Типті қант диабетінің мқжб даму жиілігіне әсері

Алғашқы инсульттің пайДа болуының қауіп факторы ретінДе қант Диабетінің рөлі Фрамингем қаласынДа (АҚШ) өткізілген онжылДық байқау негізінДе 55-84 жастағы тұрғынДарДа көрінДі. Осылайша, осы аурумен ауыратын 40 жастан асқан аДамДарДа ми қан айналымының ауыр бұзылулары ҚД зарДап шекпейтінДерге қарағанДа екі есеге Дейін жиірек, ал 40 жасқа ДейінгілерДе - үш-төрт есе жиірек және басым көпшілігі әйелДерДің арасынДа кезДесетінДігі анықталДы. 40 жасқа Дейінгі пациенттер арасынДа ҚД қысқа мерзімДі ағымынДағы гипогликемиялық комаДа миға қан кету, ал ұзақ мерзімДі ағымынДа болса (15-20 жылДан астам) ми инфаркты ДамиДы. Көбінесе, инсультпен ауыратын қарт аДамДарДа ҚД Диагнозы қойылмайДы, бірақ ол пациенттерДің 50% -ынДа осы ауру кезДесеДі. Қант Диабетінен зарДап шегуші аДамДар арасынДа инсульт кезінДегі өлім Деңгейі айтарлықтай жоғары[1-5]. 

Өзектілігі: Қант диабеті (ҚД) – айтарлықтай кең таралған эндокриндік аурулардың бірі болып табылады. Әлемдік статистикаға сүйенсек, қазіргі таңда халықтың 2-ден 4% -на дейін қант диабетінен зардап шегеді. ҚД инсульттің негізгі қауіпті факторы болмаса да, инсульт алған науқастарды оңалту мүмкіндігін және ағымын қиындатады. ҚД дұрыс емдемеу, әсіресе инсульттің жедел кезеңінде, қайталанатын инсульт қауіпін айтарлықтай арттырады немесе ишемиялық ошақтың ауданын ұлғайтады. Қант диабеті бар науқастарда бүйрек жетіспеушілігі, инфаркт, инсульт және соқырлық даму қаупі 25 есе жоғары, ал өмір сүру ұзақтығы жалпы халық санына қарағанда орта есеппен 15 жылға аз.

ҚД ауыратын науқастарда ишемиялық және геморрагиялық инсульттың аурушаңдық арақатынасы әлі де болса толық құрылмаған. Сонымен, патологанатомиялық зерттеулерге сәйкес, бұл көрсеткіш іс жүзінде, орта есеппен алғанда жалпы халықтық көрсеткіштен айырмашылығы жоқ: ҚД кезінде ми инфарктісі қан құйылуларға қарағанда үш-төрт есе жиі байқалады. Сонымен қатар, клиникалық мәліметтерге сүйенсек, ҚД ауыратын науқастарда мидың инфарктісі қан кетуден 5-6 есе жиі дамиды. ҚД бар науқастардың көпшілігінде (72-75%) инсульттың тромбоздық емес сипаты бар, ал жалпы халық арасында бұл көрсеткіш 60% -ға жетеді. Қант диабетімен ауыратын науқастар арасында айтарлықтай кең таралған тромбоздық емес ми инфарктісінің дамуында созылмалы ми қантамырлық жетіспеушілік жетекші рөл атқарады, атап айтқанда симпатикалық тамырқозғалтқыш жүйкелердің зақымдануы, тотығу процестерінің және гипокапнияның төмендеуі байқалады. Тромбоздық емес инсульт мидағы қан айналымын айтарлықтай арттыруды қажет ететін, соның салдарынан цереброваскулярлық жеткіліксіздік туындауына жағдай жасайтын белсенді қозғалыстағы науқастарда жиі пайда болады. Қант диабетімен ауыратын науқастарда тромбалық сипаттағы ми инфарктісінің даму себептері ми қан тамырларындағы атеросклеротикалық өзгерістер, қанның тұтқырлығы мен оның коагуляция қасиеттерінің бұзылуы болып табылады (қан ұюға қарсы және ұйыту жүйенің қысымын белсендіру)[5-12].

Зерттеу мақсаты: 2 типті қант диабетінің МҚЖБ даму жиілігіне әсеріне әдеби шолу жасау.

ҚД диагнозының ұзақтығынан, көрінісінен және қантамыр жүйесінің зақымдалуының таралуынан туындайтын күйзеліс пен ағзаның антикоагуляциялық қорғаныс реакцияларының арасында тікелей тәуелділік болатындығы анықталды.

Цереброваскулярлық бұзылыстардың дамуында бастың магистральді артерияларының патологиясы басты рөл атқарады: қант диабеті кезінде жиі атеросклерозбен зақымдалатын ұйқы және омыртқа артериялары болып табылады[12-17]. Глюкоза мен инсулиннің артериялардың бұлшықет қабатының қалыңдығына (IMT индексі) әсерін зерттеудің маңыздылығы IRAS халықаралық бағдарламасы шеңберінде жүргізілген жұмыстармен расталады.

Осылайша, бақылау тобымен салыстырғанда, ультрадыбыстық сонографияны пайдалану арқылы аңдатпалық бақылау барысында анықталған осы көрсеткіштің артуы, атеросклероздың болуын ғана емес, қант диабеті бар науқастарда да әртүрлі қауіп факторларының әсерін бағалауға мүмкіндік береді. Бұл ретте, инсулиннің төмен және жоғары деңгейдегі концентрацияларымен жыныс, дене салмағының индексі, глюкозаға төзімділік, триглицерид деңгейі, А-1 және Б-1 апо-липопротеиндері, фибриноген, қан қысымы сияқты факторлар арасында маңызды корреляция болатыны анықталды.

Қант диабетімен ауыратын науқастарда инсульттің ағымы ауыр өтеді, мидың ісінуі және өлімнің жоғары деңгейі айқын байқалады. Миға қан құйылу кезінде өлім қауіпі өте жоғары, диабеттік бұзылыстардың декомпенсациясы айтарлықтай жоғары; науқастардың жартысында ұзақ мерзімді коматозды жағдай бақыланады[1,8,10,15].

Паренхиматозды қан құйылу көбінесе біртіндеп дамиды; торлы қабық астына қан құйылудың басталуы жіті емес, сондай-ақ анықталмаған менингальды симптомдармен және орташа психомоторлық қозғыштықпен бірге жүреді. Диабетпен ауыратын науқастарда инсульттың клиникалық көрінісін жиі қайталайтын метаболикалық бұзылулармен инсульттің дифференциалды диагнозы ерекше қызығушылық тудырады. Энцефалопатиялар, метаболизм немесе токсикалық бұзылулар салдарынан туындайды, әдетте сананың жітілеу бұзылыстарын, жүйелік немесе басқа да бұзылыстарды және минималды ошақты бұзылуларды дамытады. Көбінесе ошақты неврологиялық белгілер ретінде жалпыланған гиперрефлексия және Бабинскийдің белгілері қарастырылады. Кейде метаболикалық бұзылулар ошақты неврологиялық симптомдар мен шағымдар арқылы көрініс табады, олар өткір түрде басталып, инсультті еліктіре алады[1,9,6]. Бұл гипогликемия мен гипергликемияға қатысты. Гипергликемия кезіндегі гиперосмолярлық ми қан ағымының төмендеуіне, ошақты неврологиялық тапшылыққа, яғни инсультті еліктіретін белгілерге әкелуі мүмкін.

Әдетте, гипогликемия терлеу және тахикардия сынды адренергиялық белсенділіктің белгілерін тудырады, кейде науқастарда адренергиялық симптомдарсыз ошақты неврологиялық көріністер байқалады. Бұл жағдайда инсульттің дифференциалды диагнозы қажет. Пациенттер әрдайым қант диабеті үшін гипогликемиялық препараттарды алады, сондықтан оларда гипогликемия дамуы мүмкін[7,8].

Шағымдар, әдетте, стереотипті болып табылады және тамақ алдында (таңғы асқа дейін, түнде) немесе дене жаттығуларынан кейін пайда болады. Глюкозаны қабылдағаннан кейін белгілер азаяды. Қандағы қант деңгейі аурудың өршуі басында 2-2,5 ммоль / л-ға дейін төмендейді, бірақ ол өздігінен өндірілу немесе глюкозаны қабылдағаннан кейін қалыпқа келуі мүмкін. Дегенмен, ұзақ мерзімді қант диабеті кезінде гипогликемиялық жағдай науқаста қанның глюкозасының «қалыпты» көрінісі сияқты болуы мүмкін.

Егер қант диабетімен ауыратын науқаста таңертең ерте пайда болған инсульт белгілерінен күмәнданған жағдайда, науқаста қалпына келтіруді талап ететін гипогликемияның болуы мүмкіндігін ескеру қажет. Жедел инсульт алған науқастардың 43%-ында гипергликемия (қандағы қант деңгейі бір реттік зерттеу кезінде 8 ммоль /л жоғары немесе мониторинг кезінде 6,7 ммоль/л-нан жоғары) байқалады[10]. Олардың 25% -ында қант диабетінің диагнозы ерте анықталған, ал тағы 25% -ында гликозилденген гемоглобиннің деңгейі жоғары екендігі көрінді, бұл қант диабетінің жасырын ағымын білдіреді. Алайда, пациенттердің 50%-ында гликозилденген гемоглобин деңгейі қалыпты мөлшерде болды, бұл глюкозаның ұлғаюы инсультпен байланысты екенін көрсетеді. Осы орайда, гипергликемия - кортикостероидтер мен катехоламиндердің стрессті босату салдары болып табылады деген нұсқа дау туғызады.

Инсульттан зардап шеккен диабетиктерді емдеуде тәжірибедегі дәрігер бірқатар қиындықтарға тап болады. Біріншіден, бұл қандағы глюкозасының деңгейін мұқият қадағалау қажеттілігіне байланысты. Сонымен қатар, ұзақ уақыттан бері қант диабетінен зардап шегетін науқастарда, әдетте, қант диабетінің әсерінен туындаған, ішкі мүшелердің басқа да зақымданулары бар, бұл жағдайды кешенді терапия барысында ескерілуі керек[11].

Емдеудің негізгі бағыттары болып табылады:

  • қан қысымын бақылауды, метаболикалық бұзылыстарды түзетуді және гомеостазды ұстауды қарастыратын жалпы шаралар жүргізу;
  • мидың ісінуінің алдын-алу;
  • антикоагулянттар мен ангиагреганттарды тағайындау;
  • қозғалтқыш нейрореабилитация;
  • логопедтік оңалту.

Инсульттан кейінгі гипергликемия - нашар болжамды белгі болып саналады. Мұны былайша түсіндіруге болады, инсульт неғұрлым ауыр болса, соғұрлым айқын стресстік реакцияларды тудырады және тиісінше, гипергликемияның себепшісі болып табылады. Науқаспен іс жүргізу тәсілін таңдауда инсульттің өткір кезеңіндегі гипергликемия маңызды рөл атқарады. Гипергликемияның зақымдану аймағын ұлғайта алатындығы туралы дәлелдер бар. Т. А. Бэйрд, М.В. Парсонс және т.б. бірлескен авторлық еңбектерінде қандағы глюкоза деңгейінің ұлғаюының ми аймақтарының ишемиялану үрдісіне тікелей теріс әсері анықталды. D. M. Bravata және т.б. мәліметтері бойынша, жіті кезеңде гипергликемияның даму жиілігі 6-дан 31% -ға дейін өзгерді (1996). Дегенмен, тек бір науқаста (1%) гемоглобин А1 түрінде болған, яғни қант диабеті диагнозы расталды.

Сонымен қатар, диабеттік микро- және макроангиопатиялар инсульттің патофизиологиялық көрінісін айтарлықтай қиындатады. Жедел инсультты басынан өткізген науқастармен іс жүргізу кезінде, қандағы глюкоза деңгейін бақылау, гликозилденген гемоглобиннің концентрациясын анықтау, сондай-ақ глюкозаға деген төзімділікті тексеруге арналған тест жүргізу маңызды[12].

Қорытынды: Жоғарыда айтылғандай, Гипогликемия - инсульт пен ТИШ клиникалық көрінісін еліктіруі мүмкін. Сонымен қатар, инсульттің өткір кезеңінде азық-түлікті тұтынудың төмендеуіне байланысты гипогликемия қандағы қант деңгейін төмендетуші препараттарды қабылдаған науқастарда жиі кездеседі. Гипогликемия инсульттің ағымын айтарлықтай қиындататын және неврологиялық тапшылығының өсуіне әкеліп соғуы мүмкін болғандықтан, қант деңгейін төмендетуші препараттарды қабылдаған науқастардағы қант деңгейі барынша мұқият бақылануы керек.

Инсульттан кейінгі алғашқы күндерден бастап инсульттің қайталануының алдын алу маңызды. Инсулинге тәуелсіз қант диабеті бар науқастарда антигипертензивтік терапия және тұрақты антикоагулянттық терапия инсульт қатерін айтарлықтай төмендетуі мүмкін.

Тіпті ұзақ уақыт бойы созылған қант диабеті бар науқастарда, қозқалтқыш оңалту бағдарламасы перифериялық жүйке жүйесінің, тамырлардың, сондай-ақ басқа органдар мен жүйелердің ықтимал зақымдалуын ескере отырып жасалуы керек. Мәселен, диабеттік полиневропатияның салдарынан сезімтал атаксияның болуы белгілі бір дәрежеде қозғалтқыш оңалту мүмкіндігін шектейді, ал терінің зақымдалуы массажға кері әсер етуі мүмкін. Кейбір жағдайларда арнайы ортопедиялық аяқ киімдерді қолдану қажет.

Көмірсулар метаболизмін, плазмалық осмолярлықты барабар бақылау міндетті болып табылады. Қант диабетімен ауыратын науқастардың өлім-жітімі 40,3-59,3% құрайды, бұл халықтың негізгі топтарындағы орташ көрсеткіштен жоғары, ал қан құйылу кезіндегі өлім-жітім деңгейі 70-100% жетеді. Жиі кездесетін өлім себептерінің ішінде: диагноз қою кезінде қиындықтар туындауын (инсульт болған жағдайда диабетикалық немесе гипогликемиялық кома және т.б. қате диагноз қою), диабеттік алмасу бұзылыстарының декомпенсациясын, диабеттік қан тамырларының өзгеруін, бірлескен аурулар мен қант диабетінің асқынуын (миокард инфарктісі, нефропатия, тері қабатының жарақаттанғыштығы және т.б.), ми инфаркты ошақтарының кеңдігін, инсульт пен қант диабетін бір мезгілде емдеуге байланысты ұтымды терапияның қиындықтарын атап өтуге болады[29].

 

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

  1. Балаболкин М.И. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - 671 с.
  2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. «Патогенез ангиопатий при сахарном диабете» // Сахарный диабет. - 1999. - №1. - С. 2-8.
  3. Дедов И.И. «Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения // Сахарный диабет. - 1998. - №1. - С. 7-18.
  4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. - М.: Универсум Паблишинг, 2003. - 249 с.
  5. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. - М.: Универсум Паблишинг, 2000. - 146 с.
  6. Дедов И.И., Шестакова М.В, Максимова М.А. Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом: Методические рекомендации. - М.: 2002. - 275 с.
  7. Догадин С.А., Крижановская Е.В., Виноградова С.В. Результаты скрининга жителей Красноярска на сахарный диабет // Сахарный диабет. - 2004. - №1. - С. 8-10.
  8. Добронравов В.А. Риск развития микроальбуминурии у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом: значение клинических факторов // Нефрология. - 1998. - Т.2, №2. - С. 76-79.
  9. Карпова И.А., Залевская А.Г. Программа скрининга сахарного диабета 2 типа в г. Санкт-Петербург // Сахарный диабет. - 2001. - №4. - С. 2-6.
  10. Мкртумян A.M., Давыдов А.Л., Подачина С.В., Щукина В.Н. Влияние постпрандиальной гликемии на сердечно-сосудистую заболеваемостьсахарным диабетом типа 2 и ее коррекция // Concilium Medicum. - 2004. - Т.6, №1. - С. 532-535.
  11. Дедов И.И., Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика). - М.: 1995. - 167 с.
  12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ .STATISTICA. - M.: Медиа Сфера, 2002. - 217 с.
Жыл: 2018
Қала: Алматы
Категория: Медицина