мүмкіндігі, герпесвирусты инфекцияны құрсақішілік жұқтырған ұрықтың өмірге қабілетті туылуы жайлы мәліметтер берілген клиникалық жағдай жазылған. Қабыну үрдісінің клиникалық көрінісі болмауы, қабыну үрдісінің гематологиялық белгілері біріншілік баяу дамушы қабыну үрдісі бар екенінен немесе персистерлеуші инфекция белсенуінен дәлел береді. Жатырдың қабынулық патологиялық дамуына герпесвирусты инфекцияның әсері бар екені көрсетілді және делелденді. Етті қабаттың дефекті түрінде жатырдың қабырғасының эндометриозды өзгерістері интраоперациялық көрініс болып шықты.Жаңа туылған нәрестелерде шетінеумен аяқталатын құрсақішілік герпесвирусты инфекцияның реализациясы сипатталды.

Өз уақытында орындалған жүкті әйелдердің және жаңа туылған нәрестелердің құрсақішілік инфекцияға зерттелуі, уақтылы жүргізілген этиопатогенетикалық ем перинаталды аурулардың және өлімшілдіктің алдын алуда маңызды орын иелейді.

 

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

  1. 1 Мамедалиева Н.М., Исенова С.Ш. Невынашивание беременности инфекционного генеза // Библиотека практического врача. – Алматы: 2010. - С. 89-96.
Жыл: 2018
Қала: Алматы
Категория: Медицина