Бас ми ішілік қан қ¥йылу және ишемиялық геморрагиялық инсульттің емдеу тиімділігі

Бұл әдебиеттік шолуда бас ми ішіне қан құйылу және ишемиялық инсульттың геморрагиялық трансформациясына қолданылған әртүрлі емдік терапиялар баяндалған. Үйлестірілген емдік терапияның тиімділігі жазылған.

Кіріспе.

Бас миының инсульты клиническалық өтуімен және болжамы бойынша науқасқа, отбасына және қоғамға ауыр тиеді. Бұндай науқастарға бяджеттің көп бөлігі жұмсалады. Қаражаттар науқастардың тұрмыстық , әлеуметтік және науқастардың күтіміне жұмсалады. Ауыр жағдайлар және инвалидизациялық түрі жедел ми қан тамырларының геморрагиялық бұзылыстары бас ми ішілік қан құйылу БМҚҚ болып табылады. БМҚҚ-ң түрлері бар: біріншілік бас ми ішілік қан құйылу БМҚҚ мидың ұлпасына қан құйылу (бас-ми ішілік гематома (ВМГ), микроқан талау); екіншілік қан құйылу, тамырлық мальформацияға ұшырауы, аневризманың жарылуы, коагулопатиялар, ісіктер; қалыпты жағдайда дамуы мүмкін ишемиялық инсульттің геморрагиялық трансформациясы (ИИГТ), сонымен қоса реперфузионды терапия кезінде дамиды. ИИГТ- жалпы ишемиялық инсультың екіншілік интракраниальды қан құйылулар, соның ішінде екі негізгі геморрагиялар: геморрагиялық инфаркт және инфаркт-гематома немесе паренхиматозды гематома.

Сонымен, церебралды геморрагия кенеттен бас ми ішілік қан құйылу және геморрагиялық инфаркт немесе инфаркт- гематома, олар екі үрдіс бір-біріне қарама-қарсы патофизиологиялық үрдіс болып табылады. *22+.

Біріншілік гематома - бұл ауқымды гомогенді қанның жиналуы, ол айналасындағы жасушаларды ығыстыра және құрылысын бұза отырып, олардың деструкциясын шақырады. Ол дұрыс дөңгелек пішінді және ісіну зоналарымен инфаркт- гематомадан ерекшелінеді. Біріншілік гематома локализациясы қан айналым бассейндеріннің зонасына сәйкес келмейді.

Инфаркт-гематома гомогенді тығыз ошақ ретінде, формасы көлшікке ұқсас, бас миының инфаркты ретінде көрінеді.

Геморрагиялық инфаркт ишемиялық ұлпаның қанмен

сіңбеленуі, ол жасушаларды ығыстырусыз және деструкциясыз болады. *15, 16+.

Емдеу әдістері БМҚҚ және ИИГТ.

Жедел БМҚҚ емі.

БМҚҚ- бұл жиі және ерте созылыңқы қан ағумен және гематоманың ұлғаяымен , үдемелі жақсарусыз, сондықтан бұндай науқастар жедел жәрдем көмегіне және жедел госпитализацияны қажет етеді.

Жедел БМҚҚ емі Европалық инсультына *29+ және Америкалық жүрек және инсульттің ассоциациясының ұсыныстарына бағыттылған. *17+.

Қайталамалы қан ағуды және гематоманың ұлғаяының ұсыныстарына, сырқат басталғаннан кейін алғашқы сағатттарда қан ағуды тоқтату немесе баяулату болып саналады, ми қарыншаларынан және жасушаларынан қанды тазарту, милық асқынуларды емдеу, бірінші кезекте бас ми ішілік қысымды, церебралды перфузияны емдеуге бағытталған.

БМҚҚ кенеттен бұзылысын спецификалық емдеу әдістері:

• дәрілік заттармен емдеу әдісі;
• хирургиялық емдеу әдісі.

Дәрілік заттармен емдеу жеделдеу кезеңде (алғашқы 3- 4 сағ) гемостатикалық терапия қолданылады. Ертедегі клиникалық тәжірибедегі гемостатикалық дәрілер (трансаминды қышқыл, эпсилон-аминокапрон қышқылы, апротинин, натрийй этамзилаты) жедел БМҚҚң емінде өзінің нәтижелігін көрсетпеді. Рекомбинантты белсенді фактор VI^a тиімділігі тіркелмеген.

Рандомизирленген екеулік соқырлық плацебо-басқармалы зерттеулері ІІІ фазалы FAST (Factor Seven for Acute Haemorragic Stroke trial -VII факторды жедел геморрагиялық инсультта зерттеу), 821 науқасты жедел БМҚҚң рекомбинантты белсенді фактордың VII көмегімен емдеген (rF VIIa) алғашқы инсульт басталғаннан соң 4 сағатта, гематоманың жайылуының алдын алатын дәлелдейді, бірақ 90 күндей плацебо қабылдағандардан ұзақ өмір сүретіндікпен ерекшеленбеді. Сонымен қатар rF VIIa 80 мкг/кг қабылдайтындардың 5% да тромбоэмболиялық асқынулар болатын көрсетті. *23+.

БМҚҚң кең таралған емдеу әдістеріне хирургиялық ем жатады. Бірақ халықаралық талдау бойынша STICH (Surgical Trial in Intracerebral Haemorrage —интрацеребралды қан құйылуды хирургиялық зерттеу) консервативті және хирургиялық емдеу әдістердің тиімділігі жедел БМҚҚуы бар 1033 науқаста хирургиялық тазарту консервативті терапиямен салыстырғанда еш тиімділігі болмаған, летальдылық жағынан да, функционалды жағынан да *23+.

Ишемиялық инсульттің геморрагиялық трансформациясының ишемиялық ошағы.

Заманауи терапия бағыты жедел ишемиялық инсульттің Еуропалық инсульт инициативасы (ЕІІ) және Европалық авторлық комитет *20+ ұсынысы бойынша негізделген. Бірақ бұл әдістерден ИИГТмен сырқат науқастарға емнің көзі болмады. Осыған орай клиникалық тәжірибеге тромболизисті енгізу екіншілік интракраниалды геморрагияны туындауына қауіп тудырды, бұл осы мәселеге қызығушылықты арттырды.

ИИГТдағы оптималды емнің қиыншылығы клиникалық жағдайға тәуеді, ол ишемиялық және геморрагиялық инсульттың, патогенетикалық бір біріне ұқсастығынан. Сондықтан кешенді терапия бір жағынан ишемия перфузиясының калыптасуын, ал екінші жағынан геморрагиялық құрылымның пайда болуының алдын алуы қажет.*2+.

Осы мәліметтерге сүйене отырып ИИГТмен науқастарға терапия жүргізу толық шешілмегенін көрсетеді. Бұл мәселеге тек бірен- саран мақалалар арналғанын, соның ішінде гепариннің, аспириннің, пирацетамның жоғары дозаларын ғана жедел ишемиялық инсульттің ГТ ошағында ем жүргізу қарастырылған. [19, 25, 28].

Қалай болғанда БМҚҚ және ИИГТда қарама қарсы бағытта ем жүргізу клиникалық неврологияда өзекті мәсәлелердің бірі болып қалады. Сондықтан миды перигематомадан және ГТ ошақтың ишемиялық өзгерістерге ұшырамау үшін алдын алу қажет. Бұндай клиналық жағдайларда нейропротекторлардың жоғарғы дозалары және антиоксиданттар ауру басталған кейінгі алғашқы сағаттарда өте тиімді.

Зерттеудің мақсаты- жедел кенеттен болған бас ми ішілік қан құйылу(БМҚҚ) және ишемиялық инсульттің геморрагиялық трансформациясы (ИИГТ) кезінде тиімді әрі қауіпсіз жоғарғы мөлшерлерде Цераксон мен Актовегинді пайдалану.

Мақсатқа байланысты төменгі мәселелерге баға беру қажет болды:

1. Неврологиялық шкалалар және нейровизуализация әдістерімен дәрілік заттардың клиналық тиімділігін тесеру;
2. Нейропротекторлы терапияда гипертензивті БМҚҚн ағымын және қорытындысын госпиталды этапқа дейінгі мерзімде бағалау;
3. жедел БМҚҚн хирургиялық араласудан кейінгі жэне нейропротекторлы терапияны қолданудағы госпиталды этапқа дейінгі мерзімде ағымын жэне қорытындысын бағалау;
4. Бос радикалдар мен антиоксиданттар жүйесінің белсенділігін Цераксон мен Актовегин емінде көрініс беруін бағалау;
5. Цераксона 2 г/тэу жэне Актовегин 1 г/тэу тамыр ішіне енгізгендегі жедел БМҚҚ мен ИИГТ емдегендегі науқастардың көтере алуы мен қауіпсіздігі.

Зерттеу әдістері мен материалдары

Зерттеуге гипертензивті БМҚҚ 62 науқас (33 ер мен 29 эйел) 34 пен 78 жас аралығында (орта жас— 58,0 ± 11,2ж), сонымен қоса ишемиялық инсульттің геморрагиялық трансформациясымен 10 науқас (4 ер жэне 6 эйел) 39 бен 72 жастағы (орта жас— 57,3 ± 10,7ж). Науқастарды зерттеулерге 2 орталықта қабылдаған: неврологиялық орталық Александр клиникалық ауруханасы (қ. Киев) жэне Лугандық облыстық неврологиялық клиникасы. Науқастар 18 жастан асқан ми инсульты бар (узақтығы 60 мин немесе оданда көп) жэне БМҚҚ, ИИГТ клиникалық диагнозы қойылған болуы керек. Инсульттің нақты қай уақытта болғаны анықталынды. Рандомизерленген ем қабылдау үшін инсульттің басталуы 6 сағаттан аспауы қажет, сонымен қоса 1-6 сағат аралығындағы бірінші рет клиникаға түскен науқастарға тиесілі болды.

Зерттеуге қатысу критериі: инсульттің клиникасы, верифицирленген диагноз ББМҚҚ немесе ИИГТ КТ/МРТ- зерттеулеріне; неврологиялық дефициттің ауырлығы шкала балымен NIHSS ≥9 жэне ≤ 22; терапевтиялық терезе ≤ 6 сағ; науқастың немесе оны бағып қағушы басқа тулғаның келісімі.

Зерттеуге алынбайтындар: мишыққа қан қуйылу; неврологиялық дефициттің ауырлығы шкала балымен NIHSS <9 жэне>22; декомпенсирленген соматикалық ауыр ағымды сырқаттар; терминалды жағдайлар;преморбидті функционалды турақсыздықтың болуы (Рэнкиннің модифицирленген шкаласымен > 3 балл); естің бузылуы (Глазго шкаласымен 3-5 балл).

Зерттеу протоколы этикалық комитетпен мақулданды. БМҚҚ жэне гематома аумағы КТда < 40 см3 , хирургиялық араласуды қажет етпейтін, терапияны тағайындау бойынша 2 топқа бөлінді:1-ші топта 27 науқас(орта жас- 61,4 ±9,3ж), буларға Цераксонды Актовегинмен қоса (осының ішінде 10 науқас госпитализацияға дейінгі терапияны , 17 -госпитализациямен); 2- ші (бақылау) топқа 22 науқас (орта жас-60,8 ± 9,2ж), буларға дэстүрлі терапияя тағайындалды.

Екі клиникалық топ жеке талдаудан өтті: оперативті ем БМҚҚ - 13 науқас (орта жас— 55,2 ± 12,5ж) бас миының гематома ауқымы > 40 см3, бұларға хирургиялық араласудан кейінде Цераксон менАктовегин берілді; симптомдық ИИГТ— 10 науқас (орта жас — 57,3 ± 10,7 ж), булар Цераксонды Актовегинмен бірге, булардан 2 науқаста инфаркт-гематома табылды, 8 науқаста - геморрагиялық инфаркт.

Ем жоспары стандартталды. БМҚҚ мен гематомы ауқымы < 40 см3, тағы ИИГТ мен алғашқы 10 күнде Цераксон (цитиколин) 1000 мг күніне 2 рет жэне Актовегинді 1000 мг күніне 1 рет тамыр ішіне тамшылатып; 4 күн бойы Цераксонды күніне 500 мг 2 рет тамыр ішіне тамшылатып 200 мл физиологиялық натрий хлоридінің ерітіндісінмен бірге. Егер гематомы ауқымы 40 см3, хирургиялық араласудан кейін нейропротекторлар тағайындалды.

Барлық науқастар сонымен қоса дегидратационды терапия алды: осмотикалық диуретик - маннитол гексонитрат 0,5-1,5 г 1 кг салмаққа тэулігіне (200 мл 15-20% ерітінді 2 рет узақтығы 5 күн), также L-лизин эсцинат 10 мл күніне 1 рет тамыр ішіне тамшылатып 10 тэулік. Гипертензияға қарсы дэрілер (каптопрес, лизиноприл, индапамид), қажеттілігіне қарай— диабетке қарсы, жүрек дэрілері, қабынуға қарсы дэрілер тағайындалды. Бақылау тобындағы науқастар дэстүрлі терапия тағайындалды: апротинин 300мың. калликреин-ингибирлеуші бірлік (КИБ) күніне 1 рет, сосын 100мың. КИБ күніне 2 рет тамыр ішіне тамшылатып 5-7күн; натрий этамзилатын күніне 250 мг 4 рет, осмотикалық диуретик - маннитол гексонитрат тамыр ішіне тамшылатып жэне басқа базисті терапия дэрілері. Цераксон (цитиколин) - халықаралық патенттелмеген аты ЦДФ-холин (цитидин-5'-дифосфохолин), Ferrer International (Испания) компаниясы жасаған, Nycomed (Австрия) компаниясымен усынылған, -ишемиялық жэне геморрагиялық инсульті бар науқастарды емдегенде жоғарғы көрсеткіштерге ие болған.*13, 30]. Нейрондардың геморрагиялық зақымдануынан нейропротекторлы антиоксидант Актовегинде тиімді, Nycomed (Австрия) компаниясы.

Талдаулар бойынша негізгі нейрональды қауіпсіздікке Цераксон мен Актовегинді кенеттен БМҚҚ жэне ИИГТ емінде пайдаланды: қайта қан ағулардан жэне гематома ауқымының ұлғаяын төмендетеді; гематома ауқымының кішіреяі жэне екіншілік зақымдалулардың айқындылығы, окаймламаның инсульт- гематомасы, инфаркт-гематома, перифокальды тіннің ісінуі; нейрондарды перигематомалардан жэне ишемиялық ошақтан болатын эксайтотоксикалықтан қорғау, оттегінің бос радикалдары, қабынуға қарсы цитокиндер, қан қурамының ыдырауы; репаративтердің белсенуі, нейротрофикалық үрдістер, зақымдалмаған ми ошақтарындағы нейрондардың серпімділігінің жақсаруы, апоптозға қарсы қорғаныс.

Соңғы жылдары бас ми ішіне қан қуйылуды емдеуде антиоксидантты, энцефалотропты эсерлері бар дэрілер: церебролизин, цитофлавин, кортексинді қолдануда*4, 9, 10]. Бірақ бұл нейропротекторлардың эсері ми инсультының тиімділігі айқын емес. Нейропротекторлар мен антиоксиданттар(АО) миға баруы қажет, гематоэнцефалды тосқауылдан өтуі керек, суда, қанда, жасуша ішінде, жасуша сыртында, липидтерде тез еруі, плазматикалық мембрана жасушаларының қурылымына енуіне, бұл майда қан тамырлы айналымда жиналуы жэне зақымдалған ми аумағына жетуіне ықпал етеді, оттегінің белсенді формаларымен эсерлесуі.*3]. Көрсетілген талаптарға Цераксон (цитиколин) сэйкес келеді, өзінің көп компонентті эсеріне байланысты ишемиялық жэне геморрагиялық зақымданудың патогенетикалық механизміне эсер етеді *14]. Дэрінің терапевтиялық тиімділігі бас миына қан құйылу кезінде рандомизирленген плацебо- бақылаулымультицентрлі экспериментальды зерттеуде *30] жэне екі рандомизирленген плацебо-бақылаулы клиникалық зерттеу RICH (Role of Intravenous Citicoline for Supratentorial Hemorrhage — цитиколинді супратенториальды қан қуйылуда тамыр ішіне енгізгендегі ролі) *18].

Оңтайлы көрсеткіштер ишемиялық жэне геморрагиялық инсультта Актовегинді қолданғанда пайда болды - кең спектрлі терапиялық эсері оның қурамындағы табиғи биологиялық белсенді заттарға байланысты, ол қышқылдылық үрдістерді қалпына келтіреді, оттегінің бос радикалдарының шығарылуын тудырады, АО-қорғаныс белсенділігін жоғарылатады *8].

Арнайы неврологиялық тексеру рандомизация нэтижесіне байланысты өткізілді, сосын 72 сағат , 7, 14 тэулік жэне ем біткеннен кейін 21 тэуліктен соң. Ол неврологиялық статустың заманауи шкаласымен: Ұлттық денсаулық сақтау институттің шкаласымен АҚШ NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), Глазгоның кома шкаласы, модифицирленген Рэнкин шкаласы (мШР) функционалды турақсыздықты бағалау (Modified Rankin Scale), Бартелдің функционалды тэуелсіздік индексі (Barthel index). Артериалды қан қысымының мониторингі өткізілді. БМҚҚн локализациясы мен көлемі, ИИГТ типті КТ жэне МРТ арқылы анықтады.

Бос радикалдардың белсенділігі 20 науқас БМҚҚда липидтердің асқын тотығуы (ЛАТ) - диеновті конъягат (ДК) жэне заттар, тиобарбитуратты қышқылдың белсенуі (ТБҚ-белсенді заттар- малонды диальдегид -МДА) *11, 12]. Эндогенді антиоксиданттты жағдай нейрондарды қорғау жасушаішлік белсенділікті бағалау ферменттерге - супероксиддисмутаза (СОД), каталазалар, сонымен қоса глутатионды қалыптастырады. (ГҚ) - фермент емес фактордың жасушаішлік антиоксидантты қорғау*5, 6].

Емнің тиімділігін зерттеу нэтижелерінінің NIHSS, мШРшкалалары, Бартел индексі.

Клиникалық критеридің жақсаруы ем кезіндегі 2 балл мШР (науқас өзін өзіне көрсете алмайды). Дезадаптация дэрежесі Бартел индексімен: минималды - ≥ 95 балл; аздау -94-75 балл; орта- 74-50 балл; ауыр - < 50 балл. Ем тиімділігі 21-ші күні үйлестірілген шкаламен NIHSS жэне мШР бағалау: жоғарғы тиімділік-неврологиялық дефициттің төмендеуі NIHSS шкаласымен > 4 балл жэне өміршеңділікті қалыптастыру мШР шкаламен > 1 балл; аздау-4тен 1 баллға төмендеу; тиімділіктің жоқтығы-неврологиялық дефициттің төмендеу < 4 балл NIHSS шкаласымен және мШР бойынша динамикасының болмауы.

Біріншілік зерттеудің нәтижесі ерте өлімге (алғашқы 2 аптада) немесе функционалды тұрақсыздық-2 апталық емнен соң мүгедектілік, оған мШР бойынша 3-5 балл. Цераксон мен Актовегинді қабылдаған соң қауіпсіздігін анықтау (< 72 сағ) неврологиялық статустың 4 балл немесе NIHSS шкаласымен. Статистикалық талдау стандартты әдістермен параметрлік емес тесттермен қоса Microsoft Excel 2003 бағдарламасы, әрі SPSS бағдарламасы 13.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Гипотезаларды тексеру мақсатымен Вилкоксон критериін қолданды, Mann - Whitney U-тест, t-тест. Статистикалық нақты мәлімет р < 0,05.

Нәтижелер және оларды талқылау.

Демографиялық, клиникалық сипаттамалар және уақыт медианасы ауру басталғанға дейінгі рандомизация (4,5 сағаттай) барлық топтарда ұқсас болды (1кесте).

БМҚҚ және ИИГТмен ауыратын 2 топ науқастарда Цераксонмен Актовегинді қоса емдегенде, сонымен қоса дәстүрлі терапия қабылдағандарда АҚҚда айтарлықтай өзгешелік болмады. Ал хирургиялық еммен консервативті терапия арасындағы топтарда систолалақ артеиялық қысым (САҚ) және орташа АҚҚ статистикалық бағалы (р < 0,05). Қан құйылу аумағы бойынша Цераксон + Актовегин және хирургиялық ем топтары, сонымен қоса дәстүрлі терапия қабылдағандарда ешқандай айырмашылық болмады.

БМҚҚ көлемімен дәстүрлі терапия арасындағы айырмашылық және консервативті Цераксонды Актовегинмен қоса емделгендер (госпитализацияға дейінгі және госпиталды этаптар) 24сағ кейін статистикалық бағалы (13,8 ± 9,7 и 12,5 ± 6,5 см3; р > 0,05). Бас миды сканерден өткізгенде госпиталды этаптағыларда (13,7 ± 9,4 см3; р < 0,05) (2 кесте) ал, қарқынды топтағы госпитализацияға дейінгі науқастардың гематомасының көлемі кішірейді (11,4 ± 3,6 см3). Келтірілген мәліметтерге орай БМҚҚ және перифокальды аймақтардағы өзгерістер бас миының құрылысының ығысуы хирургиялық емнен кейін дамыған. Бұл мәліметтерді гематоманы оперативті жолмен алып тастау қажеттілігін дәлелдеді. Геморрагиялық трансформация ошағы үлкен ошақты ишемиялық инфарктты (ошақ аумағы 36,4 см3), артериалды қан қысымы жоғары адамдарда жиі кездеседі. Геморрагиялық трансформация бас миындағы инфаркттың көлеміне байланысты. 10 см3 *21].

Гематоманың орташа көлемі Цераксон + Актовегин және дәстүрлі терапиямен емдегенде айтарлықтай айырмашылық болмады. (р > 0,05). Неврологиялық дефицит NIHSS шкаласы бойынша ауыр жағдайдағы инсультқа,ал функционалды тұрақсыздық мШР бойынша — мүгедектіктің орташа деңгейіне сәйкес келеді. (3кесте).

Қорытындылай келе, гипертензиясы бар БМҚҚдағы ем церебралды гематоманың көлемі және перигематома аймағындағы перифокальды гематома, қарыншаларға қан құйылуы неврологиялық дефициттің ауырлығы NIHSS

шкаласымен және мүгедектіктің дәрежесі Рэнкиннің модифицирленген шкаласымен бағаланады. Әрине бұл БМҚҚң локализациясын анықтайды. БМҚҚ ошағының көлемінің > 40 см3 өзгеруі хирургиялық ем алған науқастарда неврологиялық ауытқулары NIHSS шкаласымен жоғарылады-17,0 ± 3,0 балға дейін (р < 0,05), бұл ауыр инсульттің және мШР бойынша ауыр жағдайдағы мүгедектікті көрсетеді.

ИИГТ бар топтағы науқастарда ишемиялық ошақтың орташа көлемі 36,4 ± 19,6 см3, сонымен қоса перифокалды өзгерістер (11,7 ± 6,3 см3) құрап, ауыр инсульттің неврологиялық дефициттің NIHSS шкаласымен -16,4 ± 4,6 балл және мШР бойынша орташа жағдайдағы мүгедектікті көрсетеді.

Толық 14-тәуліктік ем протоколын 62 науқастан 58 науқас тәмәмдады (93,5 %); ерте өлім (алғашқы 2аптада) дәстүрлі ем қабылдаған топта инсульттің ауырлығына байланысты 2 адам, Цераксон мен Актовегин қабылдағандарда тыныс алуының бұзылуына байланысты, 1 адам және хирургиялық ота жасатқандардан инсультқа байланысты 1 адам қайтыс болды.

1- суретте NIHSS шкаласымен неврологиялық дефициттің динамикасы БМҚҚ бар науқастарды әртүрлі әдістермен емдегенде пайдаланылды.

Динамика талдауындағы топтардағы орташа клиникалық балл Вилкоксон критериі статистикалық тұрғыдан NIHSS шкаласымен есептегенде балдың төмендеуі 14-ші күні Цераксон мен Актовегинді қабылдаған топта байқалған. Клиникалық балдың төмендеуі 21-ші тәулікке дейін сақталған. Дәстүрлі және хирургиялық емнен кейін неврологиялық дефициттің

регрессиялануы тек 21-ші күні болған. Салыстырмалы жағдайда Цераксон мен Актовегин қабылдаған топта неврологиялық дефициттің регрессиялануы 14-ші тәулікте байқалған. Дәстүрлі және хирургиялық ем алған топтарда неврологиялық дефициттің регрессиялануында айтарлықтай өзгерістер жоқ. ИИГТ бар науқастарда Цераксон мен Актовегинді қабылдаған топта балдың төмендеуі 14-ші күні байқалып 21-ші күнге дейін сақталған.

Рэнкиннің модифицирленген шкаласы бойынша орташа баллдың төмендеуі статистикалық тұрғыдан зерттеліп жатқан барлық топтарда болған, бірақ клиникалық жақсару (80 %) -мШР бойынша 2 баллға жетіп -21 тәулік бойы сақталуы БМҚҚ бар топта, яғни Цераксон мен Актовегин қабылдаған науқастарда байқалған. (Дәстүрлі терапия тобында -33 %).

Функционалды топта Бартел индексі бойынша Цераксон + Актовегин және дәстүрлі терапиядан соң ем нәтижесі 21-ші күні дезадаптацияның минимальды деңгейіне (≥ 95 балл) -23,5 және 5 % сәйкес келді. БМҚҚ және ИИГТ-на хирургиялық ем алған топта бұндай функционалды жағдай тіркелмеген. Емнің 21-ші күні науқастар арасында басқа да емді қажет тұтпағандар Бартел индексі бойынша: 1-ші топта (Цераксон + Актовегин) - 61,5 %; 2- ші топта (дәстүрлі терапия) - 35,0 %; хирургиялық ем алғандар- 23,1 %;ИИГТ - 62,5 % (2сурет).

Бартел индексі бойынша 21-
тәуліктегі нәтиже

■ Цераксон+Актовегин

■ Хирургиялық
ем+Цераксон+Актовеги
н

1. сурет - NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық жетіспеушілікті әртүрлі емдік терапиямен емдегендегі динамикалық бақылауы

Сонымен, клиникалық жэне статистикалық талдау нэтижелелері неврологиялық бузылыстардың, мүгедектіктің дэрежесінің төмендегенін, сонымен қоса функциональды мүмкіндіктердің 21-ші күні Цераксон мен Актовегинді қабылдаған топта дэстүрлі терапиямен салыстырғанда тиімді. ИИГТ бар науқастармен БМҚҚ кейін Цераксон мен Актовегин қабылдаған науқастарда неврологиялық нэтижелері жақсарған. Терапевтикалық

тиімділік бойынша БМҚҚн NIHSS мен мШР шкаласымен есептегенде, Цераксон мен Актовегиннің үйлестірілген емдік терапиясының тиімділігінің жоғары екенін көрсетті: жоғары тиімділік - 73,1 % науқастарда, аздау- 26,9 %; дэстүрлі терапиядағы топта-30,0 жэне 45,0 %, ем қонбағандар - 25,0 %; хирургилық емде-сэйкесінше 66,6; 25,0 жэне 8,4 %. ИИГТ бар науқастарда жоғары тиімділігік 80,0 %, -аздау 20,0 % науқастарда. Цераксон мен Актовегин қабылдаған топта ерте өлім жітімді (алғашқы 14 күн) 3,7 %, дэстүрлі терапия мен хирургиялық емде- сэйкесінше 9,1 жэне 7,7 %;ИИГТ бар науқастарда ерте өлім жітімдер байқалмады.

БМҚҚ-да Цераксон жэне Актовегинмен емдегенде Вилкоксон критериі жэне NIHSS шкаласымен (р < 0,05) есептегенде емнің нэтижелігі 7-ші күні байқалған. 7-ші тэулікте БМҚҚң регрессиясы жэне перифокальды ісіктің кішіреяін көруге болады. (3сурет).

Неврологиялық дефицитті Цераксон жэне Актовегинмен емдегенде 14-ші тэулікте (р < 0,05) тиімділігі байқалған. Гематома көлемінің жэне перифокальды ісіктің көлемінің динамикадағы регрессиясы. 4-сурет.

БМҚҚда нейропротектор Цераксон мен антиоксидант Актовегин кешенді қолдану жасушаішілік ферменттер белсенділігін арттырды - СОД-ды 47,07 ± 2,53 бірл. (р < 0,001) жэне каталазаларды 108,0 ± 6,21 кат/л (р < 0,002).

Қорытынды.

Клиникалық жэне статистикалық талдаулар гипертензивті супратенториальды БМҚҚда Цераксонды тамыр ішіне (2 г/тэу) тағайындау БМҚҚ бар науқастарда регрессирования неврологиялық дефициттің регрессиялануының жылдамдануы көрсетеді , NIHSS шкаласымен 7-ші күні неврологиялық функцияларының қалыптасуы 80,0 % , NIHSS жэне мШР шкалаларымен есептегенде жақсарулар 21-ші күні болды. Госпитализацияға жатқаннан бастап дэрілердің курстық емінтағайындау статистикалық тұрғыдан неврологиялық дефициттің регрессиясын тек 14-ші күні, ал жоғары тиімділікті - 21-ші күні 68,8 % тексерілген науқастарда байқалған.

Қан тамыр бузылыстарында қан тамырлардың коррекциясында Цераксон (2 г/тэу) мен Актовегинді (1 г/тэу) қолдану неврологиялық функциялардың жэне NIHSS жэне мШР шкалаларында неврологиялық функцияларының қалыптасуын 21-ші күні пайда болғанын, сонымен қатар дэстүрлі терапияға қарағанда кенеттен пайда болған БМҚҚ жэне ИИГТда жоғары жоғары тиімділікті көрсетті.

• 73,1 % БМҚҚ бар науқастар, госпитализацияға дейін және кейін нейропротекторлық және антиоксидантты терапия алғандар
• 80,0 % Цераксон мен Актовегин қабылдаған ИИГТ бар науқастар;
• 30,0 % дәстүрлі терапия қабылдаған науқастар;
• 66,6 % хирургиялық жолмен гематоманы жойып содан кейін кешенді нейропротекция қабылдағандар.

БМҚҚды Цераксон және Актовегинмен емдеу функционалды белсенділік Бартел индексімен 21-ші күні, дәстүрлі терапия қабылдағандар: 26,1 % науқастарда, получавших нейропротектор мен антиоксиданттарды госпитализацияға дейінгі және кейінгі этапта 5 % науқастарда.

Церебралды гематоманы хирургиялық жолмен алып тастаудан кейінгі кешенді нейропротекторлармен емдеу ИИГТ бар науқастарда Бартел индексі бойынша минималды дезадаптацияға жетпеді. Ал Цераксон мен Актовегинді кіші көлемді БМҚҚ бар науқастар қабылдағанда олардыі көрсеткіштері жоғары.

Цераксон мен Актовегиннің антиоксиданты қурамы жайлы статистикалық мәліметтер емнің 10-ші тәулігінде жасушаішілік

АО-ферменттерінің жүйесі «СОД — каталаза» және неферментті фактор АО-қорғаныс -глутатион қалпына келтіруші пероксидті қысымды түсіретін қасиетке ие.

БМҚҚ және ИИГТ кезінде Цераксон мен Актовегиннің фармакологиялық тиімділігі қан тамыр бүліністерінің молекулярлы механизмі мен әртүрлі постгеморрагиялық қабыну және ишемиялық каскадка қарағанда кең ауқымды. Дәрілердің нейропротекторлы және антиоксидантты қасиеті плейотропты, сонымен қатар тікелей және жанама синергизмдік әсер көрсете отырып, басқа дәрілердің нейропротекторлық әсеріне қарғанда неврологиялық функцияларды қалпына келтіру тиімділігі жоғары.

БМҚҚ және ИИГТн нейропротекторлы және антиоксидантты терапияның тамыр ішіне енгізу комбинациясы алғашқы сағаттардан -ақ Цераксон мен Актовегиннің синергизмдік әсерне байланысты, қан тамырлық бүліністерді көп жағдайда церебральды гематома мен перифокальды ісіктерді, перигематома тіндерінің өзгерістерін, ишемиялық және геморрагиялық өзгерістердің көлемінің кішірейгенін КТ/МРТ- зерттеулерінен көре аламыз. Жанама әсер мен асқынулар байқалмаған.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. Віничук С.М., Довбонос Т.А. Спосіб лікування геморагічноі трансформаціі інфаркту мозку // Деклараційний патент на винахід. - Украïна: 41704 А, 2001. - Бял. Промислова власність. - № 8.
2. Віничук С.М., Довбонос Т.А. Лікування хворих на ішемічний інсульт з геморагічноя трансформаціюя інфаркту мозку // Укр. вісник психоневрологі'і.-2002.-Т. 10, № 1. - С. 11-12.
3. Зозуля Ю.А., Барабой В.А., Сутковой Д.А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита при патологии головного мозга. - М.: Знание-М, 2000.-344 с.
4. Максимова М.Ю., Бряхов В.В., Тимербаева Б.А. и др. Эффективность церебролизина в лечении больных с малыми гипертензивными супратенториальными внутримозговыми кровоизлияниями по результатам рандомизированного тройного слепого плацебо- контролированного исследования // Труды І Национального конгресса «Кардионеврология» / Под ред. М.А. Пирадова, А.Ф. Фонякина. М., 2008. - С. 214-219.
5. Короляк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г. Метод определения активности каталазы // Лаб. дело. - 1988. - № 1. -С. 16-18.
6. Костяк В.А., Потапович А.И., Ковалев Ж.А. Простой и чувствительный метод определения активности супероксиддисмутазы, основанный на реакции окисления кверцетина // Вопр. мед. химии. - 1990. - № 2. - С. 88-91.
7. Кулинский В.И., Колисниченко Л.С. Биологическая роль глятатиона // Успехи соврем. биологии. - 1990. - Т. 110, № 1. - С. 20-33.
8. Пирадов М.А., Румянцева С.А. Нейропротекторная терапия в ангионеврологии // Рус. мед. журн. - 2005. - Т. 13, № 14. - С. 1-5.
9. Силина Е.В., Румянцева С.А. Коррекция оксидантного стресса при внутримозговых кровоизлияниях метаболическим церебропротектором цитофлавином // Вест. интенс. терапии. Нейрореаниматология. - 2006. - № 2. - С. 82-89.
10. Скороходов А.П. Опыт применения кортексина в лечении ишемического и геморрагического инсультов // Кортексин, пятилетний опыт отечественной неврологии. - СПб.: Наука, 2006. - С. 68-81.
11. Стальная И.Д. Метод определения диеновой конъягации ненасыщенных высших жирных кислот // Современные методы в биохимии / Под ред. В.И. Орехович. - М.: Медицина, 1977. - С. 64-65.
12. Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г. Метод определения малонового диальдегида с помощья тиобарбитуровой кислоты // Современные методы в биохимии / Под ред. В.И. Орехович. - М.: Медицина, 1977. - С. 57-59.
13. Adibhatla R.M., Hatcher J.F., Dempsey R.J. Citicoline: neuroprotective mechanisms in cerebral ischemia. // J. Neurochem. - 2002. - Vol. 80. - P. 15-23.
14. Adibhatla R.M., Hatcher J.F. Citidine 5-Diphosphocholine (CDP-choline) in Stroke and other CNS Disorders // Neurochemical Research. - 2005. - Vol. 30(1). - P. 15-23.
15. Alexandrov A.V., Black S.E., Ehrlich L.E. et al. Hemorrhagic transformation of a cerebral infarction without clinical impairment // Rev. Neurol. - 1997. - Vol. 30, № 2. - Р. 310-311.
16. Berger C., Fiorelli M., Steiner T. et al. Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue: asymptomatic or symptomatic? // Stroke. - 2001. - Vol. 32. - Р. 1330-1335.
17. Broderick J., Connoly S., Feldmann E. et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults: Update 2007; A Guideline from the American Heart Association, American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group // Stroke. - 2007. - Vol. 38. - Р. 2001-2028.
18. Canete M.T.A., Donaldo M.S., Butac C.A.Y., Catapang S.M., Salarda A. Role of intravenous citicoline for supratentorial hemorrhage (RICH study) // Randomized, multicenter double-blind, placebo-controlled trial // Presented at the XVI European Stroke Conference 2007.
19. De Reuk J., van Vleymen B. The clinical safety of high-dose piracetam - its use in treatment of acute stroke // Pharmacopsychiatry. - 1999. - Vol. 32, № 1. - Р. 33-37.
20. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack // Cerebrovasc. Dis. - 2008. - 25(5). - 457-507.
21. Horning C.R., Bauer T., Simon C. et al. Hemorrhagic transformation in cardioembolic cerebral infarction // Stroke. - 1993. - Vol. 24, № 3. - Р. 465-468.
22. Lyden P.D., Zivin J.A. Hemorrhagic transformation after cerebral ischemia: mechanisms and incidence // Cerebrovasc. Brain Metab. Rev. - 1993. Vol. 5. - Р. 1-16.
23. Mayer S.A., Brun N.C., Bectrup K. et al. FAST trial Investigators. Efficacy and Safety of recombinant activated Factor VII for acute intracerebral hemorrhage // N. Engl. Med. - 2008. - Vol. 338. - Р. 2127-2137.
24. Mendelow A.D., Gregson B.A., Fernandes H.M. et al. STICH investigators Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage (STICH): a randomize trial // Lancet. - 2005. - 365. - 387-397.
25. Motto C., Ciccone A., Aritan E. et al. MAST-1 Collaborative Group. Hemorrhage after acute ischemic stroke // Stroke. - 1999. - Vol. 30, № 4. -Р. 761-764.
26. Pasqualin A. Epidemiology and pathophysiology of cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage // J. Neurol. Sci. - 1998. - Vol. 41, № 1(Suppl. 1). - Р. 15-21.
27. Pellmar T.C., Roney D., Lepinski D.L. Role of glutatione in repair of free radical damage in hippocampus in vitro // Brain Res. - 1992. - Vol. 583, № 1-2. Р.- 194-200.
28. Pessin M.S., Estol C.J., Lanfranchise F. et al. Safety of anticoagulation after hemorrhagic infarction // Neurology. - 1993. - Vol. 43, № 7. - Р. 12981303.
29. Recommendations for the Management of intracranial Haemorrhage. Part 1. Spontaneous Intracerebral Haemorrhage / The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee // Cerebrovasc. Dis. - 2006. - Vol. 22. - Р. 294-316.
30. Secades J.J., Alvarez-Sabin J., Rubio F. et al. Trial Investigators. Citicoline in intracerebral haemorrhage: a double-blind, randomized, placebo- controlled, multi-centre pilot study // Cerebrovasc. Dis. - 2006. - 21(5-6). - С. 380-385.