Аппендэктомия операциясынан кейін жабысқақ ауруының алдын алу

Жабысқақ ауруын жиі тудыратын себебтерДің қатарына аппендэктомия операциясын жатқызуға болады. Оның алдын алу қазіргі уақытта қиын мәселелерге айналуда. Ерте мезетте дамыйтын жабысқақтық ішек түйілуі операциясының нәтижелері қанағаттанарлық емес, себебі аурудың қайталануы жиі кездеседі. Жоғарыда көрсетілген мәселелерді ескере отырып авторлар жабысқақ ауруның алдын алу үшін бірнеше жаңа әдістемелер енгізген. Олардың нәтижелері қанағаттанарлық. Қазіргіуақытта көптеген ауруханаларда кеңінен қолданыла бастады.

Жабысқақ ауруын жиі тудыратын себебтердің қатарына аппендэктомия операциясын жатқызуға болады, оны басқа операциялармен салыстырғанда 26,3¿ -дан 80% - ды (1,2,3) құрайды.

С.В.Путиннің есептеуі бойынша (4) аппендэктомия операциясынан кейінгі жиі дамыйтын жабысқақ ауруының себебтеріне Волкович-Дьяконов операциялық ену тілігінің қысқа болуына байланысты операция кезіндегі жарақатты ұлғайтатындығымен түсіндіреді. В.М.Удод (5) іш қуысының төменгі қабатының пластикалық қасиетінің жоғарылығына меңзейді. Р.АЖенчевский (6) және О.Е.Нифантьев (7) жиі түрде жабысқақ ауруының пайда болуын аппендэктомия операциясының басқа операцияларға қарағанда көп жасалынатынымен түсіндіреді. А.П.Подоненко-Богданова т.б. бірге (8) 3520 операциялардан кейін ерте мезетте дамыйтын жабысқақтық ішек түйілуі (ЕМЖІТ) 149 (4,2%) науқаста пайда болып, оның 20 (13,4%) аппендэктомия операциясының үлесіне тиетіндігін дәлелдеді. Мұқанов М.Ө (9) ретроспективті талдау кезінде 308 аппендэктомия операция жасалынған жастары ұлғайған және қартаң науқастардың ішінде 16 (5,1%) ЕМЖІТ болғанын баспасөзде жариялады.

Мақсат. Жоғарыда көрсетілген аппендэктомия операциясынан кейін дамыйтын ЕМЖІТ талдай келе өздеріміздің тәжірибелерімізден жиналған материалдарымызды жариялауды жөн көрдік. Сонымен қатар аппендэктомия операциясынан кейін дамыйтын ЕМЖІТ асқынуларды азайту туралы ұсыныстарды медициналық тәжірибеге енгізу туралы пікірлерімізді жарияламақпыз.

Орындалған медициналық шаралар мен олардың нәтижелері. Алматының көп салалы клиникалық ауруханасына (АККА) (ЕМЖІТ) түскен 210 науқастардың 206 (98%) ертеректе іш қуысына операция жасалынғаны, тек қана 4 (2%) ғана қабыну процесстері дамығаны анықталды. Біздің науқастарымыздың ішінде жабысқақ ауруын жиі қоздыратын патология аппендэктомия (26,4%) екені анықталды, себебі ол іш қуысына жасалынатын барлық операциялардың көпшілігін құрайтын болғандықтан деген пікірдеміз. Екінші орында іш қуысының жарақаттары болып табылады (ашық -14,3%, жабық - 7,3%).

Барлық 210 науқасқа механикалық (ЕМЖІТ) операциялық шаралар жүргізілді. Операцияның әдістемесі асқынулардың түрлеріне, жабысқақ ауруының даму дәрежесіне байланысты орындалды. 72 (34,2%) - науқаста илеустің себебі ішек пен алдыңғы іш қабатының париетальды іш астарының арасына орналасқан жабысқақ, 89 (42,2%) - ішек аралық абсцесс және 49 (23%) - жабысқақ кешенді түрде дамығаны анықталды.

Аппендэктомия операциясынан кейін жиі мөлшерде жабысқақ пайда болмас үшін 92 науқастарға жедел аппендициттің деструктивті түрлерімен, асқынған перитонитпен (48- жергілікті, 44- жайылған перитонит) бағытталған бірнеше шаралар жүргізілді.

Жедел аппендициттің деструктивті түрлерінде операциядан кейінгі уақытта жиі кездесетін асқынулардың қатарына операциядан кейінгі жараның іріңдеуін жатқызуға болады, ондай асқынулар біздер бақылаған науқастардың 36 (39,6%) кездесті.

Операциядан кейінгі уақытта дамыйтын іріңді-қабыну асқынуларының салдарынан операциялық жараның аймағындағы іріңнің ішекаралық және париетальды іш астарында міндетті түрде жабысқақ ауруының дамуына соқтыратынына кәміл сенуге болады. Аппендэктомия операциясынан кейінгі уақытта дамыйтын іріңді процесстің алдын алуға байланысты басқалай да асқынулардың, соның ішінде жабысқақтың пайда болуы, эвентрация, ішекаралық жыланкөздер және т.б. дамымауына ықпалын тигізеді.

Операциялық жараның іріңдеуінің себебтерінің біріне операцияның орындалу кезінде іріңді сұйықтықтың іш қуысына ағып кетуін жатқызуға болады. Операция кезінде іріңнің іш қуысына ағып кетуін болдырмау үшін қолданылатын мәрлілік салфеткалардың пайдасы шамалы, себебі гигроскопиялық қасиеттеріне байланысты іріңді өзіне сіңіріп алып, соның салдарынан операцияның барлық кезеңінде қосымша инфекцияның көзі болып есептеледі. Жедел аппендициттің деструктивті түрлерінде операциядан кейінгі уақытта жараның іріңдеп кетпес үшін іш қуысын операциялық жараның іш қуысымен жанаспас үшін жеңіл, әр уақытта қолдануға мүмкіншілік болатын және көмегі зор әдіс медициналық тәжірибеге енгізілді (өнертапқыштық ұсыныс № 78/88).

Тәжірибеге енгізілген әдіс төменде көрсетілген шаралар арқылы іске асырылады.

Ол үшін операцияның алдында резікелі қолғап дайындалып, сұқ саусақтан басқа саусақтар түбтерінен байланғаннан соң сұқ саусақпен бірге байламнан жоғары кесіледі. Осы уақытта резіңкелі қап пайда болып, оның түп жағында сұқ саусақтың орнында саңлау қалады.

Операция кезінде, Волкович-Дьяконов бойынша енумен және іш қуысы ашылар алдында алдын - ала дайындалған резіңкелі қолғап жараның ішіне орналастырылады. Содан кейін жұмсақ қысқашпен іш астары саңлау арқылы қолғаптың қуысына шығарылады. Іш қуысын тілген кезде іріңді сұйықтық қолғаптағы қуысқа аға бастаған кезде, ірің құрғатылады (электржұтқыш арқылы сорып алынады). Іш астарының шеттері резіңкелі қолғаппен бірге Микулич қысқаштарымен ұсталғаннан кейін операция әдеттегідей қалыппен жалғастырылады.

Тәжірибеге енгізілген әдіс жедел аппендициттің деструктивті түрлерінде 48 науқастарға, соның ішінде құрт тәрізді өсіндінің 27 флегмонозды және 21 гангренозды түрлеріне жасалынды. Барлық науқастарда операция кезінде іш қуысынан 100 - ден 500 - ге дейін іріңді сұйықтық ақты. Бұл әдісті қолданудың негізгі көрсеткіші іш қуысында дамып жатқан перитониттің белгілері болып табылады. Операциядан кейінгі уақытта 5 (9,4%) науқаста жараның іріңдеуі байқалды, сонымен қатар ретроспективті түрде операциядан кейінгі 42 науқасқа талдау жасағанда, олардың 29- да (69%) жараның іріңдегені яғни асқынулардың жиі дамығаны анықталды.

Сонымен қорыта келгенде, жаңадан тәжірибеге енгізілген техникалық шешімдерге байланысты жедел аппендициттің деструктивті формаларында операциядан кейінгі уақытта жараның іріңдеу 7,3 есе азаюына мүмкіндік болды Висцеропариетальды жабысқақтан пайда болатын біріншілік ЕМЖІТ алдын алу үшін жіңішке ішектердің бөлімдерінің іштің алдыңғы қабатындағы париетальды іш астарымен жанасуды болдырмау және жайылып кеткен перитонит кезінде іш қуысына адекватты түрде санация жүргізу үшін біздер тәжірибеген енгізілген, қазіргі уақытта жиі қолданылып жүрген перитонеальды лаваждың жаңа нұсқасын ұсынамыз (А.С.№940856.1).

Перитонеальдық лаважды іске қосу үшін ұзындығы шамамен 80 см - дей, диаметрі 0,8 см силиконды түтікше қолданылды. Оның проксимальды бөлігінен 10-15 см - дей алшақ, түтікшенің ұзына бойына микротесіктер жасалынып, оның дистальды жағы бітеуленді яғни жабылды. Операция кезінде, аппендэктомия жасалынғаннан және санациядан кейін шап аймағында тесік тесіліп, сол арқылы силиконды түтікше өткізіліп, ол париетальды іш астарының астына, іштің тік бұлшық етінің проекциясының бойымен көк етке дейін, содан кейін түтікше жайлап бұралып, түтікшенің екінші жартысы кейін қарай кіші жамбас қуысына дейін жеткізілді. Түтікше ұзына бойына тігістер арқылы бекітілді. Шаптың қарама қарсы аймағында екінші тесік тесіліп кіші жамбас қуысына екінші силиконды түтікше енгізілді. Ол іш қуысынан шығып жатқан сұйықтыққа арналды.

Белсенді түрде перитонеальды лаважды жүргізу үшін А.А.Травин және т.б. (10) ұсынған әдіс қолданылды. Бұл әдіс бойынша 70-80 мм с.б. қысым көтерілген кезде, түтікшенің қай аймаққа орналасқанына қарамастан оның барлық саңлауларынан сұйықтық екпінмен аға бастайды. Түтікшеде жоғарыда көрсетілгендей қысымды жоғарылату үшін ауа айдауға қабілеті бар Карл-Шторц фирмасының «Аква- пуратор аппараты қолданылды.

Аппараттың көмегімен түтікшенің ішіне жоғарыда көрсетілген қысым арқылы сұйықтықты айдағанда, сұйықтық түтікшеде жасалынған саңлаулар арқылы барлық бағытқа қарай шашырайды. Іш қабырғасының алдығы қабатынан іш қуысына екпіндетіп шашыратылған сұйықтық емдік әсер ететіндігі анықталды:

1.Ішектің бөлімдерінің париетальды іш астарына жабысып қалуынан сақтайды. Ішектің бөлімдері мен париетальды іш астарының арасында жұмсақ жабысқақтар пайда болған кезде, перитонеальды лаваж арқылы себелетіп, екпінмен енгізіліп жатқан сұйықтықтың әсерінен жабысқақтар ажыратылып, жуылып кетеді.

  1. Белсенді түрде жүргізіліп жатқан перитонеальды лаваждың әсерінен іш қуысындағы пайда болып жатқан фибриннің түйіршіктері, қанның ұйымалары және жабысқақ пайда болуға қатысы бар басқалай да факторлар жойылады.
  2. Сұйықтықтардың екпіндері ішектің бөлімдерін механикалық тітіркендіру арқылы ішектің жиырылу функциясын жылдамдатады.

Клиникада жоғарыда көрсетілген әдіс аппендициттен дамыған жайылған перитониті бар 44 науқасқа қолданылды. Барлық уақытта операция орталық лапаротомдық ену арқылы орындалды. Операция кезінде келешекте жабысқақты болдырмау үшін оның алдын алу ережелеріне байланысты біршама шаралар жүргізілді: іш астарына барынша механикалық әсер етпеу, оның кеуіп қалуынан сақтау, жарақаттамау және т.б.

Операциядан кейінгі уақытта перитонеальды лаважды жүргізу ұзақтығы аурудың ары қарай дамуына байланысты орта есеппен 7-9 тәулік жүргізілді. Перитонеальды диализді тоқтату көрсеткішітері: іш қуысынан таза күйінде бөлініп жатқан сұйықтық, ішектің жиырылу функциясының қалыпқа келуі, науқастың жалпы жағдайының жақсаруы, денесінің ыстығының қалыпқа келуі.

Перитонеальды лаважды тағайындау көрсеткішіне ішек бөлімдерінің париетальды іш астарымен жанаспауын қамтамасыз ету, висцеропариетальды іш астарында жабысқақты болдырмау және ЕМЖІТ дамытпау болып есептелінеді.

Негізгі топтардағы перитонеальды лаважды қолданудың ұзақ уақыттан кейінгі көрсеткіштері латеропозицияда ішекке рентгенконтрастық тексерулер арқылы анықталды. Бір айдан бір жылға дейінгі уақытта жабысқақтық процесс 11 (10,4%) адамда анықталды.

Қорытынды: Жедел аппендициттің деструктивті түрлерінде жасалынатын операциялардың көрсеткіштері жақсы болады, егерде негізгі патологияның дамуының себебін жоюмен қатар, операциядан кейінгі дамуы мүмкін асқынулардың яғни операциялық жараның іріңдеп кетпеуінің алдын алу үшін іш қуысына толық көлемде санация жүргізіліп, іш қуысына перитонеальды лаваж түріндегі дренаж қолдану қажет екендігін ескертеміз.

 

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

  1. Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Арапов А.В., Давыдов В.А./Аппендицит и спаечная непрохолимость кишечника у детей.//Хирургия. 1979. №2№ .- С.59-65.
  2. Мынбаев О.А. этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных. //Автореф. дисс....докт. мед. наук. М.: 1997. - 45 с.
  3. Fielding L.P.,Welch J.P., Moore E.D/ |Intesninal Obstruction - Edinburg ete. //Chir. Livingstone, 1989. - 177 p.
  4. Путятин С.В. Спаечная болезнь после аппендэктомии и ее профилактика. //Клиническая хирургия. 1981. - №4. - С.22-24.
  5. Удод В.М. /Причины острой спаечной кишечной непроходимости //Хирургия, 1978, №3. С 63-66.
  6. Женчевский Р.А. //Спаечная болезнь. М.: Медицина, 1989. - 191 с.
  7. Нифантьев О.Е. /Механическая непроходимость кишечника. Красноярск: 1989. 207 с.
  8. Полоненко -Богданова А.П., Попазов Ф.К., Горбунов С.С. /Ошибки в диагностике ранней спаечной кишечной непроходимости после экстренней аппенлэктомии.//Клиническая хирургия, 1985. - №4. - С.64-65.
  9. Муканов М.У. /Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста.//Автореф. дисс. ...канд.мед. наук. Караганда, 1972. - 20 с.
  10. Травин А.А., Владимирова А.С., Беркович Б.А. //Дренажные трубки для капельно-проточного промывания брюшной полости. Вестник хирургии, - 1977. - №1. - С.89-92.
Тег: Талдау
Жыл: 2015
Қала: Алматы
Категория: Медицина