Мақалада түрлі аурулар кезіндегі ұйқының бұзылулары, олардың түрлері мен ерекшеліктері, емдеудегі қиындықар айтылып, оны дұрыс емдеу бойынша ұсыныстар беріледі.
Кез-келген ұйқы бұзылыстары адам денсаулығына теріс әсерін көрсетеді. Өйткені ұйқы организмнің циркодиандық биологиялық ырғақтарының маңызды реттегіші болып табылады. Олардың мәні органдар мен жүйелердің қызметтерін, оның сыртқы ортамен аөзара қатынасын реттеуінде *1+.
Жалпы қабылданған "ұйқысыздық" (инсомния) термині "ұйқыға қажетті уақыт пен шарттардың жеткілктігіне қарамастан болатын және күндізгі іс-әрекеттердің түрлі бұзылыстарымен көрініс беретін, ұйқы инициациясының, ұзақтығының, консолидациясыны немесе сапасының қайталанатын бұзылыстары" ретінде анықталады. Алайда, медицинада оның түснігі кеңірек - "ұйқыға кетудің бұзылуымен, үздік-үздік беткей қйқымен және/немесе мерзімінен бұрын оянумен көрінестін ұйқы бұзылысы".
DSM^V^ иносомния күндізгі қалыпты іс-әрекет үшін қажетті түнгі ұйқының сапасы мен санының тапшылығы ретінде анықталады. МКБ–10-да иносомния, гиперсомния және ұйқы ырғағының бұзылыстары бірге "эмоциямен байланысты болатын ұйқы сапасының, ұзықтығының немесе ырғағының бұзыуы болатын біріншілік психогенді жағдай" дегенді білдіреді.
Этиопатогендік фактор бойынша иносомнияның келесі санаттарын ажыратады:
- психологиялық проблемалар туғызған ұйқысыздық;
- медициналық проблемалар туғызған ұйқысыздық;
- өмір салтына байланысты ұйқысыздық;
- ұйқының бұрыс гигиенасынан туындаған ұйқысыздық;
- тұқым қуалайтын ұйқысыздық.
Ұйқы бұзылысының диагностикасы төменде көрсетілген белгілердің тұрақты түрде (бір айдан аса) немесе кезең- кезеңімен (үш айдан аса) үшеуінің және одан да көбінің болуын анықтаудан тұрады:
- ұйқыға кету үшін 30 минуттан аса уақыт керек,
- түнімен басқа "ойлар келеді",
- ұйқыға кетудің мүмкін еместігінен қорқу,
- түнде жиі ояну,
- ерте ояну және қайта ұйқыға кетудің мүмкін болмауы,
- көңіл күйдің төмендеуі және депрессия,
- себепсіз мазасыздыздық, қорқу.
2005 жылы ұйқы бқзылыстарының жаңа халықаралық жіктелуі бекітілді:
- – инсомниялар;
- – ұйқы кезіндегі тыныс бұзылыстары;
- – орталық сипаттағы гиперсомниялар;
- – циркадиандық ұйқы ырғағының бұзылыстары;
- – парасомниялар;
- – ұйқы кезіндегі қозғалыс бұзылыстары.
Соматикалық стационар көмегіне жүгінген науқастардың шамамен 14%-ы медикаменттік коррекцияны қажет ететін айқын ұйқы бұзылуынан зардап шегеді.
Ұйқы бұзылуларымен кез-келген аурулар кезіндегі көптеген шағымдар байланысты. Бұл бұзылыстар таралуы (50% дейін), тіршілікке әсері, экономикалық және уақыт шығындары бойынша алдыңғы орында *2+. Дәрігерлердің пікірінше, көп жағдайларда инсомния негізгі ауруға қатысты алғанда, психиалық болсын не соматикалық болсын, екіншілік болып табылады. Сондықтан ұйқы проблемаларының 80%-на дейін бейорганикалық этиологиялы, соның қатарында психогенді алғышарттары бар деп есептеледі.
Пайда болуы мен алғышарттарынының болуы себепті біріншілік және екіншілік ұйқы бұзылуларын ажыратады. Біріншілікке түнгі миоклонусты, аяқтардың түнде мазасыздануын және түнгі апноэні (ұйқыда тыныстың бұзылуы және соңынан оянып кету) жатқызылады.
Екіншілік ұйқы бұзылулары инсомния симптомы болып табылатын сомалық аурулармен, неврологиялық зақымданулармен, психикалық бұзылыстармен байланысты болады.
Ағымының ұзақтығы бойынша эпизодтық, қысқа мерзімді және созылмалы инсомнияларды ажырытыды. Эпизодтық инсонмия (ұзақтығы бір аптаға дейін) - көбіне эмоциялық күйзелістің, төтенше жағдайлардың, десинхроноздың, тұлғаның сомалық ауруларға реакциясының салдары. Кейде ұйқының эпизодтық бұзылуы сыртқы тітіркендіргіштерге (мысалы, шу, жарық, бөлме температурасының жоғарылауы не төмендеуі) сезімталдық болғанда сол тітіркендіргіштен туындайды.
Инсомния қалыпты күн тәртібінің болмауымен, кешкі және түнгі уақыттарда дәрілік заттарды дұрыс қабылдамаумен байланысты болуы мүмкін.
Қысқа мерзімді инсомния (ұзақтығы бір аптадан үш аптаға дейін) адаптация бұзылыстары кезінде жиірек туындайды және ұзаққа созылған ауыр күйзеліс жағдайларының салдары болып табылады: жақынынан айырылу (қайғы), ұйқысыздық, босқындар мен қоныс аударушылар проблемасымен байланысты тұратын орнын ауыстыру. Соматикалық тәжірибеде қысқа мерзімді инсомния жиі жағдайларда стенокардия, артериялық гипертензия, шеткі тамырлар аурулары, созылмалы ауырсыну синдромы (мысалы, аяқтардың ишемиясы) сияқты созылмалы сомалық аурулармен анықталады *3+.
Кең тарағандығына байланысты жүрек-тамыр ауруларымен ауыратын науқастардағы ұйқы бұзылулары ерекше көңіл аударуды қажет етеді.
Кардиологиялық науқастарда ұйқы бұзылуының екі нұсқасын ажыратады:
- ерте ояну болатын ұйқысыздық;
- жиі ояну болатын ұйқыға кетудің бұзылысы.
Ерте ояну болатын ұйқысыздық кезіндегі инсомниялық бұзылуларда ұйқының мерзімінен бұрын аяқталуы, оның ұзақтығының қысқаруы, тынығу сезімінің болмауы болады. Науқастар ұйқы бұзылыстарына "бейімделіп", өздерінің күн тәртібін соған ыңғайлайды.
Жиі ояну болатын ұйқыға кетудің бұзылысы ұйқыға кетудің қиындығымен, түнде жиә оянумен, жиі қорқынышты түстер көрумен сипатталады. Ұйқысыздық көріністері жүрек-тамыр ауруларының соңы жайында мазасыздандаратын қауіптену, түнгі уақыттарда миокард инфаркты мен/немесе инсульт дамуынан, сондай-ақ ұйқы кезінде өлуден қорқу сезімі пайда болғанда немесе күшейгенде *4+.
Жүрек-тамыр бұзылыстары өздері адамның циркадиандық ырғақтарының бұзылуы үшін жағдайлар туғызады. Ұйқының циркадиандық ырғағының бұзылысы ұйқының кешігетін және мерзімінен бұрынғы фазасы типінде болады. Біріншісі ұйқының қалаған уақытта пайда болуы мен аяқталуының қиындығымен сипатталады.
Ұйқы-сергектік биологиялық ырғағының ертерек уақытқа жылжуы кезінде ұйқының циркадиандық ырғағының бұзылыстары, ұйқының мерзімінен бұрынғы фазасы типі дамиды. Осындай бұзылыстары бар науқастарға таңертең және түнде ерте оянып, әрі қарай ұйқыға кету мүмкін болауы тән.
Циркадиандық өзгерістерге жүрек-тамыр ауруларының ағымының өзінен, сондай-ақ осы патологиямен қабаттасатын және емдеу мен болжамды қиындататын психикалық бұзылыстардан туындаған ұйқы бұзылуы да қосылады.
Арнайы зерттеулер барысында кейбір кардиологиялық аурулардың (гипертония, тенокардия, миокард инфаркты) туындауы және ағымы тікелей ұйқы бұзылуымен байланысты болатындығы анықталған. Миокрд инфаркты 20% және кенеттен өлу 15% жағдайларда түнгі ұйқы уақытына келеді. Ал түнгі сағаттарда дамитын миокард инфаркты болса ағымы ауыр және болжамы қолайсыз.
Стенокардия ұстамалары да жиі кешкі және түнгі сағаттарда пайда болады және инсомния туғызады. Стенокардиямен ауыратын науқастардың эмоциялық ширығуы ұйқы кезінде кезекті ұстама мен өлімнің туындауынан қорқудан күшейеді *5+.
Артериялық гипертензиямен ауыратын науқастардағы ұйқының бұзылуы осы патологияның кеңінен таралуына байланысты ерекше көңіл аударуды қажет етеді. Ресми статистиканың мәліметтері бойынша Ресейде 4,8 млн. АГ ауыратындар тіркелген. Бірақ іріктеп зерттеу нәтижелері бойынша мұндай науқастар саны 42 млн. адамды, халықтың 30%-ын құрауы мүмкін.
Әдебиет мәліметтері бойынша, еңбекке қабілетті тұрғындардың 5–9%-ы ұйқыдағы обструктивті апноэден (ұйқыда тыныстың толық тоқтауы, ұзақтығы 10 секунд және одан да көп) зардап шегеді. Бұл бқзылулардың дер кезінде диагностикасы мен емделуінің маңыздылығы науқастардың денсаулығы мен әлеуметтік өміріне едәуір әсерімен анықталады.
ЖИА (ИБС) зардап шегетін науқастарда түнгі апноэ қарыншалық тахикардия түріндегі ырғақ бұзылуын туғызып, жекелеген жағдайларда II-III дәрежелі атрио- вентрикулярлық блокада дамуы мүмкін. Осы кезде туындайтын гипоксемия миокард ишемиясын қоздарап, соның салдары ретінде инфаркт және ЖИА-нан кенттен өлім болады *6+.
Дәрілік инсомния ұйқтататын заттарды бақылаусыз тағайындаудың салдары болып табылады. Оған ұзақ уақыт ұйықтататын заттарды қабылдауына қарамастан ұйықыға кету мен оның жалғастырудың қиындығына шағымдану сияқты белгі тән. Препататтарды тоқтатпақ болғанда абстиненттік синдром көреністері дамиды - ұйқы бұзылуының күшеюі, үрей, ажитация, қарын-ішек, кардиалдық бұзылыстар көріністері.
Адаптациялық инсомния - Организмнің қысқа мерзімдік (3 айға дейін) стресс ісерлерге реакциясы нәтижесінде пайда болатын ұйқы бұзылысы. Кардиологиялық науқастарда бұл жағдай аорталық-коронарлық шунттау сияқты ауыр хирургиялық ота алдында туындайды. Бұл кездегі ұйқының бұзылуы арнайы емес сипатта болады және ұйқыға кету уақытының ұзаруы түрінде де, ұйқыны жалғастыру бұзылыстарымен де сипатталады.
Ұйқы кейбір психикалық аурулардың да салдарынан бұзылуы мүмкін. Мысалы, жүрек-тамыр науқастарының арасында көбірек тараған аффективтік бұзылыстар кезінде.
Жүрек-тамыр ауруларымен (метоболизм бұзылулары бар және жоқ гипертониялық ауру, гипертониялық ауру мен жүректің ишемиялық ауруы қабаттасқан науқастар) ауыратын науқастардағы депрессивтік бұзылыстардың синдромдық құрылымын талдау көрсеткендей, негізгілері депрессияның астениялық және үрейлі нұсқалары; одан басқа, депрессиялық-ипохондриялық және истериялық-депрессиялық бұзылыстар анықталған. Гипертониялық ауруы бар науқаста психогендік бұзылыстар (реактивтік, нозогендік) басым болады. Гипертониялық және жүректің ишемиялық аурулары қабаттасқан науқастарда жетекші орынды миокард инфарктын өткерумен, диагностикалық зерттеулер, операциялық шаралар жоспарлануына байланысты көрініс беретін нозогендер алады.
Депрессиялық және мазасыздық бұзылыстармен қабаттасатын үрейлі шабуылдар қорқу "ұстамаларымен", жүрек түсындағы жағымсыз сезімдермен көрініс беріп, қатты терлегіштікпен, демікпемен, жүрек дүрсілімен және, салдары ретінде, өлуден қорқумен қабаттасады.
Үрейлі шабуылдардың түргу сағаттарда дамып, өз кезегінде тұрақты инсомнияны қоздыруы сирек емес.
Осындай фонда психофизиологиялық инсомния қалыптасуы сирек емес. Ол соматизацияланған ширығумен және ұйқыны бұзатын жүре пайда болған асоциациялармен сипатталады. Инсомнияның бұл түрінің басты көрінісі "ұйқыдан қорқу", дәлірек айтқанда, сондай жағдайларда тағы да ұйықтай алмаудан қорқу болып табылады. Біртіндеп тіпті төсекке бару туралы ойдың өзі ми белсенділігін арттыратын негатив ассоциация қалыптасады.
Ұйқының субъективтік бағалануы мен оның объективтік сипаттамалары арасындағы қатынас бірдей болмайтыны да сирек кездеспейді. Мысалы, депрессидан зардап шегетіндер көп түндер бойына ұйқының болмауына шағымданады. Бұл псевдоинсомния (ұйқыны толық бағаламау) көрінісі болып табылады. Бұл жағдайдағы негізгі белгі түзуші фактор түнгі сағаттарда уақытты сезіну ерекшеліктеріне байланысты болатын өз ұйқысын түйсінбеу болып табылады.
Әдебиет мәліметтері мен кардиологиялық стационарларда жұмыс істейтін дәрігер-психиатрлардың клиникалық тәжірибесін талдау негізінде, жүрек-тамыр жүйесінің түрлі аурулары кезіндегі инсомнияны емдеуде дифферецияланған тәсілдің қажеттілігі туралы тұжырым жасауға болады. Мұндай тәсіл емдеу тактикасын белгілер, оның ішінде, психопатологиялық синдромдар, сомалық аурулардың клиникалық көріністері негізінде анықтауды білдіреді. Сонымен қатар науқастың сомалық жағддайының ауырлық дәрежесін, клиникалық белгілердің ерекшеліктерін, қабаттасқан патологияның болуын, сондай-ақ оның әлеуметтік статусын ескеру қажет.
Инсомнияны емдеу түрлі дәрілік және дәрік емес тәсілдермен жүргізіледі. Бірақ, әдетте, ұйқы гигиенасы мен тәртібін жақсартудан, стрестік, қоздырушы (кофе, алкогол) және ұйқыға кедергі жасайтын факторларды жоюдан, гипно- немесе психотерапиядан, ауторелаксациядан және т.с.с. басталуы керек. Бұл әдістер көбіне ұйқтатын заттардан тиімдірек болады.
Кардиологиялық науқастарда ұйқы бұзылуын түзету мақсатында дәстүрлі түрде бензодиазепин қатарындағы препараттар қолданылады. Дегенмен, олар тиімділік пен қауіпсіздік талаптарын толық қанағаттандармайды. Ұйқы бұзылуының себебі ретінде, әсіресе жедел ситуациялық инсомнияда, үрейлі-фобиялық синдромда ең тиімдісі анксиолитиктер (бензодиазепиндер).
Бензодиазепиндерді абайлап тағайындаған жөн. Бұл препараттарға дағдылану мүмкіндігін ескерген жөн. Егде жастағы науқастарда ұйқы кезінде апноэ синдромын қоздыруы мүмкін.
Бұдан басқа, препаратты қабылдау фонында шамадан тыс седативтік эффект жиі байқалып, астениядан зардап шегетін кардиологиялық науқастарға ол ауыр тиеді. Жиі когнитивтік тапшылық бақыланып, әлеуметтік дезадаптацияға ықпал етеді. Кейбір бензодиазепиндер егде жастағылар мен тамыр тонусы бұзылған науұастарда тамырлық гипотонияны туғзуы мүмкін. Жүректің ишемиялық аурулары бар науқастардатрефлекстік тахикардия дамуы мүмкін.
Науқастарда депрессия белгілері анықталғанда (айқын болсын, жасырын болсын), сондай-ақ депрессиядан туындаған инсомния кезінде ұйқыны жақсартатын препарат ретінде антидепрессанттарды қолдануға болады.
Жүрек-тамыр ауруларымен ауыратын науқастарда антидепрессанттарды қолданудың негізгі ерекшеліктері оны көтере алуы мен оған жеке сезімталдықты бағалаудың психотропты препараттардың тиімділігі мен күштілігіне қарағанда басымдығы, сондай-ақ ақырғы терапиялық нәтижеге әсер ететін үрдістердің көп факторлылығы болып табылады. Бұл кезде бірінші орынға психикалық бұзылыстардың негізгі сипаттамасына емдік әседің айқындық дәрежесі емес, препараттың жанама әсерінің минималды айқындығы мен оның психофармакологиялық эффектін толық жүзеге асыру арасындағы балансқа қол жеткізу шығады.
Кейбір үшциклды антидепрессанттар (соның ішінде амитриптилин) кардиотоксинді болып табылатындығын ескерген жөн.
Гистаминдік Н1-рецепторлардың блокаторлары тобындағы этаноламиндер класына жататын Днормил (доксиламин сукцинат) препаратын қолдануға ерекше көңіл бөлген дүрыс. Седативтік және атропит тәрізді әсер көрсетеді. Ұйқыға кету уақытын қысқартады, ұйқының ұзықтығы мен сапасын арттырады, және ұйқы фазаларына теріс әсер көрсетпейді. Донормилдің әер ұзақтығы 6-8 сағат. Белсенді заттың негізгі бөлігі (шамамен 60%) өзгермеген түрінде несеппен шығарылады.
15 жастан асқан науұастарға Донормилді 1/2–1 таблеткадан ұйқыға дейін 15-30 минут бұрынға тағайындайды. Жанама әсерлері өте сирек және айқындығы да аз. Күндізгі ұйқышылдық, ауыздың құрғауы, аккомодацияның бұзылуы, іш қату, несептің тоқтауы (препараттың холинду тежеуші әсеріне байланысты) болуы мүмкін. Донормилді қолдануға қарсы көрсеткіштерге глаукома, қуықасты безінің қатерсіз гиперплазиясынан туындайтын несеп шығарудың қиындауы, жүктілік және лактация кезеңі, 15 жасқа дейінгі балалар мен жас өспірімдер, препаратқа аса сезімталдық жатады.
Жоғары зейінді және психомоторлық реакциялардың шапшаңдығын талап ететін потенциалды қауіпті жұмыс түрлерімен айналысатын науқастарға препаратты сақтықпен тағайындау қажет.
Антидепрессанттармен, барбитураттармен, бензодиазепиндермен, клонидинмен, опиоидты аналгетиктермен, нейролептиктермен, транквилизаторлармен бірге қабылдағанда Донормилдің ОЖЖ-не тежеуші әсерінің күшеюі байқалады.
Ұйқысы бұзылғана науқастарда, соның ішінде сомалық патология болғанда, Донормилдың тиімділігі мен қауіпсіздігі бірқатар зерттеулермен расталған. Олардың барысында препараттың "субъективтік" тиімділігі дәлелденген. Оған ұйқыға кету ұзақтығының төмендеуі, шапшаңұйқы фазасы уақытының ұзаруы, ұйқы сапасы индексінің жақсаруы куәлік етеді.
Депрессияға қарсы және анксиолиттік әсері бар, кардиотоксиндік әсері жоқ заманауи препараттарды науқастарды кешенді емдеуге қосу оны оңтайландыруға ықпал жасап, депрессиялық, ұрейлік және басқа да психопатологиялық көрсеткіштер айқындығының төмендеуімен қатар, жүрек-тамыр жүйесінің функциялық жағдайының жақсаруына әкеледі. Науқастарда миокардтың үнемді қуатпен қамтамасыз ету есебінен физикалық жұмысқа қабілеттіліктің артуы тіркеледі, АГ- мен зардап шегетін науқастарда жүрек ішілік гемодинамика параметрлерінің қолайлы өзгерістері байқалады.
Дәріге тәуелділік қабаттасқан инсомнияны емдеу үлкен қиындықтар туғызады. Күрделі жағдайларда қосымша детоксикациялық ем мен қолдаушы емді қамтамасыз ету үшін арнайыландырылған наркологиялық мекемеге жатқызылуы керек. Кейін науқасты химиялық тобы басқа ұйқтататын препаратқа немесе седативті әсер механизмді антидепрессанттар тобына жататын ұйқтататын емес дәрілік препаратқа ауыстыруға болады.
Ұйқы кезіндегі обструктивтік апноэ синдромы кезіндегі инсомнияны емдеуге ерекше көңіл аудару керек. Таңдалатын әдіс тұрақты оң ауа қысымы бар мұрын маскасы арқылы тыныстауды қамтамасыз ететін респираторлық қолдау аспаптарын қолдану немесе операциялық емдеу болып табылады.
Жүрек-тамыр аурулары бар науқастарда ұйқы бұзылыстарын кешенді емдеуде басқа түрлі психотерапиялық әдістер де қолданылуы керек.
Психофизиологиялық инсомнияны емдеуде негізгі орын мінез-құлықтық терапия шараларына - ұйқы тәртібі мен және ұйқымен байланысты болатын ассоциацияларды модификациялауға берілуі керек. Псевдоинсомнияны емдегенде когнитивтік психотерапия тәсілдері маңызды рөл ойнайды. Ол кезде дәрігер ұтымды психотерапия сеансын жүргізе отырып, науқастың ұйқы бұзылуының оның денсаулығына әсер мүмкіндігін аса бағалаумен байланысты түсінігін өзгертуге тырысады. Бұл әдістеме адаптациялық инсомнияда да қолданылуы керек.
Демек, емді таңдағанда тек аурудың клиникалық ерекшеліктері мен психтропты заттардың жүрек-тамыр жүйесіне әсер ету ерекшеліктерін ғана емес, сонымен қатар кардиоваскулярлық заттардың ОЖЖ-не жалпы әсерін де ескеру қажет.
Әдебиеттер тізімі
- Александровский Ю.А., Ромасенко Л.В. Психолого-психиатрические подходы к профилактике и лечению сердечнососудистых заболеваний. // Вестник РАМН.- 2003.- №12.- С.24-29.
- Полуэктов М.Г., Левин Я.И. Расстройства сна и их лечение.//Журнал неврологии и психиатрии.-2010.-№ 9.- С.70-75.
- Каллистов Д., Романов А., Романова Е. Расстройства сна в клинике внутренних болезней // Врач.- 2006.- № 5.- С. 3-7.
- Ковров Г.В., Вейн А.М. Стресс и сон. - М.: Нейромедиа, 2004. - 98 с.
- Aumiller J. Depressive and sleepless: caution of myocardial infarct risk. Secondary risk factors // MMW Fortschr. Med.- 2009.-
- 14, N.151(20).- P. 18-19.
- Brostrom A., Johansson P. Sleep disturbances in patients with chronic heart failure and their holistic consequences-what different care actions can be implemented? // Eur. J. Cardiovasc. Nurs.- 2005.- V. 4, N. 3.- P. 183-197.