Жасқа байланысты туындайтын аурулары бар науқас емінде қолданылатын дәрілік заттарды қолданудағы фармакоэкономикалық зерттеулер

Бұл мақалада артериальді гипертензия, жүректің ишемиялық ауруы және өкпенің созылмалы обструктивті ауруына жүргізілген фармакоэкономикалық зерттеулерге әдеби шолу жасалған. Клинико-экономикалық зерттеулердің нәтижелері көрсетілген. Жасқа байланысты туындайтын аурулары бар науқастарға дәрілік заттар қолдануына фармакоэкономикалық баға берілген.

Адамның жасы артқан сайын созылмалы аурулардың саны да көбейеді. Бұл жыл сайын егер патологиялық процесс жазылмаса, ары қарай дамып, симптомдар мен органикалық өзгерістер жиналуымен түсіндіріледі. Аурулардың «жиналу» процесі 35-40 жастан басталады. Ал бұл жас аралығы еңбекке жарамды азамматтардың үлкен бөлігін алады. Жасқа байланысты аурулардың ішінде жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА), артериальді гипертензия (АГ), созылмалы обструктивті өкпе ауруы (СОӨА) жиі кездеседі. Әдебиетке сай, Қазақстанда 2009 жылғы мәлімет бойынша кардиологиялық аурулардың ішінде доминантты патология жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА)-54¿ және гипертониялық ауру(ГА)-46¿ болып табылады[1]. Олармен Қазақстанның әрбір төртінші азаматы және қарт адамның әрбір екіншісі ауырады. «Салауатты Отан» медициналық ассоциациясының есебі бойынша, ҚР-да 200 мыңға жуық адам ӨСОА-на шалдыққан. Ол Қостанай, Қызылорда, Оңтүстік Қазақстан, Алматы облыстарында аса көп таралған. 2002 жылы 30%-ға өсіп 100 мың адамға шаққанда 372,9 адамды құрады [2].

Көптеген авторлардың айтуы бойынша, СОӨА-ның жүрек- қантамыр жүйесі ауруымен қосарлануы медико-әлеуметтік мәселелердің бірі болып табылады. СОӨА-ның АГ-мен бірге кедесуі 28%, ЖИА-мен 10,0-62,8% [3]. Кардиологиялық бөлімге госпиталиацияланған ЖИА-мен ауыратын науқастардың 27,7% -да СОӨА кездескен, ал бұл екеуінің қосарлануынан болған летальділік 50%-ды құрады [4]. Бұл 60 жастан жоғары науқастарда бірнеше аурулардың қосарлануы адам жасына тікелей байланысты екенін көрсетеді[5].

Науқастарды госпитализациялаудың жиі себептерінің бірі- ЖИА, оның 15 %-ы миокард инфарктінен ( АҚШ-та ЖИА-дан миллионға жуық адам) қайтыс болады [6]. Оның жүректің созылмалы жеткіліксіздігімен қосарлануы өмір сапасын, еңбекке қабілеттілікті төмендетеді, летальділік көрсеткішін жоғарлатады, емдеу жолына өзгерістерді енгізуді талап етеді. Сонымен бірге аурудың ұзаққа созылуы мемлекеттің емге, науқастардың әлеуметтік адаптациясына кететін қаражат санын арттырады. Сондықтан артериялық қысымды эффективті түрде түсіретін препарат жүрек пен сыртқы тыныс функциясы үшін қауіпсіз болуы маңызды. Жасқа байланысты туындайтын аурулары бар науқастарды емдеу кезінде жиі полипрагмазия мен политерапия аса жиі кездеседі. Себебі, адам қартайған сайын бойындағы аурулар саны артады. Қарт адамдардың 80%-ы бірнеше созылмалы аурулармен ауырады[7]. Осының салдары-дәрілердің ең көп қолданатын әлеуметтік топ-қарт адамдар. Италияда 70 жастан асқан адамдардың 40¿-ы күнде 4-6 дәрі-дәрмек, ал 12%-ы 9-дан аса дәрі-дәрмек қабылдайды[8]. Басқа авторлардың мәліметтері бойынша стационардағы науқастардың 75¿-ы 10 медикамент бірлік алады[9]. АҚШ пен Великобританияда дәрілік терапияның қолдану деңгейі жоғары: 65 жастан жоғары адамдардың дәрілері бүкіл тағайындылатын дәрілердің 30¿-н құрайды[10]. Москвадағы жүргізілген зерттеу бойынша емханадағы пациент 4,5 бірлік медикамент, ал стационарда -7,5 бірлік медикамент алады[11]. Осы пациенттер тобында дәрі- дәрмек таңдауда жиі «дәрігерлік қателіктер» байқалады. Негізгі қателіктерге дәрілік препараттар жиі, көп мөлшерде және адекватты емес дозада тағайындалады. Сонымен қатар қабылдау уақытысындағы қателіктер жіберіледі, кейде препарат әсері толық зерттелмей қолданылады.

Көптеген жағдайларда қарт адамдардың ерекшеліктері есепке алынбайды. Мәселен, ішектің қанайналымы мен моторикасының төмендеуі, бұл дәрілердің сіңірілуінің төмендеуіне, ішек қабырғасының өткізгіштігінің өзгеруіне әкеледі. Дене салмағының және судың азаюы дәрінің концентрациясының жоғарлауына, альбумин азаюы мен қандағы майдың жоғарлауы ақуыз байланыстырушы мен майда еритін дәрілік заттардың концентрациясының өзгеруіне, бауыр мен бүйрек функциясының төмендеуі препараттардың жиналуы мен ағзада ұзақ уақыт қалуына, орталық жүйке жүйесінің рецепторы мен медиаторлар санының кемуі дәрілер әрекетінің өзгеруіне апарады.

Жоғарыда айтылған факторлар әсерінен гериатриялық практикада дәрілік терапия әсерінен болатын асқынулар саны жиілейді. Великобританияда қарт адамдардың 10¿-ы, Канадада 20¿ қарт адамдардың госпитализациялаудың негізгі себебі дәрілік емнің асқынуы болды[12].

Әлемдегі көптеген елдердегі финанстық жағдайдың ауырлауына байланысты денсаулық сақтау жүйесінде фармакоэкономикалық зерттеулер маңызды бағыттардың біріне айналды. Бұл медициналық сферада фармакоэкономикалық анализ бен дәлелдемелі медицинаны қолданудың қажеттілігін көрсетеді. Осы тәсілдерді қолдану арқылы терапия, адам өмірі сапасын жақсартып, науқасқа кететін шығынды азайтуға болады.

Заманауи денсаулық сақтау жүйесінің негігі мақсаты медициналық көмек сапасын жоғарлату болып табылады. Емдеудің негігі тәсілі медикаментоды терапия болғандықтан, науқасты дәрілік препараттармен қамтамасыз ету ем нәтижесіне, пациент өмір сапасы мен ұзақтығына әсері мол. Стационарлы науқастарды дәрілік заттармен қамтамасыз етудің қазіргі ұйымдастырылуы қажетті дәрілік көмек көрсетуге жұмсалатын финанстық ресурстарды рационалды қолданумен байланысты. Сондықтан медициналық көмектің экономикалық жағы маңызды болып есептеледі. Бұл медициналық ресурстардың рационалды жұмсалуы үшін керек. Оған біз клинико- экономикалық сараптама арқылы жете аламыз.

Науқас емі бағасының жоғарлауына байланысты, белгілі бір препаратты қолданғандағы шығынды анықтау маңызды, яғни ем тиімділігінің экономикалық критерийлерін білу керек. Соңғы уақытта АГ, ЖИА, СӨОА және олардың қосарласуы жиілігінің артуы медицинаның әлеуметтік- экономикалық өзекті мәселесіне айналды. Жүрек-қантамыр жүйесі ауруларының емі мен профилактикасында біршама жетістіктер болғанымен, көптеген елдерде аталған аурулар өлімнің негізгі себебі болып қала береді.

Біздің еліміздің көптеген ғалымдары [13, 14, 15] өзінің зерттеулерінде халықты дәрілік препараттармен қамтамасыз ету мәселелерімен айналысқан, бірақ жасқа байланысты туындайтын аурулардың терапиясында фармакоэкономикалық жағы қарастырылмаған. Шетел ғалымдары өзінің жұмыстарында ЖИА, ГА-дың кейбір фармакотерапевтикалық топтарына: статиндер, органикалық нитраттар, бета-адреноблокаторлар, ААФ ингибиторлары [16,17] және бөлек препараттарға клопидогрел, аторвастатин, метопролол, лизиноприл, т.б. [18, 19] фармакоэкономикалық баға берген.

Фармакоэкономикалық сараптама жасауда жиі қолданылған тәсілдердің бірі-«шығын-тиімділік» тәсілі. Бұл әдіс арқылы ЖИА, АГ, СӨОА емдеу үшін тиімді ем бағытын анықтауға көмектеседі. Мәселен, ЖИА еміне келетін болсақ, ST сегментінің жоғарлауымен жүретін миокард инфарктінде госпиталь алды тромболитикалық терапияның жүргізілуі стационардағы жүргізілетін тромболитикалық терапияға қарағанда 50 ¿ тиімдірек[20]. ST сегментінің жоғрлауынсыз жүретін жедел коронарлы синдромда(ЖКС) заманауи іріктелген антикоагулянт фондапаринукс тиімді, қауіпсіз препарат екені анықталды[21]. Тромболитиктер ішінен фортелизин мен актилизе препараттарының қайсысының жедел коронарлы синдромда тиімдісін анықтағанда, РФ денсаулық сақтау жүйесінде фортелизин фармакоэкономикалық жағынан қолайлы тромболитик екені есептеледі[22]. ЖКС-да клопидогрел мен тикагрелорды салыстырмалы экономикалық сараптама жүргізгенде, клопидогрелдің шығын тиімділік жағынан біршама басымдық көрсетті[23]. ЖИА-да гиполипидимиялық терапияның маңызы зор болғандықтан шығын-тиімділік тәсілмен қолайлы дәрілік зат ретінде розувастатин есептелді. Оны 1 жыл көлемінде қолданғанда, өмір жас ұзақтығын 0,93 жасқа жоғарлатып, медициналық ресурстарды ( госпитализация, амбуторлы қаралуға келу) пайдалану кеміді. Ал, 5 жыл көлемінде қолданғанда өмір жас ұзақтығын 3,47 жасқа ұзартады деген қорытындыға келді [24]. Белоруссия елінде жоғарыда айтылған тәсілмен қоса, шығын минимизация және модельдеу тәсілімен розувастатинге кететін шығынның қалған препараттарға қарағанда аз деген тұжырымға келді[25].

Сонымен бірге АГ еміндегі экономикалық тиімдісін анықтауда бірнеше топтың препараттарының қайсысының қосарласуының пайдасы молын табуға да аталған тәсіл қолданылған. АГ ІІ дәрежесінде 40-49 жас ер адамдарда тиімдісі: и-ААФÁдиуретик, яғни эналаприлÁиндапамид систолалық қысымды 16%-ға, диастолалық қысымды 17¿- ға төмендетті. АГ ІІІ дәреже 50-59 жастағы ер адам үшін иААфÁ β адреноблокаторÁдиуретик, соның ішінде фозиноприлолÁбисопрололÁгипохлортиазид систолалық қысымды 21¿-Fа, диастолалық қысымды 13¿-Fа төмендетті. Әйелдер үшін эналаприлÁметопрололÁиндапамид систолалық қысымды 23%-ға, диастолалық қысымды 14¿-Fа төмендетті[26].

Нидерландыда жүргізілген фармакоэкономикалық зерттеу нәтижесінде «шығын-тиімділік» тәсілімен сартандардың тиімділігін анықтады. Олмесартанның лозартан, валсартан және ирбесартанға қарағанда АҚ-мын түсіруі айқын(11,5 қарсы 8,2, 7,9 және 9,9 мм с.б. [р <0,05], сәйкесінше). Кеткен шығын көлемі олмесартан € 39 100, лозартан-€ 77 100, валсартана-€ 70 700, ирбесартан- € 50 900[27].

Дәл осы тәсілмен дженериктердің АГ-дағы фармакоэкономикалық тиімділігін анықтау мақсатында зерттеулер жүргізілген. иААФ препараттары ТМД елдерінде кең сұранысқа ие. Солармен қатар, қазір лизиноприл препараты көзге түседі. Антигипертензивті дженериктердің клиникалық тиімділігін фармакоэкономикалық тәсілдер арқылы («баға/тиімділік» әдісі) зерттеу медицинада сұранысқа ие. Ол дәрігерге дұрыс таңдау жасауға көмектеседі. РФ-да жүргізілген зерттеу нәтижесінде үш дженериктерінің ішінде фармакоэкономикалық жағынан қолайлысы лизиноприл ( СП ООО «Фармлэнд»). Ол лизитар («ЛекФарм»), импортты дженерик диротонға қарағанда тиімдірек[28] .

Үндістанда небивалол мен метопрололға клинико- экономикалық зерттеу кезінде небивалолдың меторололға қарағанда экономикалық тиімді деген қорытындыға келді. Тәулігіне артериялық қан қысымын 1 мм с.б. төмендетуге кеткен небивалолдың бағасы 0,60,0,70 , және 1,06 рупий, ал метопролол бағасы 0,93,1,18 және 1,25 рупий болды[29]. Қазақстанда жүргізілген фармакоэкономикалық зерттеулер ішінде 43¿-ауру бағасы, 30¿-шығын-тиімділік, 13¿- модельдеу, қалғаны шығын минимизациясы және ABC, VEN сараптамалары[30]. Солардың ішінде гипотензивті терапияға жасалған фармакоэкономикалық зерттеулер нәтижесінде, ең қымбат жүйе иААФÁ кальций антогонистері, ß-адреноблокаторÁ кальций антогонисті. Ал, шығыны азы диуретикÁкальций антогонисті, верапамилÁфуросемид, каптоприлÁфуросемид[31]. ЖИА-ны диагностикалауда ең тиімді тәсіл-тредмил тест. Ол шығын тиімділік жағынан үздік көрсеткішке ие болды[32].

Тағы ең жиі қолданылатын тәсілдердің бірі-«ауру бағасы». Кейбір елдерде, мысалы, АҚШ, Нидерландыда көптеген аурулар ауру бағасы тәсілімен сипатталады( осының негізінде диагностикалық туыс топ жүйесі құрылды). Басқа елдерде, соның ішінде Еуропа елдерінде ауру бағасы тәсілін тек жиі кездесетін аурулар үшін қолданады. СӨОА-дың бағасын есептеуде бірнеше мемлекеттерде әр түрлі көрсеткіштерді көрсетті. Испанияда СӨОА-на кеткен шығынды диагнозды алғаш жалпы тәжіребелік дәрігер қойған амбулаторлы науқастарға жүргізген. Солтүстік Америкада дәл осы әдісті ауруханаға СӨОА-мен госпитализацияланған науқастарға жүргізген. Әрине, бұлардың арасында үлкен айырмашылықтар болады. РФ-да СӨОА-ның бағасы-54,6 млрд. рубль. Испанияда 238 млн €, Нидерландыда бір науқасқа кететін шығын-876 $, Швецияда тікелей шығын-109 млн €, тікелей емес-541 млн €-ны құрады[33].

АГ бағасын есептегендегі Еуропа елдерінің көрсеткіштері [34]:

Шығын-минимизация тәсілімен жүргілген зерттеулерге келетін болсақ, кардиологиялық науқастарға антиагрегантты терапия жүргізу кезіндегі Кардиомагнил мен Тромбо АСС препараттарын салыстырды. Нәтижесінде, егде жастағы науқастар үшін 1 жылғы фармакотерапиялық курс үшін шығыны аз кардиомагнил екені есептелді. Шығынның аз болуы жанама әсерге кететін шығынның төмендеуімен байланысты. Кардиомагнилді қолданғанда Тромбо АСС -қа қарағанда шығын 737 рубльге аз болды[35].

Осыдан жасқа байланысты туындайтын стационарлық науқастардың медикаментозды емдеудің комплексті фармакоэкономикалық зерттеу жүргізу керек. Бұл санат үшін дәлелді медицина негізінде стационарлы емде фармакотерапияны оңтайландыру мақсатында медикаментоды терапияның әр түрлі жүйелеріне фармакоэкономикалық баға беру маңызды.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. А.А.Канатбаева. Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний(АГ,ИБС) // Вестник КазНМУ, Алматы: 2013. №4, - 54-58 с.
2. Бекпенбетова Г.М., Сидоренко Р.Ф., Каражигит Л.А. Хроническая обструктивная болезнь легких - глобальная проблема//Здоровье Казахстана, 2011. - С.75.
3. Niewoehner D.E, Rice K, Cote C, et al. Prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium, a once daily inhaled anticholinergic bronchodilator: a randomized trial. Ann Intern Med 2005; 143: 317-326.
4. Кароли Н.А., Орлова Е.Е., Маркова А.В., Ребров А.П. Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких. Тер. архив., 2008; №3, С.20-24.
5. Kerry Schnell , Carlos O Weiss, Todd Lee. The Prevalence of Clinically-relevant Comorbid Conditions in Patients With Physician- diagnosed COPD - A Cross-sectional Study Using Data From NHANES 1999-2008. BMC Pulm Med., 2012;12(26).
6. Григорьева Н.Ю. et al. Ишемическая болезнь сердца и сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких: новый взгляд на сочетанное течение. СТМ, 2009, C. 57-60.
7. Miguel Divo, Claudia Cote, Juan P. de Torres Comorbidities and Risk of Mortality in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 186: 155-161.
8. Джунусбекова Г.А. Современные подходы в кардиологии: от рекомендаций к реальной практике/Здоровье Казахстана, 2013.
9. Пронина Е.А. Вершина айсберга: эпидемиология ХОБЛ (Обзор литературы)/Вестник современнной клинической медицины,2011
10. Кобзарь Л.В., Батоева Б.Г. Клинико-фармакологический анализ фармацевтического рынка сердечно-сосудистых лекарственных средств и перспективы его развития / Автореф. Дисс. к.м.н. 2004
11. Greenberg. M. R., etal., 2012; Sanflix-Gimeno G., etal., Journal of Family Practice ,2013
12. Cummings, D.M. and Uttech, K.M., «Antibiotics for common infections in the elderly», Primary Care, Vol 17, No 4, Dec 1990, pp883-903.
13. Б.А.Айнабекова., Т.М.Мажитов., Р.Ж.Карабаева. Анализ фармакоэкономических исследований в Республике Казахстан/ Клиническая фармакология и фармакоэкономика, №4,2010. С.3-4.
14. Л.МЖамалиева. Оценка эффектиности амбулаторного ведения больных с артериальной гипертензией. Автореф. Дисс. д.м.н. 2007г.
15. С.А.Мухамбетьярова. Лечение артериальной гипертензии с метаболическим синдромом у лиц пожилого и старческогго вораста. Автореф. Дисс. к.м.н. 2007г.
16. Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 thed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012; 141 (2): e637 S-e668 S.
17. Goltz L., Bodechtel U., Siepmann T. Statins and ASS for primary prevention of cardiovascular and cerebrovascular disease // Dtsch Med Wochenschr. 2014, Feb; 139 (6): 283-286.
18. Зырянов С. К.,, Белоусов Ю. Б., Белоусов Д. Ю.Сравнительный клинико-экономический анализ применения тромболитиковФортелизин® и Актилизе®у пациентов с острым инфарктом миокарда/ .Качественная клиническая практика. №3 .2011 .г .С.41-52.
19. Колбин А.С., Курылев А.А., Балыкина Ю.Е., Проскурин М.А.Сравнительный экономический анализ клопидогрела и тикагрелора при остром коронарном синдроме/ Качественная клиническая практика№2 2012 г. С.2-12.
20. Щетинкина Ирина Николаевна. Клиническая и фармакоэкономическая эффективность
21. тромболитической терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в реальной клинической практике/Автореферат. Дисс. к.м.н. 2011г.
22. Сыров А.В., Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Оптимизация антикоагулянтной терапии у больных ОКС без подъема сегмента ST на основании фармакоэкономического анализа. Регулярные выпуски «Русского Медицинского Журнала» /2010 г, № 10
23. Зырянов С. К.,, Белоусов Ю. Б., Белоусов Д. Ю.Сравнительный клинико-экономиче-ский анализ применения тромболитиков Фортелизин и Актилизе у пациентов с острым инфарктом миокарда/ Качественная .клиническая .практика. №3 .2011 .г .С.4152
24. Колбин А.С., Курылев А.А., Балыкина Ю.Е., Проскурин М.А.Сравнительный экономический анализ клопидогрела и тикагрелора при остром коронарном синдроме/ Качественная клиническая практика №2 2012 г. С.2-12
25. Д. Ю. Белоусов.,, Е. В. Афанасьева.,, А. С. Бекетов.,, Ю. Б. Белоусов.Прогнозирование влияния статинов на прямые медицинские затраты при вторичной профилактике у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний/Качественная клиническая практика №1 2011 г.С97-115
26. Кожанова И.Н., Романова И.С., Гавриленко Л.Н., Сачек М.М.Экономическая оценка рациональности применения статинов в условиях здравоохранения Республики Беларусь /«Русский Медицинский Журнал» 2014 г. № 12
27. Н.В.Анпилогова., Г.С.Маль. Фармакоэкономический анализ различных вариантов антигипертензивной терапии в условиях стационара муниципальных учреждений здравоохранения/Клиническая фармакология и фармакоэкономика, №4,2010. С.4-5.
28. Cornelis Boеrsma , Adriaan A. Voors, , Sipke T. Visser, Lolkje T. W. de Jong-van den Berg, Maarten J. Postma. Cost Effectiveness of Angiotensin Receptor Blocker Monotherapy in Patients with Hypertension in the Netherlands. American Journal of Cardiovascular Drugs. February 2010, Volume 10, Issue 1, pp 49-54.
29. П. Вдовиченко, А.М. Жигальцов, Н.М. Матвеева, Аль-Масри Хусам Абдулькарим, Г.В. Уфимцева, Г.В. Витукевич. Сравнительное фармакоэкономическое исследование некоторых дженериков лизиноприла при лечении артериальной гипертензии/ «Здоровья» 25 май 2015г.
30. Rachna S. Patel, Kamal H. Sharma, Nitisha A. Kamath, Nirav H. Patel, and Ankita M. Thakkar. Cost-effectiveness analysis of nebivolol and metoprolol in essential hypertension: A pharmacoeconomic comparison of antihypertensive efficacy of beta blockers. Indian J Pharmacol. 2014 Sep-Oct; 46(5): 485-489.
31. Б.А.Айнабекова., Т.М.Мажитов., Р.Ж.Карабаева. Анализ фармакоэкономических исследований в Республике Казахстан/ Клиническая фармакология и фармакоэкономика, №4,2010. 3-4 с.
32. М.Ю.Маркелов, Н.Д.Бунятян, Ю.В.Мирошниченко, Е.А.Маркелова. Фармакоэкономические исследования лекарственных средств для гипотензивной терапии// «Военно- медицинский журнал», 2011. - №2. - 56-61 с.
33. В.Ю.Калашников, С.Н.Митрягина, А.Л.Сыркин, М.Г.Полтавская, Е.Л. Сорокина. Клинико-экономический анализ методов диагностики ишемической болезни сердца// « МедВестник», 2010. - №1(4). - 365 - 369 с.
34. Крысанов И.С.Анализ стоимости хронической обструктивной болезни лёгких в Российской Федерации/Качественная клиническая практика.2014; №2: С.51-56.
35. F. S. Mennini, A. Marcellusi , J. M. Graf von der Schulenburg, A. Gray, P. Levy, P. Sciattella , M. Soro, G. Staffiero , J. Zeidler, A. Maggioni, R. E. Schmieder. Cost of poor adherence to anti-hypertensive therapy in five European countries. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
36. Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В.Анализ минимизации затрат применения препаратов ацетилсалициловой кислоты у кардиологических пациентов пожилого возраста/ Качественная клиническая практика. 2015; - №1. - С.3-8.